破傷風(fēng)

破傷風(fēng)是指由破傷風(fēng)桿菌經(jīng)感染引起的急性感染性中毒性疾病，是因破傷風(fēng)桿菌經(jīng)皮膚或黏膜破口侵入人體后，在缺氧環(huán)境下繁殖并分泌毒素，導(dǎo)致嚴(yán)重的肌肉痙攣，嚴(yán)重情況下可危及生命。

破傷風(fēng)不具有傳染性，不會(huì)在人與人之間傳播。

本病是由于破傷風(fēng)桿菌感染引起的，破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于自然環(huán)境中，多數(shù)存在于有動(dòng)物糞便的地方，可通過(guò)受污染的皮膚傷口進(jìn)入人體，主要有：

• 切割傷、穿刺傷、擦傷
• 皮膚撕裂或裂口
• 槍傷
• 燒傷
• 動(dòng)物咬傷
• 身體穿孔、紋身和不潔注射（如注射吸毒）
• 眼外傷
• 外科傷口

典型癥狀

• 全身型破傷風(fēng)：可因輕微的刺激（如光、聲、接觸、飲水等）而誘發(fā)痙攣發(fā)作，發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，面容痛苦，每次發(fā)作時(shí)間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，不發(fā)作時(shí)患者肌肉也長(zhǎng)時(shí)間處于肌張力增高狀態(tài)，即不自主“使勁兒”的狀態(tài)。可先有全身不適、乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無(wú)力、咀嚼肌酸脹、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等，接著出現(xiàn)張口困難，苦笑面容，甚至牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)僵硬無(wú)法活動(dòng)自如，頭后仰，出現(xiàn)“角弓反張”或“側(cè)弓反張”。呼吸肌受影響時(shí)，呼吸肌難以受自主控制，胸部持續(xù)僵硬，可出現(xiàn)面唇青紫，呼吸困難甚至?xí)和！?/li>
• 局部型破傷風(fēng)：表現(xiàn)為受傷局部或單個(gè)肢體的肌肉痙攣和強(qiáng)直。
• 頭部型破傷風(fēng)：這種破傷風(fēng)的潛伏期僅為 1 ~ 2 天，表現(xiàn)為張口受限，同時(shí)合并至少 1 條顱神經(jīng)麻痹癥狀，出現(xiàn)視力下降、面部麻木、口眼歪斜、聽(tīng)力下降、吞咽困難等。該類(lèi)型破傷風(fēng)的氣道和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥更多見(jiàn)，約 2/3 的頭部型破傷風(fēng)會(huì)進(jìn)展為全身型破傷風(fēng)。
• 新生兒破傷風(fēng)：表現(xiàn)為拒食和張口受限，隨后不能吸吮乳頭或奶瓶，因面部肌肉痙攣出現(xiàn)苦笑面容、雙手緊握、足背屈、肌張力增高，病情進(jìn)展迅速，可能出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直和角弓反張。

并發(fā)癥

破傷風(fēng)感染人體后，可能引起骨折、喉痙攣、肺栓塞、肺炎、肺不張、呼吸衰竭、心跳驟停等并發(fā)癥，如果未經(jīng)及時(shí)有效的治療，平均病死率可達(dá) 20 ~ 30%，重癥破傷風(fēng)的病死率可達(dá) 70%。潛伏期越短，病死率越高。

本病主要的預(yù)防措施包括正確處理傷口、主動(dòng)免疫、被動(dòng)免疫：

正確處理傷口

• 止血：可壓迫出血的地方止血。
• 保持傷口清潔：出血停止后，用干凈的自來(lái)水徹底沖洗傷口，用肥皂和毛巾清潔傷口周?chē)膮^(qū)域。如果傷口內(nèi)嵌有異物，需及時(shí)就醫(yī)。
• 外用抗生素：清潔傷口后，涂一層薄薄的抗生素乳膏或軟膏，可以阻止細(xì)菌生長(zhǎng)和感染。
• 包扎傷口：用繃帶包扎可以保持傷口清潔并防止有害細(xì)菌進(jìn)入。
• 勿使用偏方如用草木灰等敷在傷口上，避免加重感染。

主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫

破傷風(fēng)疫苗泛指含有破傷風(fēng)類(lèi)毒素抗原成分的疫苗，包括吸附破傷風(fēng)疫苗、吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗以及吸附無(wú)細(xì)胞百白破疫苗等。

破傷風(fēng)類(lèi)毒素可作為單價(jià)抗原疫苗單用，亦可與白喉類(lèi)毒素聯(lián)和百日咳疫苗聯(lián)用，即通常所說(shuō)的百白破疫苗，我國(guó)已對(duì)兒童進(jìn)行百白破疫苗的常規(guī)接種。

• 兒童基礎(chǔ)免疫：目前我國(guó)疫苗免疫程序的兒童計(jì)劃免疫選用破傷風(fēng)多聯(lián)疫苗，需在以下年齡接種 5 次：3 個(gè)月、4 個(gè)月、5 個(gè)月、18 個(gè)月、6 歲。
• 加強(qiáng)免疫：中國(guó)破傷風(fēng)免疫預(yù)防專(zhuān)家建議成年人每隔 10 年注射一次破傷風(fēng)疫苗。
• 孕婦接種：如果母親自?xún)和陂_(kāi)始接種了 6 劑破傷風(fēng)疫苗，或者在育齡之前，青春期/成年期開(kāi)始接種了 5 劑破傷風(fēng)疫苗，則孕婦及其新生兒都可避免發(fā)生破傷風(fēng)。當(dāng)孕婦無(wú)法確定先前疫苗接種情況時(shí)，應(yīng)在生產(chǎn)前至少接受 2 劑破傷風(fēng)疫苗。

此外，對(duì)于既往無(wú)破傷風(fēng)疫苗免疫史的外傷高危人群如軍人、警察、軍校和警校等院校在校學(xué)生、建筑工人、野外工程作業(yè)人員( 石油、電力、鐵路等）及廚師等，建議盡早完成暴露前免疫（注射三針或者三針以上破傷風(fēng)疫苗）。

本病主要依靠體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 體格檢查：有外傷或傷口的患者，根據(jù)牙關(guān)緊閉、苦笑面容、疼痛性肌肉攣縮等典型表現(xiàn)可診斷為破傷風(fēng)，但破傷風(fēng)也可能出現(xiàn)在一些無(wú)明確傷口或外傷史的患者中，約 15%~25% 的患者近期沒(méi)有明確的外傷史。
• 破傷風(fēng)梭菌培養(yǎng)或聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測(cè)：對(duì)傷口內(nèi)組織進(jìn)行上述檢查，可對(duì)破傷風(fēng)的診斷有一定的參考意義，但檢測(cè)陽(yáng)性率不高，而且陽(yáng)性也只能說(shuō)明傷口污染了破傷風(fēng)梭菌，并不能確診破傷風(fēng)，陰性不能排除破傷風(fēng)的診斷。
• 血清破傷風(fēng) IgG 抗體：如采用體內(nèi)中和試驗(yàn)或改良酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，通常認(rèn)為抗體水平超過(guò) 0.01 IU/ml 時(shí)對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用，患破傷風(fēng)的可能性小，如采用標(biāo)準(zhǔn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，抗體水平至少 >0.1 IU/ml 才定義為有保護(hù)作用，但破傷風(fēng)抗體達(dá)到保護(hù)水平也不能排除破傷風(fēng)診斷。

需要注意的是：上述檢查項(xiàng)目目前在國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院不能實(shí)施。

本病的治療目的為通過(guò)應(yīng)用破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑中和人體中的毒素；通過(guò)處理傷口消除破傷風(fēng)梭菌，防止毒素進(jìn)一步產(chǎn)生；在病情持續(xù)期間給予支持治療。

急性期治療

破傷風(fēng)患者應(yīng)注意避免聲光刺激，病情較重者需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），進(jìn)行氣管插管、氣管切開(kāi)等輔助呼吸。急性期破傷風(fēng)患者出汗多，能量需求高，須進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。

• 抗破傷風(fēng)梭菌治療：肌注破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑，如破傷風(fēng)人免疫球蛋白（HTIG）可中和未與神經(jīng)結(jié)合的破傷風(fēng)毒素，但不能殺滅傷口中的破傷風(fēng)梭菌，也不能去除已經(jīng)和神經(jīng)結(jié)合的破傷風(fēng)毒素。
• 清創(chuàng)：為了防止污染的傷口或損傷的組織感染破傷風(fēng)梭菌，所有傷口均應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)，即清除傷口的污垢、異物和損傷組織。清創(chuàng)前可將適量破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑浸潤(rùn)注射于傷口周?chē)慕M織中。
• 抗生素：在破傷風(fēng)的治療中發(fā)揮輔助作用，可給予抗生素以抑制傷口中的破傷風(fēng)梭菌增殖。推薦的一線用藥有甲硝唑和青霉素。

藥物治療

• 苯二氮卓類(lèi)藥物：是控制破傷風(fēng)肌肉痙攣的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，較常用的藥物有地西泮和咪達(dá)唑侖。建議聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛治療，可以使用芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等，尤其是自主神經(jīng)功能障礙的患者。
• 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松治療：用于糾正自主神經(jīng)功能障礙，可供選擇的藥物有苯二氮卓類(lèi)藥物、硫酸鎂、巴氯芬、丙泊酚、右美托咪定、苯巴比妥、水合氯醛、維庫(kù)溴銨、嗎啡、芬太尼等。
• 硫酸鎂：用于破傷風(fēng)的治療已有 100 多年的歷史，建議聯(lián)合苯二氮卓類(lèi)藥物和神經(jīng)肌肉阻滯劑以控制肌肉痙攣。但目前在臨床上并不推薦常規(guī)使用。
• 對(duì)于嚴(yán)重的破傷風(fēng)，即使大劑量的苯二氮卓類(lèi)藥物和阿片類(lèi)藥物聯(lián)合使用仍然可能不能有效控制肌肉痙攣，這時(shí)可能需要進(jìn)行肌松治療，可以選擇維庫(kù)溴銨、泮庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨等，使用肌松藥物前必須有創(chuàng)機(jī)械通氣支持。

• 治療過(guò)程中應(yīng)注意保持周?chē)h(huán)境安靜，避免外界任何刺激，包括光照、聲音、觸碰等。
• 定期進(jìn)行周?chē)h(huán)境消毒工作，避免引起交叉感染。
• 宜清淡飲食。避免使用辛辣刺激物品及海鮮等易致敏食物。
• 盡量避免受傷，尤其是在使用釘子、針等尖銳物品的時(shí)候。

破傷風(fēng)患者的轉(zhuǎn)歸與支持治療的質(zhì)量有關(guān)。

局限型破傷風(fēng)的預(yù)后較全身型好。

從年齡方面看：老年人與嬰兒病死率高；在 50 歲以下人群中，潛伏期、初期越短的，病死率越高。

需通氣支持患者死亡率高于無(wú)需通氣支持的患者。

開(kāi)放性骨折、深刺傷等基礎(chǔ)上發(fā)生的破傷風(fēng)預(yù)后一般較差。