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吳娜主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌科 2025年，中華內(nèi)分泌代謝雜志，發(fā)表了《庫欣病診治專家共識》，通訊作者為王衛(wèi)慶教授（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科），中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會專家起草的專家共識，旨在規(guī)范庫欣病的診斷、治療和隨訪流程，提高臨床管理水平，改善患者生活質(zhì)量。我們匯總整理部分知識點如下：1、庫欣病定義庫欣病是由分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的垂體腺瘤引起的高皮質(zhì)醇血癥，是內(nèi)源性庫欣綜合征的最常見病因，占60%~80%。該病臨床癥狀多樣且輕重不一，診斷和治療具有挑戰(zhàn)性。2、流行病學(xué)患病率與發(fā)病率：庫欣病的匯總患病率為22例/百萬人，年發(fā)病率為0.24/10萬。瑞典全國性研究顯示，1987年至2003年庫欣病的發(fā)病率為0.16/10萬，2005年至2013年為0.20/10萬。美國健康保險數(shù)據(jù)庫顯示，2009年和2010年庫欣病的發(fā)病率分別高達0.62/10萬和0.76/10萬。國內(nèi)缺乏大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)。診斷年齡與性別差異：成人庫欣病的診斷年齡多在40~60歲，女性發(fā)病率是男性的5~10倍。死亡率：持續(xù)高皮質(zhì)醇血癥使庫欣病的死亡率高于普通人群。一項meta分析顯示，庫欣病患者的標(biāo)準化死亡率為2.8，疾病活動狀態(tài)顯著高于緩解期，垂體大腺瘤高于微腺瘤。主要死因為動脈粥樣硬化性心腦血管疾病（43.4%）、感染（12.7%）和惡性腫瘤（10.6%）。3、發(fā)病機制腫瘤起源：大多數(shù)垂體ACTH細胞腺瘤為單克隆起源的散發(fā)性腫瘤，少數(shù)與家族性腫瘤綜合征有關(guān)?；蛲蛔儯?0%~60%的ACTH細胞腺瘤存在體細胞泛素特異性蛋白酶（USP8）基因突變，導(dǎo)致ACTH持續(xù)過度合成。USP8突變型ACTH細胞腺瘤以腫瘤較小、侵襲性低、女性突變率高、生長抑素受體5型（SSTR5）高表達為特征。此外，USP8野生型ACTH細胞腺瘤存在USP48M415I/Y和BRAFV600E基因突變，促進腺瘤形成。4、臨床表現(xiàn)典型癥狀：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚紫紋、多血質(zhì)、近端肌無力、脆性骨折、非創(chuàng)傷性皮膚瘀斑、與年齡不符的骨質(zhì)疏松等。年齡異質(zhì)性：年輕患者更易出現(xiàn)生殖系統(tǒng)受累、皮膚異常、多毛和抑郁狀態(tài)，而年長患者的心血管疾病、血管栓塞事件、肌無力和骨質(zhì)疏松發(fā)生率更高。與其他疾病對比：與腎上腺庫欣綜合征相比，性欲減退、月經(jīng)紊亂和多毛在庫欣病中更多見。5、篩查與診斷5.1庫欣綜合征的篩查推薦篩查人群：1.出現(xiàn)與年齡不符的癥狀者，如高血壓和骨質(zhì)疏松。2.出現(xiàn)多種和進行性發(fā)展的典型癥狀提示庫欣綜合征可能者，如肌病、多血質(zhì)、紫紋、瘀斑、皮膚菲薄。3.身高百分位數(shù)減低而體重增加的兒童。4.合并腎上腺意外瘤者。排除醫(yī)源性庫欣綜合征：了解有無外源性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用史，包括口服、直腸用、吸入、外用或注射劑，尤其是含有糖皮質(zhì)激素的外用軟膏、中藥甘草和關(guān)節(jié)腔內(nèi)或神經(jīng)髓鞘內(nèi)注射劑等。5.2庫欣綜合征的定性診斷推薦檢查方法：24小時尿游離皮質(zhì)醇、午夜血或唾液皮質(zhì)醇、1mg地塞米松抑制試驗或小劑量地塞米松抑制試驗（2mg/d×48h）。建議至少進行上述2項及以上篩查試驗，如結(jié)果異常則高度懷疑庫欣綜合征，需要進行下一步定性和定位檢查。其他垂體腎上腺激素評估：包括甲狀腺功能、性激素、生長激素等。5.3庫欣綜合征的鑒別診斷1）假性庫欣狀態(tài)：非腫瘤性原因引起下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸過度活躍，包括精神障礙、酗酒、肥胖、糖尿病、多囊卵巢綜合征、妊娠、營養(yǎng)不良、糖皮質(zhì)激素抵抗、皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白增加等。小劑量地塞米松抑制試驗和去氨加壓素試驗有助于鑒別假性庫欣狀2）周期性庫欣綜合征：少見且易被忽視，出現(xiàn)于8%~19%的庫欣綜合征患者。以庫欣病多見（＞50%），其次為異位ACTH綜合征（約25%）和腎上腺庫欣綜合征（10%）。診斷標(biāo)準為皮質(zhì)醇波動性分泌存在三個高峰和兩個低谷。對疑似患者，進行臨床隨訪和重復(fù)實驗室檢測至關(guān)重要，有助于明確診斷和確認激素分泌的波動周期。皮質(zhì)醇分泌的谷值期有時長達數(shù)周或數(shù)月，多次連續(xù)的午夜唾液皮質(zhì)醇測定適用于需要長期監(jiān)測的周期性庫欣綜合征患者。建議在皮質(zhì)醇分泌高峰期進行動態(tài)試驗和（或）巖下竇靜脈采血，避免在皮質(zhì)醇分泌谷值期進行以減少假陰性結(jié)果的可能。5庫欣病的定位診斷(見表3)血ACTH測定：晨8:00采血，因ACTH容易降解而造成水平低下，需冰浴送檢，盡快低溫離心檢測。大劑量地塞米松抑制試驗：48小時內(nèi)每6小時口服地塞米松2mg，于0小時和48小時測定血和（或）尿皮質(zhì)醇水平。鑒于特異性存在一定局限性，不推薦在定位診斷中單獨應(yīng)用。垂體MRI：首選垂體MRI增強用于腫瘤定位。應(yīng)用標(biāo)準1.5TMRI僅能發(fā)現(xiàn)約50%微腺瘤。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，仍有三分之一的垂體腫瘤無法檢出。垂體MRI腫瘤不可見無法作為排除庫欣病的依據(jù)。高分辨率垂體MRI的應(yīng)用會增加垂體意外瘤的檢出率，需要結(jié)合臨床進行鑒別。雙側(cè)巖下竇靜脈采血（BIPSS）：經(jīng)巖下靜脈竇導(dǎo)管采血測定巖下竇及外周靜脈的血ACTH濃度來確認ACTH分泌的腫瘤來源，被認為是診斷庫欣病的金標(biāo)準。BIPSS適用于ACTH依賴性庫欣綜合征，尤其臨床、生化、影像學(xué)檢查結(jié)果不一致或難以鑒別病因時。巖下竇與外周血ACTH比值基礎(chǔ)狀態(tài)下≥2.0或去氨加壓素興奮后≥3.0時，考慮庫欣病。由于ACTH分泌呈間歇性，BIPSS聯(lián)合去氨加壓素興奮能促進ACTH分泌，進一步采用催乳素校正有利于減少假陰性結(jié)果。催乳素校正去氨加壓素興奮后的巖下竇/外周ACTH比值＞1.3或0.8時考慮庫欣病，＜0.7或0.6時考慮異位ACTH綜合征。雙側(cè)巖下竇ACTH比值大于1.4時認為腺瘤偏側(cè)生長，其分側(cè)定位意義相對有限，能正確定位83%的垂體微腺瘤，而MRI僅達72%。BIPSS作為有創(chuàng)傷性檢測方法，其準確性與操作者經(jīng)驗技術(shù)有關(guān)。垂體發(fā)育不良、巖下竇血管叢異常分布或置管失敗會導(dǎo)致假陰性結(jié)果。術(shù)后嚴重并發(fā)癥如深靜脈血栓、肺栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等少見。功能影像：當(dāng)垂體MRI或BIPSS無法定位腫瘤時，正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）可作為替代方法或與垂體MRI相結(jié)合協(xié)助腫瘤定位，新型放射性示蹤劑的應(yīng)用可能有助于提供額外定位線索。68Ga-DOTATATE與生長抑素受體結(jié)合，可用于檢測異位ACTH分泌腫瘤，定位準確率約為65%~75%；當(dāng)進一步綜合18F-FDG-PET/CT掃描結(jié)果時，能定位90%異位ACTH分泌腫瘤，有助于指導(dǎo)臨床治療。鑒于慢性炎癥可能會導(dǎo)致假陽性結(jié)果，68Ga-DOTATATE掃描陽性并不能直接證實神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為ACTH的分泌來源，仍需病理明確。靶向CXCR4的68Ga-PentixaforPET/MRI可協(xié)助定位垂體ACTH瘤，靈敏度和準確度為92.7%和88.6%。此外，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素刺激的18F-FDG、11C-蛋氨酸、18F-氟乙基-L-酪氨酸可為定位腫瘤提供額外線索。由于放射性示蹤劑的衰變時間短限制了這些技術(shù)的廣泛使用，值得注意的是，不同新型放射性示蹤劑的臨床應(yīng)用價值有待進一步確認。6、治療6.1治療目標(biāo)-治療原發(fā)病。-實現(xiàn)皮質(zhì)醇水平正?；?。-緩解體征和臨床癥狀。-治療相關(guān)合并癥。-保護垂體功能。-提高生活質(zhì)量。6.2藥物治療適用人群：1.垂體術(shù)后疾病持續(xù)或復(fù)發(fā)。2.因高齡或嚴重合并癥導(dǎo)致高手術(shù)風(fēng)險。3.手術(shù)治愈可能性低。4.放射治療后的橋接治療。5.垂體手術(shù)術(shù)前治療，以改善血糖和血壓并減少出血傾向。-藥物選擇：以垂體為靶點：直接靶向垂體ACTH分泌，抑制皮質(zhì)醇合成，針對腫瘤本身，縮小腫瘤體積。代表藥物包括帕瑞肽（靶向SSTR5受體為主）和卡麥角林（靶向多巴胺受體）。對于大腺瘤而言，是一線藥物治療方案，尤其是帕瑞肽單藥或聯(lián)合治療。-以腎上腺為靶點：針對腎上腺類固醇生成，有效控制高皮質(zhì)醇血癥，但對腫瘤本身無作用，也不能使HPA軸功能恢復(fù)正常。代表藥物包括奧唑司他、酮康唑、左旋酮康唑、美替拉酮、氨魯米特、米托坦等。其中，奧唑司他于2024年獲得中國藥監(jiān)部門批準用于治療成人庫欣綜合征患者，用藥對肝功能影響相對較小。-以外周組織為靶點：對糖皮質(zhì)激素受體有高親和力，可在受體水平拮抗糖皮質(zhì)激素的作用，阻斷皮質(zhì)醇的外周效應(yīng)和緩解癥狀，代表藥物為米非司酮。米非司酮可引起糖皮質(zhì)激素的垂體負反饋被阻斷，ACTH分泌代償性增加，皮質(zhì)醇分泌并不降低，可能出現(xiàn)垂體腫瘤進展，尤其是大腺瘤。臨床缺乏可靠的生化標(biāo)志物來監(jiān)測皮質(zhì)醇濃度，增加了因過度治療致腎上腺功能不全的風(fēng)險，往往只能通過臨床癥狀來發(fā)現(xiàn)是否存在腎上腺功能不全。-聯(lián)合治療：單一藥物治療無效時，可考慮聯(lián)合不同作用機制的藥物從而對ACTH分泌產(chǎn)生額外和協(xié)同抑制作用，有利于有效控制高皮質(zhì)醇血癥，盡早達到生化緩解以減少不良事件。有研究報道，聯(lián)合使用酮康唑和美替拉酮，或聯(lián)合酮康唑和奧唑司他，以最大限度發(fā)揮腎上腺阻斷作用，或降低兩種藥物劑量。如腫瘤可見，可考慮酮康唑聯(lián)合帕瑞肽或卡麥角林，或帕瑞肽聯(lián)合卡麥角林，可能是合理的用藥組合。其他聯(lián)合用藥組合，包括卡麥角林、帕瑞肽和酮康唑，或酮康唑、美替拉酮和米托坦三聯(lián)療法。-劑量滴定：應(yīng)綜合臨床獲益（如表型、體重、血壓、糖代謝、生活質(zhì)量改善）和生化獲益來定義藥物應(yīng)答，而使用糖皮質(zhì)激素受體阻滯劑時，僅能根據(jù)臨床獲益來定義藥物應(yīng)答。藥物治療期間需要定期監(jiān)測藥物的有效性和耐受性。-生化應(yīng)答評估：通常進行24小時尿游離皮質(zhì)醇和午夜皮質(zhì)醇測定來評估藥物的生化應(yīng)答（不適用于米非司酮）。如考慮藥物引起腎上腺皮質(zhì)功能不全，優(yōu)先選擇測定晨血皮質(zhì)醇。同時監(jiān)測體重、血壓、糖代謝、肌力、生活質(zhì)量等來評估臨床獲益。-治療調(diào)整：如服用最大耐受劑量2~3個月后，24小時尿皮質(zhì)醇仍持續(xù)升高時，應(yīng)考慮更換治療方法。-耐受性監(jiān)測：-啟動治療前：評估代謝指標(biāo)、肝功能（酮康唑、左旋酮康唑、米托坦和帕瑞肽）和QT間期（酮康唑、左旋酮康唑、奧唑司他、美替拉酮、帕瑞肽和米非司酮）。-治療期間：定期監(jiān)測血鉀和血鎂（酮康唑、左旋酮康唑、奧司唑他、美替拉酮、帕瑞肽和米非司酮）、肝功能（酮康唑、左旋酮康唑、美替拉酮和帕瑞肽）和心電圖（酮康唑、左旋酮康唑、帕瑞肽和米非司酮）。如存在腎上腺皮質(zhì)功能減退時，考慮米非司酮加用地塞米松（2~4mg），而其他藥物加用氫化可的松。-密切監(jiān)測：高血壓和水腫（奧唑司他、美替拉酮、米非司酮）、痤瘡和多毛（美替拉酮、奧唑司他）、男性性功能減退（酮康唑、左旋酮康唑）、高血糖（帕瑞肽）、沖動控制障礙（卡麥角林）。-監(jiān)測腫瘤進展：應(yīng)用腎上腺類固醇合成抑制劑和米非司酮時，于治療啟動后第6~12個月復(fù)查ACTH和垂體MRI，之后每年復(fù)查；應(yīng)用垂體靶向藥物時，根據(jù)基線垂體腫瘤大小決定垂體MRI的復(fù)查頻率。6.3手術(shù)治療-經(jīng)蝶竇垂體手術(shù)：被推薦為大多數(shù)庫欣病的一線治療方法。手術(shù)緩解率為65%~90%，術(shù)后疾病持續(xù)活動狀態(tài)為3.4%~35.0%。由經(jīng)驗豐富的垂體外科醫(yī)生進行手術(shù)，有助于提高術(shù)后緩解率及減少并發(fā)癥的發(fā)生率，約83%微腺瘤和68%大腺瘤可獲得緩解。術(shù)后緩解與術(shù)后低水平皮質(zhì)醇、非侵襲性腺瘤、術(shù)前MRI或術(shù)中定位腫瘤、病理證實ACTH瘤、術(shù)后糖皮質(zhì)激素替代時間、神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)驗等因素有關(guān)。-術(shù)后復(fù)發(fā)評估：復(fù)發(fā)定義為在最初緩解后再次出現(xiàn)高皮質(zhì)醇血癥的臨床和生化特征。經(jīng)蝶竇垂體手術(shù)5年復(fù)發(fā)率約為10%~15%，10年增至20%~25%，或每年增長約2%。已報道復(fù)發(fā)率為5%~35%，約有一半患者于術(shù)后50個月內(nèi)復(fù)發(fā)，一半出現(xiàn)于10年甚至更久以后。推薦庫欣病患者終身監(jiān)測復(fù)發(fā)情況。推薦于糖皮質(zhì)激素減量和HPA軸恢復(fù)時及之后每年進行復(fù)發(fā)評估，或在臨床懷疑時提前評估，終身隨訪。通過測定午夜皮質(zhì)醇、1mg地塞米松抑制試驗、24小時游離皮質(zhì)醇和去氨加壓素試驗來評估復(fù)發(fā)，其中午夜唾液皮質(zhì)醇最敏感。復(fù)發(fā)患者通常首先表現(xiàn)為晝夜節(jié)律消失，然后糖皮質(zhì)激素負反饋受損，最后出現(xiàn)明顯的高皮質(zhì)醇血癥。對臨床懷疑復(fù)發(fā)患者，優(yōu)先進行午夜血或唾液皮質(zhì)醇和1mg地塞米松抑制試驗測定，而非24小時尿游離皮質(zhì)醇。此外，術(shù)后早期還可進行去氨加壓素試驗或地塞米松聯(lián)合去氨加壓素試驗，有助于早期預(yù)測復(fù)發(fā)。對結(jié)果輕微異常而無高皮質(zhì)醇血癥臨床特征者，可考慮重復(fù)檢查，密切監(jiān)測確認，同時積極治療合并癥。術(shù)后未出現(xiàn)低皮質(zhì)醇血癥（晨血皮質(zhì)醇谷值＞2μg/dL）或初次手術(shù)后出現(xiàn)延遲生化緩解患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著增加。其他預(yù)測因素包括再次手術(shù)、腫瘤直徑＞10mm、海綿竇侵犯、術(shù)后糖皮質(zhì)激素替代時長（＞1年）?？深A(yù)測侵襲性腺瘤行為的病理特征包括Ki67指數(shù)＞3%和Crooke細胞腺瘤，有助于識別復(fù)發(fā)高風(fēng)險患者。惡性和轉(zhuǎn)移極為罕見。6.4放射治療-適用人群：術(shù)后疾病持續(xù)或復(fù)發(fā)狀態(tài)或侵襲性腫瘤的輔助治療。對于手術(shù)高風(fēng)險或拒絕手術(shù)患者，也可作為主要治療方法。-療效：立體定向放射治療的生化緩解率約為50%~65%，90%患者的腫瘤得到控制，于3~4年后發(fā)揮最大功效。要求腫瘤與視交叉間的距離至少為3~5mm，視交叉劑量＜8Gy，以避免治療損傷。主要不良反應(yīng)包括垂體功能減退癥（5年內(nèi)35%~60%）、視神經(jīng)病變（1%~2%）、其他顱神經(jīng)病變（2%~4%），繼發(fā)性腦腫瘤罕見。-監(jiān)測：所有接受放射治療的患者需要終身監(jiān)測垂體激素功能，包括甲狀腺功能、性激素和生長激素；同時監(jiān)測腫瘤進展情況，包括ACTH測定和定期復(fù)查垂體MRI。鑒于放射治療起效時間通常為6個月及以上，等待起效前多需要藥物橋接治療來控制高皮質(zhì)醇增多癥。應(yīng)用降低高皮質(zhì)醇血癥藥物治療期間，每隔6~12個月停藥，以評估放射療效和疾病緩解情況。放射治療后，約2/3的患者出現(xiàn)垂體功能減退，應(yīng)至少每年檢測1次垂體功能。7、隨訪-術(shù)后緩解評估和替代治療：-手術(shù)緩解定義：術(shù)后出現(xiàn)腎上腺功能不全且需要糖皮質(zhì)激素替代。-緩解標(biāo)準：術(shù)后低水平的血清皮質(zhì)醇水平，以＜5μg/dL(＜138nmol/L)或＜2μg/dL(＜50nmol/L)作為切點。于術(shù)后即刻血清皮質(zhì)醇（術(shù)后第1天）或術(shù)后7~10天內(nèi)連續(xù)監(jiān)測的血清皮質(zhì)醇谷值來確定緩解。-早期預(yù)測因素：術(shù)后1周內(nèi)低水平的晨血清皮質(zhì)醇（＜2μg/dL）、24小時尿游離皮質(zhì)醇（＜20μg/24h）、ACTH水平（＜5pg/mL）或午夜唾液皮質(zhì)醇。-術(shù)后評估：術(shù)后停用糖皮質(zhì)激素狀態(tài)下，每隔6小時測定血清皮質(zhì)醇和ACTH水平直至72小時以評估緩解情況。如臨床狀態(tài)不穩(wěn)定或藥物干擾，待情況改善后于停用糖皮質(zhì)激素24小時后重新評估。緩解期患者需要同時測定垂體其他激素以明確有無垂體功能減退，及時進行替代治療。-術(shù)后復(fù)發(fā)評估：復(fù)發(fā)定義為在最初緩解后再次出現(xiàn)高皮質(zhì)醇血癥的臨床和生化特征。經(jīng)蝶竇垂體手術(shù)5年復(fù)發(fā)率約為10%~15%，10年增至20%~25%，或每年增長約2%。已報道復(fù)發(fā)率為5%~35%，約有一半患者于術(shù)后50個月內(nèi)復(fù)發(fā)，一半出現(xiàn)于10年甚至更久以后。推薦庫欣病患者終身監(jiān)測復(fù)發(fā)情況。推薦于糖皮質(zhì)激素減量和HPA軸恢復(fù)時及之后每年進行復(fù)發(fā)評估，或在臨床懷疑時提前評估，終身隨訪。通過測定午夜皮質(zhì)醇、1mg地塞米松抑制試驗、24小時游離皮質(zhì)醇和去氨加壓素試驗來評估復(fù)發(fā)，其中午夜唾液皮質(zhì)醇最敏感。8、合并癥綜合管理-合并癥：庫欣病患者往往存在多種合并癥，包括代謝綜合征（糖尿病、高脂血癥和高血壓）、骨?。ü琴|(zhì)疏松和骨折）、精神疾病（重度抑郁）、血栓栓塞、生長激素缺乏癥，以及感染和皮膚疾?。畀?、多毛癥和脫發(fā)）。-管理時機：合并癥的管理時機應(yīng)同時甚至早于庫欣病本身治療。-長期監(jiān)測和管理：盡管庫欣綜合征的長期緩解有助于改善合并癥，但有時無法獲得普遍治愈。長期緩解患者的高血壓治愈率為36%~75%，其患病率仍高于健康對照組；糖尿病或糖耐量受損的治愈率為56%~83%，血脂異常為23%~60%，肥胖為44%~60%，平均緩解時間為4.1~11.2年。因此，強調(diào)對合并癥進行終身監(jiān)測和適當(dāng)管理，以改善健康，提升生活質(zhì)量。9、現(xiàn)狀和展望-診斷和治療挑戰(zhàn)：庫欣病臨床表現(xiàn)多樣，診斷和治療極具挑戰(zhàn)性，需要準確診斷和謹慎選擇治療方法，并對相關(guān)合并癥進行積極管理，以優(yōu)化療效。-多學(xué)科協(xié)作：庫欣病的定性和定位診斷往往需要綜合臨床癥狀且聯(lián)合多項檢查共同決策。治療最終目標(biāo)是控制皮質(zhì)醇過度分泌，防止復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量。因此，強調(diào)原發(fā)病和相關(guān)合并癥的早診早治和長期隨訪，強化內(nèi)分泌科的全程管理與多學(xué)科團隊協(xié)作，對于減少致死致殘率有著重要意義。-未來方向：不斷優(yōu)化診斷流程、尋找和鑒定疾病活動特異性的標(biāo)志物、開發(fā)耐受性更好更有效的新型藥物和積極控制高皮質(zhì)醇血癥的探索仍任重道遠。04月26日
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周林主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 如需進一步咨詢，可線上或線下咨詢周林醫(yī)生：1、線上問診：微信上搜索“好大夫在線”，點擊進入主頁面后搜索“周林”，點擊“申請服務(wù)”，點擊“在線問診”，周醫(yī)生將在1小時左右回復(fù)您。2、線下問診：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號），每周三下午“泌尿外科普通門診”。庫欣綜合征是一種身體產(chǎn)生過多皮質(zhì)醇的疾病。皮質(zhì)醇是一種由腎上腺產(chǎn)生的類固醇。皮質(zhì)醇是日常生活所必需的，有助于身體應(yīng)對壓力事件，調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，并有助于調(diào)節(jié)身體對炎癥的反應(yīng)。大腦的一個特殊部分稱為垂體，它會產(chǎn)生一種稱為促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的激素，控制腎上腺皮質(zhì)醇的釋放。雖然皮質(zhì)醇對生命至關(guān)重要，但持續(xù)高水平的皮質(zhì)醇會損害整個身體。庫欣綜合征的主要病因是促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性疾?。ㄈ梭w產(chǎn)生過多的促腎上腺皮質(zhì)激素，進而增加皮質(zhì)醇的產(chǎn)生）、促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性疾?。I上腺產(chǎn)生過多的皮質(zhì)醇，因此促腎上腺皮質(zhì)激素水平較低）和醫(yī)源性疾?。ɑ颊叻锰幏筋惞檀迹Ｌ幏筋惞檀挤Q為糖皮質(zhì)激素，如潑尼松，用于治療接受移植或患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、哮喘或炎癥性腸病等疾病的患者。即使患者服用的類固醇劑量適合其病情，他們也可能患上庫欣綜合征。促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性疾病和促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性疾病可能由以下原因引起：ACTH依賴性疾?。捍贵w腺瘤（又稱庫欣?。┰谶@種情況下，小腫瘤會導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加。垂體腺瘤是庫欣綜合征最常見的病因，約占70%的病例。異位促腎上腺皮質(zhì)激素分泌腫瘤這種罕見疾病是指垂體以外的腫瘤產(chǎn)生過多的促腎上腺皮質(zhì)激素。此類腫瘤最常見于肺和胸腺，但也見于甲狀腺、卵巢、腎上腺和肝臟。ACTH非依賴性疾病在這種情況下，要么是兩個腎上腺都過度活躍，要么是腎上腺腫瘤導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌過多。大約30%的庫欣綜合征是由腎上腺腫瘤引起的。雖然大多數(shù)此類腫瘤都是良性的，但它們很少會是腎上腺癌。體征和癥狀庫欣綜合征會影響身體的許多不同器官并引起各種癥狀：體征：“月亮臉”——臉部變得圓潤背部脂肪墊或“水牛背”——在頸部底部形成的脂肪堆體重增加——尤其是腹部，而手臂和腿變得瘦弱體毛增多——尤其是手臂、臉部和肚臍周圍皮膚變薄粉刺容易瘀傷腿部腫脹腹部和腿部出現(xiàn)紫色妊娠紋臉頰始終紅潤癥狀：糖尿病——高血糖高血壓情緒變化——許多患者感到“亢奮”，而另一些人則出現(xiàn)突然的情緒波動肌肉無力月經(jīng)周期不規(guī)律值得注意的是，雖然體重增加是庫欣綜合征的常見癥狀，但庫欣綜合征本身卻很少導(dǎo)致體重增加。此外，許多癥狀都是非特異性的（即可能由庫欣綜合征以外的其他問題引起），如果您有這些癥狀，并不一定意味著您患有庫欣綜合征。最后，一些皮質(zhì)醇過多但沒有典型體征或癥狀的患者可能患有亞臨床庫欣綜合征，應(yīng)與典型庫欣綜合征患者接受類似治療。診斷庫欣綜合征患者會產(chǎn)生過多的皮質(zhì)醇，并且在服用人工類固醇藥丸后不會降低皮質(zhì)醇水平。有多種方法可以判斷患者是否產(chǎn)生過多的皮質(zhì)醇：低劑量地塞米松抑制試驗-該試驗涉及晚上11點服用含有1毫克地塞米松（人工類固醇）的藥丸，然后在第二天早上8點檢查血液皮質(zhì)醇水平。如果水平?jīng)]有下降（即沒有抑制），則表明皮質(zhì)醇分泌過量。24小時尿液皮質(zhì)醇水平——該測試包括收集患者一整天的尿液并測量總體皮質(zhì)醇水平唾液皮質(zhì)醇——這項測試包括在睡覺前用特殊的棉簽擦拭口腔內(nèi)部，并測量唾液中的皮質(zhì)醇水平一旦確診為庫欣綜合征，下一步就是找出病因——是腎上腺腫瘤（腎上腺庫欣綜合征）、垂體腫瘤（庫欣?。┻€是身體其他部位的腫瘤（異位促腎上腺皮質(zhì)激素腫瘤）。會檢測血液中的促腎上腺皮質(zhì)激素水平以幫助確定病因。如果促腎上腺皮質(zhì)激素水平偏高或正常，則病因是垂體腫瘤或異位促腎上腺皮質(zhì)激素腫瘤。通常會進行腦部MRI檢查以查看是否有垂體瘤。如果結(jié)果為陰性，則會進行一項稱為下巖竇取樣的特殊檢查。該檢查包括通過腹股溝的小針將導(dǎo)管送入來自垂體的靜脈，并測量血液樣本以查看是否分泌增加。如果促腎上腺皮質(zhì)激素水平較低或受到抑制，則原因可能是腎上腺腫瘤，需要進行腹部CAT掃描或MRI檢查，以查看是否有一個或兩個腎上腺受到影響。治療庫欣病（即垂體瘤）患者通?；加辛夹阅[瘤，需要由神經(jīng)外科醫(yī)生切除。這種手術(shù)通常通過患者的鼻子進行，稱為經(jīng)蝶竇手術(shù)。如果手術(shù)無法治愈患者，其他療法（如定向放射治療（即伽瑪?shù)叮┛赡軙晒?。如果手術(shù)、放射和藥物無法控制庫欣病，則可能需要切除兩側(cè)腎上腺。患有由腎上腺腫瘤引起的庫欣綜合征的患者通?？梢酝ㄟ^切除一個或兩個腎上腺來治愈，具體取決于受累的是哪個腎上腺。幾乎所有這些手術(shù)都可以使用微創(chuàng)技術(shù)完成，例如腹腔鏡檢查（即做3或4個非常小的切口并使用小型照相機和特殊儀器）。（參見腎上腺手術(shù)）在由一個腎上腺功能亢進引起的庫欣綜合征中，另一個腎上腺會暫時關(guān)閉，因為這個亢進的腺體正在“做所有的工作”。這個腺體需要一段時間才能“醒來”并再次開始產(chǎn)生皮質(zhì)醇。在切除一個患病腎上腺的手術(shù)期間和手術(shù)后，患者可能會通過靜脈注射和藥丸接受額外的類固醇，直到另一個腎上腺重新開始工作。這種類固醇劑量將隨著時間的推移慢慢降低，直到可以安全停止。切除雙側(cè)腎上腺的患者還將在手術(shù)室接受類固醇治療，并且需要終生服用類固醇藥丸。2024年10月31日516
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2024年09月05日91
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王鏞斐主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 ????哈維·庫欣（HarveyCushing，1869-1939），美國人，在Medscape評選的“歷史上50位最有影響力的醫(yī)生”中名列第16位，創(chuàng)立了美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會（AANS），被譽為“現(xiàn)代神經(jīng)外科之父”。????在1912年，庫欣報道了垂體嗜堿細胞瘤（ACTH瘤）引起的肥胖癥，并發(fā)現(xiàn)如同豌豆大小的垂體在人體生長發(fā)育中具有極其重要的調(diào)節(jié)作用。庫欣首次詳細描述了一位女性患者的滿月臉、水牛背、肥胖、多血質(zhì)外貌、痤瘡、皮膚紫紋等異常特征，推測其與垂體瘤有關(guān)，并最終經(jīng)尸檢得以證實，后來被命名為“庫欣綜合征”。以其名字命名的庫欣?。–ushingdisease）、庫欣綜合征（Cushingsyndrome）以及庫欣反應(yīng)（Cushingreflex）等一直被沿用至今。????醫(yī)學(xué)界將某種疾病、某類手術(shù)方式以其發(fā)現(xiàn)者或發(fā)明者的名字命名，也體現(xiàn)出對知識的尊重。????庫欣綜合征又被稱為高皮質(zhì)醇血癥，是由于長期不適當(dāng)暴露于糖皮質(zhì)激素引起的一種慢性全身性臨床疾病。外源性使用超生理劑量的糖皮質(zhì)激素是庫欣綜合征最常見的原因，稱為外源性庫欣綜合征。排除外源性因素后的高皮質(zhì)醇血癥稱為內(nèi)源性庫欣綜合征。????內(nèi)源性庫欣綜合征包括兩類：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）依賴性和ACTH非依賴性。ACTH依賴性庫欣綜合征中最常見的病因是具有內(nèi)分泌活性的ACTH型垂體腺瘤，即庫欣病。其他部位分泌ACTH的腫瘤較少見，稱為異位ACTH依賴性庫欣綜合征，如肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、小細胞肺癌、胸腺或胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等。ACTH非依賴性庫欣綜合征中最常見的病因是腎上腺腺瘤，其次為腎上腺腺癌。????因此，庫欣綜合征≠庫欣病，庫欣綜合征包含庫欣病。???當(dāng)體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素長期處于高水平時，就會發(fā)生庫欣綜合征，癥狀包括：軀干變胖，手臂和腿纖細，即“向心性肥胖”；面部變胖，即“滿月臉”；肩膀之間出現(xiàn)脂肪隆起，即“水牛背”；腹部、臀部、大腿、乳房和腋下出現(xiàn)粉紅色或紫色皮膚擴張紋，即“紫紋”；皮膚變薄、變脆，易淤傷；傷口愈合緩慢；痤瘡；女性患者臉上和身上出現(xiàn)濃密的深色毛發(fā)，即“多毛癥”，月經(jīng)紊亂或停經(jīng)；男性患者性功能減退；極度疲勞，肌肉無力；抑郁，焦慮，易怒，難以控制情緒，注意力或記憶力下降；與年齡不相稱的高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松；兒童體重增加，生長速度減慢。????當(dāng)身體出現(xiàn)上述癥狀時，需警惕庫欣綜合征的可能性，建議到內(nèi)分泌科排查（有神經(jīng)內(nèi)分泌專業(yè)的內(nèi)分泌科更佳，推薦華山醫(yī)院金垂體融合團隊）。????庫欣病腫瘤本身生長緩慢，絕大多數(shù)腫瘤微小，一般不會造成視神經(jīng)受壓等神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，但腫瘤分泌的糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致嚴重的水電解質(zhì)代謝紊亂，影響全身器官功能，若不能得到及時有效的診治，其標(biāo)準化死亡率（SMR）高達4.1-16.0，即死亡率是正常人群的4到16倍，主要的致死原因為心肌梗死、卒中等心腦血管事件。與之對應(yīng)的是，另一種較為嚴重的生長激素（GH）型垂體腺瘤，即肢端肥大癥，其標(biāo)準化死亡率已下降到2左右。因此，庫欣病的早期診斷、早期治療非常重要。??垂體腺瘤需要生長到足夠的大?。▇6mm）才會在磁共振（MRI）檢查時表現(xiàn)為具有診斷價值的典型影像。極其微小的垂體腺瘤僅在MRI上表現(xiàn)為垂體內(nèi)部信號不均勻，與正常垂體不易鑒別。40%的ACTH型垂體腺瘤（庫欣?。槲⑿∠倭觯Ｒ?guī)的MRI檢查無法做出診斷；如果具有典型的庫欣綜合征的癥狀，仍需懷疑有庫欣病，并進行系統(tǒng)的排查。這種體積微小的類型也稱為MRI陰性庫欣病，診療的難度更大。其他類型的垂體瘤做個垂體增強磁共振（MRI）、化驗一套內(nèi)分泌激素就能確定治療方案；為什么庫欣病要做那么多檢查和化驗，最后醫(yī)生還說需要手術(shù)探查？????庫欣病的診斷是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，有條不紊的開展各項檢查和化驗對于做出精準的診斷的鑒別診斷至關(guān)重要。首先，必須通過排查24小時尿游離皮質(zhì)醇、血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律、小劑量地塞米松抑制試驗來明確高皮質(zhì)醇血癥（庫欣綜合征）的診斷，以排除單純性肥胖。其次，需要詳細詢問患者的用藥史以排除外源性庫欣綜合征。之后，再根據(jù)ACTH的高低來區(qū)分是否ACTH依賴。然后再通過影像學(xué)檢查（MRI、CT、B超、PET）、大劑量地塞米松抑制試驗來鑒別高皮質(zhì)醇血癥的來源。以上排查必須逐層推進，單一的某項檢查或化驗結(jié)果診斷價值有限。此外，需要指出的是，以上檢查、化驗的準確性并非100%，一般認為其可靠性約為85%左右；必要時需進一步行雙側(cè)巖下竇采血（BIPSS），其準確性為97%-100%，是庫欣綜合征診斷和鑒別診斷的“金標(biāo)準”。最后，只要術(shù)前的影像學(xué)檢查無法明確腫瘤的位置，那么就需要外科醫(yī)生在術(shù)中進行探查，該類手術(shù)難度更大。華山醫(yī)院金垂體團隊率先采用特殊序列磁共振和CXCR4PET-MRI可以進一步幫助腫瘤定位，為外科醫(yī)生術(shù)中探查提供更豐富的腫瘤位置信息，極大提高了手術(shù)全切除率。???神經(jīng)內(nèi)鏡具有廣角視野、深部照明、抵近觀察等優(yōu)勢。就經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)來說，采用內(nèi)鏡可完成顯微鏡難以勝任的復(fù)雜顱底手術(shù)。對于需要在術(shù)中做探查的庫欣病來說，內(nèi)鏡較顯微鏡具有更大的優(yōu)勢。因此，神經(jīng)內(nèi)鏡作為近年來仍在不斷發(fā)展的工具，更適用于庫欣病的微創(chuàng)手術(shù)。華山醫(yī)院金垂體團隊總結(jié)了近10年內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)治療逾800例庫欣病的經(jīng)驗，提出了一套完整的庫欣病手術(shù)策略，使手術(shù)全切率保持在90%-95%。???庫欣病手術(shù)成功的標(biāo)志是內(nèi)分泌緩解。當(dāng)然病人也會發(fā)現(xiàn)自己有脫胎換骨的容貌和體型改變，并經(jīng)歷痛并快樂著的過程。多數(shù)學(xué)者認為，術(shù)后早期監(jiān)測血清皮質(zhì)醇＜5ug/dl（140nmol/l）者為內(nèi)分泌緩解；也有學(xué)者將術(shù)后早期內(nèi)分泌緩解的標(biāo)準提高到皮質(zhì)醇<2ug/dl（55nmol/l）。需要指出的是，部分患者術(shù)后皮質(zhì)醇下降至＜5ug/dl已出現(xiàn)明顯的腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀（頭痛、惡心、乏力、胸悶、發(fā)熱等），需即刻予以糖皮質(zhì)激素替代治療，不宜等待皮質(zhì)醇繼續(xù)下降。因此，庫欣病手術(shù)是否成功，需根據(jù)術(shù)后監(jiān)測的血皮質(zhì)醇和患者是否出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀做出綜合判斷，術(shù)后血皮質(zhì)醇<2-5ug/dl一般可認為達到內(nèi)分泌緩解。當(dāng)然，后續(xù)的定期隨訪也非常重要。???術(shù)后一定要關(guān)心病理報告，如果有“Crooke細胞”字樣描述的話，雖然仍是良性腫瘤，但復(fù)發(fā)幾率很高，手術(shù)后要定期密切隨訪，一旦有殘瘤或復(fù)發(fā)，要盡早再次手術(shù)或接受放射治療。另外，并非所有的ACTH型垂體腺瘤都導(dǎo)致高皮質(zhì)醇血癥（庫欣綜合征）。部分ACTH型垂體腺瘤無內(nèi)分泌活性，但是腫瘤病理免疫組化仍表現(xiàn)為ACTH染色陽性，這種稱為靜默型ACTH型垂體腺瘤（SCA），一般表現(xiàn)為體積較大、侵襲性較強。具有內(nèi)分泌活性的ACTH型垂體腺瘤=庫欣病，大多數(shù)體積較小、侵襲性不強。????目前，庫欣病的藥物治療包括作用于垂體抑制ACTH分泌的帕瑞肽、卡麥角林、賽庚啶，作用于腎上腺皮質(zhì)抑制皮質(zhì)醇合成的酮康唑、甲吡酮、米托坦、依托咪酯，作用于靶器官拮抗糖皮質(zhì)激素受體的米非司酮。遺憾的是，除了帕瑞肽，以上藥物大都未在國內(nèi)（大陸地區(qū)）上市，有極少數(shù)患者自行服用酮康唑治療。所幸，庫欣病的外科手術(shù)和放射性治療的緩解率達到95%以上（華山醫(yī)院金垂體團隊數(shù)據(jù)）。2024年08月31日1861
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 什么是皮質(zhì)醇增多癥？什么是庫欣綜合征？該病可引起很多不同的醫(yī)學(xué)問題，包括高血壓、體重增加、肌無力和皮膚變薄。皮質(zhì)醇是幫助身體正常工作的激素，但過多時會導(dǎo)致一些癥狀，引起庫欣綜合征。垂體是緊靠大腦下方的小器官，腎上腺是位于兩腎頂部的小器官，正常情況下，腎上腺接收到來自垂體的信號后，即可產(chǎn)生皮質(zhì)醇。病因是什么？其病因包括：●使用類固醇藥物–其在身體中的作用類似于皮質(zhì)醇，患者可能會大量使用以治療哮喘或某些類型的關(guān)節(jié)炎。這些藥物不同于某些運動員非法使用的類固醇。●垂體或身體其他部分異常生長–這會向腎上腺傳輸信號來產(chǎn)生過多皮質(zhì)醇。●腎上腺問題導(dǎo)致皮質(zhì)醇產(chǎn)生過多癥狀是什么？患者可能出現(xiàn)下列一種或多種癥狀：●面部、頸部、背部或腹部變得肥胖●皮膚變薄，容易擦傷，也可能出現(xiàn)寬的紫紅色皮膚條紋?！衽詿o月經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)律●女性面部毛發(fā)生長增加●皮膚油膩或出現(xiàn)痤瘡●上臂或腿部肌無力，例如很難從椅子上站起?！癖日Ｇ闆r更易骨折●糖尿病(血糖水平較高)●高血壓和心臟問題●心境改變，例如感覺抑郁、擔(dān)憂或憤怒●學(xué)習(xí)、注意力或記憶出現(xiàn)問題●更易感染●腿部靜脈出現(xiàn)血凝塊不同患者會有不同的癥狀，若不治療則會逐漸惡化，甚至可能危及生命。有針對性檢查嗎？有。醫(yī)生會進行體格檢查，還會安排實驗室檢查來檢測尿液、血液或唾液中的皮質(zhì)醇水平，若較高則需要更多檢查，以便選擇合適的治療。這些檢查包括：●血液檢查●針對垂體或腎上腺的CT或MRI掃描，或者其他影像學(xué)檢查。如何治療？庫欣綜合征的治療取決于病因。如果癥狀由大劑量類固醇所致，醫(yī)生將緩慢減少用藥量。如果您未使用類固醇，治療可能包括：●手術(shù)–醫(yī)生會實施不同類型的手術(shù)來移除：?垂體或身體其他部位的異常生長（神經(jīng)外科）?單側(cè)或雙側(cè)腎上腺（泌尿外科）●放射治療–輻射可殺死異常生長的細胞。●藥物治療–多種藥物可阻止腎上腺產(chǎn)生過多皮質(zhì)醇。治療后結(jié)局如何？許多庫欣綜合征都可治愈，但部分患者可能需要終生每日用藥以保持健康。雖然大多數(shù)癥狀都可經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但少數(shù)無法完全消退，注意力或記憶問題可能會持續(xù)存在。如果我懷孕時出現(xiàn)庫欣綜合征癥狀該怎么辦？此時需告知醫(yī)生，您需要接受治療。若不治療，庫欣綜合征會導(dǎo)致妊娠期高血壓和糖尿病等問題。2023年03月31日398
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2022年12月07日67
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馮銘主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、疾病簡介庫欣綜合征（CS)是由于垂體腺瘤、異位ACTH腫瘤、腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤等引起的皮質(zhì)醇增多所致的臨床綜合征，其中的一部分患者皮質(zhì)醇分泌增多呈周期性或者呈間斷不規(guī)則節(jié)律，導(dǎo)致典型的CS臨床癥狀復(fù)雜化和變異化，這部分患者稱為周期性庫欣綜合征（CyclicCS)。二、案例基本情況韓女士，40歲就診原因：2015年8月患者因“出現(xiàn)明顯臉變圓、皮膚痤瘡增多，月經(jīng)紊亂，伴頭暈、乏力、毳毛增多12年，血壓升高8年，甲減、血糖升高1年，且多次外院就醫(yī)未能明確診斷并有效控制疾病進展”，為進一步確診到我院就醫(yī)。入院檢查：患者入院后重新進行診斷性的檢查，包括小劑量地塞米松抑制試驗-血皮質(zhì)醇和尿游離皮質(zhì)醇結(jié)果均表示：符合庫欣綜合征；在局麻下行巖下靜脈取血+DDAVP興奮試驗，結(jié)果顯示腫瘤在垂體右側(cè)；垂體平掃+動態(tài)增強MRI：垂體左翼微腺瘤，垂體右翼及正中下部可疑強化減低，不除外微腺瘤；生長抑素受體顯像未見明顯異常。診斷：周期性ACTH依賴型庫欣綜合征可能大垂體ACTH腺瘤?高血壓糖尿病?亞臨床甲狀腺功能減退治療：2015年9月6日在全麻下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除+鞍底重建術(shù)。術(shù)中腫瘤位于垂體左側(cè)，腫瘤大小8×6×6mm。術(shù)后無明顯并發(fā)癥，病理：（左側(cè)腫瘤）垂體腺瘤，ACTH(+),Ki-67index局灶3%,P53(-)?；謴?fù)情況：術(shù)后因皮質(zhì)醇激素下降正常范圍以下，術(shù)后補充潑尼松片，3月后皮質(zhì)醇正常而逐漸停藥。目前已術(shù)后7年，除了因術(shù)前已出現(xiàn)甲狀腺功能減退需要補充優(yōu)甲樂之外，一切如常。案例總結(jié)：診斷過程中患者皮質(zhì)醇水平波動性較大，患者的癥狀也會出現(xiàn)波動，這例患者查體除多血質(zhì)外未見典型庫欣體征，結(jié)合其皮質(zhì)醇變化特點，考慮周期性庫欣可能性大。這種情況導(dǎo)致患者在外院診斷艱難且?guī)煨腊Y狀呈現(xiàn)部分時段好轉(zhuǎn)而被忽視，以至于上述代謝異常疾病等并發(fā)癥僅能藥物控制但效果不好且疾病有進展。術(shù)前1年?術(shù)前MR顯示：垂體左翼可見腫瘤術(shù)后1年?術(shù)后1年MR顯示：鞍區(qū)結(jié)構(gòu)清晰且正常術(shù)后3年術(shù)后7年（目前）2022年12月01日846
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 庫欣綜合征患者高血壓的診斷和治療庫欣綜合征（Cushing’sSyndrome,?CS）又稱皮質(zhì)醇增多癥，是由于多種病因（如：垂體病變-最常見、腎上腺腫瘤、或其他部位腫瘤等）繼發(fā)性引起腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺腫瘤自主性長期過量分泌皮質(zhì)醇所產(chǎn)生的一組癥候群。CS臨床表現(xiàn)多樣，高血壓是庫欣綜合征的最常見的特點，此外，CS還可導(dǎo)致血糖異常、血脂異常、心臟重塑、頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度增加等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和壽命，因此，對CS早期識別和診治十分重要。庫欣綜合征然而，在CS診斷過程中，檢查方法多樣，判斷標(biāo)準的不統(tǒng)一可能會導(dǎo)致診斷和治療選擇的錯誤，使并發(fā)癥的發(fā)生和嚴重程度明顯增加。2022年8月，歐洲高血壓學(xué)會（ESH）內(nèi)分泌高血壓工作組發(fā)布了庫欣綜合征患者高血壓的診斷和治療共識，發(fā)表于《JournalofHypertension》雜志。共識系統(tǒng)總結(jié)了庫欣綜合征的流行病學(xué)、遺傳性、診斷和治療的最新知識，以期為臨床心血管、內(nèi)分泌等專業(yè)人員提供CS診治的參考。一、共識要點：CS篩查對象??<<<<需要進行庫欣綜合征篩查的高血壓人群的主要特點：01、年齡：年輕患者合并2級以上高血壓，或兒童高血壓人群，無論高血壓分級。02、起病特點：急進性高血壓人群，既往血壓控制情況良好。03、嚴重程度：難治性高血壓。04、高血壓亞型：非勺型血壓表象，高血壓導(dǎo)致的靶器官損害廣泛。05、影像學(xué)檢查：腎上腺占位。06、高皮質(zhì)醇血癥的臨床表現(xiàn)：易發(fā)生瘀傷；面部毛發(fā)過多、皮膚有條紋，近端肌病或近端肌無力；年輕時即發(fā)生骨質(zhì)疏松等。二、共識核心要點??<<<<1?目前推薦三種檢測方法用于診斷內(nèi)源性CS：1mg地塞米松抑制試驗、24小時尿游離皮質(zhì)醇和夜間唾液（或血清）皮質(zhì)醇；2在臨床懷疑CS的患者中，內(nèi)源性高皮質(zhì)醇血癥的診斷需要通過3種試驗中的2種；3??對于沒有CS臨床表現(xiàn)的腎上腺偶發(fā)瘤患者，1mg地塞米松抑制試驗是推薦的篩查手段，以排除自主皮質(zhì)醇分泌；4??確診為內(nèi)源性CS的患者，測定晨起ACTH水平可區(qū)分ACTH依賴性和非ACTH依賴性CS；5??在非ACTH依賴性CS中，CT或MRI可能顯示過度分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤；6??在ACTH依賴性CS中，垂體MRI和無創(chuàng)刺激試驗可能足以診斷CS，在所有其他患者中，雙側(cè)巖下竇靜脈取血可鑒別垂體性和異位ACTH依賴性CS；7??CS的高血壓與皮質(zhì)醇過多有關(guān)，但是心血管損傷與高血壓本身似乎無關(guān)，并且可能在高皮質(zhì)醇血癥后消退后持續(xù)存在；8??建議在高皮質(zhì)醇血癥治愈后，通過24h動態(tài)血壓檢測、心臟和頸動脈彩超綜合評估；9??CS高血壓患者的一線治療目標(biāo)：皮質(zhì)醇水平正?；?0??無論CS的病因是什么，對于大多數(shù)病例而言，手術(shù)是一線治療方案；若手術(shù)失敗，應(yīng)討論其他替代方案（藥物、放療、腎上腺切除術(shù)等）；11??在等待皮質(zhì)醇正?；耐瑫r，即開始使用ACEI/ARB作為一線治療，旨在控制血壓水平（＜130/80mmHg）；12??在血壓控制不達標(biāo)的情況下，考慮聯(lián)合鈣通道阻滯劑，或在低鉀血癥的情況下使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；13??β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑可作為治療CS合并代謝性疾病的選擇方案（三線/四線）。2022年09月04日327
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 一、什么是庫欣綜合征？庫欣綜合征（Cushing‘ssyndrome）是任何原因所致病理性皮質(zhì)醇增多癥的臨床表現(xiàn)。皮質(zhì)醇是腎上腺分泌的一種激素，根據(jù)它的結(jié)構(gòu)和作用，也被稱為氫化可的松，被歸類為糖皮質(zhì)激素。皮質(zhì)醇是幫助身體正常工作的激素，它具有許多重要的功能，是生命所必需的。但過量的皮質(zhì)醇會對身體產(chǎn)生負面影響。二、病因是什么？想了解為什么會出現(xiàn)庫欣綜合征，就得先了解下垂體和腎上腺。垂體和腎上腺是調(diào)控和生產(chǎn)皮質(zhì)醇的兩個主要器官。垂體是緊靠大腦下方的小型器官，腎上腺是位于兩側(cè)腎臟頂部的小型內(nèi)分泌器官。就好比指揮中心和工廠的關(guān)系，正常情況下，作為工廠的腎上腺接收到來自垂體這個指揮中心的信號后，即可生產(chǎn)皮質(zhì)醇這個產(chǎn)品。如果是指揮中心垂體給腎上腺這個工廠發(fā)送了過多的指令，導(dǎo)致生產(chǎn)的產(chǎn)品皮質(zhì)醇過多而出現(xiàn)了臨床癥狀，導(dǎo)致的庫欣綜合征，則成為庫欣病。如果是一側(cè)腎上腺工廠自身盲目擴大產(chǎn)能，導(dǎo)致生產(chǎn)了超量的皮質(zhì)醇而出現(xiàn)了臨床癥狀，讓指揮中心垂體發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇產(chǎn)能過剩，從而給另一側(cè)的腎上腺工廠發(fā)出減產(chǎn)或停工指令的情況，也可以導(dǎo)致庫欣綜合征。其他的還有胸部、腹腔的處能夠分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）的分泌瘤。備注：生產(chǎn)指令就是促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）。三、癥狀是什么？患者可能出現(xiàn)下列一種或多種癥狀：●面部、頸部、背部或腹部變得肥胖●皮膚變薄，容易擦傷，也可能出現(xiàn)寬的紫紅色皮膚條紋●女性無月經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)律●女性面部毛發(fā)生長增加●皮膚油膩或出現(xiàn)痤瘡●上臂或腿部肌無力，例如很難從椅子上站起。●比正常情況更易骨折●糖尿病(血糖水平較高)●高血壓和心臟問題●心境改變，例如感覺抑郁、擔(dān)憂或憤怒●學(xué)習(xí)、注意力或記憶出現(xiàn)問題●更易感染●腿部靜脈出現(xiàn)血凝塊不同患者會有不同的癥狀，若不治療則會逐漸惡化，并可危及生命。四、有什么針對性的檢查？對于懷疑庫欣綜合征的患者，在排除應(yīng)用外源性皮質(zhì)類固醇之后，應(yīng)選擇下述4項高敏感性試驗中的1項進行皮質(zhì)醇增多癥檢查，這4項試驗包括：午夜唾液皮質(zhì)醇試驗；過夜1mg小劑量地塞米松抑制試驗；24小時尿游離皮質(zhì)醇試驗；或48小時2mg地塞米松抑制試驗對于初步篩查陽性的患者，應(yīng)進行至少一項附加試驗，以證實皮質(zhì)醇增多癥一旦確診內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥，就應(yīng)該測量血漿ACTH水平。如果ACTH受到抑制，是降低的，則進一步的診斷性檢查應(yīng)針對腎上腺。如果ACTH沒有受到抑制，而是升高的，應(yīng)考慮垂體疾病。五、如何就診和治療？皮質(zhì)醇增多的患者經(jīng)常表現(xiàn)為體重增加伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背和紅細胞增多、近端肌無力以及皮膚變薄，患者也會出現(xiàn)代謝性并發(fā)癥，包括糖尿病、血脂異常、代謝性骨病和高血壓等。如果您出現(xiàn)這些癥狀，請及時泌尿外科就診。庫欣綜合征的治療取決于病因。如果癥狀由大劑量類固醇所致，醫(yī)生將緩慢減少用藥量。如果您未使用類固醇，治療可能包括：●手術(shù)–醫(yī)生會實施不同類型的手術(shù)來移除：垂體或身體其他部位的異常生長單側(cè)或雙側(cè)腎上腺●放射治療–輻射可殺死異常生長的細胞?！袼幬镏委煥C多種藥物可阻止腎上腺產(chǎn)生過多皮質(zhì)醇。在絕大部分內(nèi)源性庫欣綜合征病例中，手術(shù)切除引起皮質(zhì)醇增多癥的垂體腺瘤或腎上腺腺瘤是首選的初步治療選擇。李彬彬佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外一科2022年02月18日844
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幸兵主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 男性，35歲，庫欣病，垂體促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤。病史:高血壓10年，乏力，臉紅臉圓兩年體重增加不明顯，身上有紫紋，在社區(qū)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有低鉀血癥，曾在北京著名三甲醫(yī)院診斷為庫欣綜合癥，但是無法定位。在我院入院以后做經(jīng)典大小劑量，地塞米松抑制試驗，對照尿游離皮質(zhì)醇752ug，小劑量不能抑制，大劑量能夠抑制。血皮質(zhì)醇27.4微克/dl，ACTH:51pg/ml。入院以后做雙側(cè)巖下竇取血加DDAVP興奮試驗，顯示外周和中樞的梯度不是非常明顯，但是達到了刺激前1:2刺激后1:3的比例。本病例的臨床分析，第一男性患者有庫欣的相關(guān)癥狀體征，男性的臉紅，臉圓，水牛背等癥狀，常常比女性患者要輕，不容易被重視。第二術(shù)前的血皮質(zhì)醇高，但是ACTH不太高，術(shù)前作巖下竇取血。雖然符合中樞性引起的庫欣，但是梯度并不是非常明顯，第三術(shù)前磁共振并不能確定垂體微腺瘤，雖然矢狀位和冠狀位都能看到垂體下方的薄片狀不強化信號，但屬于不典型的影像特點，我們術(shù)前認為屬于核磁陰性，第四術(shù)中所見切開硬膜腫瘤位于鞍底的低信號，實際上和手術(shù)中的所見是符合的，是垂體微腺瘤，第五術(shù)后第2天皮質(zhì)醇低下小于兩個微克每分升，同時出現(xiàn)了乏力納差心慌的癥狀，是我們希望看到的即刻達到內(nèi)分泌治愈的狀態(tài)，手術(shù)后第2天皮質(zhì)醇是1.4ug/dl，ACTH小于1.5pg/ml。后續(xù)的治療就是根據(jù)患者的臨床癥狀調(diào)整激素的用藥，主要是氫化可的松，原則性的用法是上午一片，下午半片，每片是20毫克，根據(jù)癥狀緩解后逐漸減量?；颊咝g(shù)后的病理證實是垂體腺瘤，ACTH(+)。2022年01月23日858
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