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宋欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 大家好，我們今天來看一下醫(yī)生經(jīng)常說的病理檢查是什么意思，那很多時候呢，有些病變它長得非常典型，我們手術(shù)醫(yī)生在開刀的過程中看到他，就能夠明確他是一個什么疾病，但大多數(shù)時候呢，光憑肉眼是沒有辦法來確診的，這個時候就要請我們的病理醫(yī)生隆重登場，我們外科醫(yī)生所切下來的病變呢，要送去病理科，由病理醫(yī)生進(jìn)行一個切片，紙片，然后放在顯微鏡底下，仔細(xì)的觀察，看這個病變的細(xì)胞它有什么特點，然后它對于染色表現(xiàn)出來什么特征，從而判斷，比如說這個病變它是炎性還是腫瘤，如果是腫瘤的話，是良性腫瘤還是惡性腫瘤，如果是惡性腫瘤的話，它是哪一種類型，那么我們臨床醫(yī)生呢，根據(jù)病理科醫(yī)生所提供的這些信息，就能夠判斷這個疾病接下來應(yīng)該后續(xù)要進(jìn)行一個哪些治療，以及這個患者的預(yù)后是怎么樣，所以說病理診斷在疾病的治療中起到了一個非常重要的作用。2022年11月10日
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 在眼瞼惡性腫瘤中，基底細(xì)胞癌，鱗狀細(xì)胞癌，瞼板腺癌和皮脂腺癌發(fā)病率相對高，多數(shù)眼科醫(yī)生遇到過。但是眼瞼Merkel細(xì)胞癌，汗腺癌等惡性腫瘤發(fā)病率很低。今日演示的汗腺癌病例是筆者遇到的第三例，前兩例均早期發(fā)生同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所謂汗腺：即是我們出汗時分泌汗液的腺體。本例患者第一次手術(shù)半年前在外院進(jìn)行，病理報告提示切緣陽性，術(shù)后局部腫物逐漸增大。對于腺癌來講，因為放化療不敏感，手術(shù)切除徹底非常重要，并且在后續(xù)隨訪中要特別注意有無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)中界定切除范圍需要經(jīng)驗，尤其是二次擴(kuò)大手術(shù)。有時需要“更多安全切緣而不放過一個腫瘤細(xì)胞”。既往手術(shù)過的區(qū)域需要一并切除。本例患者雖然植皮范圍較大，但由于顏面部血供豐富，植片存活良好。術(shù)后檢查顯示尚無轉(zhuǎn)移病灶，但患者必須嚴(yán)格密切隨訪。1、有無局部無痛性腫塊不斷增大；2、同側(cè)耳前、耳后、頜下、頸部淋巴結(jié)有無增大；3、必要的影像學(xué)檢查排除局部、眶內(nèi)以及全身有無轉(zhuǎn)移病灶一旦發(fā)現(xiàn)，及時處理依舊重要。2022年09月04日460
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宋欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 患者：宋醫(yī)生，我看手術(shù)病理報告上寫著切緣陰性，是什么意思呢？ 宋醫(yī)生：切下來的病變，我們都會做病理檢查。一方面明確病變的性質(zhì)，是不是腫瘤、是良性的還是惡性的，另一方面，要看有沒有把腫瘤切干凈。 宋醫(yī)生：如果報告顯示“切緣陰性”，意思是以現(xiàn)有的科技水平，檢查不到周圍有腫瘤細(xì)胞了，那我們就認(rèn)為已經(jīng)切干凈了。 患者：那“切緣陽性”，是沒有切干凈的意思嗎？ 宋醫(yī)生：對的，切緣陽性就是說周圍還檢測到了腫瘤細(xì)胞。 患者：那怎么辦呢？ 宋醫(yī)生：大部分情況下需要再次手術(shù)，直到切干凈為止。但如果腫瘤侵犯的范圍實在太大，已經(jīng)無法再手術(shù)，那只能就此罷手，術(shù)后進(jìn)行放療、化療、靶向治療等等。 患者：切緣陰性，是不是說以后就不會復(fù)發(fā)了？ 宋醫(yī)生：切緣陰性不能說肯定不會復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移了，所以手術(shù)后一定要定期復(fù)查、監(jiān)測病情。2021年11月17日1746
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許詩瓊副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 眼白上有黑痣一般分兩種情況。 第一種是原來就有的，長了十幾年，呈片狀分布，咖啡色, 顏色相對較淡，叫原發(fā)性獲得性黑病變。這種黑痣要長期觀察，定期到?？漆t(yī)生那里復(fù)查，一旦出現(xiàn)變大，變厚，變黑，極有可能惡變，需要盡早手術(shù)。 第二種是痣，邊界清楚，色黑，不大，這種痣長成黑瘤的幾率小，大約在1/100000。 眼白上的“黑痣”能做活檢嗎？ 回答：不能！ 如果真是黑痣，邊界清楚范圍局限的情況下，一般可以完全切除，是沒有必要活檢的。 如果是假的“黑痣”，也就是黑色素瘤，或者是原發(fā)性獲得性黑病變，絕對不能活檢?。?！ 為什么呢？ 黑色素瘤是癌王，結(jié)膜黑色素瘤初診即為進(jìn)展期率達(dá)到50%。手術(shù)方法整塊、完整、無接觸的切除。如果沒有按照上述原則切除，不僅切不干凈，而且還會種植播散，加速惡化，促進(jìn)腫瘤向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 所以，切記，不要隨隨便便做活檢。我們遇到很多，往往先去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看一看瞅一瞅切一切，切下來發(fā)現(xiàn)是惡性腫瘤，有的切了一次兩次三次，老是“復(fù)發(fā)”，才到大醫(yī)院做手術(shù)，這是往往已經(jīng)耽誤了病情，錯過最佳手術(shù)時機(jī)。部分病人甚至發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 懷疑你眼白上的“痣”是惡性的，千萬不要盲目活檢！2021年08月04日1734
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 袁醫(yī)生今天講講關(guān)于病理以及相關(guān)的故事，任何腫瘤都是需要病理的！在眼腫瘤系列之一的文章里概括了眼部腫瘤包括眼內(nèi)、眼瞼、眼眶、眼表和淚道系統(tǒng)，之后會以外科筆記的方式逐一介紹。一直希望找一篇關(guān)于病理的科普文章，今天如愿以償，作者buku文筆幽默，把一個復(fù)雜的醫(yī)學(xué)話題講的通俗易懂、充滿趣味。buku應(yīng)該是筆名，自嘲“不苦”，作為同行的我想說：讀醫(yī)科哪有不苦，其實苦不堪言，無非苦中作樂！樂在其中！大學(xué)期間看過一部小說“最后的診斷”就是描寫病理科醫(yī)生的，作者應(yīng)該是加拿大的阿瑟.黑利，讓人傾佩的是，他寫過許多行業(yè)諸如金融家、汽車城，無不事先深入了解，寫的小說相當(dāng)專業(yè)，引人入勝！相比之下，有些國產(chǎn)醫(yī)療劇在醫(yī)生看來有點搞笑、脫離現(xiàn)實，誤導(dǎo)患者。醫(yī)護(hù)人員的戀愛一定不是偶像那么談的，做個手術(shù)還眉來眼去！手術(shù)場景無菌原則慘不忍睹，敢那么做一定被手術(shù)室護(hù)士長和院感科老師痛扁！作家六六寫的小說“心術(shù)”，最終拍攝成電視劇，比較符合現(xiàn)實，劇透一下，里面的眼科寫的就是我們醫(yī)院，腦外科是華山醫(yī)院，劇中醫(yī)生其實有原型，有空專門寫篇文章給追劇的病友解解饞。上海拍攝的醫(yī)療紀(jì)錄片“人間世”取材于上海多家醫(yī)院的攝像頭，是真正值得看一看的醫(yī)學(xué)片子！豆瓣評分極高，我相信耐心看完，任何一個人的人生觀、世界觀、價值觀一定會有提升！到了醫(yī)院以后也不會再有那么多怨言！回到正題：1、病理科是很有學(xué)問的科室，因為收入等諸多原因愿意從事的醫(yī)學(xué)生不多！但是如果成為頂尖高手、行業(yè)翹楚，那應(yīng)該也是說一不二！2、切片有時候是需要外送會診的，多數(shù)是上海東安路零陵路路口的復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，他們的病理科是全國最強(qiáng)的科室之一，有對外的會診接待窗口，會診送過去，需要問清楚報告何時出具，取報告可以和我的周二汾陽路門診一起，因為和我院汾陽路院區(qū)只有2.3公里！3、有的時候我院病理科醫(yī)生會建議送到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、兒科醫(yī)院甚至上海肺科醫(yī)院，那是因為某些病種這些醫(yī)院見的多！4、切片和蠟塊在會診中有時候都需要，前者必須有！初步的病理報告需要攜帶！按照衛(wèi)健委的規(guī)定，外借切片會診是合法程序，照章辦事即可！5、病理報告的解讀其實并不簡單下面以眼內(nèi)腫瘤舉例說明，之后配圖A：臨床診斷為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤或脈絡(luò)膜黑色素瘤的，病理單有這個結(jié)論毫無意義，外科醫(yī)生當(dāng)然知道這個診斷，否則怎么會摘除眼球？B：我們關(guān)心的是細(xì)胞類型；腫瘤侵犯到哪個層面？切緣有無累及？鞏膜孔道有無腫瘤細(xì)胞等等這些結(jié)論對于后續(xù)治療極其重要！6、文章中解釋了為何病理報告需要等待：需要福爾馬林固定；需要免疫組化染色；骨性腫瘤需要脫鈣；黑色素瘤需要脫色素疑難病癥需要翻書查資料，需要思考，顯微鏡下細(xì)胞長的其實相差不大的......這時候不要笑，醫(yī)生大部分都是學(xué)霸，遇到復(fù)雜困難的時候經(jīng)常也要查閱資料的，這不丟人，我的博士研究生導(dǎo)師王文吉教授年近八旬時，上午門診結(jié)束，中午到圖書館查閱免疫抑制劑藥物的使用劑量，這才是令人尊敬和值得信賴的醫(yī)生！印象最深的是一位無錫患者，多年隨訪后來成為朋友，她的孩子三歲時因為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤摘除一只眼球，八歲時暑假掛了王教授的門診，理論上六歲以后對側(cè)眼球應(yīng)該已經(jīng)安全，當(dāng)時標(biāo)準(zhǔn)無需再查。但是，王教授盡到一位醫(yī)生之最大責(zé)任，擴(kuò)瞳在唯一的眼睛發(fā)現(xiàn)一個厚度約2mm的B期病灶，這里注意一下是擴(kuò)瞳檢查，要知道很多眼底疾病包括視網(wǎng)膜脫落因為沒有擴(kuò)瞳檢查被漏診的不時發(fā)生，而擴(kuò)瞳查眼底是要花費時間的不要以為什么OCT、OCTA、ICG看上去高大上，彩色報告一大堆，這些檢查永遠(yuǎn)代替不了一個負(fù)責(zé)醫(yī)生的眼睛！小的腫瘤B超未必做的到，孩子檢查也未必很配合，那個年代還沒有化療保眼治療，幸運(yùn)的是腫瘤因為較小最終經(jīng)過冷凍治療痊愈，隨訪至今未有復(fù)發(fā)，現(xiàn)在應(yīng)該已經(jīng)到了談婚論嫁的年紀(jì)；試想一下，如果沒有發(fā)現(xiàn)呢，等到某一天視力下降來看一定是D期或者E期，為了保住生命不得不眼球摘除變成盲人；后來團(tuán)隊又遇到一個六歲后發(fā)病的病例，所以目前視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤六歲以后每年仍需要檢查一次直到成年?。ㄓ嘘P(guān)該病的遺傳問題我會專門寫篇文章）所以醫(yī)生的責(zé)任極其重大，病理科醫(yī)生很多時候決定良惡性，決定生死，因此必須功底深厚！國內(nèi)多數(shù)醫(yī)生在門診的時候，一個安靜的環(huán)境很多時候都是奢望，永不停歇的喧鬧真的很影響醫(yī)生的思考、工作效率和與病人的溝通，我想全國各地公立醫(yī)院大都如此。有的時候，作為醫(yī)護(hù)人員他們不一定需要謝謝兩字，他們只是需要一個理解的、安靜的工作環(huán)境。僅此而已！請尊重每一位認(rèn)真工作的醫(yī)護(hù)人員在門診安靜等待，有空多看看書，看看醫(yī)生寫的科普文章。今天這篇文章受buku醫(yī)生影響，風(fēng)格有點變化，但醫(yī)學(xué)從來都有溫度，因為是和每個活生生的人打交道?。?！以下為引用的好文病理報告為什么這么慢？我從手術(shù)室切下來的肉，你們拿去做了什么？作者：buku，來源：醫(yī)學(xué)生不苦醫(yī)院里有個地方叫手術(shù)室，一般人都進(jìn)不去的那種。醫(yī)院里還有個地方叫病理科，一般人都不知道的那種。但是，病理報告，是很多做過手術(shù)的患者，尤其是癌癥患者十分關(guān)心的診斷書。然而它卻不像CT、超聲一樣可以當(dāng)天就拿到報告。這是為什么呢？今天我們一起走進(jìn)病理科，看看我們在手術(shù)臺切下來的肉，到底經(jīng)歷了一些什么，最終變成了一份病理報告。固定，取材及制片取出固定的標(biāo)本外科手術(shù)臺切下的肉，我們稱之為標(biāo)本。首先，需要在福爾馬林等“固定液”里面浸泡12小時左右。如果固定不充分，細(xì)胞就會自溶。想象一顆豆子如果被粉碎成沫了，你還能看出來它是黃豆還是豌豆嗎？因此，如果不固定，就會十分影響后續(xù)病理醫(yī)師做診斷。我們就老老實實花時間固定吧！如果說CT是把整個人體進(jìn)行了一層一層的觀察，那么病理就是把病變部位的組織放大，一層一層的觀察。進(jìn)行這么細(xì)微的觀察，需要借助光學(xué)顯微鏡。只有把組織切成薄薄的一層，薄到只有一兩層細(xì)胞，病理醫(yī)師才能在顯微鏡下透過光看清楚。如果把切下的整個標(biāo)本都制作成幾微米厚的切片，就算切下只有1cm厚的組織，那我們要制作出多少張切片？1cm/0.0005cm=2000張！全都制成切片是十分不現(xiàn)實，而且沒必要的。因此，在手術(shù)臺切下的一大塊人體組織中，病理醫(yī)師需要切下其中最有診斷價值的幾小塊，由病理技術(shù)員制作成切片。切下病變最重的部分，用來判斷患者到底得了什么疾病；如果是惡性腫瘤，我們尤其需要注意留取標(biāo)本的切緣，只有切緣在顯微鏡下沒發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，我們才能判斷外科醫(yī)生已經(jīng)把腫瘤“切干凈”了。被選中的這一小塊很寶貴的組織，會放進(jìn)一個小盒子里，我們稱之為“包埋盒”利用這個小盒子，我們可以把這一小塊組織，制作成一個“蠟塊”，就像包在琥珀里面的小昆蟲一樣，這樣才方便我們切成薄片。但是曹雪芹先生說過，“女人是水做的”。其實生物體組織內(nèi)都含有不同比例的水分，這樣“軟趴趴”的組織不利于切成幾微米的薄片。因此，需要用脫水劑，把組織里的水脫掉，并用石蠟取而代之，這樣才有足夠的硬度以便切片！經(jīng)歷過這一番處理的組織，就可以浸到石蠟里面，制作成蠟塊了，就像琥珀那樣。但這還沒變成小薄片呀！我們還要進(jìn)行下一步——切片。這里面的技術(shù)細(xì)節(jié)就不是我們今天說得重點啦！總之，切片需要訓(xùn)練有素、技術(shù)高明的技術(shù)員完成。在大型醫(yī)院，每個技術(shù)員需要切上百張這樣的切片，為了切片的質(zhì)量，我們只能——等！但是，這樣做出來的切片是沒有顏色的，我們稱之為“白片”。怎么才能在顯微鏡下很方便地觀察組織里的細(xì)節(jié)呢？聰明的人類想到了辦法——染色。但是浸了蠟的組織，很難被染料染上顏色。為了能保存和切片，我們把它浸了蠟；切完片為了染色，我們又需要把蠟脫出來……最常用的一種染色手段，我們稱之為“HE染色”。初中生物老師告訴我們，顯微鏡下的標(biāo)本要有載玻片和蓋玻片。所以，最后一步——封片，就是用封固劑把載玻片和蓋玻片封固。經(jīng)歷了這一道道繁瑣的工序，我們才能拿到這一張小小的切片！先別高興，這只是萬里長征的第一大步！這張小小的玻璃片，到底蘊(yùn)含著什么秘密，它能告訴我們什么，還需要病理醫(yī)師在顯微鏡下細(xì)細(xì)觀察。閱片及會診在顯微鏡下做診斷其實并不容易，這需要大量知識的學(xué)習(xí)和豐富的經(jīng)驗積累。單純的普通HE染色，只是把細(xì)胞染上了顏色。有時，病理醫(yī)師需要特殊染色技術(shù)，用來顯示細(xì)胞內(nèi)外的特殊化學(xué)物質(zhì)或者真菌等，比如細(xì)胞分泌的粘液、膠原等。但是，還有很多情況下，傳統(tǒng)的染色方法不足以說明這是一種什么疾病。隨著科技的發(fā)展，人類發(fā)明了更高級的染色方法——免疫組化染色。簡單來說，免疫組化染色，就是可以把特定的細(xì)胞染上顏色。什么特定的細(xì)胞呢？就是表達(dá)某種抗原的細(xì)胞。下圖的切片都是由同一個蠟塊切出來的。最右邊紫色的切片就是HE染色，而其他的，就是做了不同種類“免疫組化”的切片。想象一下：我把幼兒園里一個班的小朋友放到人海茫茫的南京路。然后我在南京路隨手拍一張人群的照片，怎么才能在照片中，快速把這群小朋友識別出來呢？有一個辦法就是：給這個班的小朋友帶上小紅帽再放走?？吹叫〖t帽，我就知道是那個班的小朋友。南京路的每一個人，就像一個細(xì)胞，免疫組化染色，就是這個小紅帽。但是真實情況要比這復(fù)雜得多，有時候小朋友調(diào)皮沒帶帽子，有時候有不明真相的路人，自己買了帽子戴。所以，免疫組化染色的作用，也只是提供給病理醫(yī)師更多的信息，無法將疾病一錘定音。具體是什么樣的診斷，仍需要病理醫(yī)師綜合考慮。如果沒有免疫組化染色，你能看出棕色細(xì)胞與其它細(xì)胞的不同嗎？說到這里，我們好久沒有算時間了。從切片制作完成到現(xiàn)在，你大概看明白了：做一個“普通染色”還不夠，有可能還需要做“高級染色”，所以我等的時間更久了。那我為什么不把兩種染色一起做呢？答案是，不可能！為了識別各種各樣的可能性，目前商品化的免疫組化染色“染料”，已經(jīng)有500余種，而且不斷有新的“染料”出現(xiàn)。就像生病不能把所有的藥都試吃一遍，這種染色也不可能把所有染料都“試染一遍”。因此，對“高級染料”的選擇，是建立在對鏡下形態(tài)初步判斷的基礎(chǔ)之上的。所以我們還是需要等最開始的HE染色切片制作出來，才能做下一步的“高級染色”！有時，對于一些疑難的病例，低年資的醫(yī)生無法做出診斷，就需要更高年資醫(yī)師的醫(yī)生進(jìn)行會診，這時就要有更多的耐心等待最終病理結(jié)果。需要告訴大家的是，疑難病例不代表就是惡性，因此不要有過度焦慮！疾病的種類紛繁復(fù)雜，請給病理醫(yī)生更多的時間，仔細(xì)考慮每一種可能，這是對每位患者的負(fù)責(zé)；而患者的耐心等待，也是對自己的負(fù)責(zé)！2020年05月21日6278
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牛超副主任醫(yī)師 河南省立眼科醫(yī)院 眼底病中心 眼球突出是指眼球因眶內(nèi)容的增加或眶腔容積的縮小向前突出，是眼眶病最常見的癥狀，常伴有眼痛、頭痛或視力下降，而在一些眶尖或者眶內(nèi)腫瘤體積較小時常常無任何癥狀，可能只在體檢中才能發(fā)現(xiàn)。眼球突出多是單側(cè)，也可是雙側(cè)。正常人眼球突出度測量是12-14mm，平均13mm，兩眼相差值大于2mm，或在觀察過程中，眼球突出度不斷增長均有診斷意義。 眼眶腫瘤是引起一側(cè)性眼球突出的最常見原因，約占一側(cè)性眼球突出的半數(shù)以上，包括原發(fā)于眶內(nèi)腫瘤、繼發(fā)于眶周腫瘤和全身轉(zhuǎn)移瘤。其次，眼眶炎癥、血管畸形、外傷或甲狀腺相關(guān)眼病（TAO）等均可以導(dǎo)致眼球突出。此外，眶腔容積的縮小也可以引起眼球突出，如顱面骨發(fā)育異常、骨纖維異常增生癥等。 如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩次眼球突出，一定要及時到醫(yī)院就診，行X線、CT、MRI以及超聲檢查，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤，定性診斷、定位診斷和確定腫瘤與眶內(nèi)重要結(jié)構(gòu)如視神經(jīng)的關(guān)系。2012年11月13日6304
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