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宋欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 大家好，我是上海九院眼科宋鑫醫(yī)生，今天來看一下眼腫瘤眼整形這個專業(yè)。 眼腫瘤，眼整形聽上去好像是兩個方向，那他們是怎么樣緊密的結合在一起呢？我們來看一看眼整形，大家知道平時做的眼睛的整形，這不僅僅涉及到一個美觀的問題，更多的是和他的眼睛結構、功能是有關系的，那我們作為一個眼科醫(yī)生，尤其是做眼腫瘤的醫(yī)生，平時面對的情況是非常復雜的，這就要求呢，我們對眼睛的解剖結構，眼睛的功能有更高的一個理解，那這些對眼睛的理解呢，我們會運用到平時的美容手術當中，作為眼科醫(yī)生保護眼睛的功能，無論是眼皮還是眼球是我們的本能，所以呢，眼腫瘤專業(yè)能更好的促進眼整形它的一個安全性，那對于眼腫瘤的患者而言，我們在治療腫瘤的過程當中，并不能單純的只考慮到把腫瘤切掉，還要運用美容整形的思路。怎么樣再完整。 助腫瘤的同時，更好的保護和重建患者眼睛的外觀，所以眼腫瘤和眼整形這兩個方向是緊密結合，互相促進的，這也是我們上海九院眼腫瘤炎整形專業(yè)的一個強項。01月22日
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 在眼瞼惡性腫瘤中，基底細胞癌，鱗狀細胞癌，瞼板腺癌和皮脂腺癌發(fā)病率相對高，多數眼科醫(yī)生遇到過。但是眼瞼Merkel細胞癌，汗腺癌等惡性腫瘤發(fā)病率很低。今日演示的汗腺癌病例是筆者遇到的第三例，前兩例均早期發(fā)生同側淋巴結轉移。所謂汗腺：即是我們出汗時分泌汗液的腺體。本例患者第一次手術半年前在外院進行，病理報告提示切緣陽性，術后局部腫物逐漸增大。對于腺癌來講，因為放化療不敏感，手術切除徹底非常重要，并且在后續(xù)隨訪中要特別注意有無淋巴結及遠處轉移。術中界定切除范圍需要經驗，尤其是二次擴大手術。有時需要“更多安全切緣而不放過一個腫瘤細胞”。既往手術過的區(qū)域需要一并切除。本例患者雖然植皮范圍較大，但由于顏面部血供豐富，植片存活良好。術后檢查顯示尚無轉移病灶，但患者必須嚴格密切隨訪。1、有無局部無痛性腫塊不斷增大；2、同側耳前、耳后、頜下、頸部淋巴結有無增大；3、必要的影像學檢查排除局部、眶內以及全身有無轉移病灶一旦發(fā)現(xiàn)，及時處理依舊重要。2022年09月04日461
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宋欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 眼瞼腫瘤手術包括兩部分：眼瞼腫瘤切除和眼瞼缺損修復。手術目標是在完整切除腫瘤基礎上，最大程度保留正常眼瞼組織，修復眼瞼缺損，保護視功能。手術切除是眼瞼腫瘤的主要治療方法，術式主要包括擴大切除術、冰凍切緣控制術和Mohs手術。手術原則如下：①術前必須明確眶內受累、淋巴結轉移和遠處轉移情況，從全局制定治療方案。②無論良性和惡性腫瘤，完整切除腫瘤為首要目的，眼瞼重建為其次。③術中無接觸切除腫瘤，防止播散。擴大切除手術擴大切除術是腫瘤手術的傳統(tǒng)術式，根據腫瘤性質、大小、侵襲性不同，手術切緣也不相同。病理檢測方法（面包條法和十字取樣法）是抽樣檢測，容易漏查具有偽足的殘余腫瘤（圖1）。如眼周鱗癌即使切緣為5mm，仍有25%的病灶切除不完全。雖然切緣越遠完整切除腫瘤的可能性越大，但如此大范圍切除必然會造成眼瞼畸形，這種切緣在眼周是不切實際的。2.冰凍切緣控制術需眼科醫(yī)師和病理科醫(yī)師密切合作，先由眼科醫(yī)師將疑似眼瞼惡性腫瘤以及上，下，鼻側，顳側區(qū)域和基底部軟組織切除并標記，然后由病理科醫(yī)師檢查以確保切緣陰性（圖2）。3.Mohs顯微外科手術十九世紀四十年代，美國醫(yī)師FredericE.Mohs開創(chuàng)了Mohs手術，是皮膚腫瘤治療中的里程碑。通過切除腫瘤、定向標記、冰凍切片檢測、繼續(xù)定向切除殘余腫瘤的方式，在完整切除腫瘤的前提下最大程度的保留了正常組織，為一期重建手術提供了優(yōu)勢（圖3）。Mohs手術的適應證包括連續(xù)侵襲生長的皮膚惡性腫瘤、伴有神經周圍浸潤的腫瘤、邊緣不清以及未切除干凈的腫瘤。過去的幾十年中，Mohs手術迅速發(fā)展，在眼科腫瘤中的適應證已從基底細胞癌和鱗狀細胞癌擴展到皮脂腺癌等。國內外學者做了許多研究來比較不同術式對眼瞼惡性腫瘤的療效。2004年Smeets等對顏面部基底細胞癌的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，雖然Mohs術后復發(fā)率（2%）低于擴大切除術（3%），但二者之間無統(tǒng)計學差異。2008年Mosterd等的回顧性研究也得到了同樣結論——原發(fā)性眼瞼基底細胞癌Mohs術后5年復發(fā)率（2.5%）和擴大切除術（4.1%）間無顯著差異。2018年通過對原發(fā)性基底細胞癌療法的薈萃分析顯示，Mohs手術和擴大切除術后局部復發(fā)率均為3.8%，同樣支持這一結論。但對于復發(fā)性基底細胞癌，Mohs手術在降低腫瘤局部復發(fā)方面比擴大切除術更有優(yōu)勢，5年復發(fā)率分別為2.4%和12.1%。但對復發(fā)性高?；准毎?，Mohs術后5年復發(fā)率也達7.8%。低危鱗癌的薈萃分析也得到了同樣結論：Mohs術后局部復發(fā)率為3.0%，而擴大切換術后為4.8%-5.4%，二者無顯著差異。但在高危鱗癌上Mohs手術在控制局部復發(fā)優(yōu)于擴大切除術。Mohs手術未在控制高危鱗癌淋巴結轉移方面顯示優(yōu)勢，可能是因為手術時腫瘤已發(fā)生亞臨床轉移。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科比較了皮脂腺癌經不同術式治療后復發(fā)和轉移情況。接受Mohs手術者5年復發(fā)率為16.8％，顯著低于擴大切除組（39.7％）。提示Mohs手術在降低皮脂腺癌術后局部復發(fā)方面具有優(yōu)勢，可作為無眼眶受累的眼瞼皮脂腺癌的主要手式。但在轉移率和腫瘤相關死亡率方面Mohs手術和擴大切除術之間無顯著差異。研究同時發(fā)現(xiàn)派杰樣浸潤降低了Mohs手術在控制復發(fā)中的作用。無派杰樣浸潤的患者，復發(fā)、轉移和腫瘤相關死亡率分別為29.6％、8.0％和4.7％。而有派杰樣浸潤的患者分別為44.1％、39.0％和22.0％。因此，建議臨床懷疑派杰樣浸潤的患者術中行結膜地圖樣活檢，并用冷凍和絲裂霉素C等輔助治療。我國目前仍以擴大切除術作為眼瞼惡性腫瘤手術的主要方法，應普及和推廣冰凍切緣控制術和Mohs手術治療眼瞼惡性腫瘤，提高手術療效，降低復發(fā)率。2022年07月03日1182
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 很多人從不曾想到眼部會生腫瘤，因為發(fā)病率實在很低（眼球內的視網膜母細胞瘤，國外統(tǒng)計數據15000-18000個新生兒一例）。很多時候單位安排的體檢也不涉及這個方面。而事實上，眼內、眼瞼、眼眶、眼表和淚道都可以罹患腫瘤，除了最直接有效的外科手術切除以外，在全身腫瘤治療中應用的放化療和靶向治療也都應用于眼部腫瘤的治療，今天我們來理一理這方面的知識！對于放療來說，一種是術前放療：針對那些不能切盡，邊界較廣泛的腫瘤，借助術前放療，縮小瘤體，減少腫瘤的血供為進一步手術創(chuàng)造條件；更多的是來自術后的補充放療，指的是對于外科手術已經清除絕大部分瘤體甚至肉眼下切除基本干凈的情況下，采用放療進一步減少腫瘤的殘存，避免復發(fā)。當然有些腫瘤本身對放射性敏感；有些放療是沒有更好的辦法，不得已而為之，比如淚腺腺癌、腺樣囊性癌等?；煹淖饔迷谟诮档途植康膹桶l(fā)，以及遠處的轉移，通常應用于已經明確有轉移者或者根據以往臨床經驗判斷有高度轉移的風險，借助于化療進行全身的控制。和放療不同，放療只是針對局部，而化療可以降低全身的腫瘤復發(fā)率，會另外發(fā)表文章闡述化療的知識，有的時候需要放化療一起進行。后面我們根據眼部腫瘤的發(fā)生部位來介紹一下：1、眼內的視網膜母細胞瘤的放療目前使用較少，因為可能導致眼眶發(fā)育畸形。目前僅限用于手術斷端腫瘤陽性，卻需要保住患者生命的案例。2、而脈絡膜黑色素瘤的放療屬于近年醫(yī)學的進步，包括敷貼放療和質子重離子放療，相對早期的病例可能有保眼的機會。3、眼瞼腫瘤中只有基底細胞癌對于放療相對敏感，但只適用于手術后的補充放療和確實范圍大到無法手術的病例，手術切除仍然是首選，后續(xù)會有專門的文章介紹各種不同范圍的眼瞼基底細胞癌的切除以及重建，絕大多數情況下外觀和功能都不錯，無需放療。4、眼眶內的淋巴瘤特別是B細胞黏膜相關性淋巴瘤，對放療較敏感，通常單眼采用放療，治療前需要全身評估。5、更多的眼眶各種軟組織腫瘤，各類肉瘤，對放療不敏感，較少采用。橫紋肌肉瘤似乎是個例外！6、淚道腫瘤當中對放療敏感的上皮性癌腫，絕大部分情況下需要術后補充放療或者術前放療，減小瘤體。這一點同樣適用于許多鼻眶溝通腫瘤。7、眼眶孤立性纖維瘤，近年發(fā)病率提高，會有專門文章論述。這類腫瘤是一個比較特殊的類型，有經驗的眼眶醫(yī)生其實是可以根據影像學讀片事先預估到的。這類腫瘤雖然不能定義為傳統(tǒng)上意義上的惡性，但是它的復發(fā)率很高，會轉移。根據既往臨床經驗采用術后放療可降低術后的復發(fā)率和轉移率。而第一次手術是否徹底也非常關鍵！常見的疑問：一、放化療，病人吃得消么？對有些患者來講，對放化療有一種莫名的恐懼：或擔心年齡太大，身體狀況不佳；年齡太小，無法承受放化療；或者擔心放療可能會帶來正常組織的過度損傷，造成后遺癥。而事實上，作為放療科這個專業(yè)而言，和臨床科室密切配合，規(guī)范的治療是能夠合理控制好并發(fā)癥的。當醫(yī)生決定需要進行放化療時一定已經權衡過利弊，通常不能避免，除非患者和家屬自己拒絕！需要特別提醒的是，放療也并不是完全針對眼部惡性腫瘤的：良性病變有兩類，也會采用放療，之后有專門文章論述：其一是甲狀腺眼病的放療；其二是一些難治性的眼眶炎性假瘤；所以在醫(yī)學生的查房以及考試當中，如果問一位年輕醫(yī)生放療只適用于惡性腫瘤病例嗎？必須有專業(yè)的知識，才能很好的避免這個陷阱，給出正確答案。放化療并不能夠代替外科手術，這也是為什么但凡有機會完整切除腫瘤，哪怕是減瘤，必須首先手術基本切除腫瘤后，對那些肉眼不能察覺的或者累及視神經、眼球肌肉的腫瘤細胞借助放化療進一步消滅殘留，避免它的復發(fā)和轉移。少數腫瘤已經非常明確對放療敏感。那么我們就可以把放療作為主要的治療手段。而放療前的手術只是活檢，明確病理性質，為治療提供依據，比如之前提到的眼眶B細胞黏膜相關性淋巴瘤就沒有必要做大范圍的切除從而損傷正常結構，只要采用放療效果就很好。二、關于選擇在哪里放療？由于眼部腫瘤發(fā)病率很低，即使在一些專業(yè)的腫瘤醫(yī)院有放療科的，對眼部腫瘤的放療的經驗也非常有限。而眼部放療治療過程中防護的重點是眼球，尤其是晶狀體，這個對放射線非常敏感的部位是容易發(fā)生放射性白內障的；而對視網膜和視神經的防護，可以很大程度上避免放射性視網膜病變以及放射性視神經病變。因此對于很多外地患者來說，在當地的綜合性醫(yī)院做放療，這方面是否能到位，的確值得考慮，上述提到的病變白內障是可以通過手術治療的，放射性視網膜病變必須早期發(fā)現(xiàn)，給予激光等治療，而放射性視神經病變往往不可逆！就眼眶淋巴瘤而言，我院至少每年有超過50例以上的放療經驗。而對很多綜合性醫(yī)院來說，遇到類似病例的機會是比較少的。需要提醒各位的是我院的放療科已整體搬遷到浦江院區(qū)，因為疫情的原因有可能門診和治療都在浦江院區(qū)進行，因為放療周期較長，所以存在住賓館或者租房的可能，確實會給家庭的生活安排帶來比較大的煩惱。浦江院區(qū)附近酒店相對較少，價錢偏貴，許多民宿根據病友反饋，不僅解決住宿，還可以制作餐飲，可以很大程度上降低這方面的成本，多數的放療持續(xù)1個月左右。2021年08月23日2605
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 今天引用一篇權威雜志的非眼科專業(yè)文章，是希望轉達一個概念，微創(chuàng)是醫(yī)學追求的目標，減少創(chuàng)傷獲得更好的外觀。但面對特殊疾病，特別是惡性腫瘤時，治愈疾病，挽救生命，永遠是首要考慮的問題，醫(yī)學的結論既需要嚴謹的研究，也有待時間的檢驗。袁醫(yī)生的點評：在門診討論手術方案時，經常遇到患者不放心地問：你們手術是微創(chuàng)吧？可見微創(chuàng)概念，通過越來越多的宣傳早已深入人心?！拔ⅰ边@個字聽上去其實就很有吸引力，似乎意味著：創(chuàng)傷很小損傷有限；似乎意味著：外觀看不出，和術前一樣；似乎我們不急著表白：我們微的，相當微，患者就揮手告別去“微”的地方了。首先有必要了解一下眼腫瘤眼眶病眼整形專業(yè)組的手術中到底什么是神秘的“微”？眼表和眼淺部病變的手術，通常在顯“微”鏡下完成，醫(yī)生可以看得更清楚，這是手術遵循的原則，已歷時多年，也是眼科被稱為精細的原因所在。手術切口選擇結膜入路，避開皮膚，可以減少患者對潛在皮膚疤痕可能的擔憂，在大部分眼眶爆裂性骨折、甲狀腺眼病內壁眶減壓和部分有適應癥的眼眶腫瘤應用近十年，算不上最新成果，使用這個切口術后組織水腫和不適感有時要重于皮膚入路，好在可以恢復。鼻腔內窺鏡技術的發(fā)展使淚道手術、視神經管減壓手術和部分眼眶內側病變的手術自鼻孔里完成，沒有外在的傷口，也稱之為“微”。不過這并不代表鼻腔結構沒有擾動，而且手術的適應癥必須掌握，不應該為“微”而微。臨床上淚囊惡性腫瘤因為發(fā)病率低被誤以為淚道阻塞進行微創(chuàng)手術的不在少數。至于眼部病變和身體其他部位相比，本來就小，切口當然小，這個“微”其實只是個偷換概念。小，但不代表容易，眼瞼這一圈結構特別，又涉及功能外觀和舒適度，所以手術的原則也需要符合病情合理設計。就拿良性病變霰粒腫外穿來說，如果一味計較堅持從內面進行，不希望縫針，最終殘留紅色僵塊也會讓病人煩惱不斷。幸運的是眼瞼皮膚全身最薄，留下明顯疤痕的概率偏小。所以局部解剖的特點決定了“微”并不遙遠。當我們不幸罹患疾病時，特別是良惡性腫瘤時，我們固然需要關注外觀，但關注疾病本身更為重要。足夠的安全切緣、整塊的切除決定了腫瘤是否會復發(fā)，必要長度的切口和暴露不僅有機會治愈疾病，也使在眼眶這個狹小空間里最大限度地保留功能成為可能。許多疾病第一次手術至關重要，因為未經手術解剖結構關系正常，腫瘤界限清楚，沒有疤痕粘連，而任何復發(fā)的病例就沒那么幸運，淚腺混合瘤多次復發(fā)后甚至會惡變。今天引用一篇權威雜志的非眼科專業(yè)文章，是希望轉達一個概念，微創(chuàng)是醫(yī)學追求的目標，減少創(chuàng)傷獲得更好的外觀。但面對特殊疾病，特別是惡性腫瘤時，治愈疾病，挽救生命，永遠是首要考慮的問題，醫(yī)學的結論既需要嚴謹的研究，也有待時間的檢驗。我們和其他同行一樣，通過專業(yè)會議和文獻，始終關注最新進展，客觀地評價我們的醫(yī)療行為。合理地進行微創(chuàng)！正文：最新一期《新英格蘭醫(yī)學雜志》刊發(fā)了MD安德森癌癥中心專家對比早期子宮頸癌常規(guī)手術方式選擇。發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)根治性子宮/宮頸切除術與腹部開放式根治子宮切除術相比，前者的復發(fā)率更高、患者的生存率更差！換句話講，接受微創(chuàng)切除術的患者生存更短！提示腫瘤界需要重新審慎應用腔鏡微創(chuàng)或達芬奇機器人輔助微創(chuàng)手術?！缎掠⒏裉m醫(yī)學雜志》同時刊發(fā)了兩篇論文:第一篇是隨機對照III期臨床試驗，由婦科腫瘤學和生殖醫(yī)學教授PedroRamirez主持；第二篇是流行病學研究，由婦科腫瘤、生殖醫(yī)學和衛(wèi)生研究助教J.AlejandroRauh-Hain主持。兩位負責人認為該研究結果已經改變了MD安德森癌癥中心關于早期子宮頸癌治療方法選擇，甚至影響到所有早期子宮頸癌的治療方案。保守地講，每年大約1.3萬名女性患者中可能有一半人將選擇腹部根治性子宮切除術，而不再青睞于先進的達芬奇機器人輔助微創(chuàng)手術了。（MD安德森癌癥中心美國臨床腫瘤領域排名第一）Rauh-Hain教授說：在沒有對比兩種手術方案患者生存率之前，腔鏡微創(chuàng)和達芬奇機器人微創(chuàng)手術的數量正在逐年增加。在某些醫(yī)院里，微創(chuàng)手術幾乎替代了開放式根治性子宮切除術。但是，我們驚訝地發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術對早期宮頸癌患者的綜合療效并不像想象的那樣好，而且有負面影響。在全球范圍內，子宮頸癌采用微創(chuàng)手術已經盛行了十多年。腹腔鏡微創(chuàng)手術和達芬奇機器人輔助微創(chuàng)手術甚至有替代腹部根治性子宮切除術之趨勢。奇怪的是，在以往隨機臨床試驗或大型臨床觀察性研究中，均未平行對比患者生存率和相關生存質量問題。到目前為止，所有臨床研究主要集中在手術效果、術后恢復時間、住院時間、輸血量多少，以及患者整體功能恢復和日常康復等等。尚未有類似前瞻性對比兩種手術方案和評估癌癥患者長期生存質量問題，包括帶瘤長期生存和癌癥復發(fā)率等。研究人員認為這些循證新發(fā)現(xiàn)至關重要。因為多數情形下早期宮頸癌是完成可治愈的。但如果癌癥復發(fā)，則治療效果要差得多。III期臨床試驗顯示微創(chuàng)切除術治愈率更糟糕最初，研究人員主觀認為微創(chuàng)根治性子宮切除術效果應當等同或優(yōu)于常規(guī)開放式根治手術。通過一項國際多中心III臨床試驗，包括全球33家臨床中心協(xié)作。從2008年起，該臨床試驗計劃隨機入組740位早期(1A或1B)宮頸癌患者，選擇微創(chuàng)或開放式根治子宮切除術(1:1入組)。兩組患者具有相同的癌癥分期和危險因素,包括病理組織學亞型、腫瘤大小、進展階段、淋巴結介入以及術前或術后輔助治療等。截止2017年,共招募了631名患者。后來，該臨床試驗因安全問題被叫停。研究人員發(fā)現(xiàn)患者接受微創(chuàng)根治性子宮切除術后，癌癥復發(fā)率高,無進展存活率明顯差(對照組開放式根治術)。-具體結果-與開放式根治切除術相比，微創(chuàng)切除術后患者的疾病進展增加了三倍；4.5年正常生存率微創(chuàng)手術后為86%；而開放式手術為96.5%;微創(chuàng)手術后，患者三年整體生存率為91%；而開放性手術生存率則為97%。Ramirez教授提示，驗證新的手術方案是否有更好臨床療效和患者獲益，通常采用臨床案例數據回顧性評估。因此，業(yè)界需要開展更多的隨機臨床試驗來評估和驗證微創(chuàng)手術方案對患者整體獲益是否優(yōu)于或等同于常規(guī)開放式手術。醫(yī)生應當從患者最佳獲益和精準療效來測試和評估我們所選擇的手術方式方法。同時還需要進一步研究和評估其他情況下腔鏡微創(chuàng)或達芬奇機器人輔助微創(chuàng)手術的作用和影響。比如，為了保存患者的生育功能，對早早期宮頸癌患者實施微創(chuàng)手術仍被普遍認可。臨床回顧性研究進一步驗證了臨床試驗結果由MD安德森癌癥中心Rauh-Hain教授主持的回顧性、流行病學研究再次驗證了上述臨床試驗結果：早期宮頸癌患者實施微創(chuàng)根治子宮切除術比隨機性開放式子宮根治術更糟糕。該流行病學研究聯(lián)合了哈佛大學、哥倫比亞大學和西北大學；還包括兩個大型癌癥數據庫的數據分析，重點比較兩種不同手術方案患者之間的長期生存率。首先，研究人員分析了美國國家癌癥數據庫(NCDB)的數據信息。該數據庫包括了全美1500多家醫(yī)院癌癥患者登記信息，覆蓋大約70%最新確診病例。第二項數據分析是來自美國國家癌癥中心(NCI)的信息，包括了全美癌癥疾病流行病學的監(jiān)測數據、最終預期結果等數據信息。結果顯示：在45月內中期隨訪中,接受微創(chuàng)根治子宮切除術的患者中，四年死亡率風險為9.1%,而接受腹部開放式根治切除術則為5.3%;2006年至2010年期間，采用微創(chuàng)根治切除術這一群組的患者，四年生存率每年下降0.8%。由此可見，與常規(guī)開放式手術相比，微創(chuàng)手術增加了早期宮頸癌根治切除術患者的死亡風險。依據這些臨床案例觀察及研究結果，MD安德森癌癥中心不再推薦早期宮頸癌患者采用微創(chuàng)子宮切除術方案了。當然，項目負責人也坦承回顧性研究一個重要的局限性是無法解釋為什么微創(chuàng)根治切除術會有較差的生存率。這需要更多的臨床研究來詮釋其差異的原因所在。對婦科腫瘤領域的震撼在MD安德森癌癥中心，該研究結果已經影響并改變了早期宮頸癌患者的治療方案和疾病管理。醫(yī)生不再提供微創(chuàng)根治術，而是只實施開放式根治子宮切除術。在隨訪過程中,MD安德森也在密切監(jiān)測那些微創(chuàng)切除術患者。首先，不再為這些患者提供微創(chuàng)根治術方案；只選擇開放式腹部根治子宮切除術。那些進入隨機臨床試驗并接受了微創(chuàng)根治性子宮切除術的患者，將對他們進行更加密切的隨訪關注和疾病監(jiān)測。Ramirez和Rauh-Hain兩位專家甚至認為，這兩項研究結果很可能將影響和改變業(yè)界對該類腫瘤疾病的臨床治療指南。他們也鼓勵那些選擇微創(chuàng)手術或機器人微創(chuàng)切除術的患者,無論是參加了臨床試驗或標準治療方案，應當與她們的醫(yī)生就本研究結果進行知情交流，并接受腫瘤疾病進展的監(jiān)視。Ramirez和Rauh-Hain兩位教授意識到他們各自獨立的研究結果，將改變早期宮頸癌患者的醫(yī)療護理和疾病管理。也有可能影響那些育齡期女性患者的手術方案選擇。原文參考：MinimallyInvasiveversusAbdominalRadicalHysterectomyforCervicalCancerPedroT.Ramirez,MichaelFrumovitz,etc.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1806395?query=featured_homeSurvivalafterMinimallyInvasiveRadicalHysterectomyforEarly-StageCervicalCancerAlexanderMelamed,DanielJ.Margul,etal.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804923?query=featured_home2018年11月04日2971
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魏銳利主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 眼科 在我們人的一生當中，從出生到變老，我們的眼睛無論從形狀還是大小上都會發(fā)生變化的，比如說有的人小的時候是單眼皮，長大就變成雙眼皮了，眼睛也是會由小變大，有的人到了老的時候，自然就會由大慢慢變小，在今天的節(jié)目當中，我們要為您介紹的這一群人眼睛也發(fā)生了變化，然而他們遇到的并不是簡單的變大變小的問題，而是有嚴重的眼病，今天請兩位專家為我們介紹相關情況。 問 剛才在短片當中咱們看到老薛，今年61歲了，他覺得眼睛變得越來越小了，您說是真的眼睛發(fā)生變小了這樣一種變化呢，還是他自己的感覺呢？ 答 薛先生的眼睛確實是比以前變小了，我這里找出他一張十年以前的照片，大家一看就能看出來，他的右眼要比左眼明顯的小了，另外右眼的眼上面好象有什么東西在鼓起來。 問 老薛的這個變化是從什么時候開始的？ 答 這個過程已經經歷了兩年了，他開始不太在意，他也認為可能是因為年紀大的關系，是不是皮膚松了，把眼皮耷拉下來，但是他越來越發(fā)現(xiàn)右眼要比左眼明顯小，他覺得有問題了。 問 我們知道人老了眼皮都會下垂，自然眼睛就會有一點變小，那老薛的問題是不是人到了老了之后出現(xiàn)的自然現(xiàn)象呢？ 答 老薛這個情況跟自然現(xiàn)象還是有一點差別的，我們正常人來說到了年齡大了，可能眼睛會變小一點，但是一般來說呢，是兩個眼睛同時出現(xiàn)差不多的變小，而老薛是明顯的右眼變小了，看來還是有問題的，并不是正常情況。 問 老薛怎么形容他自己眼部變化的感覺呢？ 答 他自己開始是感覺這個眼睛痛，這個痛是一種脹痛，他就到當地醫(yī)院看，當地醫(yī)院覺得這還不像一般的眼睛的情況，就到我們這來，我們就給他進行了眼部的檢查，這個檢查的時候就發(fā)現(xiàn)他的右眼眼眶的上方有一個蠶豆大小的腫塊，能摸得出來，并且表面是不光滑的。 問 從圖象當中我們也能夠看得出來眼睛上有一個小鼓包，咱老百姓一般要起個麥粒腫，眼睛上似乎能摸到一個鼓包，而且也能看得出來， 會不會是起麥粒腫呢。 答 老薛這個情況跟麥粒腫還是有一定差別的，一般的麥粒腫就在眼皮上面，摸著比較表淺的，而老薛那個摸的時候位置就在眼皮跟上面那個骨頭之間，相對來說比較深一點，而且摸上去并不痛的，如果是麥粒腫的話是一種急性的炎癥，按上去會有痛的，這是有差別的。 問 剛才我還注意到一個信息，老薛說他自己用手使勁扒眼睛都扒不開，我覺得這個反正也挺奇怪的。剛才我們分析種種的跡象，那最后我們發(fā)現(xiàn)老薛眼睛里到底出現(xiàn)了什么樣的問題呢？ 答 老薛最后的診斷是眼眶腫瘤。 問 這是一種什么樣的疾病呢？ 答 我們說眼睛是心靈的窗口，大家對眼球都非常熟悉，那么對眼眶這個名詞呢，就覺得非常陌生了，在狹義的角度來講呢，我們講眼眶的眶壁，我這里邊有一個圖，可以簡單的解釋一下這個眼眶的一個構造，我們可以看到人是有兩個眼眶，這兩個眼眶實際上是很多骨壁組成的一個腔，那么這個腔起到什么作用呢，它起到一個容納眼球還有眼球后面軟組織、神經、血管的作用，它里面有很多脂肪，很軟，加入眼球受到外傷以后呢，就像一個運動員從撐竿跳是跳到一個軟墊子上，它起到一個保護的作用。 問 除了咱們能摸到這一圈骨頭之外，剛才咱看到眼睛后邊還有一整塊的骨頭包裹著。 答 四周都是骨頭，它就像一塊堡壘，這個骨壁就像一個堡壘，把眼球保護好。 問 這個腫瘤是長在骨頭里了嗎？ 答 沒有，我們把這個眼眶的所有發(fā)生的腫瘤，都叫眼眶腫瘤，就是說除了眼球上的，發(fā)生在眼球后面跟眼骨壁之間的腫瘤，這里面含有肌肉、神經、脂肪什么的，都可以發(fā)生腫瘤。 問 就是在后面這個小窩里面長的腫瘤都叫眼眶腫瘤，這個位置也會發(fā)生腫瘤啊，為什么在這么特殊一個位置，也會生出腫瘤來呢？ 答 原因有多種，有的人是先天性的，還有的是一些免疫異常，另外有感人的因素，更多見的是一個基因的變異，原因還是比較復雜的。 問 剛才咱們聽到老薛說了，當時一開始他覺得眼睛不舒服的時候，也到一些地方去看了，可是并沒有得出一個準確的結論，所以我覺得這個眼眶腫瘤是不是挺難確診的。 答 眼眶腫瘤由于它的發(fā)病率并不高，老百姓的知曉率并不高，那么對于一些醫(yī)生來說也是對這個情況了解的不是很清楚，因此看眼眶腫瘤，應該醫(yī)生要經過專門的訓練，才能對這個眼眶腫瘤做出一個正確的判斷和正確的治療。 問 為什么小茜雨這么小就會發(fā)生眼眶腫瘤呢？ 答 其實這個病人我還是蠻有印象的，盡管我們知道眼眶腫瘤可以發(fā)生在任何年齡段，但是發(fā)生在一個6歲的小孩身上，還要經過后面一系列的治療，我們心情還是蠻沉重的，這個病人的診斷和整個治療過程，魏主任是整個都在治療。 問 魏教授她是您最小的病人嗎？ 答 她還不是，我見到過最小的眼眶腫瘤的病人出生只有三天，三天就被父母抱來了，整個家人一起來的，心情非常悲哀，本來生小孩是非常高興的事，結果沒想到帶來這樣一個災難。 問 那也就意味著這個眼眶腫瘤的發(fā)生似乎和年齡沒有什么關系，小孩也能得，老人也能得。 答 對，我們見到最高年齡的是93歲。 問 當時您發(fā)現(xiàn)小茜雨的病情，已經發(fā)展到什么程度呢？ 答 一個就是非常急，實際上小茜雨到我們這來的時候呢，剛發(fā)病只有兩個禮拜，在兩個禮拜這樣一個短短的過程當中，她母親就發(fā)現(xiàn)，從浙江到我們這來的路上就發(fā)現(xiàn)已經長大了，就說明它長的是非常迅速的，這時候我見到她以后就心里一沉，我說怎么發(fā)現(xiàn)的這么晚，應該是到我這來情況已經比較嚴重了，實際上這個孩子平時上幼兒園，家里也不是特別重視眼睛問題，為什么，因為小茜雨本身眼睛非常大，非常漂亮，然后父母每天送幼兒園以后就工作了，到我們這兒來的時候這個腫瘤已經長到眼眶深部了，這個疙瘩有兩厘米乘兩厘米這么大，似乎還有向眶深部生長這樣一個趨勢。 問 這個眼眶腫瘤如果繼續(xù)往下發(fā)展的話，會到一種什么樣的程度？ 答 如果說這個眼眶腫瘤，不管是良性的也好，惡性的也好，它會慢慢的長，如果這個眼眶的腫瘤長在眼球的后面，長大了以后會把眼球往前推，會造成眼球的凸出，還可以把眼球往鼻下方推，那么如果有些腫瘤，尤其是一些惡性腫瘤，它不光是往前走，而且往后走，往后可以到腦子里面去。 腫瘤是分成兩大類，一類就是良性的，一類是惡性的，良性的只是一個膨脹性的生長，從小到大，那么在膨脹性生長的過程中呢，在眼球后面如果長了腫瘤，如果是個良性腫瘤的話，如果從體積上，從個頭上是大的話，就會壓迫周圍的神經、血管和肌肉，如果主要是壓迫我們視神經了，那這個患者可能就會失明了，這是良性的病變，那么惡性腫瘤是什么樣呢，惡性腫瘤它可以向周圍生長，比如說它向周圍的這些孔隙來生長，還有眶深部，甚至可以往腦子里生長，甚至可以順血流生長，就可以直接危及生命。 問 剛才我看到有一張圖片，咱們再來給大家總結一下，真的如果發(fā)生腫瘤的話，會給我們的生命和健康帶來哪些威脅？眼球往外凸出是一個明顯的變化。 答 我這里有幾個眼球凸出的照片，這幾個照片表現(xiàn)了不同位置的腫瘤，引起的眼球突出，這個患者也是一個小朋友，她的腫瘤是在眼球的后方，眼眶的后方偏上，就把這個眼球往前往下移位了，另外那么這個患者腫瘤是在眼眶的深部偏下，把這個眼球往上頂，我們可以這樣對照一下，這個眼睛是高位的，這個眼睛是低位的，就很清楚。 問 宋梅到醫(yī)院的時候，她的病情已經發(fā)展到什么樣的地步了？ 答 宋梅是一個徐州的病人，因為當地醫(yī)療條件相對差一點，她就經過幾家醫(yī)院轉到我們醫(yī)院，到我們這來的時候眼球是凸出的，結膜是水腫的，更重要的是她的腫瘤已經侵犯到腦子里，這個情況是很嚴重的。 問 怎么會到了這么嚴重的地步，才能夠找到一個正確的地方呢？ 答 當時經過問她的病史知道，這肯定是一個眼科的重癥。 問 當時您看到她的時候，您覺得您還有能力去幫助這么嚴重的一個病人嗎？ 答 盡管她的病情非常嚴重，已經侵犯到腦子里，但是她在整個的侵犯的范圍上，還是相對比較局限的，包膜還是完整的，這樣的情況下，我們對于一個家里的頂梁柱，因為她家里兩口子，丈夫是一個退伍軍人，有一個很可愛的小女兒，家里勞動都靠她，我覺得有一個義務盡我們最大努力給她治療，后來經過和腦外科的通力合作我們進行了一個很大的手術，但這種治療呢，因為還有一些后續(xù)的治療，因為她自己家里可能在有些情況下還不允許，結果宋梅最后還是去世了，很不幸。 問 我們也要提醒大家，因為正是宋梅發(fā)現(xiàn)的這個問題比較遠，而且走過了一段治療的彎路，最后才沒有一個特別好的結局，那怎么樣才能夠盡早的發(fā)現(xiàn)自己眼部出現(xiàn)的變化。 答 有些時候病人如果發(fā)現(xiàn)一些眼睛的腫脹，眼球輕度的突出，或者視力模糊，這個時候還是要重視起來，最好到醫(yī)院去查一下，因為有時候比如說年紀大的人覺得有視力下降了，可能以為是白內障什么的，沒有及時到醫(yī)院去看，那么如果年輕人發(fā)生視力不好，有時候覺得我是工作辛苦了，勞累了，容易忽略這些癥狀。眼眶腫瘤早期典型癥狀： 1、外形：眼球突出 2、感覺：眼部腫脹、頭痛頭暈 3、視物：重影或模糊 4、自檢：摸到腫塊 問 剛才我們可以看到有一個感覺上的問題，就是感覺會有脹痛，甚至頭暈頭痛的感覺，剛才我們在老薛采訪過程當中，他似乎一開始并沒有什么感覺，等到后來嚴重的時候才出現(xiàn)疼，這個眼眶腫瘤是未必會給你提示信號的。 答 實際上我們對一般健康人有個小提醒，我們在閑暇之余可以做一些自我的檢查，比如說把兩個手的食指放在我們眼球的中間，然后輕輕的按壓我們的眼球，看兩個手指的感覺是不是一樣，如果有問題的話，我們推壓眼球的時候會有一個阻力，我們叫眶壓增高，這是一個簡單的方法，還有就是可以輕輕的在眼眶的周圍進行一些檢查，當然不能用很大的力氣了，要輕輕的去檢查。 問 我們來回答一個熱線，山東56歲的江先生，眼眶腫瘤造成的眼睛向外突出和甲亢的突眼有什么區(qū)別？ 答 首先是原因的不同，眼眶腫瘤引起的眼球突出，它是長了東西把眼球往外頂的，而甲亢性眼球突出，它的原因是眼眶的軟組織肥大了，把眼球擠出去了，這是原因的不同，第二個就是表現(xiàn)不同，比如說我們看到甲狀腺突眼的病人是雙眼都突出，并且還有眼皮的表現(xiàn)，甲亢性突眼的病人睜的往往是比我們正常人眼要大得多，當然甲亢性的眼病還有全身的表現(xiàn)，比如說容易急躁，甚至心跳加快這些情況。 問 那眼眶腫瘤的眼球突出，有什么與眾不同的表現(xiàn)呢？ 答 眼眶腫瘤引起的突出呢，它可以向各個方向突出，甲亢性突眼主要是向正前方，而眼眶腫瘤引起的突出，可以向上下左右各個方向 問 剛才我們說的是盧衛(wèi)華在早期的時候幾乎沒有任何的感覺，同時形狀上也沒有發(fā)生什么樣的變化，所以我們很奇怪，這個病怎么這么隱秘，同時有什么好的方法能夠最終確診有沒有長眼眶腫瘤。 答 有時候眼眶腫瘤在早期的時候，它長的并不是很大，它沒有壓迫眼球，也沒有壓迫視神經，可能眼球突出的癥狀不是很明顯，視力下降的情況也不是很明顯，是比較隱秘的，如果腫瘤慢慢長大了，壓迫了眼球了，使眼球變形了，可能造成眼底水腫，造成視物變形的情況，或者壓迫了視神經了，視力要下降，那么怎么去判斷它呢，我們做一些檢查就可以明確是不是得了眼眶腫瘤，我們可以做眼眶的B超、核磁共振、CT，通過影像學的檢查可以判斷有還是沒有眼眶的腫瘤。 問 那一旦發(fā)生了這個問題之后，有什么好的辦法能夠解決眼眶腫瘤的問題。 答 一旦發(fā)現(xiàn)眼眶長了腫瘤了，應該是手術切除，但是我們也不是一概而論的，有些眼眶腫瘤是不必要急于去開刀的，比如說幼兒長了腫瘤之后，由于孩子太小身體條件差，不需要及時去手術，我們是指良性的，還有眼眶深部的腫瘤，它和神經、血管粘連的非常緊密，而且我們初步判斷是良性的，那么也不可以及時去手術。 問 剛才我們通過圖片看到，從眼眶到眼窩里頭也就特別小的一個范圍。 答 這個范圍如果形象的比喻，就像我們喝酒的酒杯這樣一個30毫升的空間，這樣一個空間還包括了血管、神經、脂肪、肌肉，甚至還有眼球的一部分。 問 在這么特殊的一個位置做手術的話，是不是難度超乎我們的想象呢？ 答 有的人形容做這樣的手術就好象在密布高壓鐵絲網里邊去救一個人，你稍不小心的話呢，就可能碰到這樣一個高壓線，就可能導致神經的斷裂，肌肉的損傷。 問 那我們手術的目的要保證達到一個什么樣的狀態(tài)呢？ 答 我們要想達到一個令病人滿意，我們又非常滿意的雙重手術效果呢，應該是這樣的，就是把腫瘤能夠完整的取出來，不復發(fā)，第二個要確保血管、神經、肌肉、骨頭損傷，另外不留明顯的疤痕，這是一個成功手術的標準。 問 那不是在眼睛周圍做手術嗎，怎么可能不留疤痕呢？ 答 我們醫(yī)生可以根據腫瘤不同的位置，選擇不同的手術的途徑進去，我們常做的手術是在這，在這個地方切一個口子，這個口子是跟皮紋是相平行的，如果我們縫的非常仔細，把這個疤痕可以隱藏起來的，術后時間長了以后幾乎是看不到的。 問 那我們也很關心剛才我們看到的小茜雨，她有沒有接受手術？ 答 很高興，今天帶來照片給大家看一下，前邊我們那么為她擔心的一個6歲的小姑娘，她現(xiàn)在怎么樣了，我們可以看到這樣兩個圖片，術后這個小姑娘露出了非常歡快的笑容。 問 就是說后期還是有必要做放化療的，如果是惡性的話。 答 大部分的眼眶的腫瘤需要手術去治療，手術治療的效果還是不錯的，那么對于有些腫瘤，特別是惡性的眼眶腫瘤做完手術以后要進行后續(xù)的放療或者化療，進一步的殺死腫瘤細胞。 問 剛才咱們也看到手術之后的效果非常理想，我們也很關心，什么時候做手術能夠達到這種特別理想的效果？ 答 一般發(fā)現(xiàn)了眼眶腫瘤，應該盡快的做手術，只要在全身情況允許的情況下做手術，這一點非常重要，還有一點非常重要，如果得了眼眶的腫瘤應該到正規(guī)的能夠做眼眶病手術的大醫(yī)院去做手術，這樣才能保證手術質量。2009年09月29日18057
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