異常妊娠

疾?。憾啻紊焉? 病情描述：生化妊娠第4次時(shí)，到一婦嬰醫(yī)院檢查了免疫全套，染色體輸卵管都查了，醫(yī)生3月打促排針讓直接備孕，排卵后用阿司匹林、強(qiáng)的松、葉酸。當(dāng)月懷孕，4月依舊第5次生化妊娠，醫(yī)生說我們不是免疫的問題，建議第三代試管試試，回家中藥調(diào)理本月又懷上了，孕酮片、補(bǔ)佳樂每天2次，一次2粒，絨促5000單位隔天1針。26號(hào)hcg為29，31號(hào)復(fù)查hcg為410，2號(hào)復(fù)查hcg為396，然后就突然毫無征兆的降了。醫(yī)生讓放棄用藥等生化。6次不明原因生化妊娠，在上海一婦嬰和廣州中山一院均未查出免疫問題，醫(yī)生說可能是遺傳問題，可能是我們胚胎結(jié)合就不好，但是我們夫妻染色體都是正常的。想請(qǐng)問是否有檢查項(xiàng)目可以檢查出我們夫妻是否基因不合呢？我聽朋友說什么染色體微列陣會(huì)查的更細(xì)一些。 希望獲得的幫助：是否有夫妻兩個(gè)基因不合，結(jié)合出來每次胚胎都不敢的檢查項(xiàng)目呢？ 大夫：您好！沒有看到你們夫妻倆的染色體檢查報(bào)告。你說是正常的，但國內(nèi)絕大部分的染色體檢查是沒有達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)的，只能發(fā)現(xiàn)明顯的染色體異常，小的染色體異常很難發(fā)現(xiàn)。 您已經(jīng)有6次生化妊娠，是不能再盲目的懷孕了，必須一步一步的查清楚。生化妊娠原因很多，你也做了一些檢查。在所有的生化妊娠原因中，遺傳物質(zhì)異常占的比例最大。所以建議你們夫妻倆重新做個(gè)能達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)的染色體檢查。如果正常，再做CMA檢查，必要時(shí)還要做NGS檢查。 如果您們夫妻倆遺傳物質(zhì)沒有問題，其他的檢查或異常，檢查起來或治療起來相對(duì)的容易些。 患者：能直接做cma嗎，這個(gè)就是染色體微陣列嗎？ngs是什么檢查呢？費(fèi)用大概多少？ 大夫：做完CMA后，根據(jù)檢查結(jié)果再?zèng)Q定是否有必要做NGS(二代測(cè)序)。費(fèi)用因各地具體情況及所用芯片的分辨率不同，價(jià)格也不同，甚至差異很大。 患者：知道了，有機(jī)會(huì)我要去您們醫(yī)院，當(dāng)面咨詢。

經(jīng)常有早孕病人來醫(yī)院做檢查，B超單拿回來一看，孕囊大約孕6-7周大小，但是偏于一側(cè)宮角，距離漿膜面2-5mm之間。 不少婦產(chǎn)科醫(yī)生看到后都說，宮角妊娠很危險(xiǎn)??！一旦破裂危及生命！病人也嚇得不行。 真的有這么嚴(yán)重嗎？在我看來未必如此。 其實(shí)，宮角妊娠不算一個(gè)特別明晰的診斷。一般來說，大多數(shù)早孕時(shí)所謂的偏宮角孕囊都需要進(jìn)一步觀察。大多數(shù)經(jīng)過一段時(shí)間后會(huì)往宮腔里生長，這樣就沒有問題啦！不管是想要這個(gè)孩子還是不想要，常規(guī)處理就可以了！ 只有極少數(shù)會(huì)往子宮外方向生長，這其實(shí)是一種很嚴(yán)重的宮外孕，學(xué)名：輸卵管間質(zhì)部妊娠。由于輸卵管間質(zhì)部是輸卵管進(jìn)入子宮的地方，這里肌肉層較厚，血供很豐富。如果發(fā)生破裂，常常有快速的腹腔內(nèi)大出血，病人很快休克，甚至死亡！好在，它的破裂常發(fā)生在孕3-4個(gè)月時(shí)，給了臨床醫(yī)生較長的診斷和處理時(shí)間，尤其是在B超下，隨著孕周的增大，它會(huì)明顯從宮角處向外突出，這樣即可明確診斷，進(jìn)行手術(shù)處理，化險(xiǎn)為夷。

影響生化妊娠的主要因素包括遺傳學(xué)因素、內(nèi)分泌因素、免疫學(xué)因素、解剖學(xué)因素、宮內(nèi)感染及精神因素。一、 遺傳因素受精卵本身有缺陷；夫妻雙方要做以下檢查： ①對(duì)疑有遺傳性疾病者，夫婦雙方均應(yīng)做染色體檢查，或進(jìn)一步做夫婦的家系遺傳學(xué)調(diào)查。②系譜分析：通過家系調(diào)查，分析遺傳性疾病對(duì)未來妊娠的影響。③核型分析：夫婦雙方要做外周血淋巴細(xì)胞染色體檢查，觀察有否數(shù)目和結(jié)構(gòu)畸變及畸變的類型，推測(cè)其復(fù)發(fā)概率。 ④分子遺傳學(xué)診斷：目前部分基因遺傳病可通過分子遺傳學(xué)檢查做出診斷。二、 內(nèi)分泌因素主要檢測(cè)黃體的功能。卵巢黃體功能不健全，孕酮分泌不足，子宮內(nèi)膜異常（厚度不夠，營養(yǎng)不足），影響胚的著床；女方應(yīng)做以下檢測(cè)。1.基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）基礎(chǔ)體溫能反應(yīng)卵巢的功能狀態(tài)，可用于篩查黃體功能不全。因?yàn)辄S體功能不全可引起習(xí)慣性流產(chǎn)。黃體功能不全者基礎(chǔ)體溫表現(xiàn)為：高溫相（高溫時(shí)間）小于11天；體溫上升幅度小于0.3度。 2.子宮內(nèi)膜活檢個(gè)體間月經(jīng)周期長短變異較大，主要是卵泡期長短不同的結(jié)果；黃體期時(shí)限及內(nèi)膜變化基本一致。黃體末期做子宮內(nèi)膜活檢，如內(nèi)膜成熟度落后，即可診斷黃體功能不全。內(nèi)膜活檢時(shí)，除做常規(guī)的組織學(xué)檢測(cè)外，最好同時(shí)做雌激素受體測(cè)定。子宮內(nèi)膜雌孕激素受體含量低，即使黃體功能正常，孕激素充足，內(nèi)膜成熟度仍落后正常水平，是為假性黃體功能不全。 3.激素測(cè)定包括孕激素和雌激素、絨毛膜促性腺激素等的定量檢測(cè)。（1）血清孕酮測(cè)定：月經(jīng)周期中，外周血中的孕酮主要來自排卵后所形成的月經(jīng)黃體，其含量隨著黃體的發(fā)育而逐漸增加，至黃體發(fā)育成熟（黃體中期），血中孕酮含量達(dá)高峰，然后不斷下降，月經(jīng)前期達(dá)最低水平。整個(gè)黃體期中，外周血的孕酮含量變化呈拋物線狀。黃體功能不全時(shí)，孕激素分泌量下降，因而測(cè)定外周血孕酮水平可反映黃體的功能狀態(tài)。血清孕酮水平大于每毫升3微克（即3ng/ml），表明卵巢已有排卵，黃體中期孕酮水平大于每毫升15微克（即15ng/ml）表明黃體功能正常，小于此為黃體功能不全。 （2）血清雌二醇（E2）：是最主要的雌激素，是促進(jìn)女性內(nèi)、外生殖器發(fā)育、維持女性性功能及第二性征的重要激素，并與孕激素協(xié)同作用，形成月經(jīng)周期。測(cè)定血清雌二醇是判斷性激素紊亂疾病的常用試驗(yàn)。血清雌二醇在女性一生中不同的時(shí)期，含量明顯不同；每日中也有一定波動(dòng)，通常清晨高于下午，青春期這種差異更大，為便于比較，一般要求取血時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化。 女性生育期：卵泡期17～330pmol/L；排卵期370～1850pmol/L；黃體期184～881pmol/L （3）人絨毛膜促性腺激素(HCG)測(cè)定：HCG是由胎盤的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，它是由α和β二聚體的糖蛋白組成。α亞基與垂體分泌的FSH（卵泡刺激素）、LH（黃體生成素）和TSH（促甲狀腺激素）等基本相似。①具有FSH和LH的功能，維持月經(jīng)黃體的壽命，使月經(jīng)黃體增大成為妊娠黃體；②促進(jìn)雌激素分泌，同時(shí)刺激孕酮形成；③HCG可吸附于滋養(yǎng)細(xì)胞表面，以免胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞被母體淋巴細(xì)胞攻擊；④類LH功能，在胎兒垂體分泌LH以前，刺激胎兒睪丸分泌睪酮促進(jìn)男性性分化；還可促進(jìn)性腺發(fā)育，能刺激睪丸增加雄性激素（睪酮）的分泌，還能促進(jìn)第二性征發(fā)育；⑤能與母體甲狀腺細(xì)胞TSH受體結(jié)合，刺激甲狀腺活性。成熟女性因受精的卵子移動(dòng)到子宮腔內(nèi)著床后，形成胚胎，在發(fā)育成長為胎兒過程中，胎盤細(xì)胞產(chǎn)生大量的人絨毛膜促性腺激素，可通過孕婦血液循環(huán)而排泄到尿中。當(dāng)妊娠1～2.5周時(shí)，血清和尿中的HCG水平即可迅速升高，第8孕周達(dá)到高峰，至孕期第4個(gè)月始降至中等水平，并一直維持到妊娠末期。懷孕后變化：HCG在受精后就進(jìn)入母血并快速增殖一直到孕期的第8周，然后緩慢降低濃度，直到第18～20周，然后保持穩(wěn)定。HCG由胎盤絨毛膜的合體滋養(yǎng)層產(chǎn)生，受孕后10~14天開始分泌。（4）血清泌乳素（PRL）測(cè)定：血清泌乳素由垂體前葉分泌，主要功能為產(chǎn)后促進(jìn)乳汁分泌。同時(shí)PRL對(duì)維持正常的黃體功能亦有重要作用，過低或過高均可導(dǎo)致黃體功能不全。臨床常見的是PRL分泌過多的高泌乳素血癥。血清中PRL正常值為每毫升4～20微克，大于20微克為升高。血清PRL輕度升高與反復(fù)流產(chǎn)關(guān)系密切。因PRL過高則嚴(yán)重干擾性腺軸功能，導(dǎo)致無排卵和不孕。 三、免疫因素 檢查免疫學(xué)因素，主要是檢測(cè)子宮對(duì)胚胎的容受性，即子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎植入接受的程度。1.用混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)反應(yīng)（MLR）及淋巴細(xì)胞毒性抗體測(cè)定 鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性流產(chǎn)。原發(fā)性流產(chǎn)多發(fā)生在妊娠20周以內(nèi)，丈夫和妻子比正常配偶共有更多的人類白細(xì)胞抭原（HLA），妻子不具有抭配偶免疫，對(duì)丈夫表現(xiàn)出較微弱的MLR，血清不含有混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)阻斷因子。繼發(fā)性流產(chǎn)配偶間無共有人類白細(xì)胞抭原（HLA），妻子有補(bǔ)體依賴或補(bǔ)體非依賴抗配偶淋巴細(xì)胞毒性細(xì)胞，對(duì)一組細(xì)胞顯示多性抗體。女方對(duì)男方的單相混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)，并與無關(guān)第三者的抗原做比較。如女方對(duì)丈夫表現(xiàn)為微弱或缺少M(fèi)LR，提示妻子血中無抗父系抗體，與丈夫有相同的人類白細(xì)胞抭原。 2.抗精子抗體的測(cè)定如抗精子抗體陽性，提示生育力低?？咕涌贵w滴度高和宮頸黏液中有抗精子抗體對(duì)生育影響大?？捎镁幽囼?yàn)檢測(cè)精子凝集抗體，精子制動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)精子制動(dòng)抗體，免疫珠試驗(yàn)檢測(cè)精子結(jié)合抗體。 3.抗磷脂抗體（APA）測(cè)定懷疑患自身免疫性疾病者要檢測(cè)抗磷脂抗體，可采用酶聯(lián)免疫吸附法等直接測(cè)定女方血清中抗磷脂抗體及其滴度。 4.自然殺傷細(xì)胞活性測(cè)定孕前自然殺傷細(xì)胞活性高，預(yù)示下次妊娠流產(chǎn)的可能性大。 5.母體抗父系淋巴細(xì)胞毒抗體測(cè)定將夫婦雙方淋巴細(xì)胞加補(bǔ)體共同孵育，然后計(jì)數(shù)死亡細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)，如死亡細(xì)胞在90%以上，為正常妊娠，低于20%則多發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)。 6.血型及抭血型抗體測(cè)定丈夫血型為A或B、或AB型，其妻子為O型又有流產(chǎn)史者，再懷孕時(shí)應(yīng)進(jìn)一步檢查丈夫是否屬于O型，O型不引起ABO血型不合。反之丈夫?yàn)锳或B或AB型時(shí)則應(yīng)考慮檢測(cè)妻子有無抗A，抗B或抗AB抗體，并做好妊娠監(jiān)測(cè)以防止流產(chǎn)、死產(chǎn)。 四、解剖學(xué)因素 子宮發(fā)育不良、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核等，影響受精卵著床。五、宮內(nèi)感染 病原體感染的檢查：尿、宮頸黏液培養(yǎng)了解有無微生物感染。病原體感染也是引起反復(fù)流產(chǎn)的原因，應(yīng)行宮頸分泌物支原體、衣原體、β-溶血性鏈球菌等培養(yǎng)。一般情況下，TORCH檢測(cè)（弓形體、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒免疫檢測(cè)法）及其他病原微生物抗體測(cè)定意義不大，除非病史提示有慢性感染者。流產(chǎn)后妊娠物應(yīng)進(jìn)行病理檢查。 六、精神過度緊張尤其是因未孕而嚴(yán)重的焦慮，心理壓力過大。焦慮會(huì)影響性激素的分泌與調(diào)節(jié)，直接影響著子宮內(nèi)膜的功能。子宮腺分泌物的數(shù)量與質(zhì)量直接影響著胚的植入。附：生化妊娠的特點(diǎn) 1.ZZY能測(cè)到弱陽，但很難達(dá)到陽性，更不可能到強(qiáng)陽。2.B超看不到宮內(nèi)有孕囊。3.血HCG值很低，只能說明是受精卵發(fā)育了，但不能說明是否著床成功。4.一般不會(huì)超過50天，便會(huì)自然流產(chǎn)，會(huì)有灰白色膜狀物流出。

1.胚胎學(xué)概念 “生化妊娠”是相對(duì)于“組織妊娠”而言的一個(gè)概念。正常的妊娠是胚植入到子宮內(nèi)膜的組織內(nèi)發(fā)育，也就是組織妊娠，是正常妊娠。生化妊娠是指受精卵形成了早期胚，7天以后胚細(xì)胞開始分泌極微量絨毛膜促性腺激素(HCG)，14天以后，用早孕試紙就可以測(cè)出來。此時(shí)胚有幾種狀態(tài)，一是胚沒有運(yùn)輸?shù)阶訉m，或進(jìn)入子宮而沒著床，或沒有完全著床；胚在女性生殖管道的管腔內(nèi)，母親的體內(nèi)沒有胚；二是胚已經(jīng)著床，但沒發(fā)育到能用B超檢查出孕囊的階段，早期胚胎分泌的生物化學(xué)物質(zhì)已經(jīng)進(jìn)入血液或尿液中，是一種病理生理現(xiàn)象，稱生化妊娠，是一個(gè)含糊的概念，臨床上簡稱“生化”,?！吧笔钱惓Ｈ焉铮瑲w于隱形流產(chǎn)，又稱亞臨床流產(chǎn)”。2.臨床概念 指發(fā)生在妊娠5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，血中可以檢測(cè)到HCG升高，大于25mlU/mL或者尿妊娠試驗(yàn)陽性，但超聲檢查看不到孕囊，提示早期胚著床失敗，又稱“亞臨床流產(chǎn)”。正常情況下，在排卵12天后可以用早孕試紙測(cè)出弱陽性。然后是試紙顏色逐漸加深，有部分是隔天試紙顏色加深；如果連續(xù)3天以上沒有任何加深的趨勢(shì)時(shí)，這個(gè)胚胎一般都有問題：要么胚胎本身質(zhì)量的不好，或是受精卵染色體畸形，或自然的優(yōu)勝劣汰。但是大部分婦女沒有去醫(yī)院檢查，自己也沒在意，就會(huì)把它當(dāng)成月經(jīng)推遲忽略過去，其實(shí)已經(jīng)是自然流產(chǎn)了。適齡婦女遇到這樣的情況不要驚恐，這是大自然淘汰的結(jié)果，一般不會(huì)影響下一次的懷孕。如果多次發(fā)生這樣的情況，就要上醫(yī)院做進(jìn)一步檢查了。生化妊娠屬于亞臨床流產(chǎn)，應(yīng)該與其他由于疾病或意外事故的流產(chǎn)相鑒別。如果是生化妊娠，偶爾一次，不會(huì)有大的影響。月經(jīng)后就可以恢復(fù)正常，不影響以后懷孕。

對(duì)于復(fù)發(fā)性不良妊娠這個(gè)患者群體來說，大家最常使用的藥物之一肯定是肝素了，有些患者還需要從備孕一直打到孕后，其實(shí)我知道很多患者其實(shí)也不太了解肝素，反正醫(yī)生喊打就打咯，大家不都在用嘛，也見怪不怪了，但一些基礎(chǔ)的知識(shí)大家還是要了解掌握的，下面我們就一起來了解一下吧：一、肝素是啥子？肝素（heparin）是一種抗凝劑，是由兩種多糖交替連接而成的多聚體，在體內(nèi)外都有抗凝血作用，不僅可改善血液循環(huán)（緩解子宮及臍動(dòng)脈切跡），還可抑制免疫、促孕囊著床和預(yù)防子癇前期。按照分子量的大小，肝素可以分為普通肝素和低分子肝素。目前臨床上普遍使用的低分子肝素，它相對(duì)于普通肝素分子量更小，生物活性更強(qiáng)，出血風(fēng)險(xiǎn)低，而且它屬于妊娠B類藥物，不通過胎盤，孕期對(duì)胎兒也是安全的，不引起畸形和新生兒出血，也不分泌于乳汁，哺乳期也是可以用的。而低分子肝素按鹽類可分為低分子肝素鈣和低分子肝素鈉。肝素鈣與肝素鈉作用相似，但肝素鈣皮下注射后不減少細(xì)胞間毛細(xì)血管的鈣膠質(zhì)，也不改變血管通透性，基本上克服了肝素鈉皮下注射易致出血的副作用?，F(xiàn)在常用品牌有法安明、克賽、速碧林、安卓、貝米等，到底選擇哪種低分子肝素可以參考醫(yī)生的建議，再結(jié)合患者自身情況來定。如：害怕疼痛者，可以選擇低分子肝素鈣；注射后有硬結(jié)者可以選擇低分子肝素鈉；考慮到經(jīng)濟(jì)條件不好，又覺得國外產(chǎn)品好點(diǎn)的話，法安明是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。一種產(chǎn)品出現(xiàn)過敏情況，可以換另外一種產(chǎn)品，但千萬不要一天內(nèi)兩種產(chǎn)品交替使用哈。二、為什么要使用肝素？在引起反復(fù)不良妊娠的原因中，易栓癥和抗磷脂綜合癥經(jīng)常位居前列。而易栓癥和抗磷脂綜合癥可以直接表現(xiàn)為凝血異常，引起血栓，破壞子宮內(nèi)膜和腺體，導(dǎo)致出血和血腫，引起胎盤剝離，最終導(dǎo)致胎兒死亡；所以對(duì)于易栓癥和抗磷脂綜合癥的患者以及合并其他免疫系統(tǒng)異常的患者來講，為了有效解決凝血問題，保障胎兒正常發(fā)育生長，就需要用到肝素進(jìn)行治療肝素對(duì)免疫和凝血均有作用：1.免疫調(diào)節(jié)抑制補(bǔ)體激活,減少免疫炎癥結(jié)合抗磷脂抗體減少血管內(nèi)皮損傷抑制中性粒細(xì)胞趨化及吞噬作用抑制NK細(xì)胞功能,促進(jìn)母胎界面細(xì)胞因子向Th2轉(zhuǎn)化2.改善血循環(huán)抗凝、抗血栓和促纖溶3.其它促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖、侵襲和分化,減少凋亡;緩解高血脂,抗過敏和抗炎三、肝素應(yīng)該怎樣使用呢？一般來說，懷孕后使用越早越好，通過試紙證實(shí)懷孕即可開始應(yīng)用，不要等超聲證實(shí)懷孕才開始用。劑量則需根據(jù)病情、患者體重和妊娠早晚等因素來決定。病情越重，所使用的劑量越高。常規(guī)預(yù)防劑量的低分子肝素劑量是每日一次，每次用每公斤體重100 -150IU，如為治療劑量，則為每日2次或更多次。至于肝素的注射教程（《阿木說》第一期：肝素的注射教程）在公眾號(hào)中已經(jīng)發(fā)過了，大家可以多看看，多練手就好了，也沒有想像中的那么可怕的。最后講一些注意事項(xiàng)：1、用藥過程中或以前有過敏(全身蕁麻疹或呼吸困難等),立即停藥；2、早上刷牙出血不止和出血傾向者:減量或停用；3、治療前查血小板計(jì)數(shù),用藥5 ~ 8天后復(fù)查血小板,如果降低,需要換其他種類肝素或減量處理；4、有出血傾向及凝血機(jī)制障礙者如胃十二指腸潰瘍，中風(fēng)，嚴(yán)重肝、腎疾患、嚴(yán)重高血壓、視網(wǎng)膜血管性病變、先兆流產(chǎn)、已口服足量抗凝藥者禁用；5、低分子肝素還需要陰涼處保存（25度以下），不能冷凍，冷藏保存的患者使用的時(shí)候記得放置在室溫下半小時(shí)，這樣可以減輕疼痛，還要注意避免肌肉注射，因?yàn)榧∽?huì)導(dǎo)致局部血腫。最后的最后，還要啰嗦幾句，對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者來講，肝素不一定就是保胎神藥，不是每一個(gè)人都需要用到肝素進(jìn)行保胎治療的，只有患者出現(xiàn)了相應(yīng)的指征，比如易栓癥和抗磷脂綜合癥及未分化結(jié)締組織病等免疫凝血問題，才需要使用肝素。所以，找準(zhǔn)病因很重要，只有準(zhǔn)確找到導(dǎo)致不良妊娠的原因，才能對(duì)因治療，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保胎，成功抱娃。切記切記肝素不等于保胎神藥！

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)，首先給大家介紹一下這個(gè)定義。隨著發(fā)病率的進(jìn)展，臨床婦科醫(yī)生對(duì)這個(gè)病已經(jīng)不陌生了。它的定義就是受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口的瘢痕妊娠處。這個(gè)也是一種異位妊娠，是一種時(shí)限的定義，它是定義于早孕期，在13周末。因?yàn)榈诎税娼炭茣x的早孕期是在13周末。它的發(fā)病率，很多年前，國外的學(xué)者統(tǒng)計(jì)在1:1800到1:2216之間。近期文獻(xiàn)報(bào)道CSP（剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠）數(shù)量明顯增多，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。究其原因：臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)有了很大的提高及B超診斷水平的提高，世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率的升高，二胎政策的放開。瘢痕妊娠早期一般沒有特異的臨床表現(xiàn)，不規(guī)則陰道出血是其首發(fā)癥狀，占38.6%。其次是輕-中度的腹痛，占15.8%。目前我們的診斷，首選的是超聲，因?yàn)楸容^方便，而且價(jià)格比較便宜。超聲主要是經(jīng)腹和經(jīng)陰道的。主要目的是明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。其典型表現(xiàn)就是宮腔內(nèi)、頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊。妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位）。子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失。CDFI顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)MRI作為超聲的一個(gè)替代和補(bǔ)充。這個(gè)主要是在B超診斷不清的時(shí)候，我們可以借助MRI，因?yàn)閮r(jià)格比較貴，一般不是首選。HCG沒有特異性，我們?cè)\斷一般不主要靠它。因?yàn)轳：廴焉颒CG的數(shù)值跟宮腔正常妊娠的數(shù)值沒有明顯的變化。診斷瘢痕妊娠，平均孕周在（7.5±2.5）周左右。目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上主要有三種分型：第一是國外學(xué)者2000年的定義，第一型，受精卵著床于瘢痕宮腔測(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長；第二型，受精卵著床于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔內(nèi)方向生長。第二個(gè)分型就是2012年，北京協(xié)和醫(yī)院向陽教授提出分為3型。Ⅰ型：瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型；Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型；Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型。第三個(gè)分型：2016年8月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育委員會(huì)專家做了共識(shí)：我們之后臨床工作都采用這樣的分型，一共3型。Ⅰ型和Ⅱ型孕囊著床部位都是在妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或者大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)達(dá)宮底或者宮腔，妊娠囊明顯變小，拉長，下端呈銳角。唯一不同的就是Ⅰ型妊娠囊與膀胱間隙的子宮肌層厚度是＞3個(gè)毫米，Ⅱ型是≤3個(gè)毫米。Ⅲ型就是妊娠囊完全著床于子宮瘢痕肌層，并向膀胱外，向外突，妊娠囊在宮腔和宮頸管內(nèi)是看不見的，顯得比較空虛。妊娠囊與膀胱間隙的子宮肌層變得非常薄，甚至缺失，厚度一般是≤3個(gè)毫米。Ⅲ型還有一個(gè)特殊類型，就是包塊型，包塊型主要見于用藥之后，比如超聲介入，胎囊內(nèi)注入MTX來形成包塊型。主要就是區(qū)別子宮頸妊娠，宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。治療有兩個(gè)首要的關(guān)注點(diǎn)1.近期避免嚴(yán)重的并發(fā)癥2.遠(yuǎn)期關(guān)注生育能力保護(hù)診治原則：早診斷、早終止、早清除藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）、手術(shù)治療、高強(qiáng)度聚焦超聲治療（HIFU）藥物治療主要就是MTX，分為局部的和全身的。它的適應(yīng)癥就是患者生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能正常。用完藥物治療，我們檢測(cè)HCG的水平。藥物治療，我們一般都不建議單獨(dú)應(yīng)用，單獨(dú)應(yīng)用效果很差。我們一般選擇藥物治療聯(lián)合UAE治療或者HIFU治療。介入治療UAE也很好，但跟HIFU比起來，有一個(gè)缺點(diǎn)，主要是對(duì)年輕，未育的女性，有生育要求的，對(duì)卵巢功能可能會(huì)有一些影響，這方面可能還差一些。手術(shù)治療手術(shù)治療對(duì)Ⅰ型和Ⅱ型的，我們可以選擇在藥物治療或者介入栓塞治療之后，進(jìn)行一個(gè)超聲引導(dǎo)下的清宮，對(duì)于有生育要求的，我們可以做一些子宮瘢痕的修補(bǔ)術(shù)，這種方式就有經(jīng)陰道，腹腔鏡的，還有開腹的，還有機(jī)器人的。各有各的優(yōu)勢(shì)吧。高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療主要治療病情相對(duì)穩(wěn)定的CSP。高強(qiáng)度聚焦超聲產(chǎn)生的65~100℃的溫度，可以破壞直徑不超過2mm的小血管。對(duì)于病情穩(wěn)定的CSP患者，可以先使用HIFU對(duì)瘢痕妊娠進(jìn)行治療，再進(jìn)行清宮。有研究報(bào)道，選擇了53例患者，用MTX肌肉注射之后，做HIFU治療，HIFU治療后，1-5天之內(nèi)，用宮腔鏡做了清宮，術(shù)中的平均出血量在20ml，HCG下降的時(shí)間也很快。給大家分享一個(gè)我們治療的病例診斷為III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠。術(shù)前用MTX全身的肌肉注射。注射完之后，算是急診做了一個(gè)HIFU治療。我們HIFU治療的時(shí)候，主要打的是妊娠囊和前壁肌層比較貼近的地方，血流比較豐富的地方，有胎心胎芽的時(shí)候，我們也可以用這個(gè)聚焦超聲的焦點(diǎn)來打這個(gè)胎心胎芽。這個(gè)病人做完之后，是術(shù)后24-48小時(shí)做的宮腔鏡。術(shù)中這個(gè)病人出血真的很少，可能就5ml的血。這是患者術(shù)前磁共振的情況。治療前治療后一個(gè)灰階的變化瘢痕妊娠治療前治療后造影檢查血運(yùn)的對(duì)比海扶(HIFU)手術(shù)中情況這個(gè)圖片是我們做完HIFU之后，24-48小時(shí)做的清宮，這是在清宮之前，我們看到宮腔內(nèi)并沒有血，我們看妊娠囊緊貼著峽前壁這個(gè)位置。下圖左邊是我們做完清宮之后病灶附著的地方，很干凈；下圖右邊就是整個(gè)宮腔的情況，特別干凈。目前，高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡為我科室治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的首選治療方式，治療效果好，并發(fā)癥少。內(nèi)容來源：第三屆京津冀婦科微無創(chuàng)高峰論壇《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治及治療進(jìn)展》石家莊市第一院徐鋒徐鋒，石家莊市人民醫(yī)院，歷任婦科副主任、海扶中心主任，中國醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)碩士，在職博士，擔(dān)任中國婦幼保健協(xié)會(huì)無創(chuàng)聚焦超聲技術(shù)項(xiàng)目推廣委員會(huì)常務(wù)委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)青年委員、中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)超聲治療及生物學(xué)效應(yīng)專業(yè)聚焦超聲消融治療學(xué)組常務(wù)委員、國家腫瘤微創(chuàng)治療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟聚焦超聲治療專業(yè)委員會(huì)委員、北京婦產(chǎn)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)青年委員、河北省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)青年學(xué)組委員、河北省醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科腫瘤醫(yī)師分會(huì)青年學(xué)組委員、石家莊市婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)秘書及子宮肌瘤學(xué)組秘書。?2012年從事婦科良性腫瘤的高強(qiáng)度聚焦超聲（海扶，HIFU）治療，率先在河北省婦科開展海扶手術(shù)，2020年赴重慶醫(yī)科大學(xué)攻讀博士學(xué)位，致力于惡性實(shí)體腫瘤的聚焦超聲消融治療，目前已完成子宮肌瘤、子宮腺肌病、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、腹壁子宮內(nèi)膜異位癥、胎盤植入、乳腺纖維瘤、肝癌、胰腺癌、腎癌等良惡性實(shí)體腫瘤的海扶刀治療近3000例，手術(shù)量位居河北省首位、全國前列，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。成功將海扶技術(shù)應(yīng)用于有生育要求的“子宮肌瘤、子宮腺肌病”患者，迎來河北省第一個(gè)海扶寶寶，目前因海扶而“生”的海扶寶寶有近百個(gè)。其研究“子宮腺肌病高強(qiáng)度聚焦超聲治療的臨床療效研究”獲得河北省科技廳立項(xiàng)，基于此項(xiàng)研究，發(fā)表SCI文章1篇，在中華醫(yī)學(xué)雜志等雜志發(fā)表論文5篇，使其科研成果成功運(yùn)用于子宮腺肌病患者，使數(shù)百名子宮腺肌病患者擺脫生不如死的“痛經(jīng)”。運(yùn)用聚焦超聲消融手術(shù)讓晚期惡性腫瘤患者生存期延長，生活質(zhì)量得到改善。曾應(yīng)邀赴臺(tái)灣高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬醫(yī)院、桃園長庚紀(jì)念醫(yī)院等多家醫(yī)院進(jìn)行聚焦超聲消融手術(shù)技術(shù)支持。2019年建成“國家高強(qiáng)度聚焦超聲臨床培訓(xùn)基地”，2021年建成“國際微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)中心”。目前共指導(dǎo)培養(yǎng)全國各地海扶醫(yī)生10余名。?具有臨床專業(yè)診療能力，能夠掌握開腹手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)以及無創(chuàng)手術(shù)，故能夠站在患者的角度，為患者選擇最恰當(dāng)、最適合其疾病的治療方式，而不是站在醫(yī)生的角度選擇自己最擅長的手術(shù)方式來治愈疾病?；诰C合三甲綜合醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，與婦產(chǎn)科、腫瘤科、外科、骨科等相關(guān)科室多學(xué)科合作，能夠根據(jù)患者的實(shí)際情況定制個(gè)體化的診療方式，減少傷害，保留器官和功能，改善生活質(zhì)量。發(fā)表核心期刊文章10余篇；SCI文章3篇；科研立項(xiàng)3項(xiàng)；參編著作2部；河北省科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)1項(xiàng)；連續(xù)2年獲得中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)年會(huì)優(yōu)秀論文二等獎(jiǎng)。工作中多次獲得先進(jìn)個(gè)人稱號(hào)；被評(píng)為優(yōu)秀科主任及先進(jìn)科室；石家莊市青年拔尖人才。周一上午：建華南大街365號(hào)石家莊市人民醫(yī)院建華院區(qū)門診樓3層聚焦超聲消融治療室門診周二下午：范西路36號(hào)石家莊市人民醫(yī)院范西路院區(qū)門診樓1層?xùn)|側(cè)婦科診區(qū)4診室周三上午：方北路9號(hào)石家莊市人民醫(yī)院方北路院區(qū)婦兒樓2層1診室溫馨提示：可網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，詳細(xì)流程請(qǐng)見掛號(hào)流程文章介紹。好大夫網(wǎng)站：http://xufeng0468.haodf.com