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姚勇主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 啊，哭性綜合癥術(shù)后氫化肯定松藥長期吃嗎？這不一定，這個呢，確實(shí)是因為每個人的身，就是那個垂體正常垂體功能的恢復(fù)是不一定的，如果手術(shù)前因為這個長期的a高，就說那個垂體a去流嘛，固性病嘛，如果長期因為它高，已經(jīng)導(dǎo)致了正常的垂體不分泌PH了，那你說我就出現(xiàn)了低宮癥狀，如果隨著時間的延長，這個呃，還是不能夠得到一個正常分泌，那就要長期替代，但是很多病人呢，在替代過程中，正常的垂體功能能夠得到滿滿的恢復(fù)，所以說呢，這個需要長期的隨訪來看，所以說這就是為什么我們強(qiáng)調(diào)哭心病人術(shù)后一個月，三個月，半年，一年，甚至說第九個月，也就是說過三個月，如果嚴(yán)重的病人三個月就應(yīng)該來看一次，不僅看我們要看內(nèi)分泌科來進(jìn)行這個激素的調(diào)整。2022年11月19日97
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 庫欣綜合征患者高血壓的診斷和治療庫欣綜合征（Cushing’sSyndrome,?CS）又稱皮質(zhì)醇增多癥，是由于多種病因（如：垂體病變-最常見、腎上腺腫瘤、或其他部位腫瘤等）繼發(fā)性引起腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺腫瘤自主性長期過量分泌皮質(zhì)醇所產(chǎn)生的一組癥候群。CS臨床表現(xiàn)多樣，高血壓是庫欣綜合征的最常見的特點(diǎn)，此外，CS還可導(dǎo)致血糖異常、血脂異常、心臟重塑、頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度增加等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命，因此，對CS早期識別和診治十分重要。庫欣綜合征然而，在CS診斷過程中，檢查方法多樣，判斷標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一可能會導(dǎo)致診斷和治療選擇的錯誤，使并發(fā)癥的發(fā)生和嚴(yán)重程度明顯增加。2022年8月，歐洲高血壓學(xué)會（ESH）內(nèi)分泌高血壓工作組發(fā)布了庫欣綜合征患者高血壓的診斷和治療共識，發(fā)表于《JournalofHypertension》雜志。共識系統(tǒng)總結(jié)了庫欣綜合征的流行病學(xué)、遺傳性、診斷和治療的最新知識，以期為臨床心血管、內(nèi)分泌等專業(yè)人員提供CS診治的參考。一、共識要點(diǎn)：CS篩查對象??<<<<需要進(jìn)行庫欣綜合征篩查的高血壓人群的主要特點(diǎn)：01、年齡：年輕患者合并2級以上高血壓，或兒童高血壓人群，無論高血壓分級。02、起病特點(diǎn)：急進(jìn)性高血壓人群，既往血壓控制情況良好。03、嚴(yán)重程度：難治性高血壓。04、高血壓亞型：非勺型血壓表象，高血壓導(dǎo)致的靶器官損害廣泛。05、影像學(xué)檢查：腎上腺占位。06、高皮質(zhì)醇血癥的臨床表現(xiàn)：易發(fā)生瘀傷；面部毛發(fā)過多、皮膚有條紋，近端肌病或近端肌無力；年輕時即發(fā)生骨質(zhì)疏松等。二、共識核心要點(diǎn)??<<<<1?目前推薦三種檢測方法用于診斷內(nèi)源性CS：1mg地塞米松抑制試驗、24小時尿游離皮質(zhì)醇和夜間唾液（或血清）皮質(zhì)醇；2在臨床懷疑CS的患者中，內(nèi)源性高皮質(zhì)醇血癥的診斷需要通過3種試驗中的2種；3??對于沒有CS臨床表現(xiàn)的腎上腺偶發(fā)瘤患者，1mg地塞米松抑制試驗是推薦的篩查手段，以排除自主皮質(zhì)醇分泌；4??確診為內(nèi)源性CS的患者，測定晨起ACTH水平可區(qū)分ACTH依賴性和非ACTH依賴性CS；5??在非ACTH依賴性CS中，CT或MRI可能顯示過度分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤；6??在ACTH依賴性CS中，垂體MRI和無創(chuàng)刺激試驗可能足以診斷CS，在所有其他患者中，雙側(cè)巖下竇靜脈取血可鑒別垂體性和異位ACTH依賴性CS；7??CS的高血壓與皮質(zhì)醇過多有關(guān)，但是心血管損傷與高血壓本身似乎無關(guān)，并且可能在高皮質(zhì)醇血癥后消退后持續(xù)存在；8??建議在高皮質(zhì)醇血癥治愈后，通過24h動態(tài)血壓檢測、心臟和頸動脈彩超綜合評估；9??CS高血壓患者的一線治療目標(biāo)：皮質(zhì)醇水平正?；?；10??無論CS的病因是什么，對于大多數(shù)病例而言，手術(shù)是一線治療方案；若手術(shù)失敗，應(yīng)討論其他替代方案（藥物、放療、腎上腺切除術(shù)等）；11??在等待皮質(zhì)醇正常化的同時，即開始使用ACEI/ARB作為一線治療，旨在控制血壓水平（＜130/80mmHg）；12??在血壓控制不達(dá)標(biāo)的情況下，考慮聯(lián)合鈣通道阻滯劑，或在低鉀血癥的情況下使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；13??β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑可作為治療CS合并代謝性疾病的選擇方案（三線/四線）。2022年09月04日327
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 一、什么是庫欣綜合征？庫欣綜合征（Cushing‘ssyndrome）是任何原因所致病理性皮質(zhì)醇增多癥的臨床表現(xiàn)。皮質(zhì)醇是腎上腺分泌的一種激素，根據(jù)它的結(jié)構(gòu)和作用，也被稱為氫化可的松，被歸類為糖皮質(zhì)激素。皮質(zhì)醇是幫助身體正常工作的激素，它具有許多重要的功能，是生命所必需的。但過量的皮質(zhì)醇會對身體產(chǎn)生負(fù)面影響。二、病因是什么？想了解為什么會出現(xiàn)庫欣綜合征，就得先了解下垂體和腎上腺。垂體和腎上腺是調(diào)控和生產(chǎn)皮質(zhì)醇的兩個主要器官。垂體是緊靠大腦下方的小型器官，腎上腺是位于兩側(cè)腎臟頂部的小型內(nèi)分泌器官。就好比指揮中心和工廠的關(guān)系，正常情況下，作為工廠的腎上腺接收到來自垂體這個指揮中心的信號后，即可生產(chǎn)皮質(zhì)醇這個產(chǎn)品。如果是指揮中心垂體給腎上腺這個工廠發(fā)送了過多的指令，導(dǎo)致生產(chǎn)的產(chǎn)品皮質(zhì)醇過多而出現(xiàn)了臨床癥狀，導(dǎo)致的庫欣綜合征，則成為庫欣病。如果是一側(cè)腎上腺工廠自身盲目擴(kuò)大產(chǎn)能，導(dǎo)致生產(chǎn)了超量的皮質(zhì)醇而出現(xiàn)了臨床癥狀，讓指揮中心垂體發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇產(chǎn)能過剩，從而給另一側(cè)的腎上腺工廠發(fā)出減產(chǎn)或停工指令的情況，也可以導(dǎo)致庫欣綜合征。其他的還有胸部、腹腔的處能夠分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）的分泌瘤。備注：生產(chǎn)指令就是促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）。三、癥狀是什么？患者可能出現(xiàn)下列一種或多種癥狀：●面部、頸部、背部或腹部變得肥胖●皮膚變薄，容易擦傷，也可能出現(xiàn)寬的紫紅色皮膚條紋●女性無月經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)律●女性面部毛發(fā)生長增加●皮膚油膩或出現(xiàn)痤瘡●上臂或腿部肌無力，例如很難從椅子上站起?！癖日Ｇ闆r更易骨折●糖尿病(血糖水平較高)●高血壓和心臟問題●心境改變，例如感覺抑郁、擔(dān)憂或憤怒●學(xué)習(xí)、注意力或記憶出現(xiàn)問題●更易感染●腿部靜脈出現(xiàn)血凝塊不同患者會有不同的癥狀，若不治療則會逐漸惡化，并可危及生命。四、有什么針對性的檢查？對于懷疑庫欣綜合征的患者，在排除應(yīng)用外源性皮質(zhì)類固醇之后，應(yīng)選擇下述4項高敏感性試驗中的1項進(jìn)行皮質(zhì)醇增多癥檢查，這4項試驗包括：午夜唾液皮質(zhì)醇試驗；過夜1mg小劑量地塞米松抑制試驗；24小時尿游離皮質(zhì)醇試驗；或48小時2mg地塞米松抑制試驗對于初步篩查陽性的患者，應(yīng)進(jìn)行至少一項附加試驗，以證實(shí)皮質(zhì)醇增多癥一旦確診內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥，就應(yīng)該測量血漿ACTH水平。如果ACTH受到抑制，是降低的，則進(jìn)一步的診斷性檢查應(yīng)針對腎上腺。如果ACTH沒有受到抑制，而是升高的，應(yīng)考慮垂體疾病。五、如何就診和治療？皮質(zhì)醇增多的患者經(jīng)常表現(xiàn)為體重增加伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背和紅細(xì)胞增多、近端肌無力以及皮膚變薄，患者也會出現(xiàn)代謝性并發(fā)癥，包括糖尿病、血脂異常、代謝性骨病和高血壓等。如果您出現(xiàn)這些癥狀，請及時泌尿外科就診。庫欣綜合征的治療取決于病因。如果癥狀由大劑量類固醇所致，醫(yī)生將緩慢減少用藥量。如果您未使用類固醇，治療可能包括：●手術(shù)–醫(yī)生會實(shí)施不同類型的手術(shù)來移除：垂體或身體其他部位的異常生長單側(cè)或雙側(cè)腎上腺●放射治療–輻射可殺死異常生長的細(xì)胞。●藥物治療–多種藥物可阻止腎上腺產(chǎn)生過多皮質(zhì)醇。在絕大部分內(nèi)源性庫欣綜合征病例中，手術(shù)切除引起皮質(zhì)醇增多癥的垂體腺瘤或腎上腺腺瘤是首選的初步治療選擇。李彬彬佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外一科2022年02月18日844
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幸兵主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 女性，13歲。 因生長遲緩、臉變圓紅、向心性肥胖8年入院?；颊咦?歲起出現(xiàn)身高增長變慢、臉變圓紅、體重增加、腹圍增加，四肢變細(xì)，10歲后出現(xiàn)踝部、前臂多處骨折，曾就診湖南兒童醫(yī)院、武漢同濟(jì)和北京兒童醫(yī)院，均未明確病因。入院時：身高122cm（小于同年齡同性別兒童第3百分位），體重42kg，BMI 28.3kg/m2.垂體增強(qiáng)MRI：未見明確微腺瘤；雙側(cè)腎上腺CT：腎上腺增生。激素檢查如下： 病理：垂體前葉組織，ACTH（+） 術(shù)后復(fù)查結(jié)果示ACTH ＜5.00pg/ml。UFC：5.23μg/24hr，血皮質(zhì)醇：＜1.5ug/dl 達(dá)到內(nèi)分泌治愈 本例的啟示：兒童庫欣病在兒童垂體腺瘤亞型中相對多見，但在兒童鞍區(qū)腫瘤中仍屬于罕見病，在術(shù)前內(nèi)分泌檢查，特別是大、小劑量地塞米松抑制試驗和巖下竇取血證實(shí)是中樞性庫欣綜合征的情況下，可以經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)探查。病理即使未能證實(shí)垂體腺瘤，有時也可以達(dá)到滿意的療效。2022年01月26日859
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幸兵主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 男性，35歲，庫欣病，垂體促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤。病史:高血壓10年，乏力，臉紅臉圓兩年體重增加不明顯，身上有紫紋，在社區(qū)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有低鉀血癥，曾在北京著名三甲醫(yī)院診斷為庫欣綜合癥，但是無法定位。在我院入院以后做經(jīng)典大小劑量，地塞米松抑制試驗，對照尿游離皮質(zhì)醇752ug，小劑量不能抑制，大劑量能夠抑制。血皮質(zhì)醇27.4微克/dl，ACTH:51pg/ml。入院以后做雙側(cè)巖下竇取血加DDAVP興奮試驗，顯示外周和中樞的梯度不是非常明顯，但是達(dá)到了刺激前1:2刺激后1:3的比例。本病例的臨床分析，第一男性患者有庫欣的相關(guān)癥狀體征，男性的臉紅，臉圓，水牛背等癥狀，常常比女性患者要輕，不容易被重視。第二術(shù)前的血皮質(zhì)醇高，但是ACTH不太高，術(shù)前作巖下竇取血。雖然符合中樞性引起的庫欣，但是梯度并不是非常明顯，第三術(shù)前磁共振并不能確定垂體微腺瘤，雖然矢狀位和冠狀位都能看到垂體下方的薄片狀不強(qiáng)化信號，但屬于不典型的影像特點(diǎn)，我們術(shù)前認(rèn)為屬于核磁陰性，第四術(shù)中所見切開硬膜腫瘤位于鞍底的低信號，實(shí)際上和手術(shù)中的所見是符合的，是垂體微腺瘤，第五術(shù)后第2天皮質(zhì)醇低下小于兩個微克每分升，同時出現(xiàn)了乏力納差心慌的癥狀，是我們希望看到的即刻達(dá)到內(nèi)分泌治愈的狀態(tài)，手術(shù)后第2天皮質(zhì)醇是1.4ug/dl，ACTH小于1.5pg/ml。后續(xù)的治療就是根據(jù)患者的臨床癥狀調(diào)整激素的用藥，主要是氫化可的松，原則性的用法是上午一片，下午半片，每片是20毫克，根據(jù)癥狀緩解后逐漸減量?；颊咝g(shù)后的病理證實(shí)是垂體腺瘤，ACTH(+)。2022年01月23日858
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趙偉主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 泌尿外科 腎上腺皮質(zhì)腺瘤所致的庫欣綜合征概述 皮質(zhì)醇增多癥(庫欣綜合征，CS)：患者的高皮質(zhì)醇血癥通常是由分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的垂體腫瘤(庫欣病)、非垂體腫瘤異位分泌ACTH或者腎上腺腺瘤或腎上腺癌分泌皮質(zhì)醇引起。 庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）：約20%的顯性庫欣綜合征病例是由腎上腺皮質(zhì)腺瘤引起的。在50歲以上的患者中，高皮質(zhì)醇血癥的程度及庫欣綜合征的很多臨床表現(xiàn)往往都不那么嚴(yán)重。腎上腺偶發(fā)瘤患者中常見亞臨床庫欣綜合征(輕度皮質(zhì)醇增多癥，不伴庫欣綜合征的臨床表現(xiàn))。然而，此類患者中常見葡萄糖耐受不良和高血壓。 有4種不同的腎上腺疾病可引起庫欣綜合征，這類腎上腺疾病所致的庫欣綜合征，也稱ACTH非依賴性庫欣綜合征，又稱腎上腺性庫欣綜合征。①腎上腺腫瘤（最常見）應(yīng)采用單側(cè)腎上腺切除術(shù)，而②雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)樣增生（又稱原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病，PPNAD）以及③雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)樣增生（又稱雙側(cè)腎上腺腺瘤樣增生，AIMAH）患者需要雙側(cè)腎上腺切除術(shù)【后面這兩種很少見】。④腎上腺皮質(zhì)癌有些也可以分泌皮質(zhì)醇。【2019年中國泌尿外科指南：曾認(rèn)為雙側(cè)腎上腺切除術(shù)是治愈的主要手段，但術(shù)后需終身皮質(zhì)激素替代。AIMAH 和PPNAD均為良性病變，治療目的在于控制CS，因此保留腎上腺的手術(shù)方式可能是合理的選擇，盡管存在二次手術(shù)風(fēng)險，但可避免激素依賴。】 腎上腺皮質(zhì)腫瘤所致的庫欣綜合征：也稱腎上腺皮質(zhì)腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥。國外報道良惡性比例差不多，均占皮質(zhì)醇增多癥的6-10%，國內(nèi)報道良性發(fā)生率大于惡性。不受下丘腦和垂體調(diào)控，且下丘腦和垂體處于被抑制狀態(tài)，且腫瘤以外的腎上腺組織，包括同側(cè)和對側(cè)，均呈萎縮狀態(tài)。腎上腺皮脂腺瘤一般體積較小，大小與功能不呈正比。腺癌除了分泌皮質(zhì)醇，還分泌少量雄激素。亞臨床CS占腎上腺偶發(fā)瘤的5%～20%。 庫欣綜合征體征：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、低血鉀、堿中毒等表現(xiàn)。體重增加和向心性肥胖是最常見的體征。 所有庫欣綜合征患者的治療目標(biāo)都是使下丘腦-垂體-腎上腺功能恢復(fù)正常，以及隨后逆轉(zhuǎn)類庫欣體征/癥狀和合并癥。 一側(cè)腎上腺存在自主功能性腺瘤，可能通過負(fù)反饋機(jī)制使另一側(cè)腎上腺萎縮。例如，在腎上腺腺瘤導(dǎo)致的庫欣綜合征中，腺瘤自主分泌的皮質(zhì)醇抑制下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRF)和垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，從而導(dǎo)致剩余腎上腺的類固醇合成減少并最終萎縮。切除單側(cè)腎上腺后，恢復(fù)完整的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸和剩余腎上腺的正常大小可能需要2年時間。類似原理適用于長期糖皮質(zhì)激素治療。 由于高皮質(zhì)醇血癥狀態(tài)，小血管和毛細(xì)血管脆性增高，脂肪皂化和水腫，發(fā)生術(shù)中滲血、分離困難及術(shù)后切切口感染或血腫的風(fēng)險較高。 分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤推薦腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，推薦保留部分正常的腎上腺組織（2019年中國泌尿外科指南）。 庫欣綜合征的軀體癥狀和體征在有效治愈后2-12個月內(nèi)逐漸緩解。高血壓、骨質(zhì)疏松和葡萄糖耐受不良會有所改善，但可能不會完全消失。庫欣綜合征的骨質(zhì)疏松大約在高皮質(zhì)醇血癥被治愈后6個月時開始改善，對于有明顯骨丟失的患者，推薦口服雙膦酸鹽治療：補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素D和性腺類固醇替代治療可能也有幫助。 異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征患者術(shù)后腎上腺功能恢復(fù)最快，其次為庫欣病，單側(cè)腎上腺腺瘤最慢?？梢罁?jù)清晨血皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)興奮試驗來判斷腎上腺功能的恢復(fù)情況決定停藥時間（北京協(xié)和醫(yī)院）。 術(shù)前評估及準(zhǔn)備 控制血壓、血糖，補(bǔ)充充分的蛋白質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂，改善心功能，預(yù)防和治療體內(nèi)可能的感染，發(fā)現(xiàn)及預(yù)防下肢靜脈血栓。 術(shù)前心臟彩超。 由于凝血級聯(lián)反應(yīng)激活以及纖維蛋白溶解受損，庫欣綜合征可造成高凝狀態(tài)，患者發(fā)生靜脈血栓栓塞性疾病的風(fēng)險升高至10倍以上，尤其是接受手術(shù)的患者，靜脈血栓形成風(fēng)險增加，特別是術(shù)后4周內(nèi)。因此，建議術(shù)前評估靜脈血栓形成風(fēng)險，于圍手術(shù)期預(yù)防靜脈血栓栓塞，根據(jù)情況需考慮抗凝治療。術(shù)前下肢靜脈彩超，術(shù)后下床之前安排行下肢靜脈彩超。 必要時進(jìn)行骨骼系統(tǒng)X線和骨密度檢查，評價骨質(zhì)疏松和可能的骨折。 注意少數(shù)患者存在精神心理障礙。 糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充 激素補(bǔ)充指征：1）所有分泌皮質(zhì)醇腫瘤的切除；2）庫欣病、AIMAH、PPNAD行雙側(cè)腎上腺全切或一側(cè)腎上腺全切、對側(cè)次全切者；3）亞臨床庫欣綜合征，腎上腺偶發(fā)瘤術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能低減者。 激素補(bǔ)充原則：激素的替代治療目前尚無統(tǒng)一方案，但應(yīng)遵循術(shù)中、術(shù)后給藥，先靜脈后口服，逐漸減量等。圍手術(shù)期禁食期間靜脈給予琥珀酸氫化可的松，進(jìn)食后改為氫化可的松口服；根據(jù)復(fù)查的血清ACTH及血漿總皮質(zhì)醇（PTC）結(jié)果，皮質(zhì)激素劑量逐漸遞減至停藥；遇到疾病和生理應(yīng)激因素或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀時應(yīng)及時增加劑量。 激素類藥物的藥理特點(diǎn)：根據(jù)糖皮質(zhì)激素的藥理特性，在圍手術(shù)期術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)中，無論何種病因的庫欣綜合征，都首選靜脈滴注氫化可的松【氫化可的松或醋酸可的松為短效類激素，藥物在血中作用時間約8~12h，易于模擬生理性激素分泌，方便藥物劑量調(diào)節(jié)】。在術(shù)后長期口服糖皮質(zhì)激素的維持替代治療階段，氫化可的松也為首選，其次為潑尼松或潑尼松龍。考慮到地塞米松缺乏鹽皮質(zhì)激素活性，且對下丘腦‐垂體‐腎上腺(HPA)軸的抑制作用較強(qiáng)，不利于腎上腺功能恢復(fù)，應(yīng)避免在庫欣綜合征的圍手術(shù)期使用。 氫化可的松和強(qiáng)的松口服的比較：氫化可的松用法大都以靜滴或肌注為主，而口服氫化可的松在激素替代治療中的應(yīng)用卻很少。強(qiáng)的松是一種無活性的前體藥物，口服后需經(jīng)肝臟代謝活化成有活性的氫化可的松方能發(fā)揮其治療作用，而相當(dāng)一部分皮質(zhì)醇增多癥患者常伴有肝功能異常，長期使用更易造成肝損害。另外，相對于氫化可的松來說，強(qiáng)的松作為中效激素，其作用時間較長,藥物相對容易蓄積，對HPA軸的抑制較長及不良反應(yīng)較多。氫化可的松作為人體腎上腺分泌的天然皮質(zhì)醇激素，不管從生理活性、代謝過程還是不良反應(yīng)等都要優(yōu)于目前大部分人工合成的皮質(zhì)醇激素，且在人體內(nèi)廣泛分布?xì)浠傻乃珊涂傻乃芍g相互轉(zhuǎn)換的酶系統(tǒng)，其活性受到機(jī)體自身的調(diào)控，因此是糖皮質(zhì)激素治療的理想選擇。 瑞金醫(yī)院經(jīng)驗：術(shù)后激素替代治療2~12個月，平均6.2個月。2012年1月起開始采用快速撤退皮質(zhì)醇激素替代治療方案。具體如下：①術(shù)中快速靜脈滴注氫化可的松100mg；②術(shù)后當(dāng)天再給子靜脈滴注氫化可的松100mg；③術(shù)后第1天，靜脈滴注氫化可的松200mg；④術(shù)后第2天開始給予口服醋酸可的松，起始劑量50mg，每8小時1次；⑤術(shù)后第3天給予口服醋酸可的松50mg，每12小時1次，之后逐漸減量，至術(shù)后第5天減量至25mg，每12小時1次；⑥術(shù)后7d左右，減量至生理替代劑量37.5mg/d(25.0mg+12.5mg)維持治療。患者圍手術(shù)期如出現(xiàn)乏力、納差、發(fā)熱等皮質(zhì)醇不足的表現(xiàn)，則立即增加皮質(zhì)醇激素的用量。 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（2012年）：術(shù)前均不用糖皮質(zhì)激素，術(shù)中靜滴氫化可的松100mg，術(shù)后當(dāng)日、第1日、第2日分別靜滴氫化可的松100mgq12h、100mgq12h和100mgqd，從術(shù)后第2天開始口服氫化可的松40mg，每日3次，每7天減量20mg，直至20mg/d維持劑量治療。【若用強(qiáng)的松，則為：第2日開始同時口服強(qiáng)的松（又稱潑尼松、去氫可的松）10mgtid，每7d減量5mg，直至5mggd維持劑量治療?！糠謩e于術(shù)后第1、2、6、7天檢測血、尿皮質(zhì)醇水平，并觀察血壓、心率、電解質(zhì)及臨床癥狀變化情況。出院后隨訪6個月，檢查血皮質(zhì)醇及尿皮質(zhì)醇水平。 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會《庫欣綜合征專家共識》(2011年)：腎上腺性庫欣綜合征患者可于術(shù)前30min靜脈滴注氫化可的松100mg，腫瘤切除后再給予氫化可的松100mg。術(shù)后第1天靜脈滴注氫化可的松200~300mg，之后每天逐漸減量50%。如減藥過程中出現(xiàn)血壓下降、心率增快、乏力加重、惡心、食欲明顯下降時，應(yīng)立即增加氫化可的松用量直至癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后維持期序貫減量:根據(jù)患者的耐受情況，口服糖皮質(zhì)激素可每隔2~4周減量1次，每次氫化可的松減量5~10mg/d或潑尼松（龍）減量1.25~2.5mg/d，減藥過快易發(fā)生糖皮質(zhì)激素撤藥綜合征。 2019年泌尿外科診療指南 遵循原則：①術(shù)中、手術(shù)當(dāng)日靜脈給子氫化可的松。②術(shù)后禁食期間可選擇靜脈給予氫化可的松、地塞米松或醋酸可的松，進(jìn)食后改為潑尼松口服。③皮質(zhì)激素劑量逐漸遞減至停藥。遇疾病和生理應(yīng)激因素或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀時應(yīng)及時增加劑量0.5~1倍，癥狀明顯者靜脈給子氫化可的松。以往在手術(shù)前幾日就開始補(bǔ)充激素的方法缺乏理論依據(jù)。 給藥方案：①術(shù)中氫化可的松100mg靜脈滴注。②術(shù)后當(dāng)日再靜脈滴注氫化可的松200 mg。③術(shù)后第1天給子靜脈氫化可的松200mg（上午8時125mg，下午4時75mg)，次日減量至150mg（上午8時100mg，下午4時50mg )。正常進(jìn)食后改為潑尼松口服，20~30 mg/d，據(jù)病情減量至15~20mg/d出院。此后每4周減2.5mg，注意觀察是否有腎上腺皮質(zhì)功能不全的癥狀，如食欲差、惡心、心率快、神情淡漠、疲乏嗜睡等，監(jiān)測血漿皮質(zhì)醇和ACTH，證實(shí)腎上腺皮質(zhì)分泌功能恢復(fù)正常，方可減停藥，般需4～6個月，但少數(shù)患者恢復(fù)過程可長達(dá)1-2年。 推薦的給藥方案： ①術(shù)前30分鐘靜滴氫化可的松100mg。 ②術(shù)后當(dāng)日再靜滴氫化可的松200mg。 ③術(shù)后第1天靜滴氫化可的松200mg（上午8時125mg，下午4時75mg)。 ④術(shù)后第2天靜滴氫化可的松150mg（上午8時100mg，下午4時50mg )。 ⑤術(shù)后第2天晚上開始口服潑尼松（又稱強(qiáng)的松、去氫可的松）10mg tid，據(jù)病情減量至15~20mg/d出院，此后每4周減2.5mg（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院是每7d減量5mg），直至5mg gd維持劑量治療。【若是口服氫化可的松，則氫化可的松40mg，每日3次，每7天減量20mg，直至20mg/d維持劑量治療】 分別于術(shù)后第1、2、6、7天檢測血、尿皮質(zhì)醇水平，并觀察血壓、心率、電解質(zhì)及臨床癥狀變化情況。 急性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象）的處理 常見于腎上腺全切除術(shù)后或皮質(zhì)醇增多癥腎上腺腫瘤切除術(shù)后24h內(nèi)至2周。 表現(xiàn)為厭食、腹脹、惡心、嘔吐、乏力、精神不振、疲乏嗜睡、肌肉僵痛、低血壓、心率過速、白細(xì)胞升高、電解質(zhì)紊亂，以及不明原因的高熱甚至昏迷等。 首先應(yīng)密切監(jiān)測生命體征、血容量和24h尿量變化；補(bǔ)液及血管活性藥物以維持有效循環(huán)血容量，必要時予以膠體或血液制品，糾正水、電解質(zhì)平衡。 補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素是關(guān)鍵，最初1～2小時內(nèi)迅速靜脈滴注氫化可的松150mg，5～6小時內(nèi)達(dá)500mg，第2～3天可予氫化可的松300mg，然后每日減少100mg。 期間應(yīng)定期復(fù)查ACTH及血漿皮質(zhì)醇，根據(jù)結(jié)果酌情更改激素用量。 出院后隨訪復(fù)查 出院后隨訪至少6個月，檢查血皮質(zhì)醇、尿皮質(zhì)醇和ACTH水平。 監(jiān)測癥狀如食欲、體力、血壓和電解質(zhì)水平等。 每隔1~2個月復(fù)查清晨血皮質(zhì)醇和ACTH(服用首劑糖皮質(zhì)激素前采血)，查電解質(zhì)、血糖等。 如果在維持期減藥過程中出現(xiàn)重癥疾病、急診手術(shù)等應(yīng)激情況，應(yīng)將糖皮質(zhì)激素增加至2~4倍的應(yīng)激劑量，以防止出現(xiàn)腎上腺危象。2022年01月11日1643
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江常震主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 我竟然生病了我是一名幼兒園教師，今年20多歲，同時也是一名罕見病患者。我患的疾病叫“庫欣病”，我也是發(fā)病后，才第一次聽說。 這是我手術(shù)前的照片，滿月臉，臉上長滿了痘痘，身上還長了很多毛，跟猴子一樣。這是我現(xiàn)在的照片，簡直是天差地別。今天，我想把我的就醫(yī)故事講出來，希望其他像我一樣的病人，能準(zhǔn)確地找到醫(yī)生。 原本的我只有47公斤。但從去年開始，我逐漸發(fā)胖，幾個月內(nèi)重了10公斤，那時，我一點(diǎn)都沒有意識到自己變胖、臉“發(fā)福”竟會是一種生病的表現(xiàn)。 后來，因為月經(jīng)不調(diào)，血壓又高了起來，我才去我們本市的醫(yī)院檢查。住院十天左右，醫(yī)生說我的腦袋里長了一個東西，建議我到更大的醫(yī)院去做手術(shù)。 家人幫我四處打聽，我決定到附一醫(yī)院治療。這里的醫(yī)生，一看到我的樣貌，就說我這是庫欣病的典型表現(xiàn)，建議我住院治療。各種檢查下來，果真驗證了醫(yī)生們的診斷。附一神經(jīng)外科江常震主任醫(yī)師和干部病房王庭俊主任醫(yī)師說我的這個病需要手術(shù)。等手術(shù)過后，我一定能變回原來好看的樣子。 沒有一個女生不愛美。我決定手術(shù)。手術(shù)之后，之前的癥狀逐漸消失了。術(shù)前和術(shù)后的我，有很大區(qū)別。術(shù)前，我又胖又丑，很沒有自信；手術(shù)后，我恢復(fù)的很好，同時也讓我自信了起來。 真的很感謝附一神經(jīng)外科的醫(yī)生，讓我重獲新生。我也希望更多有像我一樣癥狀的患者，能找到對的醫(yī)生，早日讓自己康復(fù)，恢復(fù)美麗與自信。 病因相信許多人在聽了這位患者的講述后便陷入了深深的思考：“壞了，我也胖，我也是怎么也減不下來，我臉上也有痘痘，肚子上也有條紋，血壓也有那么一點(diǎn)點(diǎn)高。天吶，我會不會也是得了這個庫欣病啊！” 先別著急。首先，庫欣病是一種罕見病，每年每一百萬人中只有大約7個人發(fā)病，它可不是你想得想得就能得上的。其次，雖然庫欣病患者可以表現(xiàn)為“胖”、“長痘痘”、“高血壓”等，但也不是“胖”、“長痘痘”、“高血壓”就一定是庫欣病。 那庫欣病到底是一種什么樣的疾病呢？ 庫欣病的種種表現(xiàn)其實(shí)都是由一種叫“皮質(zhì)醇”的激素過多導(dǎo)致的。我們先來看一下人體分泌皮質(zhì)醇激素的過程吧。正常情況下，下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）作用于垂體，垂體在CRH的作用下分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）至腎上腺，腎上腺在ACTH的作用下最終分泌皮質(zhì)醇激素進(jìn)入血液。因此，當(dāng)其他部位的腫瘤分泌過多CRH或ACTH、垂體長出腫瘤分泌過多ACTH、腎上腺自身長出腫瘤時均可導(dǎo)致最終分泌進(jìn)入血液的皮質(zhì)醇激素增多。其中，由于垂體ACTH腺瘤導(dǎo)致的臨床綜合征就是我們所說的庫欣病。 臨床表現(xiàn)向心性肥胖 向心性肥胖是指臉部及軀干部胖，但四肢包括臀部不胖，滿月臉，水牛背，懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊是特征性臨床表現(xiàn)。 蛋白質(zhì)分解增加 可引起肌肉萎縮無力；皮膚菲薄，進(jìn)而出現(xiàn)寬大紫紋、瘀斑；骨鈣流失，而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，易骨折。 糖尿病 約20%的庫欣病患者同時患有糖尿病，皮質(zhì)醇增多會使脂肪和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成糖，同時還會對抗胰島素的作用，使細(xì)胞對葡萄糖的利用減少，于是血糖上升，以致糖尿病。 高血壓和低血鉀 皮質(zhì)醇在腎臟具有留鈉排鉀作用，使血中“鈉鹽”水平升高，進(jìn)而血壓上升；血中“鉀”水平降低，進(jìn)而出現(xiàn)乏力、心悸等不適癥狀。 性腺功能減退 高皮質(zhì)醇水平還會影響性腺功能，女性可表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，甚至閉經(jīng)；男性可表現(xiàn)為性功能低下，陽萎。 精神癥狀 許多庫欣病患者有精神癥狀，可表現(xiàn)為欣快、失眠、情緒不穩(wěn)定，少數(shù)患者甚至?xí)憩F(xiàn)為精神分裂癥樣的表現(xiàn)。 診斷那我們?nèi)绾闻袛嘧约菏遣皇堑昧藥煨啦×四兀? 一旦我們出現(xiàn)上述的表現(xiàn)，我們應(yīng)該及時就診，醫(yī)生會詳細(xì)的詢問病情并進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，還會安排相關(guān)的實(shí)驗室檢查來檢測尿液、血液或唾液中的皮質(zhì)醇水平，若升高，則還需要進(jìn)一步進(jìn)行頭顱核磁、胸片、腎上腺CT等影像學(xué)檢查及其他相關(guān)檢查。 治療一旦確診了庫欣病，應(yīng)該怎么治療呢？ 首先不用擔(dān)心，經(jīng)過積極治療，庫欣病的總體長期緩解率較高。目前庫欣病的治療方法主要包括手術(shù)治療，放療和藥物治療。手術(shù)切除垂體腫瘤是重要的一線治療方法。而神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展更是將庫欣病的治愈率提高至90%以上，經(jīng)鼻蝶竇微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為首選的治療方法。對于經(jīng)過垂體手術(shù)治療后癥狀持續(xù)不緩解或復(fù)發(fā)的庫欣病患者，我們還可以采用放療的方法。此外，我們還可以通過藥物來阻止皮質(zhì)醇激素的生成，主要包括酮康唑、依托咪酯以及生長抑素及其類似物等。而對于上述治療方法均無效的患者，我們還可以考慮選擇最終的確定性治療-雙側(cè)腎上腺全切除聯(lián)合術(shù)后終生糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素每日替代治療。 多學(xué)科診療福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在康德智院長的帶領(lǐng)下，已建成由神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、影像科、病理科等多學(xué)科組成的垂體疾病多學(xué)科診療模式（MDT），為垂體疾病患者提供全方位、一站式診療服務(wù)。2021年06月30日1432
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馬增翼副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 自從Harvey Cushing于1932年首次報道庫欣病（ACTH型垂體瘤）以來，該病的診斷和治療便成為困擾神經(jīng)外科和內(nèi)分泌科醫(yī)師的一個世紀(jì)難題。庫欣病實(shí)際上就是我們所稱的垂體ACTH腺瘤，它屬于垂體瘤7種亞型之一，腫瘤可致患者血皮質(zhì)醇激素水平顯著增加，引起電解質(zhì)紊亂，糖、脂肪等一系列代謝紊亂及病理變化，引發(fā)嚴(yán)重臨床癥候群：向心性肥胖，紫紋、滿月臉、水牛背，月經(jīng)紊亂，痤瘡以及經(jīng)久不愈的感染等。除外這些典型的表面癥狀之外，病人還多合并有高血壓、糖尿病、心臟病、腎結(jié)石，骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重的低鉀血癥等。由于庫欣病是一種慢性耗竭性疾病，無法自行緩解，患者存在下丘腦-垂體-腎上腺軸機(jī)能紊亂，最終導(dǎo)致其死于嚴(yán)重的心肺及其它重要臟器并發(fā)癥，若不及時診治，病死率極高。該病自發(fā)現(xiàn)命名近百年來，仍面臨診斷異常困難，手術(shù)難度大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高等困境，被稱之為：神秘的致死性疾?。═he lancet 1982）。 由于庫欣病對身體各系統(tǒng)及臟器的損傷非常廣泛，故決定了該疾病診斷及治療的復(fù)雜性。庫欣病的診療是一項跨神經(jīng)外科，內(nèi)分泌科，影像科及放療等多學(xué)科合作的團(tuán)隊工作。庫欣病的診斷主要由臨床癥狀、垂體MRI檢查及內(nèi)分泌檢查結(jié)果三部分組成。其中內(nèi)分泌學(xué)檢查對庫欣綜合征及其病因的診斷和鑒別診斷的意義尤為重要。庫欣病內(nèi)分泌檢查應(yīng)包括：血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)正常或輕度升高、24h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)升高。庫欣病患者經(jīng)典小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(LDDST)不能被抑制，大劑量地塞米松抑制實(shí)驗(HDDST)能被抑制。有條件的醫(yī)院進(jìn)行巖下竇靜脈取血測定ACTH水平有助于提高庫欣病和異位ACTH綜合征的鑒別診斷。 至今為止，全球的庫欣病診療指南中仍然將手術(shù)作為庫欣病治療的首選，現(xiàn)在我們最常用的就是內(nèi)鏡經(jīng)鼻的垂體瘤手術(shù)（近年來得益于內(nèi)鏡和術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)的革新，華山醫(yī)院神經(jīng)外科垂體瘤團(tuán)隊作為國際性卓越垂體中心，庫欣病緩解率穩(wěn)定于95%）。在手術(shù)不適宜的情況下，推薦的二線治療方法有：1針對于垂體，有立體定向放射外科治療和藥物抑制垂體分泌ACTH；2針對靶器官腎上腺，可以采用腎上腺切除，以及針對皮質(zhì)醇合成的抑制劑——酮康唑。另外如糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑米非司酮等，也能夠達(dá)到一定的治療的效果。 盡管完成了積極治療與評估，但隨訪研究發(fā)現(xiàn)，該病復(fù)發(fā)率仍居高不下，在5年隨訪中復(fù)發(fā)率達(dá)到了10-20%。這一棘手的臨床問題促使垂體瘤團(tuán)隊人員毅然開展基礎(chǔ)研究，探明其發(fā)病機(jī)制，力圖根治庫欣病。 自2014年起，趙曜、王鏞斐、李士其教授團(tuán)隊及合作者利用全外顯子測序技術(shù)對庫欣病發(fā)病機(jī)制開始進(jìn)行探索。并于2015年在國際首次發(fā)現(xiàn)ACTH型垂體瘤中存在特有的高頻USP8基因突變（約66%）。該與腫瘤發(fā)生（通過激活EGFR-MAPK通路）和臨床表型（腫瘤大小侵襲性、激素分泌量等）密切相關(guān)，抑制該基因突變可使原代培養(yǎng)的腫瘤細(xì)胞分泌ACTH顯著減少（Cell Research，2015，雜志封面介紹）。該新基因突變的發(fā)現(xiàn)，被美國內(nèi)分泌協(xié)會副主席Kaiser稱之為“對庫欣病認(rèn)識歷程中的巨大跨越，推動該病的治療跨入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代”(Cell Research，2015，Highlight)。 鑒于庫欣病發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，趙曜教授表示：“即便腫瘤中主效突變基因已被挖掘殆盡，但是離靶向藥物應(yīng)用到臨床還有很遠(yuǎn)的路要走，我們?nèi)孕枰嗟牧私馔蛔兓蛳嚓P(guān)的信號通路，探尋抑制腫瘤生長侵襲的辦法。”2021年06月24日4187
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