破傷風

破傷風是指由破傷風桿菌經感染引起的急性感染性中毒性疾病，是因破傷風桿菌經皮膚或黏膜破口侵入人體后，在缺氧環(huán)境下繁殖并分泌毒素，導致嚴重的肌肉痙攣，嚴重情況下可危及生命。

破傷風不具有傳染性，不會在人與人之間傳播。

本病是由于破傷風桿菌感染引起的，破傷風桿菌廣泛存在于自然環(huán)境中，多數存在于有動物糞便的地方，可通過受污染的皮膚傷口進入人體，主要有：

• 切割傷、穿刺傷、擦傷
• 皮膚撕裂或裂口
• 槍傷
• 燒傷
• 動物咬傷
• 身體穿孔、紋身和不潔注射（如注射吸毒）
• 眼外傷
• 外科傷口

典型癥狀

• 全身型破傷風：可因輕微的刺激（如光、聲、接觸、飲水等）而誘發(fā)痙攣發(fā)作，發(fā)作時意識清楚，面容痛苦，每次發(fā)作時間由數秒至數分鐘不等，不發(fā)作時患者肌肉也長時間處于肌張力增高狀態(tài)，即不自主“使勁兒”的狀態(tài)。可先有全身不適、乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、咀嚼肌酸脹、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進等，接著出現張口困難，苦笑面容，甚至牙關緊閉，頸項僵硬無法活動自如，頭后仰，出現“角弓反張”或“側弓反張”。呼吸肌受影響時，呼吸肌難以受自主控制，胸部持續(xù)僵硬，可出現面唇青紫，呼吸困難甚至暫停。
• 局部型破傷風：表現為受傷局部或單個肢體的肌肉痙攣和強直。
• 頭部型破傷風：這種破傷風的潛伏期僅為 1 ~ 2 天，表現為張口受限，同時合并至少 1 條顱神經麻痹癥狀，出現視力下降、面部麻木、口眼歪斜、聽力下降、吞咽困難等。該類型破傷風的氣道和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥更多見，約 2/3 的頭部型破傷風會進展為全身型破傷風。
• 新生兒破傷風：表現為拒食和張口受限，隨后不能吸吮乳頭或奶瓶，因面部肌肉痙攣出現苦笑面容、雙手緊握、足背屈、肌張力增高，病情進展迅速，可能出現肌肉強直和角弓反張。

并發(fā)癥

破傷風感染人體后，可能引起骨折、喉痙攣、肺栓塞、肺炎、肺不張、呼吸衰竭、心跳驟停等并發(fā)癥，如果未經及時有效的治療，平均病死率可達 20 ~ 30%，重癥破傷風的病死率可達 70%。潛伏期越短，病死率越高。

本病主要的預防措施包括正確處理傷口、主動免疫、被動免疫：

正確處理傷口

• 止血：可壓迫出血的地方止血。
• 保持傷口清潔：出血停止后，用干凈的自來水徹底沖洗傷口，用肥皂和毛巾清潔傷口周圍的區(qū)域。如果傷口內嵌有異物，需及時就醫(yī)。
• 外用抗生素：清潔傷口后，涂一層薄薄的抗生素乳膏或軟膏，可以阻止細菌生長和感染。
• 包扎傷口：用繃帶包扎可以保持傷口清潔并防止有害細菌進入。
• 勿使用偏方如用草木灰等敷在傷口上，避免加重感染。

主動免疫和被動免疫

破傷風疫苗泛指含有破傷風類毒素抗原成分的疫苗，包括吸附破傷風疫苗、吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗以及吸附無細胞百白破疫苗等。

破傷風類毒素可作為單價抗原疫苗單用，亦可與白喉類毒素聯(lián)和百日咳疫苗聯(lián)用，即通常所說的百白破疫苗，我國已對兒童進行百白破疫苗的常規(guī)接種。

• 兒童基礎免疫：目前我國疫苗免疫程序的兒童計劃免疫選用破傷風多聯(lián)疫苗，需在以下年齡接種 5 次：3 個月、4 個月、5 個月、18 個月、6 歲。
• 加強免疫：中國破傷風免疫預防專家建議成年人每隔 10 年注射一次破傷風疫苗。
• 孕婦接種：如果母親自兒童期開始接種了 6 劑破傷風疫苗，或者在育齡之前，青春期/成年期開始接種了 5 劑破傷風疫苗，則孕婦及其新生兒都可避免發(fā)生破傷風。當孕婦無法確定先前疫苗接種情況時，應在生產前至少接受 2 劑破傷風疫苗。

此外，對于既往無破傷風疫苗免疫史的外傷高危人群如軍人、警察、軍校和警校等院校在校學生、建筑工人、野外工程作業(yè)人員( 石油、電力、鐵路等）及廚師等，建議盡早完成暴露前免疫（注射三針或者三針以上破傷風疫苗）。

本病主要依靠體格檢查及實驗室檢查進行診斷，具體檢查方法如下：

• 體格檢查：有外傷或傷口的患者，根據牙關緊閉、苦笑面容、疼痛性肌肉攣縮等典型表現可診斷為破傷風，但破傷風也可能出現在一些無明確傷口或外傷史的患者中，約 15%~25% 的患者近期沒有明確的外傷史。
• 破傷風梭菌培養(yǎng)或聚合酶鏈式反應（PCR）檢測：對傷口內組織進行上述檢查，可對破傷風的診斷有一定的參考意義，但檢測陽性率不高，而且陽性也只能說明傷口污染了破傷風梭菌，并不能確診破傷風，陰性不能排除破傷風的診斷。
• 血清破傷風 IgG 抗體：如采用體內中和試驗或改良酶聯(lián)免疫吸附試驗，通常認為抗體水平超過 0.01 IU/ml 時對機體有保護作用，患破傷風的可能性小，如采用標準酶聯(lián)免疫吸附試驗，抗體水平至少 >0.1 IU/ml 才定義為有保護作用，但破傷風抗體達到保護水平也不能排除破傷風診斷。

需要注意的是：上述檢查項目目前在國內絕大多數醫(yī)院不能實施。

本病的治療目的為通過應用破傷風被動免疫制劑中和人體中的毒素；通過處理傷口消除破傷風梭菌，防止毒素進一步產生；在病情持續(xù)期間給予支持治療。

急性期治療

破傷風患者應注意避免聲光刺激，病情較重者需要入住重癥監(jiān)護病房（ICU），進行氣管插管、氣管切開等輔助呼吸。急性期破傷風患者出汗多，能量需求高，須進行靜脈營養(yǎng)支持，維持水電解質平衡。

• 抗破傷風梭菌治療：肌注破傷風被動免疫制劑，如破傷風人免疫球蛋白（HTIG）可中和未與神經結合的破傷風毒素，但不能殺滅傷口中的破傷風梭菌，也不能去除已經和神經結合的破傷風毒素。
• 清創(chuàng)：為了防止污染的傷口或損傷的組織感染破傷風梭菌，所有傷口均應及時清創(chuàng)，即清除傷口的污垢、異物和損傷組織。清創(chuàng)前可將適量破傷風被動免疫制劑浸潤注射于傷口周圍的組織中。
• 抗生素：在破傷風的治療中發(fā)揮輔助作用，可給予抗生素以抑制傷口中的破傷風梭菌增殖。推薦的一線用藥有甲硝唑和青霉素。

藥物治療

• 苯二氮卓類藥物：是控制破傷風肌肉痙攣的標準治療方法，較常用的藥物有地西泮和咪達唑侖。建議聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛治療，可以使用芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等，尤其是自主神經功能障礙的患者。
• 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松治療：用于糾正自主神經功能障礙，可供選擇的藥物有苯二氮卓類藥物、硫酸鎂、巴氯芬、丙泊酚、右美托咪定、苯巴比妥、水合氯醛、維庫溴銨、嗎啡、芬太尼等。
• 硫酸鎂：用于破傷風的治療已有 100 多年的歷史，建議聯(lián)合苯二氮卓類藥物和神經肌肉阻滯劑以控制肌肉痙攣。但目前在臨床上并不推薦常規(guī)使用。
• 對于嚴重的破傷風，即使大劑量的苯二氮卓類藥物和阿片類藥物聯(lián)合使用仍然可能不能有效控制肌肉痙攣，這時可能需要進行肌松治療，可以選擇維庫溴銨、泮庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨等，使用肌松藥物前必須有創(chuàng)機械通氣支持。

• 治療過程中應注意保持周圍環(huán)境安靜，避免外界任何刺激，包括光照、聲音、觸碰等。
• 定期進行周圍環(huán)境消毒工作，避免引起交叉感染。
• 宜清淡飲食。避免使用辛辣刺激物品及海鮮等易致敏食物。
• 盡量避免受傷，尤其是在使用釘子、針等尖銳物品的時候。

破傷風患者的轉歸與支持治療的質量有關。

局限型破傷風的預后較全身型好。

從年齡方面看：老年人與嬰兒病死率高；在 50 歲以下人群中，潛伏期、初期越短的，病死率越高。

需通氣支持患者死亡率高于無需通氣支持的患者。

開放性骨折、深刺傷等基礎上發(fā)生的破傷風預后一般較差。