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陳鑫副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 5.乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)有哪些？腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀多樣，與大多數(shù)腦腫瘤相比并無(wú)特征性臨床表現(xiàn)。具體表現(xiàn)如下：1)顱內(nèi)壓升高癥狀。頭痛為最常見的癥狀，也是多數(shù)患者的早期癥狀。常出現(xiàn)于晨間，開始為局限性頭痛，多位于病變側(cè)(與腦轉(zhuǎn)移瘤累及硬腦膜有關(guān))，以后發(fā)展為彌漫性頭痛(與腦水腫和腫瘤毒性反應(yīng)有關(guān))，此時(shí)頭痛劇烈并呈持續(xù)性伴惡心嘔吐。在病變晚期患者呈惡病質(zhì)時(shí)頭痛反而減輕。2)常見體征。根據(jù)腦轉(zhuǎn)移瘤所在的部位和病灶的多少，可出現(xiàn)不同的體征。常見有偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)、腦神經(jīng)麻痹、小腦體征、腦膜刺激征、視盤水腫等。體征與癥狀的出現(xiàn)并不同步，往往前者晚于后者，定位體征多數(shù)在頭痛等顱高壓癥狀出現(xiàn)后的數(shù)天至數(shù)周后開始出現(xiàn)。3)精神癥狀。見于1/5~2/3患者見于額葉和腦膜彌漫轉(zhuǎn)移者，可為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為癡呆、反應(yīng)遲鈍、攻擊行為等。4)腦膜刺激征。多見于彌漫性腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，尤其是腦膜轉(zhuǎn)移和室管膜轉(zhuǎn)移者。有時(shí)因轉(zhuǎn)移灶出血或合并炎癥反應(yīng)也可出現(xiàn)腦膜刺激征。5)癲癇。各種發(fā)作形式均可出現(xiàn)，見于約40%的患者，以全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作和局灶性癲癇多見。?6.診斷乳腺癌腦轉(zhuǎn)移可以用哪些檢查？CT和MRI是主要的檢查手段。普通的腦部CT平掃就能快速診斷，但對(duì)于后顱窩和小病灶不易發(fā)現(xiàn)。增強(qiáng)MRI可以進(jìn)一步明確顯示轉(zhuǎn)移瘤的部位、大小(最小可發(fā)現(xiàn)1mm左右的腫瘤)、病灶數(shù)及并發(fā)的腦水腫、腦積水等顱內(nèi)病變，能明確識(shí)別腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移、硬腦膜轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移或室管膜轉(zhuǎn)移（癌性腦膜炎）和脊髓轉(zhuǎn)移。造影劑增強(qiáng)掃描后95%的病例有增強(qiáng)效應(yīng)，亦能與其他類型病變相鑒別。?2022年06月06日
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江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 肺癌腦轉(zhuǎn)移（brainmetastasis）是肺癌治療失敗及肺癌患者致死的重要原因之一。近年來(lái)，隨著肺癌發(fā)病率的增高，癌癥診療手段的提高與改善以及患者生存期的延長(zhǎng)，肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)病率也隨之升高。肺癌腦轉(zhuǎn)移使病人的生存質(zhì)量和生存期受到極大的影響。對(duì)于大多數(shù)的腦轉(zhuǎn)移病人，治療雖未能明顯地延長(zhǎng)病人的生存期，但病人的生存質(zhì)量可得到很大的改善。（一）發(fā)生率肺癌是最常見的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移以小細(xì)胞肺癌（SCLC）為最多，依次為未分化大細(xì)胞癌、腺癌，鱗癌。小細(xì)胞肺癌在確診時(shí)有約10%患者同時(shí)有腦轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療后生存2年以上的患者則腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)80%。手術(shù)切除的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約有1/3因腦轉(zhuǎn)移而失敗，尸檢則高達(dá)50%以上，且主要是腺癌。即使術(shù)后病理證實(shí)為無(wú)胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅰ期NSCLC，術(shù)后亦有5％在3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀，提示術(shù)前已有無(wú)癥狀的微小腦轉(zhuǎn)移灶存在。（二）腦轉(zhuǎn)移的機(jī)理肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移機(jī)理未完全了解。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的途徑主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移。肺癌生長(zhǎng)速度快，腫瘤因血供不足，易發(fā)生壞死、脫落。肺組織血管相當(dāng)豐富，癌細(xì)胞經(jīng)肺靜脈進(jìn)入體循環(huán)，隨頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈上行到腦組織后形成轉(zhuǎn)移灶。（三）腦轉(zhuǎn)移灶的病理學(xué)特征肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤傾向于多發(fā)。多發(fā)者占70％～86％，單發(fā)者僅占14％-30％。80%～85%轉(zhuǎn)移灶位于大腦,小腦占10％～15％，腦干僅占2％～3％。腦膜侵犯不如腦轉(zhuǎn)移常見，多見于SCLC患者。硬腦膜轉(zhuǎn)移較軟腦膜多見。癌細(xì)胞播散到軟腦膜，經(jīng)腦脊液擴(kuò)散，可浸潤(rùn)皮質(zhì)，顱、脊神經(jīng)，同時(shí)引起腦脊液循環(huán)障礙。轉(zhuǎn)移灶周圍的腦組織常由于局部機(jī)械性壓迫或血供不足，產(chǎn)生缺血水腫、壞死，甚至出血。腫瘤較大者中心常有壞死、囊性變?！驹\斷】根據(jù)患者原發(fā)肺癌腫瘤病史，臨床癥狀和體征以及有關(guān)特殊檢查如計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）等發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病灶，排除原發(fā)腦腫瘤和其他腫瘤，臨床診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移可成立。腦轉(zhuǎn)移多發(fā)生于治療后一年內(nèi)。有肺癌病史者，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和/或精神神經(jīng)癥狀，首先應(yīng)考慮顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。在肺癌診治中應(yīng)注意詢問(wèn)有否顱內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床癥狀并進(jìn)行相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。若有異常應(yīng)進(jìn)一步作CT或MRI檢查。術(shù)前分期檢查必須包括頭顱CT或MRI，以排除僅有肺部癥狀而無(wú)任何顱內(nèi)高壓癥狀的肺癌患者。患者肺癌腦轉(zhuǎn)移診斷成立后需進(jìn)一步明確轉(zhuǎn)移范圍，應(yīng)同時(shí)做了全身有關(guān)檢查，如腹部B超、ECT掃描等，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。腦轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠影像學(xué)。（一）CT增強(qiáng)CT檢查是目前診斷腦轉(zhuǎn)移瘤最可靠手段之一。目前，大多數(shù)研究的診斷及療效評(píng)價(jià)以CT為標(biāo)準(zhǔn)。CT能清楚顯示轉(zhuǎn)移瘤的大小、部位及數(shù)目。腦轉(zhuǎn)移灶在CT平掃時(shí)的典型表現(xiàn)為孤立的類圓形團(tuán)塊，多數(shù)為等密度或略低密度，這與腫瘤的細(xì)胞成分、血供情況、壞死囊變程度以及是否出血和鈣化有關(guān)。注射造影劑增強(qiáng)掃描可使病灶更加清晰。值得注意的是顱CT檢查假陽(yáng)性率可高達(dá)11％，故有人主張CT檢出顱內(nèi)病變后應(yīng)行腫瘤活檢。另外，CT對(duì)小于0.5cm的病灶和幕下轉(zhuǎn)移瘤顯示不滿意。因此，必要時(shí)需重復(fù)CT檢查或進(jìn)一步作MRI檢查。（二）MRI目前診斷腦轉(zhuǎn)移的最佳檢查是增強(qiáng)MRI。MRI與CT相比有更佳的軟組織對(duì)比度以及可多平面多方位顯示的優(yōu)點(diǎn)，可更好地分辨顱內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)。所以MRI較CT更易于早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，早期轉(zhuǎn)移灶在CT未出現(xiàn)異常時(shí)MRI即可顯示。MRI可更好顯示多發(fā)灶，很多CT掃描單發(fā)者，經(jīng)MRI診斷為多發(fā)，且增強(qiáng)后常發(fā)現(xiàn)病灶更多，瘤體更大。特別是對(duì)幕下轉(zhuǎn)移瘤，MRI較CT更易作出診斷。（三）腦脊液檢查在腦脊液中查到癌細(xì)胞是確診軟腦膜受累的可靠依據(jù)。腦脊液檢查操作簡(jiǎn)單，除嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者不宜作腰椎穿刺外，大多數(shù)病人無(wú)檢查禁忌。但腦脊液陰性病例不能排除腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移。腦脊液檢查尚可用于觀察治療效果。經(jīng)治療后，可有部分病人腦脊液中惡性細(xì)胞消失且腦脊液中糖升高或恢復(fù)正常。（四）其他檢查立體定向穿刺活檢雖為有創(chuàng)性的檢查，但在CT引導(dǎo)下可準(zhǔn)確地對(duì)腫瘤部位進(jìn)行穿刺，獲得病理學(xué)證據(jù)，排除原發(fā)顱內(nèi)腫瘤，避免誤診誤治。另外，如原發(fā)腫瘤已治愈多年，顱內(nèi)孤立性病灶難以排除轉(zhuǎn)移癌，或顱內(nèi)占位性病灶診斷不明者，也可在經(jīng)選擇的條件下行手術(shù)探查確診。腦血管造影曾是神經(jīng)外科最常見的檢查方法。由于造影病人痛苦較大，操作復(fù)雜，且有一定的危險(xiǎn)性，難以為病人接受。顱骨平片檢查部分腦轉(zhuǎn)移瘤同時(shí)伴有顱骨轉(zhuǎn)移?？拷B骨的轉(zhuǎn)移瘤，當(dāng)侵及顱骨時(shí)X線平片可見顱骨骨質(zhì)破壞甚至瘤結(jié)節(jié)。頭顱X線上可有顱高壓跡象。胸片檢查有可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)肺癌。其他檢查方法如腦電圖、腦超聲波檢查、放射性同位素檢查等對(duì)于顱內(nèi)腫瘤的診斷也有一定的參考價(jià)值。四．鑒別診斷診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤時(shí)應(yīng)注意與原發(fā)性腦瘤，腦膿腫及腦血管病等鑒別，以免誤診為轉(zhuǎn)移瘤。以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單發(fā)占位性病灶，需排除原發(fā)性腦瘤。11%的單發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病變非轉(zhuǎn)移性。有時(shí)需經(jīng)立體定向穿刺活檢或手術(shù)后病理檢查才能作出明確診斷。上述病變臨床表現(xiàn)與CT檢查有時(shí)不易與腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別：癌癥晚期由于凝血機(jī)制障礙亦可發(fā)生嚴(yán)重腦血管?。ㄈ缒X內(nèi)及硬膜下血腫），大腦中動(dòng)脈內(nèi)如有大量瘤栓可引起腦軟化，來(lái)自肺癌的瘤栓及化膿性栓子可形成轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)膿腫。因此可能導(dǎo)致延誤腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷，必要時(shí)可行立體定向穿刺活檢、手術(shù)探查及腦血管造影確診。在診斷原發(fā)瘤時(shí)應(yīng)加強(qiáng)全面檢查，以排除其他腫瘤如乳腺癌、惡性黑色素瘤等易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的腫瘤的可能。值得注意的是，在小細(xì)胞肺癌患者也可有神經(jīng)癥狀，主要癥狀為癡呆、精神障礙,重癥肌無(wú)力癥等，肺癌切除后或化療后，以上癥狀可自行消退或緩解。此外，精神神經(jīng)癥狀尚可出現(xiàn)于水電解質(zhì)紊亂、低血糖以及有嚴(yán)重的心理精神疾病的患者。應(yīng)避免把可以治療的伴發(fā)癥和并發(fā)癥誤為腦轉(zhuǎn)移晚期而過(guò)早放棄必要的努力。五．治療肺癌腦轉(zhuǎn)移是肺癌治療失敗的常見原因，肺癌腦轉(zhuǎn)移病人自然生存期僅1個(gè)月。50年代，腎上腺皮質(zhì)激素被發(fā)現(xiàn)可改善顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病人的癥狀，并使腦轉(zhuǎn)移患者中位生存期（MST）由1個(gè)月提高至2個(gè)月。70年代，全腦放射治療成為腦轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，使MST提高至大約4～6個(gè)月，同時(shí)提高了生存質(zhì)量。80年代，采用手術(shù)切除加術(shù)后放療治療單發(fā)腦轉(zhuǎn)移病人，較單獨(dú)放療者生存期延長(zhǎng)一倍。近年來(lái)，隨著腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷，手術(shù)技術(shù)改進(jìn)以及立體定向放射技術(shù)的應(yīng)用，采用積極的綜合治療，使僅有腦轉(zhuǎn)移者進(jìn)一步延長(zhǎng)了生存期，提高了生存質(zhì)量。???腦轉(zhuǎn)移的治療目的主要是延長(zhǎng)患者生存期，提高生存質(zhì)量。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療是全身治療的一部分，提高腦轉(zhuǎn)移瘤患者生存率的關(guān)鍵還在于加強(qiáng)對(duì)顱外系統(tǒng)性疾病的控制。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療需綜合考慮患者年齡，全身情況，神經(jīng)功能狀態(tài)，原發(fā)腫瘤部位，有無(wú)顱外多處轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目及部位等因素。治療方法主要有對(duì)癥支持治療、手術(shù)治療、放射治療及化學(xué)治療等。放療、化療、外科治療和SRT對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤均具有姑息治療作用。同時(shí)予對(duì)癥支持治療可以減少并發(fā)癥和提高療效。治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者全身狀況、顱外系統(tǒng)性疾病控制情況以及腦轉(zhuǎn)移瘤病灶大小、數(shù)量和部位等綜合考慮，選擇針對(duì)個(gè)體的最佳治療方案。???（一）非小細(xì)胞肺癌???1．單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤???（1）對(duì)顱外病灶已控制、腦轉(zhuǎn)移癌瘤可全部切除且能耐受手術(shù)者，外科切除十全腦放療是目前較理想的方式。如轉(zhuǎn)移瘤直徑≤3cm，遠(yuǎn)離重要的功能區(qū)者，也可采用伽瑪?shù)吨委熁蚪Y(jié)合全腦放療。誤診為原發(fā)腦瘤已切除者，有手術(shù)條件的切除肺部原發(fā)灶，加作全顱放療；（2）對(duì)顱外病灶未控、腦轉(zhuǎn)移癌瘤不能全部切除、不能耐受手術(shù)或預(yù)期生存期＞3個(gè)月者，應(yīng)用全腦放療可取得較好的姑息療效。轉(zhuǎn)移瘤直徑≤3cm者，可采用伽瑪?shù)督Y(jié)合全腦放療。如原發(fā)腫瘤組織類型對(duì)化療較敏感，配合化療提高療效；（3）對(duì)于全身情況差，預(yù)期生存期短者，應(yīng)給予短療程放療及腎上腺皮質(zhì)激素、甘露醇等對(duì)癥支持治療。2．多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤對(duì)一般情況好，預(yù)期生存期＞3個(gè)月者，一般采用全腦照射和化療。對(duì)于轉(zhuǎn)移灶少（6個(gè)以下）且轉(zhuǎn)移瘤?。ā?cm）者，可予伽瑪?shù)吨委熁蜉o以全腦照射。（二）小細(xì)胞肺癌其治療策略基本同NSCLC，但SCLC對(duì)化療較敏感，故應(yīng)在其他治療（如手術(shù)、放療或SRT）前后或同時(shí)進(jìn)行化療。對(duì)于經(jīng)手術(shù)治療或化、放療后肺原發(fā)灶已達(dá)到完全緩解，同時(shí)無(wú)其他顱外轉(zhuǎn)移灶的病人，可予PCI。（三）腦膜轉(zhuǎn)移瘤以全腦放療和鞘內(nèi)化療為主。（四）對(duì)癥處理腦轉(zhuǎn)移患者多以顱內(nèi)高壓為癥狀就診，首先接受對(duì)癥支持治療。放、化療期間及手術(shù)前后，大多數(shù)病人同時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素、甘露醇及利尿劑等藥物，以提高療效，減少并發(fā)癥。1．腎上腺皮質(zhì)激素治療50年代，腎上腺皮質(zhì)激素被發(fā)現(xiàn)有短暫改善腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病人癥狀的作用，70%神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的病人可獲臨床改善。并成為腦轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫的急性治療的主要方法，并使MST由1月提高至2月。但單用激素治療，療效維持時(shí)間短暫。腎上腺皮質(zhì)激素主要作用在于保護(hù)和修復(fù)血腦屏障。通過(guò)抑制磷酸酯酶A2，防止細(xì)胞膜釋放花生四烯酸，減少自由基的產(chǎn)生，穩(wěn)定細(xì)胞膜并降低毛細(xì)血管通透性，以減輕瘤周腦水腫。還可能有直接溶解瘤細(xì)胞的作用。鑒于腦轉(zhuǎn)移癌瘤周腦水腫比較嚴(yán)重，腦水腫引起的癥狀往往超過(guò)瘤體本身引起者，因此即或單獨(dú)應(yīng)用激素也可顯著改善患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。使用腎上腺皮質(zhì)激素可通過(guò)減輕腦水腫從而更快地改善病人的癥狀，但不能提高治療的緩解率及延長(zhǎng)癥狀緩解的持續(xù)時(shí)間。地塞米松為較常用的腎上腺皮質(zhì)激素，標(biāo)準(zhǔn)的起始劑量是10mg，以后予16mg/天（分為2次），常與甘露醇聯(lián)合使用。多數(shù)病人可望在48小時(shí)內(nèi)癥狀顯著減輕。若在手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤前3～5天起應(yīng)用激素，不僅可減輕術(shù)前及術(shù)后腦水腫，也可預(yù)示手術(shù)切除后神經(jīng)缺失癥狀有否可能恢復(fù)。放療時(shí)應(yīng)用激素則可減輕早期放療反應(yīng)，往往并用至放療結(jié)束。待放療或化療開始一周后，每周遞減50％，4周內(nèi)完全停藥。因腎上腺皮質(zhì)激素的不良副作用，必要時(shí)可配合甲氰咪胍以防止消化性潰瘍。有糖尿病者慎用。2．脫水利尿劑常用的有甘露醇，每次1～1.5g/kg，靜脈快滴，每隔6～8小時(shí)重復(fù)一次。使用后10分鐘即可發(fā)生利尿作用，20～30分鐘顱內(nèi)壓開始下降，2～3小時(shí)可下降至最低水平，作用維持4～6小時(shí)。為迅速改善腦水腫和顱高壓，常同時(shí)使用各種利尿劑如速尿等。為了使藥物易于透過(guò)BBB，動(dòng)脈灌注前1小時(shí)靜脈滴注20%甘露醇600ml，可使BBB暫時(shí)性開放，有助于提高瘤周血藥濃度，減輕腦水腫。同時(shí)可在動(dòng)脈灌注期間靜脈滴注尿激酶1次，以避免腦血栓形成。在治療中常同時(shí)用20％甘露醇250ml加地塞米松5ml靜脈滴注，每日2次。在配合放療、SRT、手術(shù)或化療時(shí)，為防止病人出現(xiàn)驚厥，可預(yù)防性給予苯巴比妥，0.2g，2次/d，肌肉注射。（五）其他治療方法已有將熱療、生物治療、基因治療等新治療方法用于腦膠質(zhì)瘤的報(bào)道，但應(yīng)用于肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤治療則鮮有報(bào)道且療效不滿意。有人以IFN-β及胸腺刺激素（Thymostimulin）治療肺癌腦轉(zhuǎn)移（未同時(shí)用激素和全腦放療）的結(jié)果顯示，經(jīng)8周治療后僅一例穩(wěn)定，余均進(jìn)展?？偨Y(jié)由于治療水平的提高，肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的生存期有所延長(zhǎng)。但腦轉(zhuǎn)移仍是影響肺癌病人預(yù)后的主要原因之2022年03月07日809
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郭烈美副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？ 有什么癥狀？ 原因是什么？ 它有多常見？ 如何診斷？ 有哪些治療選擇？ 預(yù)后如何？ 概述 腦轉(zhuǎn)移瘤是起源于身體其他部位而非腦部的原發(fā)性腫瘤。大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤起源于肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌、黑色素瘤和腎細(xì)胞癌。治療選擇包括放療、手術(shù)、藥物治療，有時(shí)還包括化療。中位生存時(shí)間為 3-11 個(gè)月，而且這和患者的年齡、原發(fā)疾病的控制程度以及身體其他部位是否存在腫瘤而有所不同。 圖1. 圖示腦轉(zhuǎn)移瘤 什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？ 腦轉(zhuǎn)移瘤是一種起源于身體其他部位的原發(fā)腫瘤的腫瘤，通過(guò)血液擴(kuò)散（轉(zhuǎn)移）后來(lái)累及大腦。大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移起源于肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌、黑色素瘤（一種皮膚癌）和腎細(xì)胞癌（一種腎癌）。 圖 2. 圖示了多個(gè)腦轉(zhuǎn)移性腫瘤。 癥狀是什么？ 腦轉(zhuǎn)移的癥狀變化很大，從完全沒有癥狀到嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)障礙不等。有癥狀的患者通常會(huì)出現(xiàn)頭痛、癲癇和/或與受影響的大腦區(qū)域相對(duì)應(yīng)的特定神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題（例如，言語(yǔ)、視力或聽力障礙）。 原因是什么？ 腦轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是由腫瘤細(xì)胞通過(guò)血液擴(kuò)散到大腦引起的。腫瘤細(xì)胞就像種子一樣，生長(zhǎng)在大腦區(qū)域，擁有充足的氧氣和營(yíng)養(yǎng)。隨著時(shí)間的推移，腫瘤細(xì)胞與附近組織相互作用以促進(jìn)自身生長(zhǎng)（例如，發(fā)出新血管生成以接收更多營(yíng)養(yǎng)的信號(hào)）。正如某些種子在某種類型的土壤中生長(zhǎng)得更好一樣，某些腫瘤細(xì)胞（例如肺癌）在大腦環(huán)境中的生長(zhǎng)比在其他組織中更好。 圖3. 圖示了肺癌通過(guò)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到大腦 它有多常見？ 據(jù)估計(jì)，20% 的癌癥患者會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。某些類型的癌癥發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的可能性更高。肺癌患者的腫瘤擴(kuò)散到大腦的風(fēng)險(xiǎn)最高。乳腺癌和結(jié)腸直腸癌、黑色素瘤和腎細(xì)胞癌是與腦轉(zhuǎn)移相關(guān)的其他類型的癌癥。 圖4. 圖示了常見癌癥的腦轉(zhuǎn)移 如何診斷？ 腦轉(zhuǎn)移通常通過(guò)磁共振成像 (MRI) 進(jìn)行診斷。 MRI 上存在多個(gè)腫瘤高度表明身體其他部位的腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散到大腦?？赡軙?huì)進(jìn)行進(jìn)一步的成像以確定原始腫瘤的部位，包括胸部、腹部和骨盆的計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) 以及某些腫瘤亞型的正電子發(fā)射斷層掃描 (PET-CT)。 圖 5. MRI顯示一例肺癌轉(zhuǎn)移到大腦的右顳及左頂。 有哪些治療選擇？ 腦轉(zhuǎn)移可以通過(guò)藥物、放療、化療和手術(shù)的組合來(lái)治療。最合適的治療取決于腦轉(zhuǎn)移的數(shù)量、大小和位置、原發(fā)腫瘤類型以及患者的當(dāng)前狀況（包括身體其他部位腫瘤的狀態(tài)）。較新的靶向和免疫療法目前正在積極研究中，可與您的主治醫(yī)生尋求可行的選擇。 1）藥物 患者可接受藥物治療以控制腦轉(zhuǎn)移瘤引起的減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括可以使用減少腦腫脹的類固醇、用于癲癇發(fā)作的抗癲癇藥物和防止血栓形成的抗凝治療。 2）放射治療 放射治療是治療腦轉(zhuǎn)移瘤的另一種選擇。放射治療有多種方式，一種是立體定向放射外科手術(shù)，即將大劑量輻射瞄準(zhǔn)腫瘤。另一種是全腦放療 (WBRT)，將輻射傳遞到整個(gè)大腦以治療因腫瘤太小而MRI無(wú)法檢測(cè)到的潛在腫瘤。 圖6. 一例腦內(nèi)多發(fā)的轉(zhuǎn)移瘤，無(wú)手術(shù)指征，推薦行全腦放療 立體定向放射外科手術(shù)（目前有 3 種放射外科設(shè)備：伽瑪?shù)丁⑸洳ǖ痘?Novalis）是將數(shù)百個(gè)小的、集中的輻射束瞄準(zhǔn)腫瘤，手術(shù)本身需要30到 50分鐘，當(dāng)天可以將患者放置在立體定向頭架中，這樣可以穩(wěn)定患者的頭部，并允許治療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的頭部和腫瘤校準(zhǔn)機(jī)器。 圖7. 圖示伽馬刀行放射治療 WBRT 常用于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移、全身疾病控制不佳以及手術(shù)或放射外科手術(shù)后的患者。WBRT 在 數(shù)周（2周余）內(nèi)分次（10余次）向整個(gè)大腦提供輻射。 圖8. 圖示全腦放射治療 需提醒的是放射治療不能消除腫瘤。在某些情況下，它會(huì)導(dǎo)致腫瘤縮小。放射的主要目標(biāo)是阻止腫瘤的生長(zhǎng)。因此，患者必須經(jīng)常接受 MRI 檢查以檢查是否有新的生長(zhǎng)。 放射治療的可能并發(fā)癥包括長(zhǎng)期幸存者的健康組織死亡（放射壞死）、脫發(fā)和認(rèn)知功能障礙（如注意力、學(xué)習(xí)、記憶和解決問(wèn)題的能力下降）。 3）化療 由于血腦屏障緊密且相對(duì)難以穿透，傳統(tǒng)化療藥物對(duì)腦腫瘤的療效有限。只有小的不帶電荷的化合物才能穿過(guò)這個(gè)屏障，使得許多藥物難以到達(dá)大腦內(nèi)的腫瘤。然而，起源于對(duì)化療高度敏感的腫瘤的腦轉(zhuǎn)移患者可能會(huì)將其視為一種治療選擇。 4）手術(shù) 當(dāng)發(fā)現(xiàn)1或 2個(gè)轉(zhuǎn)移性腦腫瘤時(shí)，通常會(huì)考慮手術(shù)，這些腫瘤不能通過(guò)放射治療得到有效治療，并且影響身體其他部位的疾病得到控制。當(dāng)原發(fā)腫瘤找不到時(shí)，也可以進(jìn)行手術(shù)診斷。是否進(jìn)行手術(shù)的決定取決于患者的整體預(yù)期壽命以及手術(shù)是否會(huì)改變病程。 腫瘤的位置決定了其切除的手術(shù)難度。目標(biāo)是盡可能多地切除腫瘤。外科醫(yī)生進(jìn)行開顱手術(shù)，可能會(huì)切除腫瘤周圍幾厘米的腦組織，以降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。有時(shí)，腫瘤會(huì)包裹重要的血管，并會(huì)留下一小塊腫瘤以防止手術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題。 圖 9. 先將腫瘤從周圍的腦組織剝離，然后完整切除。 腦內(nèi)積液（腦水腫）是手術(shù)后的一個(gè)特別重要問(wèn)題。類固醇用于緩解這種并發(fā)癥，并在患者康復(fù)期間逐漸減少劑量。 預(yù)后如何？ 腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存時(shí)間為 3 至 11 個(gè)月。存活時(shí)間取決于患者的年齡、原發(fā)疾病得到控制的程度以及身體其他部位是否存在腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤的研究正在積極進(jìn)行，相信患者的預(yù)后在未來(lái)不久的時(shí)間內(nèi)會(huì)得到很大的改善。 關(guān)鍵詞 腦水腫——腦內(nèi)積液 轉(zhuǎn)移——癌癥擴(kuò)散到身體的其他部位 參考資料 1. Achrol AS, Rennert RC, Anders C, et al. Brain metastases. Nat Rev Dis Primers 2019;5:1–26. doi.org/10.1038/s41572-018-0055-y 2. Schouten LJ, Rutten J, Huveneers HAM, et al. Incidence of brain metastases in a cohort of patients with carcinoma of the breast, colon, kidney, and lung and melanoma. Cancer 2002;94:2698–2705. doi.org/10.1002/cncr.10541 3. Valiente M, Ahluwalia MS, Boire A, et al. The evolving landscape of brain metastasis. Trends Cancer 2018;4:176–196. doi.org/10.1016/j.trecan.2018.01.003 4. Lin X, DeAngelis LM. Treatment of brain metastases. J Clin Oncol 2015;33:3475–3484. doi.org/10.1200/JCO.2015.60.9503 5. Google網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)2022年01月02日1187
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王嘉煒副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 想了解更多精彩內(nèi)容，快來(lái)關(guān)注神經(jīng)外科王嘉煒醫(yī)生 1. 什么是基因檢測(cè)？它在腫瘤精準(zhǔn)治療中起什么作用？ 答：基因是生命體的遺傳物質(zhì)。在各種致瘤因素作用下機(jī)體內(nèi)可以出現(xiàn)基因改變?；蚋淖儼ɑ蛲蛔儭⑷笔?、重復(fù)、易位等，它是惡性腫瘤發(fā)生的根本原因。腫瘤的精準(zhǔn)治療就是通過(guò)基因檢測(cè)，找到發(fā)生上述改變的具體的基因位點(diǎn)，確定了致癌的基因位點(diǎn)，有針對(duì)性治療，俗稱靶向治療?；驒z測(cè)是利用高通量基因測(cè)序（二代測(cè)序）方法明確基因改變具體情況，并對(duì)這些變異的基因進(jìn)行分析，協(xié)助臨床診斷、指導(dǎo)治療、輔助監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)和耐藥、預(yù)估生存期等。 2. 基因檢測(cè)在腦膠質(zhì)瘤診療中有哪些作用？ 答：基因檢測(cè)在腦膠質(zhì)瘤治療中作用主要有3方面。⑴分子分型和判斷預(yù)后：常用檢測(cè)基因包括IDH，TERT，1p19q，有IDH突變、1p19q聯(lián)合缺失者預(yù)后較好；有TERT啟動(dòng)子區(qū)突變者預(yù)后較差。⑵化療藥敏感性預(yù)測(cè)：一般檢測(cè)MGMT甲基化水平，有MGMT甲基化者對(duì)替莫唑胺化療敏感；沒有MGMT甲基化者替莫唑胺效果欠佳或需要采用替莫唑胺聯(lián)合化療。⑶靶向治療：檢測(cè)BRAF V600E及其他基因，有BRAF V600E突變者可以從靶向藥物威羅非尼中獲益。目前膠質(zhì)瘤中雖然獲批的靶向藥物比較少，但是隨著臨床試驗(yàn)的不斷進(jìn)行中，越來(lái)越多的靶向藥物都在腦腫瘤中有著不錯(cuò)的效果，也就意味著通過(guò)多基因檢測(cè)患者可以匹配靶向藥物的可能性就越大。 3. 基因檢測(cè)在腦轉(zhuǎn)移瘤診療中有哪些作用？ 答：在各種腦腫瘤中，腦轉(zhuǎn)移瘤能接受靶向治療的機(jī)會(huì)最多，而且效果最好。目前腦轉(zhuǎn)移瘤的靶向治療絕大多數(shù)是基于原發(fā)腫瘤（如肺/乳腺/消化道等）的基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行的，但是腦轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶通常存在著一定比例的不一致性，例如肺腺癌腦轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)肺腫瘤之間EGFR突變的不一致率高達(dá)32％，和顱外轉(zhuǎn)移灶或局部淋巴結(jié)不一致率可高達(dá)53%。因此，如果能獲得腦轉(zhuǎn)移瘤標(biāo)本（手術(shù)切除或活檢）的患者，盡量做腦轉(zhuǎn)移瘤標(biāo)本的基因檢測(cè)，更有針對(duì)性地進(jìn)行靶向治療。2021年12月04日1084
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 腦轉(zhuǎn)移是肺癌，尤其是肺腺癌常見的轉(zhuǎn)移形式，大多數(shù)肺腺癌患者最終會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。一旦發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，患者的生存期和生存質(zhì)量都會(huì)大幅下降。 一. 腦轉(zhuǎn)移有哪些癥狀？ 腦轉(zhuǎn)移包括腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移，其臨床表現(xiàn)常因腫瘤細(xì)胞侵犯部位不同而復(fù)雜多樣，有時(shí)很難與治療原發(fā)腫瘤出現(xiàn)的毒副反應(yīng)相鑒別。當(dāng)肺癌患者出現(xiàn)以下癥狀，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行頭部CT、MRI、腰椎穿刺和腦脊液檢查等輔助檢查，做出明確診斷。 （一） 顱內(nèi)壓增高癥狀：主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。 （二） 癲癇發(fā)作：可為全身陣攣性大發(fā)作或局限性發(fā)作。腦膜刺激可表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直。 （三） 肢體活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)障礙：可表現(xiàn)為肢體協(xié)調(diào)動(dòng)作障礙、肌張力減低、腱反射減弱或消失、行走困難、步態(tài)不穩(wěn)易傾倒等。 （四） 精神狀態(tài)改變：可表現(xiàn)為性情改變、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)朦朧、認(rèn)知障礙等。 （五） 感覺障礙：可有兩點(diǎn)辨別覺、實(shí)體覺和位置覺障礙、感覺缺失和(或)刺激癥狀、味覺和聽覺異常等。 （六） 視力及視野損害：可有視野缺損、偏盲、視力下降、眼球震顫、復(fù)視等。 （七） 其他：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺性失語(yǔ)、吞咽和發(fā)音困難、智力障礙、步行障礙、大小便失禁等。 二. 如何科學(xué)預(yù)防腦轉(zhuǎn)移？ 首先，積極治療原發(fā)腫瘤，降低腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。其次，肺癌患者應(yīng)嚴(yán)格戒煙，避免去到一些人多、密閉、空氣不流通的環(huán)境，最重要的是，定期去醫(yī)院復(fù)查，建議（2-3月一次），病情變化時(shí)隨時(shí)就診。 三. 腦轉(zhuǎn)移如何治療？ 對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的腦轉(zhuǎn)移及時(shí)治療是關(guān)鍵。其目的是治療轉(zhuǎn)移病灶、改善患者癥狀和生活質(zhì)量，最大程度地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療應(yīng)該在全身治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)腦轉(zhuǎn)移的治療，包括外科手術(shù)、全腦放療WBRT)、立體定向放療(SRT)、內(nèi)科治療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療。 （一） 外科手術(shù)可以通過(guò)切除轉(zhuǎn)移瘤迅速緩解顱內(nèi)高壓癥狀，消除轉(zhuǎn)移灶對(duì)周圍腦組織的刺激，獲得腫瘤組織明確病理診斷；對(duì)于腦膜轉(zhuǎn)移的患者，可手術(shù)植入Ommaya儲(chǔ)液囊行腦室內(nèi)化療。對(duì)合并交通性腦積水的患者，可行腦室-腹腔分流術(shù)以降低顱內(nèi)壓、緩解癥狀，但腦室-腹腔分流術(shù)可能增加腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。 （二） WBRT是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要局部治療手段之一，可以緩解肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、改善腫瘤局部控制情況。但WBRT可能導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知功能損傷，主要表現(xiàn)為短期和長(zhǎng)期記憶力下降，這可能與照射誘導(dǎo)海馬結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)。 （三） SRT：腦轉(zhuǎn)移SRT包括SRS、分次立體定向放射治療(FSRT)和大分割立體定向放射治療(HSRT)。 （四） 同步加量放療：對(duì)不適合SRS但預(yù)期生存時(shí)間仍較長(zhǎng)的患者，可采用WBRT聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶同步加量的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(IMRT) （五） 內(nèi)科治療：包括化療、靶向治療、免疫治療、抗血管生成藥物及鞘內(nèi)注射化療藥物等。貝伐珠單抗聯(lián)合化療對(duì)于非鱗NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者是安全、有效的。免疫檢查點(diǎn)抑制劑程序性死亡受體1( PD-1)和程序性死亡受體配體1( PD-L1)對(duì)于肺癌腦轉(zhuǎn)移有一定治療效果，但大多數(shù)屬于回顧性研究。鞘內(nèi)化療包括經(jīng)腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注射化療藥物和經(jīng)Ommaya儲(chǔ)液囊行腦室內(nèi)化療。鞘內(nèi)注射常用的化療藥物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派。 （六） 對(duì)癥治療：肺癌腦轉(zhuǎn)移患者常伴有顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的頭痛、惡心嘔吐等癥狀，首先是積極給予脫水和利尿治療以降低顱內(nèi)壓，可選擇的藥物包括甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮質(zhì)激素，尤其是地塞米松可減輕腦水腫。其次是控制癥狀，包括抗癲癇治療和鎮(zhèn)痛治療。 對(duì)于無(wú)癥狀的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，可先行全身治療： 對(duì)于有癥狀腦轉(zhuǎn)移而顱外病灶穩(wěn)定的NSCLC患者，應(yīng)積極進(jìn)行局部治療。如腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目≤3個(gè)，可采用以下治療方案：(1)手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤；(2)SRT；(3)SRT聯(lián)合WBRT。如腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目>3個(gè)，可行WBRT或SRT。對(duì)于初治無(wú)癥狀的SCLC腦轉(zhuǎn)移患者，可先行全身化療后再行WBRT；對(duì)于有癥狀的SCLC腦轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)積極行WBRT，預(yù)期生存時(shí)間>4個(gè)月的患者，可采用序貫SRT或同步加量的調(diào)強(qiáng)放療對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行更高劑量的治療。 肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療需要結(jié)合個(gè)體情況制定不同的診療方案?，F(xiàn)在很多三甲醫(yī)院都設(shè)立了腫瘤MDT（多學(xué)科會(huì)診）門診，通過(guò)多學(xué)科合作的方式為患者制定最佳治療措施。2021年07月07日3063
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時(shí)間有一位外地的肺癌術(shù)后患者家屬咨詢我說(shuō)現(xiàn)在術(shù)后已經(jīng)兩年了，這段時(shí)間患者感覺有些頭暈，很擔(dān)心腦部出了問(wèn)題，問(wèn)我應(yīng)該怎么辦？ 頭暈不一定就是轉(zhuǎn)移，但既然有肺癌的病史，家屬又擔(dān)心，那我覺得有必要做一個(gè)細(xì)致的檢查，目的不是說(shuō)一定要檢查出肺癌腦轉(zhuǎn)移來(lái)，而是說(shuō)我通過(guò)最精準(zhǔn)的檢查，沒有發(fā)現(xiàn)肺癌腦轉(zhuǎn)移，這樣就不擔(dān)心這方面的事了，可以讓心情變得更好。 我建議做一個(gè)雙倍劑量增強(qiáng)顱腦核磁，這是目前看肺癌腦轉(zhuǎn)移最精準(zhǔn)的檢查。過(guò)了幾天，家屬把復(fù)查的結(jié)果發(fā)給我看，他做的不是增強(qiáng)核磁，他做的是平掃核磁，到?jīng)]有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。我覺得大概率事件是顱腦沒有轉(zhuǎn)移，但如果頭暈還在持續(xù)，并且有加重的趨勢(shì)，我覺得還是有必要再做一個(gè)顱腦增強(qiáng)核磁看一看。2021年04月16日1518
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夏雯副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 腫瘤內(nèi)科 乳腺癌患者中三陰型及HER2陽(yáng)性亞型更易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，激素受體陽(yáng)性乳腺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移幾率相對(duì)來(lái)說(shuō)低一些，但也確實(shí)存在。中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科夏雯腦轉(zhuǎn)移會(huì)有什么表現(xiàn)？腫瘤患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適，尤其是癥狀持續(xù)加重、不緩解，應(yīng)當(dāng)考慮是否合并腦轉(zhuǎn)移，并進(jìn)行相應(yīng)的檢查。腦轉(zhuǎn)移做什么檢查來(lái)確認(rèn)？我們最推薦的檢測(cè)方法是顱腦MRI平掃+增強(qiáng)。PET或者腦CT對(duì)腦轉(zhuǎn)移顯示不夠精準(zhǔn)。腦轉(zhuǎn)移如何治療？1、全身用藥，同樣作為腫瘤轉(zhuǎn)移的一個(gè)特定部位，新出現(xiàn)的腦轉(zhuǎn)移通常意味著原來(lái)的治療方案失效或者無(wú)法進(jìn)入到腦中起作用，換用其他的藥物來(lái)治療是我們的選擇之一2、手術(shù)治療，腫瘤相對(duì)局限，癥狀特別明顯，造成腦內(nèi)結(jié)構(gòu)明顯偏移，或者明顯中樞神經(jīng)受到壓迫時(shí)，可以在神經(jīng)外科手術(shù)解除壓迫。3、放射治療，腦放療是腦轉(zhuǎn)移腫瘤的非常非常重要的治療手段，包括全腦放療，局部立體定向放療等。由于一些藥物無(wú)法通過(guò)我們的“血腦屏障”，在腦外的位置起效而在腦內(nèi)無(wú)效，這個(gè)時(shí)候放療就是我們治療的新方式。2021年04月15日2127
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胡慶豐副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 腫瘤科 肺癌腦轉(zhuǎn)移是臨床常見而嚴(yán)重的病情，也是肺癌治療失敗的常見原因之一。非小細(xì)胞肺癌患者在病程中約有30%左右發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，小細(xì)胞肺癌在作出診斷時(shí)約有20%的患者已有腦轉(zhuǎn)移，其中以大細(xì)胞未分化癌和腺癌較多見，鱗癌次之。肺癌腦轉(zhuǎn)移有哪些癥狀肺癌腦轉(zhuǎn)移后的癥狀表現(xiàn)多樣化，臨床上也常常因癥狀不明顯而誤診，肺癌患者在治療期間如果出現(xiàn)以下的情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，制定相應(yīng)的處理方法。頭 痛腦轉(zhuǎn)移的頭痛主要因顱內(nèi)壓增高或者腦水腫所致，有如下特征：①清晨或靜息狀態(tài)時(shí)加重；②伴隨惡心、嘔吐；③因咳嗽或緊張而加?。虎馨殡S意識(shí)障礙或昏睡。嘔 吐由于顱內(nèi)壓力的增高，致使延髓呼吸中樞受到刺激，從而出現(xiàn)嘔吐，嘔吐多在頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn)，呈噴射狀。視力模糊顱內(nèi)壓增高時(shí)會(huì)使眼球靜脈血回流不暢，導(dǎo)致淤血水腫，損傷眼底視網(wǎng)膜上的視覺細(xì)胞，致視力下降。精神異常位于大腦前部額葉的腦瘤可破壞額葉的精神活動(dòng)，引起興奮、躁動(dòng)、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等精神異常表現(xiàn)。單側(cè)肢體感覺異?；驘o(wú)力位于腦半球中部的頂葉，專管感覺，該部位腫瘤常會(huì)導(dǎo)致單側(cè)肢體痛、溫、震動(dòng)、形體辨別覺減退或消失?；?嗅顳葉部腫瘤可在其刺激下出現(xiàn)幻嗅，即可聞到一種并不存在的氣味，如燒焦飯或焦橡膠等氣味。偏癱或踉蹌步態(tài)小腦部病變更具特異性，即患者常在頭痛、嘔吐、視物障礙之后，出現(xiàn)偏癱或踉蹌的醉酒步態(tài)。耳鳴、耳聾此種多在打電話時(shí)發(fā)覺，即一耳能聽到，另一耳則聽不到，該表現(xiàn)多是聽神經(jīng)瘤的先兆。 做哪些檢查可以確診MRI增強(qiáng)MRI對(duì)微小病灶、水腫和腦膜轉(zhuǎn)移較增強(qiáng)CT敏感，在肺癌腦轉(zhuǎn)移的診斷、療效評(píng)價(jià)及隨訪中均具有重要作用，應(yīng)作為首選的影像學(xué)檢查方法。CT有頭顱MRI檢查禁忌癥的患者應(yīng)行CT檢查。PET- CTPET- C T能夠評(píng)價(jià)腫瘤及正常組織的代謝差異，有助于腫瘤的定性診斷，同時(shí)可尋找原發(fā)腫瘤。（但有時(shí)PET-CT對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其是小的腦轉(zhuǎn)移灶不敏感，需結(jié)合頭顱MRI或增強(qiáng)CT掃描增加檢出率。）腰椎穿刺及腦脊液檢查腦轉(zhuǎn)移尤其是軟腦膜轉(zhuǎn)移的患者可出現(xiàn)腦脊液壓力增高、蛋白含量增高，通過(guò)腰椎穿刺可行腦脊液壓力檢測(cè)可確診。血清腫瘤標(biāo)志物的篩查肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物包括癌胚抗原（CEA）、細(xì)胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）等，肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物可作為監(jiān)測(cè)療效和病情變化的輔助指標(biāo)。分子病理檢測(cè)對(duì)于晚期腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌，應(yīng)在診斷的同時(shí)進(jìn)行基因檢測(cè)，如表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）和間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合的檢測(cè)。腦脊液標(biāo)本經(jīng)細(xì)胞學(xué)病理診斷后，如查見癌細(xì)胞，可用腦脊液標(biāo)本中癌細(xì)胞和/或無(wú)細(xì)胞腦脊液上清作為基因檢測(cè)的標(biāo)本。 肺癌腦轉(zhuǎn)移后真的沒有辦法了？肺癌腦轉(zhuǎn)移在患者的認(rèn)知里是非常危急的病癥，很多患者及家屬面對(duì)這個(gè)情況往往束手無(wú)策。近幾年，隨著醫(yī)生“抗癌工具箱”里面的方法越來(lái)越多，腦轉(zhuǎn)移的治療手段也越來(lái)越完備。尤其是對(duì)非小細(xì)胞肺癌的研究進(jìn)展，治療手段日益多樣化。手術(shù)和放療可以處理局部的病灶，化療和放療可以殺滅全身各處的癌細(xì)胞，免疫藥物可以激活自身免疫系統(tǒng)，追殺癌細(xì)胞。多種手段輪番上陣，有望將肺癌腦轉(zhuǎn)移打趴下。非小細(xì)胞肺癌患者：目前非小細(xì)胞肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的后續(xù)治療方式較多，根據(jù)患者不同的癥狀表現(xiàn)，臨床上往往采用單個(gè)治療或聯(lián)合治療的方式。局部治療手術(shù)對(duì)于顱外病灶控制良好、體能狀態(tài)好的單發(fā)肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，推薦外科手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移灶或針對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行立體定向放射治療。手術(shù)切除轉(zhuǎn)移瘤可以迅速緩解轉(zhuǎn)移灶占位效應(yīng)，并且獲得腫瘤組織，明確病理診斷，但需根據(jù)顱內(nèi)腫瘤位置、數(shù)目及大小等謹(jǐn)慎決定是否手術(shù)。立體定向放療（SRS）、全腦放療（WBRT）驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌患者（NSCLC）無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移， 僅有1~4個(gè)腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移時(shí)，優(yōu)先推薦腦部立體定向放療治療。對(duì)于較大的病灶，經(jīng)評(píng)估符合適應(yīng)癥后，也可考慮手術(shù)切除。腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目在5~10個(gè)，推薦腦部立體定位放療或全腦放療。無(wú)論是腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移還是軟腦膜轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)明顯的顱高壓癥狀體征（噴射性嘔吐、視乳頭水腫、劇烈頭痛、頸強(qiáng)直等），腦室擴(kuò)張、脫水劑無(wú)法緩解高顱壓癥狀及無(wú)梗阻性腦積水證據(jù)的患者，需要考慮腦室外引流或腦室-腹腔分流。藥物治療化療相關(guān)①NSCLC腦轉(zhuǎn)移的患者，可選擇培美曲塞聯(lián)合順鉑的方案。GFPC07-01研究提示順鉑聯(lián)合培美曲塞可以提高腦轉(zhuǎn)移病灶的緩解率和總生存期，提示培美曲塞可成為NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者一個(gè)有效的治療選擇。②既往接受過(guò)全腦放療或全身化療的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，可應(yīng)用替莫唑胺。替莫唑胺能透過(guò)血腦屏障，對(duì)于控制NSCLC腦轉(zhuǎn)移有較好的療效。此外替莫唑胺（或聯(lián)合其他化療藥物）與全腦放療序貫或同步應(yīng)用，尤其是同步應(yīng)用，可提高顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的疾病控制率。靶向治療相關(guān)①EGFR敏感突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者， 一線治療藥物優(yōu)先推薦三代靶向藥奧希替尼，奧希替尼是第三代不可逆靶向藥， 可抑制EGFR敏感突變和EGFR-T790M耐藥突變的肺癌細(xì)胞，并具有抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的臨床活性。有研究顯示，與目前標(biāo)準(zhǔn)一線治療(厄洛替尼或吉非替尼)相比，奧希替尼將腦轉(zhuǎn)移患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）延長(zhǎng)至15.2個(gè)月，并降低了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。②ALK重排陽(yáng)性NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，一線治療推薦一代TKI聯(lián)合放療或新一代TKI單藥治療?？诉蛱婺嶂委熀竽X轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，使用克唑替尼治療時(shí)，建議針對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶同時(shí)進(jìn)行放療。阿來(lái)替尼等新一代ALK-TKI藥物對(duì)腦病灶控制良好，可以單一藥物治療，觀察1~3個(gè)月后，若病灶最大經(jīng)縮小不到30%時(shí)可聯(lián)合放療。③驅(qū)動(dòng)基因陰性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，推薦貝伐珠單抗聯(lián)合化療?；仡櫡治龆囗?xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，貝伐單抗使用對(duì)顱內(nèi)外病灶有效率近似，對(duì)比單純化療均能大大提升有效率以及無(wú)疾病進(jìn)展期。免疫治療相關(guān)驅(qū)動(dòng)基因陰性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，一線治療可以選擇K藥（派姆單抗）聯(lián)合化療。KEYNOTE-189研究評(píng)估K藥聯(lián)合鉑類聯(lián)合培美曲塞化療對(duì)比單獨(dú)化療組，腦轉(zhuǎn)移患者總生存期分別為19.2個(gè)月和7.5個(gè)月。總而言之，對(duì)腫瘤擴(kuò)散到大腦非小細(xì)胞肺癌患者與沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者有相同的治療效果。藥物聯(lián)合局部治療①靶向藥治療期間腦轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展時(shí)推薦繼續(xù)靶向治療同時(shí)聯(lián)合局部治療(立體定向放療/ 全腦放療/手術(shù))或更換新一代靶向藥。多個(gè)回顧性分析顯示，驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者靶向治療出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移局部進(jìn)展后，繼續(xù)靶向治療聯(lián)合局部治療患者的無(wú)進(jìn)展生存期可繼續(xù)延長(zhǎng)4~11個(gè)月。②出現(xiàn)腦危象(腦轉(zhuǎn)移灶引起的肢體運(yùn)動(dòng)障礙或顱高壓)經(jīng)脫水降顱壓效果不顯著，但仍存在有效的抗腫瘤治療方法，有可能控制全身腫瘤病灶。建議請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，考慮行手術(shù)解除腦轉(zhuǎn)移危象。如果已無(wú)有效的抗腫瘤治療方法，則手術(shù)解除腦轉(zhuǎn)移危象的價(jià)值不大。③軟腦膜轉(zhuǎn)移診斷后，推薦在全身治療無(wú)效后才考慮鞘注化療藥物，可供選擇的鞘注化療藥物有甲氨蝶呤或阿糖胞苷。前瞻性非隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行全身治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合鞘內(nèi)注射化療藥物未能延長(zhǎng)軟腦膜轉(zhuǎn)移患者的生存期。因此不建議常規(guī)鞘注化療藥物，僅在全身治療無(wú)效后試用化療藥物鞘注。小細(xì)胞肺癌患者小細(xì)胞肺癌的治療方案可能包括手術(shù)，化療和放射治療的組合。依托泊苷聯(lián)合鉑類藥物是小細(xì)胞肺癌伴無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移一線化療方案，廣泛期小細(xì)胞肺癌伴有無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的一線治療采用全身化療，化療結(jié)束后或腦轉(zhuǎn)移進(jìn)展時(shí)再考慮全腦放射療法（WBRT）。胡主任提示：在治療的過(guò)程中，我們可能會(huì)面對(duì)病情的反復(fù)和治療的副作用，這個(gè)時(shí)候千萬(wàn)不要自己忍耐，要及時(shí)和醫(yī)生溝通反饋，進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)、對(duì)癥治療。因?yàn)槲覀兊哪X組織是非常脆弱的，長(zhǎng)時(shí)間的腦水腫或者其他病變，可能會(huì)造成部分腦組織不可逆的損傷，及時(shí)的處理也可以避免將來(lái)追悔莫及。腦轉(zhuǎn)移可以預(yù)防嗎對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)癥狀的患者，這時(shí)候才會(huì)想到用輔助檢查來(lái)確診，但此時(shí)腫瘤已經(jīng)形成了規(guī)模，延誤了治療的最佳時(shí)機(jī)。但是有些沒有出現(xiàn)癥狀的患者也需要定期進(jìn)行檢查，早檢查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，把腦轉(zhuǎn)扼殺在搖籃里面！在上述提到的影像學(xué)檢查中，MRI（核磁共振）是首選！因?yàn)镸RI對(duì)于腦這種軟組織的顯像效果是最好的。缺點(diǎn)可能就是價(jià)格相對(duì)昂貴，但是按照醫(yī)生給的檢測(cè)頻率，也不會(huì)經(jīng)常使用，所以是最優(yōu)的選擇！增強(qiáng)掃描更加可以看到明顯的強(qiáng)化。CT和PET作為第二選擇，可以發(fā)現(xiàn)一些較大的轉(zhuǎn)移腫瘤。有些患者可能會(huì)被建議腰穿進(jìn)行腦脊液檢查，這些檢查對(duì)于腦膜轉(zhuǎn)移的患者有助于明確診斷。因?yàn)椴煌颊叩那闆r不同，所以在治療過(guò)程中，病友可以根據(jù)自己醫(yī)生的要求定期進(jìn)行腦部檢查，防治肺癌腦轉(zhuǎn)移。本科室系蕪湖及皖南地區(qū)腫瘤治療中心，可為患者提供化療、靶向、免疫、放療、介入手術(shù)等綜合治療服務(wù)，同時(shí)與上海腫瘤醫(yī)院，上海胸科醫(yī)院，中山醫(yī)院，長(zhǎng)海醫(yī)院，東方醫(yī)院等多家國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院保持長(zhǎng)期合作關(guān)系，可為合適患者提供專家會(huì)診、轉(zhuǎn)診等服務(wù)，腫瘤患者在我科可接受國(guó)內(nèi)最新抗腫瘤治療方案，享受最新抗腫瘤藥物贈(zèng)藥及醫(yī)保報(bào)銷政策。抗癌路上，我們一起前行，歡迎電話或網(wǎng)上咨詢胡主任，或微信號(hào) hqci002 聯(lián)系胡主任。2021年03月07日2587
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移表明病情可能加重，它不僅是肺癌治療失敗的常見原因之一，還會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者的身體。因此當(dāng)身體發(fā)出“求救信號(hào)”時(shí)，需要警惕肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生。 肺癌腦轉(zhuǎn)移的4個(gè)表現(xiàn) 肺癌腦轉(zhuǎn)移起初的癥狀表現(xiàn)多樣，但比較隱匿不明顯，容易讓人忽視，貽誤病情。當(dāng)身體出現(xiàn)以下癥狀時(shí)，應(yīng)該考慮肺癌是否出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移： 劇烈頭痛：由顱內(nèi)壓升高或腦水腫導(dǎo)致，常于清晨、靜息狀態(tài)、咳嗽或緊張時(shí)加劇。 惡心嘔吐：劇烈頭痛時(shí)若伴隨惡心嘔吐，需要及時(shí)去醫(yī)院做相關(guān)的檢查和治療。 平衡障礙：腦轉(zhuǎn)移癌常出現(xiàn)在控制平衡的小腦，若患者出現(xiàn)抓不住門把手、站立或行走不穩(wěn)等癥狀，即使起初并不嚴(yán)重，也應(yīng)高度重視。 無(wú)力：任何肢體如胳膊或腿出現(xiàn)無(wú)力而非疲勞或疼痛引起均應(yīng)引起重視。 除此以外，肺癌腦轉(zhuǎn)移患者還可能出現(xiàn)癲癇、視力障礙或視力下降、精神異常、耳鳴或耳聾等癥狀，若出現(xiàn)這些癥狀也要注意肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生。 檢查肺癌腦轉(zhuǎn)移的方法有哪些？ 及時(shí)掌握病情的變化有助于制定治療方案，在日常生活中除了可以通過(guò)觀察身體出現(xiàn)的異常情況，還可以通過(guò)以下檢查手段來(lái)確定肺癌是否出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移。 1.頭顱磁共振成像 簡(jiǎn)稱MRI，它是影像學(xué)檢查的首選方法，對(duì)于肺癌腦轉(zhuǎn)移的診斷，療效的評(píng)價(jià)和訪查有重大意義。 2.頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描 簡(jiǎn)稱CT，適用于不能做MRI頭顱檢查的患者。 3.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 簡(jiǎn)稱PET- CT，它有助于評(píng)價(jià)腫瘤和正常組織之間的代謝差異，腫瘤的定性診斷，還能尋找到原發(fā)腫瘤。 4.腰椎穿刺和腦脊液檢查 腰椎穿刺和腦脊液檢查能檢測(cè)到肺癌腦轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)的腦脊液壓力升高和蛋白含量增多的情況。 5.篩查血清腫瘤標(biāo)志物 血清腫瘤標(biāo)志物可以作為監(jiān)測(cè)病情變化以及療效的輔助指示。 6.分子病理的檢測(cè) 有些肺癌在診斷的時(shí)候需要進(jìn)行基因的檢測(cè)，例如晚期腺癌和含腺癌成分的肺癌。 肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療方法有哪些？ 每年中國(guó)肺癌的新發(fā)病例達(dá)到78萬(wàn)，占全世界新發(fā)肺癌病例的三分之一，其中晚期患者初診時(shí)發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移高達(dá)20%，而肺癌患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后生存期會(huì)大大縮短。 但這也不代表生命的終結(jié)，若根據(jù)具體情況選擇合適的治療方式，可以有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。目前對(duì)于肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療方法多樣，較有效的治療方法有以下4種： 免疫治療 有60%的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者需要接受免疫治療。相較于傳統(tǒng)治療，免疫治療能使患者的一年生存率提高至70%，并能降低30%腦轉(zhuǎn)移死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 手術(shù) 手術(shù)治療對(duì)那些體質(zhì)較好、手術(shù)和麻醉耐受性較強(qiáng)、腦部病灶較少并且術(shù)前評(píng)估理想的患者來(lái)說(shuō)是個(gè)不錯(cuò)的選擇。 靶向治療 由于腫瘤細(xì)胞的增殖速度極快，靶向藥物就是切斷腫瘤細(xì)胞增殖的信號(hào)。 放療 目前治療肺癌腦轉(zhuǎn)移較有效的方法就是放療，放療不僅效果顯著，而且還能選擇全腦式的放療方式醫(yī)治多發(fā)病灶，以及選擇射波刀、γ刀、tomo刀等放療方式實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療單發(fā)病灶。 目前國(guó)內(nèi)60%的肺腺癌可以做靶向治療，如果基因靶點(diǎn)沒有突變的則可以選擇免疫治療、化療。而具體是否適合靶向治療，建議肺癌患者在治療前做基因檢測(cè)。 預(yù)防大于治療，肺癌患者應(yīng)該隨時(shí)關(guān)注自己的身體變化，出現(xiàn)異常癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)還要積極配合醫(yī)生的治療并謹(jǐn)防癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。2021年02月17日2672
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 在所有惡性腫瘤中，肺癌是非常容易向腦部轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，非小細(xì)胞肺癌有30%的病人會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，以腺癌和大細(xì)胞癌為主，鱗癌相對(duì)少一些。而小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高，在所有小細(xì)胞肺癌患者中有50%以上會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移；國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，小細(xì)胞肺癌患者的死亡病例尸檢中腦轉(zhuǎn)移率高達(dá)80%。為何肺癌容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移？肺是個(gè)血管極其豐富的器官，人體的血液循環(huán)分為肺循環(huán)和體循環(huán)。肺癌細(xì)胞突破血管壁就會(huì)進(jìn)入肺血管床，而肺血管與椎靜脈間存在吻合支，脫落的肺癌細(xì)胞可不經(jīng)肺部毛細(xì)血管的濾過(guò)經(jīng)體循環(huán)可以直接進(jìn)入顱內(nèi)。由于肺腺癌和小細(xì)胞肺癌的癌細(xì)胞更容易脫落進(jìn)入血液循環(huán)，所以腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高。肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移很多是悄無(wú)聲息出現(xiàn)的，就像文章開頭的那個(gè)女性患者，沒有任何癥狀，常規(guī)復(fù)查體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，這也提醒了肺癌術(shù)后病人，定期復(fù)查至關(guān)重要，復(fù)查的時(shí)候頭部不能遺漏。當(dāng)腦轉(zhuǎn)移病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐及視物模糊等顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)，說(shuō)明顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶已經(jīng)比較大了，或者位置比較關(guān)鍵引起了較明顯的腦水腫。怎樣才能早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移？肺癌病人，無(wú)論是術(shù)后病人還是中晚期病人，在定期隨訪過(guò)程中最好做頭部磁共振，有些病人會(huì)選擇做頭顱CT，雖然價(jià)格便宜一些，但頭顱CT平掃分辨率不高，顱內(nèi)的小病灶很有可能會(huì)被遺漏。有人說(shuō)，反正都腦轉(zhuǎn)移了，腫瘤晚期，病入膏肓了，早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)現(xiàn)結(jié)果沒啥區(qū)別。這種想法是不對(duì)的，顱內(nèi)病灶如果早發(fā)現(xiàn)，沒有明顯腦水腫，經(jīng)過(guò)精確放療，可以達(dá)到顱內(nèi)完全緩解。少數(shù)病人在全身病灶控制很好的前提下甚至可以選擇手術(shù)。相反，如果發(fā)生嚴(yán)重腦轉(zhuǎn)移，腦水腫會(huì)引起“占位效應(yīng)”，壓迫顱內(nèi)神經(jīng)出現(xiàn)各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，比如偏癱、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，這時(shí)候治療效果會(huì)大打折扣，因?yàn)閾p傷的腦神經(jīng)是不可逆轉(zhuǎn)修復(fù)的。對(duì)于有敏感基因突變的病人，有些靶向藥具有較強(qiáng)的入腦能力，比如針對(duì)EGFR三代藥物奧西替尼，針對(duì)ALK基因的阿來(lái)替尼、勞拉替尼。目前發(fā)展得如火如荼的PD1/PDL1免疫治療，對(duì)腦轉(zhuǎn)移病人也顯示出一定療效，但仍需要更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。2020年12月03日2520
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腦轉(zhuǎn)移瘤相關(guān)科普號(hào)
宗緒毅醫(yī)生的科普號(hào)
宗緒毅 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
神經(jīng)外科
540粉絲7.9萬(wàn)閱讀
李賓醫(yī)生的科普號(hào)
李賓 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
神經(jīng)外科
585粉絲24.3萬(wàn)閱讀
許菲璠醫(yī)生的科普號(hào)
許菲璠 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
神經(jīng)外科
925粉絲36.3萬(wàn)閱讀