外傷性腦積水

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 昨天車禍腦部受傷,目前腦部積水有淤血 醫(yī)生建議盡快動手術(shù)取出淤血,因不在同城無法提供片子 能否給一些治療建議廣州軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科李天棟：您好！假如醫(yī)生說需要盡快手術(shù)，那么我建議您還是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)為好！由于往廣州路途較遠(yuǎn)，途中也有一定的危險性，故能在當(dāng)?shù)厥中g(shù)更好。當(dāng)然假如醫(yī)院技術(shù)水平有限或無法完成此手術(shù)，那么就只能轉(zhuǎn)往廣州大醫(yī)院手術(shù)了。最好能按提示上傳圖片，這樣可更加準(zhǔn)確地了解病情并給出治療意見。患者：謝謝李大夫的建議!患者：如果手術(shù)成功的機(jī)率有多大?會產(chǎn)生什么樣的后遺癥呢?廣州軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科李天棟：您好！因?yàn)槲纯吹筋^顱CT圖片及患者本人，所以無法評估手術(shù)的成功率及可能出現(xiàn)的后遺癥?；颊撸菏中g(shù)都半個月了，意識清楚，但沒有開口說話，這是什么原因呢？什么時候才能恢復(fù)？親人們都特別著急．廣州軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科李天棟：您好！不用太過著急，恢復(fù)總是需要時間的，條件許可的話，盡快行高壓氧治療！

臨床上常會遇到這樣的病人：因車禍、工傷或摔傷等造成顱腦外傷而住院，在開顱手術(shù)后病情逐步好轉(zhuǎn)，恢復(fù)神志清醒，后出現(xiàn)腦積水，病情又加重。進(jìn)行分流手術(shù)，病情再次好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)分流管突然堵塞，病情又加重，再次進(jìn)行分流手術(shù)，更換分流管，病情再次好轉(zhuǎn)；分流管再次堵塞，......病人不得不面對一次又一次的分流管堵塞，病情一次又一次好轉(zhuǎn)，家屬剛看到一點(diǎn)療效，充滿希望，又再次加重。本來經(jīng)過搶救，顱腦損傷進(jìn)入恢復(fù)期，準(zhǔn)備或正在進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)神經(jīng)功能，卻遇到難以治愈的腦積水，腦積水反復(fù)治療，無法擺脫，無法超越......分流手術(shù)是治療腦積水的常用方法，也使許多病人不得不把生存質(zhì)量寄托在一根細(xì)長的管子上！醫(yī)生常無可奈何地為病人一次又一次更換管子。最終，同病魔的斗爭，演變?yōu)閷Ψ至鞴艿囊蕾?，對分流管保持通暢的祈禱。采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，可治療不同類型的腦積水，不需放置分流管，避免了分流手術(shù)的各種并發(fā)癥。內(nèi)鏡手術(shù)的療效，與病情和病程長短有關(guān)。病情輕，病程越短，內(nèi)鏡手術(shù)療效越好。病情越重，病程越長，腦組織的彈性下降，甚至完全喪失，效果也越不理想。

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 王新軍教授顱腦損傷后腦積水是重型顱腦損傷昏迷病人重殘和高死亡率的重要原因之一，是顱腦外傷后植物生存發(fā)生的主要因素。目前診斷和治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，腦室-腹腔分流術(shù)有效，但對分流手術(shù)病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一。文獻(xiàn)報(bào)道，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血者外傷性腦積水可高達(dá)10%-34%；顱腦損傷后昏迷持續(xù)1周以上者，其繼發(fā)腦積水的概率可高達(dá)90%。其發(fā)生率為0.7%-29%。病因確切發(fā)病原因仍在探討中，主要有兩個原因參與其形成：一是腦損傷，尤其是腦挫裂傷、腦缺氧和腦水腫等重型顱腦損傷；二是腦室系統(tǒng)內(nèi)壓力增高，CSF的靜水壓使腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。最常見病因：腦挫裂傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血、腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫和腦干損傷。分類和發(fā)病機(jī)制外傷性腦積水按發(fā)生的時間可分為急性型和慢性型兩種。急性腦積水通常是指發(fā)生在腦外傷傷后2周內(nèi)發(fā)生的腦積水，最快傷后3天就出現(xiàn)，臨床多見?？赡艿臋C(jī)制是：1.血塊直接阻塞腦脊液循環(huán)通路或因蛛網(wǎng)膜絨毛被紅細(xì)胞阻塞而影響腦脊液吸收。2.腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦疝 腦膨出或突出亦可壓迫腦池和腦表面的蛛網(wǎng)膜下腔 影響腦脊液的循環(huán)與吸收。3.腦室內(nèi)出血、腦室穿通傷 積血可阻塞室間孔、導(dǎo)水管、第四腦室正中孔，使腦脊液不能回流到蛛網(wǎng)膜下腔。4.顱腦損傷后，顱內(nèi)壓增高引起上矢狀竇壓力增高，導(dǎo)致腦脊液吸收減少。慢性腦積水則多見傷后3周～1年內(nèi)發(fā)生的腦積水。腦挫裂傷往往伴隨有硬腦膜下血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血，必須高度警惕繼發(fā)腦積水的可能。原因可能為蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜，引起無菌性炎癥反應(yīng)形成粘連，阻塞蛛網(wǎng)膜下腔及蛛網(wǎng)膜絨毛而影響腦脊液的吸收與回流，以腦脊液吸收障礙為主，病理切片可見蛛網(wǎng)膜增厚纖維變性室管膜破壞及腦室周圍脫髓鞘改變。慢性積水的初期，病人的顱內(nèi)壓是高于正常的，及至腦室擴(kuò)大到一定程度之后，由于加大了吸收面，才漸使顱內(nèi)壓下降至正常范圍，故臨床上稱之為正常顱壓腦積水。但由于腦脊液的靜水壓已超過腦室壁所能承受的壓強(qiáng)，使腦室不斷繼續(xù)擴(kuò)大，腦萎縮加重而致進(jìn)行性癡呆。臨床表現(xiàn)外傷后腦積水因發(fā)病急、緩不同 臨床表現(xiàn)也有所不同。除原有腦挫裂傷、SAH和顱內(nèi)血腫等臨床表現(xiàn)外，可見：1.急性外傷性腦積水：臨床表現(xiàn)缺乏特征性，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象和意識障礙。腦挫裂傷程度較嚴(yán)重，傷后持久昏迷或曾有一度好轉(zhuǎn)又突然出現(xiàn)意識障礙程度加深伴隨有顱高壓表現(xiàn)，雖經(jīng)脫水、排除血腫、減壓手術(shù)及激素等多方治療，但意識恢復(fù)欠佳，或出現(xiàn)難以解釋的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙加重。2.慢性外傷性腦積水：慢性者多表現(xiàn)為正常顱壓腦積水，自傷后至出現(xiàn)腦積水癥狀平均為4.18個月，一般都不及1年。由于腦積水時側(cè)室擴(kuò)大，額角最容易受到影響，從而導(dǎo)致額葉和旁中央受損，病人主要表現(xiàn)有兩種類型：一是傷后持續(xù)昏迷數(shù)月，即使開顱手術(shù)后也無好轉(zhuǎn)。二是主要為精神智力障礙、運(yùn)動（步態(tài)）障礙及尿失禁（NHP三聯(lián)征），這種癥狀持續(xù)加重，但在不同個體之間卻存在巨大差異。一般無頭痛但可出現(xiàn)淡漠、情緒不穩(wěn)、癡呆、步態(tài)不穩(wěn) 共濟(jì)失調(diào)、下肢僵硬、震顫性麻痹等臨床表現(xiàn)，偶爾尚有大、小便失禁、癲癇、情感自制力減退等癥狀。病情發(fā)展較緩慢，癥狀時有波動。體格檢查多數(shù)僅有原發(fā)顱腦損傷所致的體征。測壓時腰穿或腦室內(nèi)壓力大都正常，腦脊液蛋白含量升高。眼底檢查亦無視盤水腫現(xiàn)象。診斷 確切的診斷應(yīng)該是密切結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變和動態(tài)的治療過程的綜合。凡重型顱腦損傷患者，經(jīng)過及時合理的處理之后 病情雖已穩(wěn)定但意識恢復(fù)欠佳或有新的神經(jīng)受損體征出現(xiàn)時，應(yīng)及時進(jìn)行影像學(xué)檢查，確定有無急性腦積水。另外，腦外傷后長時間出現(xiàn)癡呆、行動障礙、尿失禁者，或開顱術(shù)后減壓窗進(jìn)行性膨隆，應(yīng)行CT或MRI檢查，若發(fā)現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腰穿為正常壓力 放射性核素腦脊液成像檢查，對腦積水診斷亦有重要價值，根據(jù)核素在腦室內(nèi)滯留的時間有助于估計(jì)腦積水的嚴(yán)重程度。尤其是顱內(nèi)壓正常而腦室進(jìn)行性代償性擴(kuò)大患者，應(yīng)高度重視。外傷性腦積水應(yīng)重在防：①原發(fā)性腦損傷術(shù)中清除血腫或挫裂傷要徹底，徹底止血，術(shù)后早期行腰大池引流或反復(fù)進(jìn)行腰椎穿刺，放出血性腦脊液；對于腦室出血者，可行腦室外引流并向腦室內(nèi)注人尿激酶等纖溶劑，以減少腦積水發(fā)生的幾率。②嚴(yán)格掌握去大骨瓣減壓術(shù)的適應(yīng)證。大骨瓣減壓雖可緩沖顱內(nèi)高壓，但其創(chuàng)傷大，術(shù)后遺留的骨缺損范圍大，增加了腦積水的發(fā)生率。③防治顱內(nèi)感染。重視無菌手術(shù)操作，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療。④注意觀察，盡早確診，及時治療。對那些手術(shù)后持續(xù)昏迷，意識一度好轉(zhuǎn)又昏迷的患者，應(yīng)首先考慮發(fā)生外傷性腦積水外傷性腦積水的治療原則：結(jié)合腦積水形成原因、影像學(xué)改變及患者有無意識障礙等情況采用個體化治療方案。對于腦積水總體上說一是減少腦積液分泌或直接解除腦脊液循環(huán)通路的梗阻；其二是進(jìn)行腦脊液分流。方法有：1.內(nèi)鏡手術(shù)：隨著腦室鏡技術(shù)的應(yīng)用，利用腦室鏡經(jīng)側(cè)腦室行第三腦室造瘺術(shù)可以治療梗阻性腦積水；還可以在腦室鏡下利用雙極來電凝脈絡(luò)叢來治療交通性腦積水，均取得了良好的效果。2. 腦脊液分流術(shù)：無論是顱內(nèi)高壓腦積水還是正常顱壓腦積水，腦脊液分流術(shù)已經(jīng)成為治療外傷性腦積水的主要手段。目前外傷后腦積水應(yīng)用最廣泛的是腦室-腹腔分流術(shù)（V-Pshunt），其次是側(cè)腦室-心房分流術(shù)。此術(shù)適用于梗阻性腦積水、交通性腦積水及正常顱壓腦積水。但后者不宜于分流腦脊液中含有空氣、挫碎組織及血凝塊和（或）新近施行腦室外引流的病人。一旦確診為外傷性腦積水，則腦室一腹腔分流術(shù)，是公認(rèn)的治療方法，而對有過多次腹部外傷或手術(shù)史的患者，腦室一心房分流術(shù)是最佳選擇。為了防止脈絡(luò)叢及血凝塊堵塞分流管腦室端，術(shù)中盡可能把分流管的腦室端放里側(cè)腦室額角，若能在腦室鏡指導(dǎo)下，把分流管的腦室端直接放置在非脈絡(luò)叢區(qū)，同時在鏡下撕開腦室內(nèi)粘連，這樣分流的效果更好。分流手術(shù)指征：1.外傷后進(jìn)行性腦積水（progressive hydrocephalus）。2.當(dāng)患者存在外傷后腦積水臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)是，應(yīng)當(dāng)測腦脊液壓力。對于外傷后腦積水患者顱內(nèi)壓告知多少應(yīng)進(jìn)行分流手術(shù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)顯示：CSF壓力小于10mmHg分流無意義；大于20mmHg分流有幫助，介于之間者單憑他難以作出決定。3.引流20-30mlCSF臨床癥狀有暫時改善者，有分流指征。4.當(dāng)腰穿壓力正常，若存在正常顱壓腦積水的典型征象，可以考慮行分流手術(shù)。5.外傷后雖有腦室擴(kuò)大，但無神經(jīng)系統(tǒng)體征，無明顯癡呆和步態(tài)障礙及伴明顯腦萎縮患者，則無手術(shù)指征。手術(shù)時機(jī)：有明確手術(shù)指征的患者都應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療；凡重型顱腦創(chuàng)傷的病人必須高度警惕繼發(fā)性腦積水的可能，及時復(fù)查頭顱CT，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)急性腦積水應(yīng)先行腦室外引流或腰穿引流釋放腦脊液。一旦腦脊液廓清、蛋白質(zhì)含量不高、無顱內(nèi)感染，應(yīng)早期行分流術(shù)。根據(jù)壓力選擇分流管或可調(diào)節(jié)引流量的分流。適應(yīng)癥：1.腦積水合并高顱壓者；2.有特征性NPH臨床表現(xiàn)者；3.腦積水伴隨有神經(jīng)功能缺失不能用局部腦損傷來解釋者。4.外傷后腦積水引起的精神障礙不見好轉(zhuǎn)或逐漸加重者。禁忌證：1.高齡或昏迷時間過長，即使分流手術(shù)成功，癥狀也不會有所改善2.顱內(nèi)感染未得到控制者3.存在出血或腦脊液蛋白過高(腰大池和腦室CSF均>0.5g/L）4.局部皮膚存在感染者5.嚴(yán)重呼吸、循環(huán)疾病者6.植物生存、去皮之狀態(tài)、嚴(yán)重負(fù)氮平衡重殘伴有腦積水患者，行分流手術(shù)無助于功能恢復(fù)，反而會加速病人的死亡，分流應(yīng)當(dāng)慎重！療效評定外傷性腦積水分流術(shù)后療效評定主要依據(jù)臨床癥狀改善和影像學(xué)改變兩方面。文獻(xiàn)報(bào)道，外傷性腦積水的療效存在很大差異，目前對于外傷性腦積水的分流術(shù)后療效的評定標(biāo)準(zhǔn)多采用Salmon標(biāo)準(zhǔn)。Salmon外傷性腦積水分流術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)臨床狀況 級別基本恢復(fù)正常 3明顯好轉(zhuǎn)（輕殘） 2輕度改善（生活自理） 1無變化 0惡化 -1手術(shù)死亡（2個月內(nèi)） -2合計(jì) 3～-2外傷性腦積水未來研究的主要方向：綜上所述，絕大多數(shù)研究都是病例總結(jié)報(bào)道、回顧性研究，尤其是國內(nèi)文獻(xiàn)，未見設(shè)立對照的、前瞻性的對比性臨床研究。未來研究會集中在 1.重型腦損傷后早期外傷性腦積水的防治的前瞻性研究；顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下，CSF動力學(xué)監(jiān)測對早期預(yù)防的前瞻性對照研究。2.需要進(jìn)行設(shè)計(jì)完整的有關(guān)手術(shù)技術(shù)的對照性研究，以便為能制定出一個以臨床、影像學(xué)和生理學(xué)特征的分流術(shù)的確切標(biāo)準(zhǔn)提供大量循證學(xué)依據(jù)。另外，隨著腦室鏡技術(shù)應(yīng)用，對急、慢性外傷性腦積水應(yīng)該采取哪一種手術(shù)方式也值得進(jìn)一步研