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袁容娣副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 眼科 目前，中國的糖尿病患者超過9000萬，是全世界最多的國家，其中，糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡稱“糖網(wǎng)”）是最常見的并發(fā)癥之一，它對視力的影響很嚴(yán)重，已逐漸成為成年人致盲的首要原因。專家提醒，糖尿病患者一旦確診，應(yīng)馬上做眼底檢查，之后需堅(jiān)持每年至少復(fù)查一次，這樣能極大降低致盲的幾率。門診：眼睛出問題 很多都是糖尿病患者 在第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院的眼科門診，65歲的楊女士特地來復(fù)診，“兩年前，我左眼視力下降，后來不僅完全看不見，還痛得受不了，到醫(yī)院一檢查，是糖尿病引起的青光眼，雖然止住了痛，但視力卻沒辦法恢復(fù)。”楊女士說，袁容娣主任同時(shí)檢查了右眼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)已是糖尿病視網(wǎng)膜病變晚期，及時(shí)用手術(shù)治療后，恢復(fù)了部分視力，現(xiàn)在她每年都會(huì)定期到醫(yī)院進(jìn)行眼底復(fù)查，病情穩(wěn)定。 隨后，52歲的劉先生在家人的攙扶下進(jìn)了診室，“前段時(shí)間，雙眼視力下降，以為是正常的老花，沒想到越來越模糊，現(xiàn)在幾乎都看不清了?！痹萱分魅螜z查后發(fā)現(xiàn)，劉先生的左眼有玻璃體積血，右眼晶體混濁，仔細(xì)詢問后發(fā)現(xiàn)，他患糖尿病已經(jīng)12年，是糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變，需要手術(shù)治療，否則病情可能加重，導(dǎo)致失明。 袁容娣主任告訴記者，在門診的眼科患者中，這樣的糖尿病人還很多，有的通過手術(shù)還能保住視力，但有的卻沒辦法再挽救。因此，一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病，要馬上進(jìn)行眼底檢查。警惕：視力下降多是晚期 “糖網(wǎng)的致盲率非常高，門診大多都是因?yàn)橐暳ο陆登皝砭驮\，但此時(shí)往往都已是晚期。”袁容娣主任介紹，很多糖尿病患者只注重控制血糖，對并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不多，由于發(fā)病隱匿，早期幾乎沒有癥狀，“現(xiàn)在門診中有一些早期的患者，大多是內(nèi)分泌科住院病人確診糖尿病后，醫(yī)生建議到眼科檢查的，很少有糖尿病患者主動(dòng)要求檢查眼底的，大多數(shù)人對預(yù)防糖網(wǎng)的健康意識(shí)差?！碧蔷W(wǎng)發(fā)展到晚期，患者會(huì)有視力下降的癥狀，如果此時(shí)還不重視，部分病人會(huì)誘發(fā)青光眼，不僅完全失去光感，還會(huì)感到非常疼痛，由于已錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，所以難以恢復(fù)視力。 袁容娣主任建議，糖尿病患者一旦確診，就應(yīng)馬上做眼底檢查；在第一次接受?？茩z查后，應(yīng)堅(jiān)持每年至少復(fù)查一次；已發(fā)現(xiàn)糖網(wǎng)的患者，應(yīng)尊醫(yī)囑定期復(fù)查，才能保存視功能。治療：早期預(yù)防治療 晚期玻璃體手術(shù) 糖網(wǎng)分Ⅴ期，對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者，除了使用合適的降糖藥和胰島素控制血糖外，微循環(huán)改善劑、血管保護(hù)劑也是必要的藥物治療，Ⅳ期患者及時(shí)有效的進(jìn)行激光治療，可以穩(wěn)定病情保存視力，進(jìn)入Ⅴ期的患者，大部分錯(cuò)過激光治療的最佳時(shí)期，會(huì)出現(xiàn)玻璃體積血，還有牽拉性視網(wǎng)膜脫離及新生血管性青光眼的危險(xiǎn)，必須施行玻璃體切除手術(shù)，爭取最大限度地保留殘存視力、穩(wěn)定病情。袁容娣主任介紹，有的人通過手術(shù)可以挽救一部分視力，如果到了晚期還不處理，會(huì)造成視網(wǎng)膜嚴(yán)重脫離，或者新生血管青光眼，造成終生失明。 有著十多年玻切手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的袁容娣主任提醒，目前眼科手術(shù)難度分四級(jí)，玻切是最難的四級(jí)，主刀醫(yī)生需要專業(yè)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)周期較長，目前只有大型醫(yī)院能進(jìn)行這項(xiàng)手術(shù)。記者打探確診后做基本眼科檢查糖尿病患者確診后應(yīng)至少每年接受1次全面的眼科檢查，而糖尿病視網(wǎng)膜病變患者更應(yīng)該經(jīng)常檢查眼睛。糖尿病確診后，最好做以下基本眼科檢查。1．視力檢查。測患者觀察近物和遠(yuǎn)物聚焦能力和觀察清晰度，有助于發(fā)現(xiàn)視力喪失等。2．裂隙燈及眼底鏡檢查。有助于醫(yī)生發(fā)現(xiàn)眼底等眼部其他結(jié)構(gòu)病變情況。3．前房角鏡檢查。只有當(dāng)醫(yī)生懷疑患者有青光眼的時(shí)候，會(huì)做這項(xiàng)檢查。4．眼壓檢查。測量眼內(nèi)壓力（IOP），有助于發(fā)現(xiàn)青光眼，而糖尿病會(huì)增加青光眼危險(xiǎn)。5．眼底照相，可以跟蹤檢查糖尿病視網(wǎng)膜病變的情況。病程越長 患病幾率越高糖尿病視網(wǎng)膜病變是長期高血糖的結(jié)果，袁容娣主任提醒，以下患者尤其需要警惕：1.長期患病的糖尿病患者。糖尿病病程越長視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)越高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，病程<10年者為7%，10-14年者為26%，15年者病程的發(fā)病率為63%，30年以上的達(dá)到95%。文獻(xiàn)報(bào)道，在15年糖尿病病程的患者中，Ⅰ型糖尿病完全失明者占20%，Ⅱ型糖尿病患者，75%視力減退至不能工作，其中半數(shù)為法定盲人（視力0.1以下）。2.血糖、血壓控制不佳者。血糖越高，視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)越大，如果同時(shí)伴有高血壓、腎功能不全者，視網(wǎng)膜病變會(huì)來得更快，嚴(yán)格控制血壓可降低糖尿病死亡率及糖網(wǎng)進(jìn)展的危險(xiǎn)，此外，經(jīng)常吸煙、口服避孕藥、孕婦以及已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變等糖尿病并發(fā)癥的患者也應(yīng)更加警惕視網(wǎng)膜病變。連線新橋1.I型和II型糖尿病都會(huì)發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變嗎？ 答：兩種類型都有可能患病，但I(xiàn)型患者通常在較年輕時(shí)就會(huì)發(fā)作，需要特別注意。2.玻璃體切割術(shù)創(chuàng)傷大嗎？ 答：玻璃體手術(shù)包括20G常規(guī)玻璃體手術(shù)和微創(chuàng)玻璃體手術(shù)，我們采用的是23G免縫線微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)，切口小、損傷小、是微創(chuàng)手術(shù)，通過切除混濁的玻璃體或切除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉，恢復(fù)透明的屈光間質(zhì)和促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位，術(shù)中激光治療，恢復(fù)患者視功能，穩(wěn)定病情。除了糖網(wǎng)，它還能治療視網(wǎng)膜脫離、眼外傷、視網(wǎng)膜血管性疾病引起的玻璃體積血等眼病。3. 眼底激光手術(shù)可以反復(fù)做嗎？ 答：大部分患者通過激光手術(shù)，能有效防止眼病進(jìn)一步惡化，但隨著糖尿病病程的進(jìn)展，仍有可能再次復(fù)發(fā)，因此需要定期復(fù)查，必要時(shí)可以進(jìn)行反復(fù)多次的激光治療。4.糖尿病眼病能根治嗎？ 答：糖網(wǎng)癥一旦出現(xiàn)，無法根治，但只要客觀、樂觀地面對，積極配合治療，堅(jiān)持合理飲食，是有可能停止發(fā)展的。2012年09月20日
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程朝暉副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 眼底病外科 糖尿病可引起心、腦、腎等全身各臟器損害，同時(shí)可以引起多種眼病，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性黃斑水腫、白內(nèi)障、新生血管性青光眼、視神經(jīng)病變、葡萄膜炎、眼肌麻痹復(fù)視等。其中，糖尿病性視網(wǎng)膜病變是最常見的致盲性眼病之一。本病在早期可無感覺，隨著病變發(fā)展而有不同程度的視力障礙，嚴(yán)重時(shí)，則完全失明。糖尿病人往往由于治療不徹底，或只是問斷性治療，加之癥狀輕微，而忽視了本病的潛在危險(xiǎn)。此外，還有一些“健康人”，由于自覺癥狀很輕，長期沒有被發(fā)現(xiàn)，在多年之后出現(xiàn)了眼部病變而在眼科查出糖尿病。很多病人就診時(shí)已經(jīng)錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。早發(fā)現(xiàn)、早期正規(guī)治療有助于維持視功能，晚期治療則預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)及預(yù)后：糖尿病患者在出現(xiàn)視力下降之前往往已經(jīng)有明顯的眼底改變，如視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、滲出與血管改變等，一旦因玻璃體出血而突然視力下降，提示病變已經(jīng)進(jìn)入晚期，如果此前未經(jīng)正規(guī)的眼底激光治療，雖然藥物等保守治療可以使出血部分吸收而視力改善，但往往不能避免反復(fù)玻璃體出血，最終在數(shù)周、數(shù)月內(nèi)進(jìn)展為牽連性視網(wǎng)膜脫離。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)可以清除積血、復(fù)位視網(wǎng)膜，在一定程度上挽救視功能。但是術(shù)后仍可能有反復(fù)出血、眼底缺血進(jìn)展、新生血管性青光眼以及視神經(jīng)萎縮等。部分病人可能需要接受多次手術(shù)治療。診斷檢查：常規(guī)的眼科檢查包括視力、眼壓、裂隙燈、眼底鏡等，可以診斷絕大多數(shù)的糖尿病眼病。散瞳有助于醫(yī)生更細(xì)致的檢查眼底，但不適用于閉角型青光眼患者。眼底照相有助于患者了解自己的病情和監(jiān)測病情變化。如果眼底病變進(jìn)展，在全身情況允許的前提下有必要接受眼底熒光血管造影檢查（FFA），以確定是否需要眼底的激光治療。根據(jù)病情還可能需要接受B超、OCT以及電生理等其他特殊檢查。防治：眼底病變是糖尿病的晚期并發(fā)癥，嚴(yán)格的血糖控制能減低糖尿病性視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)和進(jìn)展。這包括合理膳食、運(yùn)動(dòng)、藥物控制、監(jiān)測和自我教育。吸煙可加重機(jī)體缺血缺氧，診斷糖尿病眼病的患者應(yīng)忌煙酒。健康人也應(yīng)該在一定年齡后定期查體以避免漏診糖尿病。早期病變可以在數(shù)年內(nèi)穩(wěn)定而無變化，而晚期病變可能在數(shù)周內(nèi)迅速進(jìn)展。糖尿病患者應(yīng)每年進(jìn)行一次眼科及眼底檢查，如血糖控制不理想或已經(jīng)有視力下降等眼部改變需三個(gè)月到半年進(jìn)行一次檢查，或根據(jù)醫(yī)生建議接受更密切的隨訪。標(biāo)準(zhǔn)的治療包括在適當(dāng)時(shí)機(jī)接受全視網(wǎng)膜光凝，一般分?jǐn)?shù)次完成，并根據(jù)病變進(jìn)展情況酌情補(bǔ)充激光治療。錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)的患者可能需要在手術(shù)中接受眼內(nèi)激光治療。如果已經(jīng)有反復(fù)玻璃體出血、或玻璃體出血持續(xù)不吸收、視網(wǎng)膜脫離等則需要在全身情況穩(wěn)定的前提下接受玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。最終導(dǎo)致病人完全失明的原因包括缺血性視網(wǎng)膜、視神經(jīng)病變、新生血管性青光眼等。2010年06月29日4090
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