異常妊娠

隨著二胎、三胎的開放，婦科接診的子宮瘢痕妊娠患者明顯增多。但很多人對瘢痕妊娠的認(rèn)識還不夠清晰，不知道它的風(fēng)險到底有多大。明星陳浩民的老婆5年4次剖宮產(chǎn)都安然無恙，不禁讓普通老百姓放松了警惕，以為剖宮產(chǎn)沒什么大不了的。但殊不知，婦產(chǎn)科醫(yī)生們真是替她的主刀醫(yī)師和她自己都捏了一把汗。什么是子宮疤痕妊娠？剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是指孕產(chǎn)婦的受精卵或孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂、大量出血、嚴(yán)重者危及生命。文獻(xiàn)報道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在早孕女性中的患病率約為1：1800，CPS占異位妊娠合并剖宮產(chǎn)術(shù)史患者比例為6.1%。再次瘢痕妊娠，風(fēng)險不可小覷隨著剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)量上升，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦也逐漸增多，而剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠女性CPS發(fā)病率為0.15%。此時，治療難度加大，并發(fā)癥風(fēng)險明顯增多。30歲的張女士（化名），在2019年的時候已經(jīng)經(jīng)歷了剖宮產(chǎn)2次，人工流產(chǎn)2次，因“停經(jīng)48天，清宮術(shù)后陰道出血4天”，就診于鹽城市第一人民醫(yī)院，門診擬“瘢痕妊娠”入院。當(dāng)時B超提示宮腔下段瘢痕處見1510mm混合回聲，探及明顯血流。入院后進(jìn)行了腹腔鏡下雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎+盆腔粘連松解術(shù)+清宮術(shù)。手術(shù)過程順利，出血約50ml。就在不久之后，距離前次瘢痕妊娠手術(shù)僅9月余的時間，張女士又因“停經(jīng)53天，陰道出血2天”入院，B超見子宮切口處見大小約127mm的妊娠囊，凸向子宮切口方向生長，提示再次瘢痕妊娠。我院婦產(chǎn)科陳小平主任介紹到，瘢痕妊娠的治療一般包括藥物保守治療后，輔以B超監(jiān)視下的清宮術(shù)；開腹或腹腔鏡下局部病灶切除術(shù)；以及介入治療，即子宮動脈栓塞術(shù)后輔以B超監(jiān)視下清宮術(shù)。腹腔鏡手術(shù)治療亦適用首次及再次瘢痕子宮治療。腹腔鏡手術(shù)治療有以下優(yōu)勢：-出血少：阻斷子宮動脈上行支，就能阻斷子宮體部血供主干，減少清宮時出血。-更安全：腹腔鏡觀察下行清宮術(shù)，若出現(xiàn)穿孔亦可及時修補(bǔ)，并可以對瘢痕處進(jìn)行加固。-預(yù)后佳：阻斷子宮動脈上行支可以很快建立側(cè)支循環(huán)，子宮不會缺血壞死，亦不影響血運(yùn)及月經(jīng)來潮。再次瘢痕妊娠后，陳小平主任團(tuán)隊對患者進(jìn)行了腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管結(jié)扎+子宮動脈上行結(jié)扎+清宮術(shù)。術(shù)中出血少，術(shù)后安返病房，術(shù)后HCG下降迅速，恢復(fù)滿意。該如何預(yù)防瘢痕妊娠？1、降低剖宮產(chǎn)率和侵入性子宮操作由于CSP絕大多數(shù)發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后，因此需要醫(yī)務(wù)人員充分與患者溝通，宣傳自然分娩，并積極開展導(dǎo)樂、分娩鎮(zhèn)痛等服務(wù)改善自然分娩體驗，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率避免無指征剖宮產(chǎn)。2、嚴(yán)格避孕加強(qiáng)計劃生育工作，針對不同人群開展針對性避孕宣傳減少人工流產(chǎn)等宮腔侵入性操作，從而減少子宮瘢痕及子宮內(nèi)膜損傷的發(fā)生。子宮手術(shù)后如患者無妊娠需求，應(yīng)建議患者嚴(yán)格避孕，并提供具體可行的避孕指導(dǎo)，避免再次妊娠。如患者有妊娠需求，再次妊娠前評估子宮瘢痕愈合情況并于早孕期行超聲明確胎囊位置。醫(yī)生在此提醒，有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠，應(yīng)警惕子宮瘢痕妊娠的可能，一旦停經(jīng)后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，宜早期行超聲或MRI檢查，若確診為子宮疤痕妊娠，要盡早終止妊娠。

人生路上難免磕磕碰碰如果生命伊始（受精卵）就被絆了一跤掉進(jìn)坑里了就成了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）：受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的異位妊娠，僅限于早孕期（≤12周）.如何診斷CSP呢？B超：宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見孕囊；孕囊著床于子宮前壁下段肌層，相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位；子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，孕囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，甚至消失2.MRI：進(jìn)一步明確孕囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系3.結(jié)合癥狀和體征：停經(jīng)，伴或不伴有陰道出血CSP的超聲分型Ⅰ型：又稱為內(nèi)生型。（1）孕囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。2.Ⅱ型：妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；其余同I型。3.Ⅲ型：又稱為外生型。（1）孕囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；（2）孕囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；其余同I型CSP如何治療？早診斷：早診斷是指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應(yīng)盡早行超聲檢查排除CSP,一旦診斷為CSP，應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物。2.早終止：藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。子宮動脈栓塞術(shù)（uterinearteryembolization，UAE)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。3.藥物治療適應(yīng)癥：1．生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。2．不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。3．Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)前的預(yù)處理。4．手術(shù)治療后血β-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術(shù)的患者，可采用MTX保守治療。4.子宮動脈栓塞適應(yīng)癥：（1）CSP終止妊娠的手術(shù)時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血，需要緊急止血；（2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包塊型，血液供應(yīng)豐富者，手術(shù)前預(yù)處理行UAE，以減少手術(shù)中的出血風(fēng)險。5.手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。文|郜振彥審核|方旭紅方旭紅主任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院?????????特需門診：周一下午?????????專家門診：周三全天

?“我只是來做個人流，醫(yī)生說我的人流風(fēng)險很高”“聽說水平不高的醫(yī)生就喜歡嚇唬人，那我換個醫(yī)院吧”“結(jié)果，來了新華醫(yī)院，依然說風(fēng)險很高，立馬把我抓入醫(yī)院”那是因為，正常妊娠時，受精卵著床在子宮體腔內(nèi)但是，你的受精卵迷路了，藏在了角落里，變成了宮角妊娠PARTONE宮角妊娠胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)，是子宮特殊部位妊娠，是“異位妊娠”的一種。為什么會形成宮角妊娠原因不明確，可能與流產(chǎn)史、盆腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、輔助生殖、輸卵管病理改變、子宮內(nèi)膜異位癥等有關(guān)。宮角妊娠的分類Ⅰ型：孕囊絕大部分在宮腔內(nèi)生長，宮角部外凸不明顯，子宮角部肌層破裂風(fēng)險低，妊娠或可至中晚期；Ⅱ型：孕囊主要向?qū)m角外生長，宮角部有明顯外凸，子宮角部肌層破裂和大出血風(fēng)險高。PARTTWO宮角妊娠有什么表現(xiàn)？停經(jīng)或伴有不規(guī)則陰道出血：懷孕了都會停經(jīng)，但有的姑娘非說自己沒有停經(jīng)，那是因為你把流血誤認(rèn)為是月經(jīng)，因為躲在角落里孕囊發(fā)育不好而出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血；腹痛：宮角妊娠破裂之前，表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感，當(dāng)發(fā)生破裂時，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐；當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹時，可出現(xiàn)肛門墜脹感；隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹擴(kuò)散，當(dāng)出血量多，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛；暈厥與休克：大出血時出現(xiàn)。如何診斷宮角妊娠B超：首選檢查，經(jīng)陰道超聲準(zhǔn)確性高于經(jīng)腹部超聲，有條件可做三維超聲。I型宮角妊娠影像學(xué)表現(xiàn)為：孕囊位于一側(cè)宮角內(nèi)、孕囊大部分位于宮腔并有蛻膜包繞，小部分被宮角肌層包繞且最薄肌層>5mm,宮角無外凸。II型宮角妊娠則表現(xiàn)為：孕囊小部分位于宮腔并有蛻膜包繞，大部分被宮角肌層包繞且最薄肌層>5mm,宮角明顯外凸，嚴(yán)重者似與宮體分離；MRI：可清晰顯示宮角是否外凸、妊娠囊與圓韌帶的關(guān)系、包繞孕囊的宮角肌層厚度以及是否有胎盤植入、宮角部子宮漿膜層是否完整等；HCG：HCG倍增不理想，可能提示孕囊發(fā)育不好；后穹窿穿刺：如果懷疑宮角妊娠破裂，可后穹窿穿刺；腹腔鏡檢查：多在下列情況下使用：（1）清宮時器械到達(dá)患側(cè)宮角，仍舊無法完全清除或難以觸及妊娠組織，有宮角穿孔的可能時，可以在腹腔鏡監(jiān)視下清宮，發(fā)生穿孔時及時修補(bǔ)。（2）明確為Ⅱ型宮角妊娠，大部分妊娠組織不在宮腔內(nèi)，宮角明顯外凸時，可行腹腔鏡下病灶切除及宮角修補(bǔ)手術(shù)。PARTTHREE宮角妊娠的結(jié)局如果是宮角妊娠，是不是一定不能要了？（宮角妊娠有3種結(jié)局）第一種情況為胚胎發(fā)育不良，自然流產(chǎn)；第二種情況為孕囊向?qū)m腔生長，妊娠或可延至晚期甚至自然分娩；第三種情況是則是孕囊向?qū)m腔外擴(kuò)展生長，使宮角膨脹外凸，宮角部肌層組織逐漸變薄，最終導(dǎo)致血運(yùn)豐富的宮角部肌層破裂，發(fā)生致命的大出血，孕產(chǎn)婦病死率可以高達(dá)2%～2.5%。宮角妊娠該怎么治？I型宮角妊娠，如想繼續(xù)妊娠，一定要密切監(jiān)測，直到看到孕囊完全在宮腔內(nèi)，如果監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)孕囊繼續(xù)向?qū)m角生長，需盡早終止妊娠，可在B超監(jiān)視下行負(fù)壓人流術(shù)；II型宮角妊娠風(fēng)險更高，一定要在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下清宮，一旦術(shù)中穿孔，立即手術(shù)修補(bǔ)；如果清宮時器械無法完全清除或者難以觸及妊娠組織，則在腹腔鏡下切開宮角，徹底清除妊娠組織，再縫合修復(fù)宮角。所以，不是開篇醫(yī)生嚇唬你，是宮角妊娠有時候真的來勢洶洶。文|郜振彥審核|方旭紅方旭紅主任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院?????????特需門診：周一下午?????????專家門診：周三全天

作者：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，陳玉清主任醫(yī)師出診時間：周一上、下午教授門診周四上午8：00-10：00特診門診周一、周四晚上醫(yī)生工作室門診我今天和大家講講子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠1.子宮瘢痕處妊娠是怎么回事?？是指妊娠物著床在子宮切口瘢痕的位置。2.發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處妊娠還能選擇繼續(xù)妊娠嗎?因此，對于切口瘢痕妊娠我們應(yīng)該早診斷、早處理。3.有什么特征性表現(xiàn)可以提示患有瘢痕處妊娠嗎？4.該如何治療？能在門診做人流清宮嗎？子宮切口瘢痕妊娠在無手術(shù)準(zhǔn)備下直接盲目清宮是絕對禁忌。因為在清宮時可能發(fā)生難以控制的急性大出血，可能被迫切除患者子宮，甚至危及患者的生命。

剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠是非常兇險的一類特殊部位的異位妊娠因可能導(dǎo)致難以控制的子宮出血、子宮破裂等風(fēng)險而被重視很多醫(yī)生因害怕術(shù)中出血而行子宮動脈栓塞術(shù)/HIFU/藥物等預(yù)處理后再手術(shù)，并且仍然有滋養(yǎng)細(xì)胞殘留的風(fēng)險我們采用宮腔鏡下病灶切除術(shù)，微創(chuàng)（無傷口），費(fèi)用低（只需宮腔鏡手術(shù)費(fèi)），恢復(fù)快（術(shù)后1天出院）唯一需要的是高超的宮腔鏡技巧（血肉模糊的術(shù)野中精準(zhǔn)切除病灶而又不傷到肌層，不引起大出血）小宮腔，大世界----突顯精準(zhǔn)、微創(chuàng)、高效的治療理念

1. 胎兒鏡手術(shù)要去手術(shù)室，需要麻醉監(jiān)護(hù)。 2. 胎兒鏡手術(shù)是局麻手術(shù)，孕婦可以正常吃飯喝水，不需要禁飲禁食。 3. 術(shù)中需要留置導(dǎo)尿，但一般手術(shù)結(jié)束就可以拔除，返回病房后可以正常如廁。 4. 胎兒鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，3mm小口子，不需要縫合，不需要拆線，切口換藥即可。 5. 最后奉送胎兒鏡手術(shù)流程示意： 第一步：我們會進(jìn)行非常詳細(xì)地超聲評估。 第二步：我們會進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前溝通。以雙胎輸血綜合征為例，下面○標(biāo)注的就是供血兒向受血兒輸血的交通支，我們胎兒鏡手術(shù)就是要把這些辦壞事的交通血管用激光凝固掉，讓兩個寶寶各用各的血，不要相互輸血。 第三步：我們會推著笨重的胎兒鏡儀器、超聲儀器和激光設(shè)備進(jìn)入手術(shù)室做準(zhǔn)備。 第四步，如果孕期沒有產(chǎn)前診斷，術(shù)中會先抽取羊水，送查寶寶的染色體基因。 第五步，超聲引導(dǎo)，局步麻醉，穿刺，進(jìn)行胎兒鏡手術(shù)。 胎兒鏡下找到這些相互輸血的血管交通支，用激光凝固阻斷。 胎兒鏡下還能看看寶寶的小腳丫、小嘴巴～ 胎兒鏡手術(shù)期間，孕媽媽也可以看到這些超聲和胎兒鏡畫面，愉快輕松，完全不必緊張～ 我是一名產(chǎn)科醫(yī)生，也是胎兒醫(yī)學(xué)醫(yī)生，更是兩個孩子的母親，珍愛每個生命，是我們永恒的信念！ 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科胎兒醫(yī)學(xué)中心會一直為您保駕護(hù)航！

對每一位心懷母親夢的人來說，孩子是我們生活中的陽光，是生命中的幸福。 本院真實案例最近我們又收到了一位患者的好消息，她已經(jīng)成功在付錦華主任這保胎了兩個孩子，這位了不起的媽媽既往2013至2015年有三次胎停病史，從第一次胚胎停育后就開始了保胎之路，但是傳統(tǒng)的補(bǔ)充黃體酮保胎治療未取得好的療效，患者因多次清宮導(dǎo)致了宮腔粘連和輸卵管炎，奔波治療后于2017年試管助孕種植成功后千里迢迢找到了付錦華主任，當(dāng)時患者免疫檢查情況：aPT↑,C3↓C4↓,子宮動脈阻力增大，B淋巴細(xì)胞↑，蛋白S↑蛋白c↑，根據(jù)患者的免疫異常情況針對性的治療后患者在2019年2月底因羊水過少剖宮產(chǎn)一女嬰，現(xiàn)健康。而這次調(diào)節(jié)免疫的保胎讓患者過敏性鼻炎也意外的痊愈了。 這位堅強(qiáng)、勇敢、睿智的媽媽在2020年6月意外自然受孕后再次找到了付錦華主任，免疫檢查提示：aPT↑,C3↓C4↓,NK毒性↑，THI/TH2↑, 診斷：產(chǎn)科抗磷脂綜合癥、免疫紊亂， 患者早期HCG增長緩慢，經(jīng)過積極治療后HCG峰值達(dá)到了滿意，早期子癇低風(fēng)險，但是早期彩超提示胚囊距離瘢痕過近（約20mm），由于這個原因引起了后期出現(xiàn)了兇險型前置胎盤并發(fā)生了胎盤植入。給這位媽媽帶來了巨大風(fēng)險。可喜的是患者最后在浙大醫(yī)院全院多學(xué)科全力的協(xié)助下安全分娩了。目前母子健康安全。 患者的孕期HCG情況：患者的孕期彩超患者的出院記錄剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠這位患者的兇險型前置胎盤以及后期的胎盤植入都因胚囊距離瘢痕過近，造成胎盤生長于子宮瘢痕處所致，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠也會出現(xiàn)這種情況。今天我們就一起了解一下剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠。 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（GSP）是指受精卵著床于前次子宮下段剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的妊娠。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，GSP的發(fā)生率也隨之增長。 病因子宮下段剖宮產(chǎn)病史為前提，考慮為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良造成局部子宮內(nèi)膜的不平滑，出現(xiàn)子宮憩室，有些瘢痕過寬，或存在微小裂孔，當(dāng)具備種植能力的受精卵通過瘢痕處時，受阻而著床。 臨床表現(xiàn)1、既往有子宮下段剖宮產(chǎn)病史 2、停經(jīng)后伴不規(guī)則陰道流血 3、伴有或者不伴有下腹部疼痛 臨床轉(zhuǎn)歸種植在瘢痕處的妊娠囊按生長方向分為內(nèi)生型和外生型。 內(nèi)生型是向?qū)m腔內(nèi)方向生長的妊娠囊，可發(fā)展為活胎甚至足月妊娠，但前置胎盤或胎盤植入的風(fēng)險很大。 外生型是妊娠囊向膀胱方向生長可發(fā)展為兇險型前置胎盤甚至子宮破裂。 因為子宮瘢痕處肌層薄弱且收縮力差，因此出現(xiàn)以上情況后極易出現(xiàn)兇險性大出血，從而危及生命，雖然內(nèi)生型可發(fā)展為活胎甚至足月妊娠，但前置胎盤或胎盤植入的風(fēng)險很大，是否持續(xù)妊娠需與患者溝通后全面綜合分析并密切觀察病情變化。外生型應(yīng)盡早終止妊娠。 診斷GSP的診斷主要依靠陰道超聲檢查必要時行磁共振檢查。超聲下的瘢痕處妊娠見下圖： 溫馨提示1、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)對最終分娩方式無影響，沒有產(chǎn)科手術(shù)指征完全可以行陰道分娩。 2、瘢痕妊娠時妊娠風(fēng)險及出現(xiàn)不良情況事件的幾率高，故既往有剖宮產(chǎn)病史的患者早期彩超檢查應(yīng)密切注意妊娠囊與瘢痕的關(guān)系情況。 本文病例由患者本人準(zhǔn)許，相關(guān)資料系患者提供。