胎膜早破

“破水”又稱“羊水破裂”，規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語稱為“胎膜早破”，是孕晚期常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約占分娩總數(shù)的6~12%。胎膜早破如果不及時處理，常導(dǎo)致早產(chǎn)，圍產(chǎn)兒死亡，而且宮內(nèi)及產(chǎn)后感染率明顯升高，故需引起孕婦及家屬的足夠重視。進(jìn)入9月份以來，我們先后轉(zhuǎn)運(yùn)了5例胎膜早破的患者，在此給予總結(jié)并介紹一點經(jīng)驗，希望能對患者及家屬有所幫助。胎膜俗稱“胎衣”，猶如胎兒外層覆蓋了一層薄膜，顧名思義具有保護(hù)胎兒的作用，胎膜在臨產(chǎn)前破裂稱為“胎膜早破”，老百姓俗稱“破水”。破水后常常導(dǎo)致早產(chǎn)，甚至圍產(chǎn)兒死亡。所謂“圍產(chǎn)兒”是指懷孕28周至產(chǎn)后1周的胎兒。為了能夠及時處理，患者及家屬首先要了解胎膜早破的癥狀。破膜后，孕婦會突然感覺陰道內(nèi)有液體流出，有的會同時伴有腹痛或腹部墜脹感，開始為大量，然后是間歇性少量排出，孕婦仰臥時可以看到陰道口不斷有液體流出，有時可能感覺會有液體向外溢出但仰臥時自己檢查又沒發(fā)現(xiàn)，一旦起床直立時會感覺不斷有液體流出，此時孕婦常常恐慌而手足無措。這種流出的液體就是“羊水”，羊水是懷孕時子宮羊膜腔內(nèi)產(chǎn)生的液體，是維持胎兒新陳代謝必不可少的成分。羊水含有98%的水分，另有少量的無機(jī)鹽類和脫落的胎兒細(xì)胞。羊水具有以下作用：1.在妊娠期，羊水能緩解腹部外來壓力和沖擊，使胎兒不會受到直接的損傷 2.羊水能夠穩(wěn)定子宮內(nèi)的溫度，利于胎兒的生長發(fā)育 3.在分娩時，羊水會形成水囊，來緩和子宮頸的擴(kuò)張，降低子宮頸撕裂的風(fēng)險 4.破水后，羊水對產(chǎn)道有一定的潤滑作用，利于胎兒的娩出。引起胎膜早破的原因常見有：1.胎位不正，例如骨盆狹窄者胎頭入盆困難，導(dǎo)致羊膜囊張力過大而出現(xiàn)羊膜腔破裂2.羊水過多或雙胞胎擠壓了羊膜腔空間 3.胎膜發(fā)育不良或子宮頸炎癥導(dǎo)致胎膜脆弱易破另外，妊娠晚期性交也是促使胎膜早破的1個原因。家屬應(yīng)該如何處理：由于羊水具有保護(hù)胎兒的作用，當(dāng)“破水”量大時，您的第一步絕不是立即呼叫120等待急救人員的到來。1.要求孕婦平臥或抬高臀部，不建議下床活動 2.家屬要給予心理安慰，消除患者的緊張情緒 3.需要絕對臥床休息，可以考慮左側(cè)臥位，抬高臀部,如果羊水流出較多,需要頭低足高位, 必要時可在腰臀部墊上枕頭,使腰臀部明顯的抬高,這樣做的目的是盡量避免羊水的溢出,家屬在邊做好準(zhǔn)備工作的同時可呼叫120。友情提醒：希望家屬能夠耐心聽取救護(hù)車醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)電話指導(dǎo)意見，而不是像“傻瓜”一樣什么都不做而干等救護(hù)車的到來。

2015 胎膜早破的診斷與處理指南發(fā)布日期： 2015-01-31制定者： 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組出處： 中華婦產(chǎn)科雜志.2015,50(1):3-8.由于現(xiàn)在知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)挺嚴(yán)格的，不知道貼出來會不會符合要求，所以，貼點主要的。分為足月PROM 和未足月PROM值得注意的是要應(yīng)用消毒的窺器進(jìn)行檢查，并且避免指檢以防止上行性感染。1. 足月PROM的常見并發(fā)癥：足月PROM常常是即將臨產(chǎn)的先兆，50%的孕婦在胎膜破裂后12 h內(nèi)自行臨產(chǎn)，20%的孕婦在12~24 h內(nèi)臨產(chǎn)，25%的孕婦在24~72 h內(nèi)臨產(chǎn)，5%的孕婦72 h內(nèi)仍不能臨產(chǎn)。足月PROM的主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染。破膜時間越長，臨床絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險越大，進(jìn)而導(dǎo)致母體的產(chǎn)褥感染、新生兒感染、敗血癥等。2. PPROM的常見并發(fā)癥：PPROM有15%~25%者合并有臨床癥狀的絨毛膜羊膜炎。孕周越早絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險越大。PPROM最主要的并發(fā)癥是早產(chǎn)，由于早產(chǎn)兒不成熟及宮內(nèi)感染導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，包括新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratorydistress syndrome，RDS）、腦室內(nèi)出血（intraventricularhemorrhage，IVH）和壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotisingentercolitis，NEC）、敗血癥等。盡管積極保胎等處理仍有約50%的早產(chǎn)胎膜早破在破膜后1周內(nèi)分娩，是早產(chǎn)的主要原因。其他常見的并發(fā)癥有胎兒窘迫、胎盤早剝。胎膜早破導(dǎo)致羊水過少、臍帶受壓甚至臍帶脫垂，從而發(fā)生胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。PROM 發(fā)生后宮腔壓力的改變約2%~5%的PPROM者發(fā)生胎盤早剝。急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現(xiàn)為孕婦體溫升高（體溫≥37.8 ℃）、脈搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160次/min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細(xì)胞計數(shù)升高（≥15×109/L或核左移）。。孕婦體溫升高的同時伴有上述2個或以上的癥狀或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎[8-9]，陰道檢查可造成陰道內(nèi)細(xì)菌的上行性感染，可增加絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、胎兒感染及新生兒感染的風(fēng)險，在期待保胎、引產(chǎn)過程中或產(chǎn)程中應(yīng)盡量減少不必要的陰道檢查（Ⅱ/B級）。3. 絨毛膜羊膜炎的處理：臨床診斷絨毛膜羊膜炎或可疑絨毛膜羊膜炎時，應(yīng)及時應(yīng)用抗生素，診斷絨毛膜羊膜炎盡快終止妊娠，不能短時間內(nèi)陰道分娩者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。有條件者胎兒娩出后進(jìn)行新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養(yǎng)及胎盤胎膜送病理檢查，但是有典型的臨床感染的癥狀如果無病理支持并不能否認(rèn)宮內(nèi)感染的診斷。新生兒按高危兒處理。（Ⅱ/B級）。（五）預(yù)防B族溶血性鏈球菌上行性感染PROM 是B 族溶血性鏈球菌（group Bstreptococcus，GBS）上行性感染的高危因素，是導(dǎo)致孕婦產(chǎn)時及產(chǎn)褥期感染、胎兒感染及新生兒感染的重要病原菌，應(yīng)重視GBS感染的防治。這一相關(guān)問題也越來越受到國內(nèi)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的重視。若之前有過篩查并且GBS陽性則在發(fā)生胎膜破裂后立即使用抗生素治療，若未行GBS 培養(yǎng)，足月PROM破膜時間≥18 h或孕婦體溫≥38 ℃也應(yīng)考慮啟動抗生素的治療。對PPROM 孕婦有條件者建議行陰道下1/3及肛周分泌物的GBS培養(yǎng)。GBS培養(yǎng)陽性者，即使之前已經(jīng)應(yīng)用了廣譜抗生素，一旦臨產(chǎn)，應(yīng)重新給予抗生素治療。青霉素為首選藥物，如果青霉素過敏則用頭孢菌素類抗生素或紅霉素。預(yù)防GBS感染的抗生素用法(針對GBS培養(yǎng)陽性者):（1）青霉素G首次劑量480萬單位靜脈滴注,然后240萬單位/4 h直至分娩；或氨芐青霉素，負(fù)荷量2 g靜脈滴注，然后每4 小時1 g的劑量靜脈滴注直至分娩。（2）對青霉素過敏者則選用頭孢唑啉，以2 g作為起始劑量靜脈滴注，然后每8小時1 g直至分娩。（3）對頭孢菌素類過敏者則用紅霉素500 mg，每6小時1 次靜脈滴注；或克林霉素900 mg 靜脈滴注，每8 小時1次。2. 確定處理方案：依據(jù)孕周、母胎狀況、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平及孕婦和家屬意愿4個方面進(jìn)行決策：放棄胎兒，終止妊娠；期待保胎治療；如果終止妊娠的益處大于期待延長孕周，則積極引產(chǎn)或有指征時剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。（1）立即終止妊娠放棄胎兒：①孕周<24周：為無生機(jī)兒階段，由于需期待數(shù)周才能獲得生存可能，早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率較高，且母兒感染風(fēng)險大，多不主張繼續(xù)妊娠，以引產(chǎn)為宜。②孕24~27周+6者要求引產(chǎn)放棄胎兒者，我國仍然采用≥28孕周才算進(jìn)入圍產(chǎn)期，孕24~27周+6尚未進(jìn)入圍產(chǎn)期者，可以依據(jù)孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。（2）期待保胎：①孕24~27周+6符合保胎條件同時孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長，風(fēng)險大，要充分告知期待保胎過程中的風(fēng)險。但如果已經(jīng)羊水過少，羊水最大深度<20 mm 宜考慮終止妊娠。②孕28~33周+6無繼續(xù)妊娠禁忌，應(yīng)保胎、延長孕周至34周，保胎過程中給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，密切監(jiān)測母胎狀況。（3）不宜繼續(xù)保胎采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠：①孕34~36周+6，已接近足月者，90%以上的胎兒肺已經(jīng)成熟，新生兒發(fā)生RDS的概率顯著下降，早產(chǎn)兒的存活率接近足月兒，則不宜保胎；雖然從新生兒感染的結(jié)局方面當(dāng)前尚無充分證據(jù)證明積極引產(chǎn)可顯著減少新生兒嚴(yán)重感染的發(fā)生率，但是積極引產(chǎn)可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局（Ⅱ/B級）。對于孕34~34周+6由于有約5%以上的新生兒會發(fā)生RDS，目前，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對于是否延長孕周至35周尚無統(tǒng)一的意見，建議依據(jù)孕婦本人狀況和意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平?jīng)Q定是否期待保胎，但要告之延長孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風(fēng)險。（二）期待保胎過程中的處理1. 促胎肺成熟：產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟能減少新生兒RDS、IVH、NEC的發(fā)生，且不會增加母兒感染的風(fēng)險（Ⅰ/A級）。（1）應(yīng)用指征：<34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。但孕26周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，建議達(dá)孕26周后再給予糖皮質(zhì)激素。≥34孕周分娩的新生兒中，仍有5%以上的NRDS發(fā)生率，鑒于我國當(dāng)前圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)狀況和最近中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定的早產(chǎn)指南，建議對孕34~34 周+ 6的PPROM孕婦，依據(jù)其個體情況和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平來決定是否給予促胎肺成熟的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進(jìn)行促胎肺成熟處理。2. 抗生素的應(yīng)用：導(dǎo)致PPROM 的主要原因是感染，多數(shù)為亞臨床感染，30%~50%的PPROM羊膜腔內(nèi)可以找到感染的證據(jù)。即使當(dāng)時沒有感染，在期待保胎過程中也因破膜容易發(fā)生上行性感染。對于PPROM預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價值是肯定的，可有效延長PPROM的潛伏期，減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率，降低破膜后48 h內(nèi)和7 d內(nèi)的分娩率，降低新生兒感染率以及新生兒頭顱超聲檢查的異常率（Ⅰ/A級）。具體應(yīng)用方法：ACOG推薦的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效抗生素，主要為氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注48 h，其后改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5 d。具體用量為，氨芐青霉素2 g+紅霉素250 mg 每6 小時1 次靜脈點滴48 h，阿莫西林250 mg聯(lián)合腸溶紅霉素333 mg每8小時1次口服連續(xù)5 d。青霉素過敏的孕婦，可單獨口服紅霉素10 d。應(yīng)避免使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素，因其有增加新生兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險。但由于我國抗生素耐藥非常嚴(yán)重，在參考ACOG推薦的抗生素方案的前提下要依據(jù)個體情況選擇用藥和方案。4. 期待過程中的監(jiān)測：保守期待治療時高臀位臥床休息，避免不必要的肛查和陰道檢查，動態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象。當(dāng)前沒有對于監(jiān)測的最佳頻率達(dá)成共識，目前的監(jiān)測手段包括定期超聲監(jiān)測胎兒生長和羊水量、胎心監(jiān)護(hù)、及感染指標(biāo)的檢測，保胎時間長者可以考慮行宮頸分泌物培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)及時發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎。臥床期間應(yīng)注意預(yù)防孕婦臥床過久可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、肌肉萎縮等。若保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續(xù)過少時，應(yīng)考慮終止妊娠，而病情穩(wěn)定者可期待至孕≥34 周后終止妊娠。