異常妊娠

生化妊娠的定義之一生化妊娠最初來(lái)源生殖醫(yī)學(xué)，指胚胎移植后12天若血β-hCG＞10mIU/ml且陰道超聲未見(jiàn)孕囊或病檢未見(jiàn)絨毛判定為生化妊娠。生化妊娠的定義之二 近年對(duì)已婚育齡婦女在月經(jīng)周期后半期用放射免疫法進(jìn)行血β-hCG檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)約30%～40%的受精卵在著床后至月經(jīng)前發(fā)生丟失，臨床僅表現(xiàn)為月經(jīng)稍推遲、月經(jīng)量稍增多，這種情況考慮為生化妊娠，此時(shí)生化妊娠指胚胎已經(jīng)開(kāi)始著床，滋養(yǎng)外胚層侵入子宮蛻膜層，胚胎分泌的β-hCG進(jìn)入母體血液并達(dá)到可檢測(cè)出的水平，只是之后由于某種原因，妊娠沒(méi)有繼續(xù)，血或尿中的β-hCG只是一過(guò)性的升高，之所以叫生化妊娠，是指妊娠僅進(jìn)行至用生物化學(xué)方法可以檢測(cè)到的階段，沒(méi)有發(fā)展至能用超聲診斷出孕囊的階段，可算是早期妊娠丟失FTPL(FirstTrimesterPregnancyLoss)的一種特殊類型。既往大部分婦女由于早孕檢測(cè)不及時(shí)，生化妊娠常被誤以為是“月經(jīng)延遲”而被漏診。部分心細(xì)的育齡婦女通過(guò)自測(cè)早孕試紙發(fā)現(xiàn)陰性-陽(yáng)性-陰性的變化過(guò)程。生化妊娠的發(fā)生機(jī)制 在著床和早期胚胎發(fā)育過(guò)程中，母體和胎兒組織間的免疫相容和免疫排斥是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程，任何干擾因素打破了這種平衡，都可能導(dǎo)致生化妊娠。生化妊娠的機(jī)制仍未明確，發(fā)生生化妊娠的相關(guān)影響因素可能是多方面的，可能與胚胎、內(nèi)膜、免疫調(diào)節(jié)、促排卵方案等因素有關(guān)，大部分生化妊娠可能是由內(nèi)膜因素所致，緣于解剖、免疫或其他原因所致的內(nèi)膜容受性的降低，與自然流產(chǎn)不同，胚胎染色體異常不是生化妊娠的主因。生化妊娠的結(jié)局之一 在生殖醫(yī)學(xué)中移植的胚胎通過(guò)了生化妊娠階段，才過(guò)渡到臨床妊娠階段，移植后4周復(fù)查B超可見(jiàn)孕囊或病檢提示可見(jiàn)絨毛判定為臨床妊娠，包括宮內(nèi)異位妊娠。如果臨床妊娠后在孕28周前發(fā)生的妊娠丟失，我們稱之為“流產(chǎn)”。對(duì)β-hCG的精確檢測(cè)顯示，在胚胎著床后發(fā)生妊娠丟失的發(fā)生率約為31%；而臨床妊娠后的流產(chǎn)發(fā)生率約為15%。彼時(shí)生化妊娠可以只是特指懷孕的早期階段，而妊娠結(jié)局未卜。生化妊娠的結(jié)局之二 對(duì)于自然受孕者而言，如果B超檢查宮內(nèi)外均未發(fā)現(xiàn)孕囊，而血β-hCG和孕酮水平一過(guò)性升高后持續(xù)性下降，有陰道流血癥狀者臨床上不必急于處理，以觀察為主，采取期待療法，結(jié)局常常令人滿意。

前一篇文章說(shuō)到剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是異常的妊娠，所以應(yīng)該最好在早孕期特別是10周之前就診斷，并果斷的終止妊娠。而不幸的是可能是孕婦忽略了，根本就沒(méi)有規(guī)律的做孕前檢查，也可能是超聲沒(méi)有注意，只是明確胚胎在子宮里面，并沒(méi)有留意胚胎與子宮剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系。于是人間的悲劇開(kāi)始出現(xiàn)了：在中孕期，可能因?yàn)橐淮闻既坏某鲅?，甚至只是一次偶然的超聲，提示胎盤(pán)的位置出了問(wèn)題：前置胎盤(pán)，而且胎盤(pán)植入。于是乎風(fēng)險(xiǎn)會(huì)被講的非常充分，什么以后大出血，胎盤(pán)長(zhǎng)到了膀胱里，要切子宮切膀胱之類的問(wèn)題，會(huì)讓孕婦自己和家屬處于一種惶惶不可終日的境地。這時(shí)有人想，我趕緊做引產(chǎn)吧，趁著孩子還小，20多周引掉也不可惜。而往往這種患者會(huì)在各家醫(yī)院碰壁，因?yàn)闆](méi)有血源，害怕不能保留子宮，而我覺(jué)得更多的是對(duì)于孕婦前途的不明確。早孕期埋下的累，一定要在中孕期拔掉，中孕期拔掉一定會(huì)比晚孕期拔掉更安全嗎？其實(shí)孕婦擔(dān)心的問(wèn)題多數(shù)是不會(huì)發(fā)生的，前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入的發(fā)生率不低，但是真正發(fā)生胎盤(pán)植入到膀胱的穿透性植入確實(shí)是罕見(jiàn)的情況。而且中孕期引產(chǎn)發(fā)生大出血及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)一點(diǎn)都不比晚孕期更低。如果密切監(jiān)測(cè)到晚孕期，絕大多數(shù)孕婦可以得到一個(gè)健康的寶寶。所以說(shuō)在中孕期醫(yī)院大夫?qū)τ谶@種剖宮產(chǎn)瘢痕上的孩子的態(tài)度是不積極干預(yù)的。而且由中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)頒布的前置胎盤(pán)臨床指南中也明確指出：對(duì)于沒(méi)有癥狀的前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入可能等到36周后再擇期剖宮產(chǎn)。所以如果孩子已經(jīng)成型，也請(qǐng)各位準(zhǔn)媽媽真正承擔(dān)起母親的責(zé)任，負(fù)擔(dān)必要的風(fēng)險(xiǎn)，給孩子一個(gè)見(jiàn)到世界的機(jī)會(huì)。本文系陳蔚琳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

曾有一度中國(guó)的剖宮產(chǎn)率高達(dá)60-70%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于WHO規(guī)定的30%的比例。難道是中國(guó)人喪失了自然分娩的能力。當(dāng)那么多的產(chǎn)婦哭著喊著不愿意自己嘗試分娩或是半途放棄嘗試，想著辦法要求進(jìn)行剖宮產(chǎn)的時(shí)候，可能多數(shù)人認(rèn)為人生只能生這么一次，為什么要讓自己去經(jīng)歷這么前途未卜的事情，一刀下去什么事情都會(huì)順利的，甚至有人請(qǐng)了大師，算了良辰吉日，大半夜的剖宮產(chǎn)。如此十幾年過(guò)去了，一大堆30-40歲的婦女肚子上留了美容的一道疤。但誰(shuí)想到二孩開(kāi)放了，人生就一次的分娩可以兩次了，當(dāng)一大堆外表美容了的疤的婦女，帶著個(gè)有疤的子宮懷了2胎，問(wèn)題接踵而來(lái)。 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠---依著一般的經(jīng)驗(yàn)，懷了孕的婦女如果要這個(gè)孩子，可能到了要建檔的時(shí)間才會(huì)到醫(yī)院去做檢查，這時(shí)往往已經(jīng)3個(gè)月了。而誰(shuí)知道這一胎的孩子竟然悄悄的種植到了子宮的疤痕處，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的名詞應(yīng)運(yùn)而生。長(zhǎng)到疤里的孩子會(huì)把疤撐得很薄，會(huì)穿出子宮，引起子宮破裂；會(huì)長(zhǎng)到子宮肌肉里，引起胎盤(pán)植入。種種的問(wèn)題最終會(huì)導(dǎo)致孕期的高風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致呈幾何數(shù)字增加的晚孕期兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入的發(fā)生，產(chǎn)科將成為用血大戶，嚴(yán)重威脅到孕產(chǎn)婦的生命安危。而這種情況是可以避免的。 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率雖說(shuō)不高1/2000，但那時(shí)國(guó)外的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，而對(duì)于我國(guó)如此高的剖宮產(chǎn)人群分母來(lái)說(shuō)，這個(gè)比例一定只能更高。那么我們醫(yī)生或備孕的媽媽有辦法避免這件事情發(fā)生嗎？答案是：不能。那么如何能盡可能的減少剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可能造成的不良后果呢？早期診斷是最關(guān)鍵的，懷孕5周可以明確孩子著床的位置。如果你是有剖宮產(chǎn)史的話，一定要提醒醫(yī)生看看妊娠囊與疤痕的關(guān)系，可以經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲聯(lián)合進(jìn)行，提高準(zhǔn)確率。但凡妊娠囊位于疤痕的地方，你就不要冒險(xiǎn)去懷下去了，因?yàn)榈胶笃诎l(fā)展為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的機(jī)會(huì)非常大。也就是說(shuō)對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的婦女來(lái)說(shuō)應(yīng)該早做超聲明確是否為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，如果發(fā)現(xiàn)盡早終止妊娠。 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的終止也不同于普通的人流，因?yàn)槿肆餍g(shù)后的止血主要依靠子宮肌肉收縮，擠壓子宮血管，閉塞血管。而剖宮產(chǎn)瘢痕部位的肌層變薄，收縮時(shí)壓力不足，可能會(huì)出現(xiàn)人流術(shù)中的大出血，所以如果診斷是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，人流手術(shù)一定要選擇有血源，有止血措施（如子宮動(dòng)脈栓塞），有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)行。目前北京的多數(shù)三甲醫(yī)院和附屬醫(yī)院都具備治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的人員和器械條件。也都有了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，多種方法基本上都能成功的終止妊娠。 這里說(shuō)的是早孕期的情況，也是指胎盤(pán)形成前的情況。更具體的就是在懷孕10周之前，我們醫(yī)生和孕婦需要做的，在這個(gè)時(shí)期診斷和處理的成功率高，大出血和子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低，是比較理想的時(shí)機(jī)。 但是如果超過(guò)了這個(gè)時(shí)期才發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)種植到了剖宮產(chǎn)的疤上，甚至出現(xiàn)了前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入，那下一步應(yīng)該如何取舍呢？ 下一次我會(huì)接著說(shuō)說(shuō)這個(gè)問(wèn)題。本文系陳蔚琳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

隨著人們生活的不斷開(kāi)放，不潔性生活及人流術(shù)的增加，生殖道感染發(fā)病機(jī)率增高，致使異位妊娠發(fā)病率逐年增加。異位妊娠患者增多及生育要求的增高，使得保守治療成為治療異位妊娠的重要方法?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，如特異性放射免疫法測(cè)血HCG，陰式彩色B超的普及，使異位妊娠能早期明確診斷，為藥物保守治療提供了有利條件。使患者免除了手術(shù)的痛苦，保留了生育能力?，F(xiàn)就異位妊娠保守治療幾種藥物的藥理及用法進(jìn)行探討。一．藥物原理：1.甲氨喋呤治療異位妊娠的藥理：四氫葉酸是葉酸的活性型，是制造嘌呤嘧啶的必要物質(zhì)，也是核酸和某些氨基酸生物合成過(guò)程中—碳單位的運(yùn)轉(zhuǎn)體。在細(xì)胞內(nèi)葉酸轉(zhuǎn)變成四氫葉酸需要葉酸還原酶參與，此酶保持細(xì)胞內(nèi)葉酸處于還原狀態(tài)，成為有活力的四氫葉酸。甲氨喋呤的分子式為C20H22N85，屬葉酸類似物，與二氫葉酸還原酶活性部分結(jié)合，使其失去活性，間接抑制一碳基因代謝，阻止甲酰四氫葉酸的合成。應(yīng)用甲氨喋呤幾分鐘后，葉酸還原酶即可受到不可逆抑制，使細(xì)胞內(nèi)葉酸在無(wú)活性的氧化狀態(tài)下積貯；1—24小時(shí)內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸合成酶進(jìn)行性的受到可逆性抑制，不能合成胸腺嘧啶核苷酸。當(dāng)細(xì)胞外液中的甲氨喋呤濃度達(dá)到一定程度時(shí)即可抑制葉酸的合成；而抑制嘌呤合成的濃度稍高，此兩種抑制作用使細(xì)胞失去胸腺嘧啶的供應(yīng)而死亡。它是一種十分有效的葉酸拮抗劑，由于一碳基因是多種氨基酸的合成及嘌呤堿類合成DNA必要環(huán)節(jié)，在細(xì)胞周期中抑制雙氫葉酸還原酶，干擾嘌呤核苷酸，絲氨酸及甲巰丁氨酸的合成，從而抑制DNA合成及細(xì)胞復(fù)制，抑制細(xì)胞增殖。對(duì)快速增殖的組織如骨髓，消化道粘膜，惡性腫瘤細(xì)胞以及妊娠滋養(yǎng)層組織等有更強(qiáng)更敏感更有效的作用。長(zhǎng)期以來(lái)，該藥用于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療，可以達(dá)到根治的目的。也用于早孕流產(chǎn)及腹腔內(nèi)妊娠，植入胎盤(pán)等妊娠有關(guān)疾病的治療。并不增加以后妊娠的流產(chǎn)率，畸形率及其它腫瘤的發(fā)病率。2.米非司酮的藥物原理：米非司酮為炔諾酮的衍生物，是化學(xué)合成的甾體化合物，系孕酮受體競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，與孕酮受體的結(jié)合力是孕酮的五倍。米非司酮（RU486）阻滯孕酮受體，造成在細(xì)胞水平的孕酮撤退。主要作用于脫膜及間質(zhì)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的孕酮受體，與之結(jié)合損害上皮，使血管擴(kuò)張水腫及出血。結(jié)果造成絨毛變性壞死，絨毛膜促性腺激素下降，黃體溶解，孕酮減少，子宮封閉解除，對(duì)內(nèi)外前列腺素敏感性增加，脫膜剝脫，組織細(xì)胞變性壞死，內(nèi)源性前列腺素釋放，加強(qiáng)對(duì)妊娠的排出，此為抗早孕的基本機(jī)制。PG的參與加強(qiáng)宮縮，促進(jìn)宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)是必要的，但在輸卵管妊娠有增加破裂之疑。但它有巨大的抗孕酮作用，根本上動(dòng)搖了維持妊娠的基礎(chǔ)。因此，也有用于異位妊娠的報(bào)道，獲得了一定的效果。3.5-氟脲嘧啶的藥物原理：5-氟脲嘧啶屬于抗代謝類抗腫瘤藥物。它阻止脲嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)橄汆奏っ撗鹾塑账?，干擾DNA合成和細(xì)胞復(fù)制，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其特別敏感，是治療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的特效藥物，在異位妊娠治療中效果也佳。4. 中藥：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為異位妊娠的基本病理是少腹血淤之實(shí)證，淤血不去，則諸癥難消。治療上祛淤活血為主，消淤散結(jié)，隨癥加減。臨床上分為血淤型，氣脫型，癥結(jié)型。其血淤型治療活血化淤，止痛殺胚；氣脫型治則補(bǔ)氣固脫；癥結(jié)型治則活血祛淤，消癥散結(jié)。5.其他治療異位妊娠藥物還有天花粉蛋白，其具有殺傷滋養(yǎng)葉細(xì)胞的作用；20%氯化鉀注射液病灶內(nèi)注射，主要作用于胎兒心臟引起心臟收縮不全與胎兒死亡，對(duì)胚胎有很大毒性，對(duì)有心搏動(dòng)更有效；50%高滲葡萄糖病灶內(nèi)注射引起局部組織脫水及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，使異位妊娠物吸收，達(dá)到治療目的。等等，此類藥物臨床運(yùn)用較少。二．藥物用法：1 .甲氨喋呤的用法：1）.單次給藥方案：MTX50mg/㎡或1mg/kg/d,im；MTX100mg+5%.G..S500ml,iv.若給藥后4~7天血HCG下降小于15%，可重復(fù)給藥一次；若下降大于15%，每周檢查血 HCG直至下降到10mIu/ml。單次給藥的療效與MTX-CF方案相似,不用CF解毒，是目前我院選用最多的方法。2).MTX-CF方案：MTX 1mg/kg+5%G..S500ml，iv（2-4小時(shí)），第1，3，5，7天共4次，間日一次；甲酰四氫葉酸0.1mg/kg,im,第2,4,6,8天共4次。必須用CF緩解毒性，方能達(dá)到療效高而毒性小的目的。MTX與CF二者用藥間隔為24小時(shí)，療程間隔二周。3).小劑量多次給藥：MTX0.3-0.4mg/kg.d.im口服，每天一次連用5天，一周后血 HCG無(wú)明顯下降再給一療程；MTX.50mg/d+5%G..S500ml.vi 3小時(shí)用完,5天為一療程。4).局部給藥將MTX直接注射到病變部位，局部藥物濃度增加，提高療效，減少用量，毒副反應(yīng)較輕,但技術(shù)要求高，需要在B超或陰道彩超指引下,或腹腔鏡下將藥物從宮腔/后穹窿或腹部插管/穿刺將藥物注入妊娠囊或輸卵管內(nèi)或周圍組織。5).任何一種MTX方法同時(shí)配合中藥治療，保守治療用藥后恢復(fù)較快。 2.米非司酮的用法:1)200mg/d,口服，連用3天；2)50-100mg/d,口服，連用3天；3）50mg/2次/d，口服，連用3天后，第4-6天25mg/d；4）25mg，q8h,6次，共150mg，配中藥；4-7天查血HCG,B超，必要時(shí)重復(fù)給藥，總量300mg；5）200mg/d，口服3天，+MTX50mg/㎡,im，該方法在臨床使用療效更好，可達(dá)96.1%;3.5-氟脲嘧啶：1).5-Fu10mg/kg.d+5%G.S500-1000ml,4-6小時(shí)iv，6-8天一療程；必要時(shí)一周后行第二療程；2).5-Fu100mg/d+5%G.S500-1000ml,6-8小時(shí)iv，5天為一療程，必要時(shí)一周后行第二療程；3).在宮腔鏡下插管到輸卵管內(nèi)注入5~Fu500mg;或經(jīng)后穹窿穿刺,將5~Fu250mg注入孕囊或病變?cè)钪車?；或在腹腔鏡下，于病灶周圍注入5~FU250mg/10ml;4.中藥:(1)血淤型：多見(jiàn)于輸卵管妊娠流產(chǎn)型病人，治則活血化淤止痛殺胚，方藥為桃仁，赤芍,莪術(shù)，牛膝，蜈蚣，當(dāng)歸尾,,丹參，乳香，沒(méi)藥。（2）氣脫型：多見(jiàn)于異位妊娠破裂，或陳舊性宮外孕再次破裂引起急性大出血病人，治則：補(bǔ)氣固脫，方藥為參棗湯：上紅參，大棗；四肢厥冷加附子，黃芪，大汗淋漓者加山茱萸，五味子，麥冬，烏賊骨；內(nèi)出血不止加三七，血竭。休克嚴(yán)重者必配西藥輸液，輸血，急診手術(shù)。（3）癥結(jié)型：多見(jiàn)于陳舊性宮外孕或其它保守的協(xié)助治療。治則：活血祛淤，消癥散結(jié)。方藥為赤芍，丹參，桃仁，莪術(shù)，三菱，穿山甲，牛膝，山楂，水蛭。若氣虛加黃芪，血虛加當(dāng)歸。在保守治療期間，絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察生命體征，每周復(fù)查血HCG..B超.肝腎功能.血分析，并觀察記錄臨床癥狀消失時(shí)間，血HCG下降至正常時(shí)間，包塊吸收消失時(shí)間，以及用藥副反應(yīng)，以確保保守治療成功，避免藥物副反應(yīng)對(duì)患者的不良影響。本文系甘雪芬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

腹腔鏡手術(shù)通常采用2個(gè)10mm和1個(gè)5mm的切口完成卵巢囊腫、異位妊娠、子宮切除等手術(shù)。臍緣的切口可以移至肚臍中，但是臍旁的切口通常是10 mm非常顯眼，影響美觀。事實(shí)上這個(gè)切口可以使用5mm的切口，許多患者可能問(wèn)是手術(shù)標(biāo)本從哪里取出來(lái)？手術(shù)標(biāo)本放入標(biāo)本袋后可以經(jīng)過(guò)臍部切口取出，因?yàn)槟毑康那锌谑?0mm，放置腹腔鏡鏡頭。如果需要更小腹腔鏡切口的患者可以到武漢市第一醫(yī)院外科大樓婦科一病區(qū)（85332316）咨詢和辦理入院證。

很多孕婦因?yàn)楦鞣N原因，總會(huì)認(rèn)為剖宮產(chǎn)比陰道分娩好。當(dāng)然，大多數(shù)情況下剖宮產(chǎn)是一種比較安全、并發(fā)癥較少的手術(shù)。但是，剖宮產(chǎn)也有其特有的并發(fā)癥，其中的三種比較厲害，PP醫(yī)生給它們起了個(gè)名字叫“剖宮產(chǎn)術(shù)后三魔頭”，即剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕憩室和剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥。PP醫(yī)生準(zhǔn)備每周給大家介紹一位“魔頭”，今天先登場(chǎng)的是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（(caesarean scar pregnancy，CSP)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次懷孕，孕囊和滋養(yǎng)細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)瘢痕部位的一種異常妊娠。正常情況下，孕囊應(yīng)該著床于子宮底部或側(cè)壁的蛻膜層，那里營(yíng)養(yǎng)豐富、肌層厚實(shí)，是胚胎生長(zhǎng)的好地方。但是在某些還未完全研究清楚的情況下，孕囊會(huì)跑到剖宮產(chǎn)的疤痕那里去，并在那里“生根發(fā)芽”。剖宮產(chǎn)的瘢痕通常位于子宮靠下的部位，那里肌層本來(lái)就比較薄，再加上疤痕使得肌層更加薄弱，一旦孕囊種植在疤痕位置并且繼續(xù)生長(zhǎng)，將出現(xiàn)大出血甚至子宮破裂等嚴(yán)重后果。瘢痕妊娠往往通過(guò)B超診斷，患者一般表現(xiàn)為早孕期的出血，還可以有程度不一的腹痛。也有的患者沒(méi)有任何癥狀，只是做B超時(shí)才發(fā)現(xiàn)孕囊位于瘢痕的部位。還有一些患者事先并不知道是瘢痕妊娠，在行人流的時(shí)候出現(xiàn)難以控制的大出血才發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠。對(duì)于B超診斷不明確，尤其是經(jīng)陰道超聲還是診斷不了的病例，可以做磁共振（MRI）進(jìn)行確認(rèn)。一旦高度懷疑或者明確瘢痕妊娠，通常這個(gè)胚胎是不能要的，否則后患無(wú)窮。治療方法首先取決于患者是否平穩(wěn)。無(wú)論如何，貿(mào)然清宮取出胚胎都可能招來(lái)兇險(xiǎn)的大出血。如果患者出血不多，可以考慮先行子宮動(dòng)脈栓塞后在B超監(jiān)視下清宮。如果子宮瘢痕部位已經(jīng)非常薄弱，清宮很可能弄破子宮的話可以考慮腹腔鏡切開(kāi)瘢痕取出胚胎。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的大出血腹腔鏡也是很好的明確診斷和及時(shí)修補(bǔ)子宮破損的手段。有些患者一般情況很好，胚胎活力也不強(qiáng)，可以考慮用MTX等殺胚藥物來(lái)保守治療。但是保守治療期間仍有發(fā)生出血的可能，需要密切監(jiān)測(cè)。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后如果沒(méi)有生育愿望，那么好好避孕是非常重要的。如果有生育要求，一旦懷孕后應(yīng)該及時(shí)行B超檢查明確孕囊位置。有剖宮產(chǎn)歷史的孕婦，如果出現(xiàn)陰道出血腹痛或，需時(shí)刻警惕瘢痕妊娠的可能。下一期，我們將介紹第二個(gè)“魔頭”——剖宮產(chǎn)瘢痕憩室，敬請(qǐng)期待!

記得前段時(shí)間寫(xiě)過(guò)一篇文章《我的孩子是缺氧了嗎？》，在其中我提到過(guò)一個(gè)很重要的概念“妊娠的自然選擇階段”。這個(gè)名詞起得太長(zhǎng)了，有點(diǎn)拗口，今天我想把它改了，就叫做“被動(dòng)抉擇狀態(tài)”吧。 為什么叫“被動(dòng)抉擇”呢，因?yàn)樵谶@個(gè)時(shí)期，我們沒(méi)有辦法按照我們的愿望去改變什么，孩子如果出什么問(wèn)題，要么是死，要么是活，只有這兩種可能，不存在通過(guò)人為努力就能增加存活機(jī)會(huì)，或者概述胎兒預(yù)后的這么一種狀態(tài)。 這種狀態(tài)不同于足月妊娠，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，我們可以立即剖宮產(chǎn)，孩子及時(shí)取出來(lái)，就可以很健康。也不同于早產(chǎn)兒，有時(shí)候母體身患嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥，不積極干預(yù)，不但媽媽病情會(huì)不斷惡化，孩子在宮內(nèi)還可能因?yàn)楦鞣N并發(fā)癥發(fā)生死亡、出生缺陷等，這時(shí)候我們可以針對(duì)胎兒用一些促成熟的治療，或者改善母體基礎(chǔ)狀況的治療，能夠提高早產(chǎn)兒預(yù)后。處于“被動(dòng)抉擇狀態(tài)”的妊娠，不光是胎兒是被動(dòng)的，孕婦及家屬是被動(dòng)的，連醫(yī)生也是被動(dòng)的。在這種狀態(tài)下，無(wú)論是孕婦、孕婦家屬還是醫(yī)生，都是不可能對(duì)寶寶做個(gè)什么就能怎么怎么樣的。 提出這么一個(gè)概念，主要是臨床上經(jīng)常遇到準(zhǔn)父母?jìng)?，因?yàn)檫@樣那樣的小問(wèn)題，產(chǎn)生一些莫名其妙的想法和焦慮。她們會(huì)因?yàn)槟臣苄〉氖虑椋瑩?dān)心寶寶會(huì)怎么怎么樣了，她們總以為醫(yī)生能做點(diǎn)什么，寶寶能安全了。實(shí)則不然，寶寶安全不安全完全取決于它自己，它自己是安全的就是安全的，它自己不安全它就不安全，我們誰(shuí)都左右不了。這就是我所謂的“被動(dòng)抉擇狀態(tài)”。 醫(yī)生都知道在懷孕早期有一個(gè)全或無(wú)時(shí)期。指的是停經(jīng)4周以內(nèi)的胚胎，無(wú)論受到什么樣的刺激（或藥物，或射線），只會(huì)有兩種結(jié)局，要么流產(chǎn)死掉，要么繼續(xù)維持正常的妊娠狀態(tài)。 不同孕周出生的胎兒，我們給予了不同的定義。 42周以后出生—————過(guò)期產(chǎn)兒：正常妊娠37到42周之間分娩，超過(guò)42周就算過(guò)期。 37周~42周之間出生——足月兒：這個(gè)大家都明白，孕周到37周就算足月了，而平常說(shuō)的預(yù)產(chǎn)期是40周，和足月還不是一個(gè)概念 28周~37周之間出生——早產(chǎn)兒：這個(gè)階段出生的胎兒有存活能力，但是器官不成熟。這階段，如果有可能早產(chǎn)，積極干預(yù)，可以有一定的成效。 12周~28周之前————有生機(jī)兒：這個(gè)時(shí)期，胎兒有肺泡發(fā)育，具備基本的交換功能，但在自然情況下，幾乎不能存活。 如果在不足孕28周的時(shí)候發(fā)生先兆流產(chǎn)，我們保胎的第一級(jí)目標(biāo)就是達(dá)到28周。因?yàn)槌^(guò)28周就意味著胎兒具備一定在外界的存活能力。但是在28周之前，我們對(duì)于胎兒的所有有關(guān)缺氧、窒息、胎動(dòng)減少等等的焦慮都是毫無(wú)意義的。就算它真的缺氧、窒息，你又能怎么樣呢？真正嚴(yán)重到可能導(dǎo)致胎兒死亡的缺氧或者窒息，僅僅靠孕婦吸點(diǎn)氧氣，根本上就是無(wú)濟(jì)于事的。說(shuō)直白一點(diǎn)，就是說(shuō)，如果它要死，我們也只能看著它死。臨床醫(yī)生每每在面對(duì)病人這類焦慮的時(shí)候，顯得無(wú)所適從，又不能直接跟家屬說(shuō)“正常的，不要緊”，更加不能直白地說(shuō)“不管它，要死等它死，管不了”。醫(yī)生多半都是打太極，你說(shuō)你擔(dān)心，那么好，我可以給你做一系列檢查，聽(tīng)個(gè)胎心，打個(gè)B超，然后說(shuō)“沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異?！?。請(qǐng)注意，是“沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異?！?，而不是說(shuō)“正常”。因?yàn)獒t(yī)生真的不知道有沒(méi)有可能不正常。事實(shí)長(zhǎng)，這個(gè)時(shí)期的胎兒，除非很極端的情況下，是極少發(fā)生缺氧或者死亡的。孕媽、孕爸的許多擔(dān)心，實(shí)際上都源于對(duì)胎兒的過(guò)度關(guān)注。 這就是我所謂的“被動(dòng)抉擇狀態(tài)”，這種狀態(tài)下的胎兒，我們實(shí)際上只需要關(guān)注幾點(diǎn)，是活的，沒(méi)發(fā)現(xiàn)畸形，媽媽沒(méi)有合并癥或者并發(fā)癥就可以了。即使因?yàn)閶寢屔砘寄撤N疾病，妊娠不能繼續(xù)，那我們也只能放棄胎兒，針對(duì)胎兒的任何努力，都是徒勞的。 在科技不斷進(jìn)步的今天，人類在胎兒醫(yī)學(xué)方面也在不斷的進(jìn)步，甚至有25周左右的胎兒娩出后經(jīng)過(guò)治療存活下來(lái)的。但是需要大家明白的是，那是非常極端的情況，天文數(shù)字的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，咱都不提了，孩子未來(lái)可能面臨的早產(chǎn)兒并發(fā)癥，比如神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、器官功能異常、腦癱等等，都未嘗可知。所以，對(duì)于絕大多數(shù)普通人，和普通家庭而言，真的沒(méi)有必要去奢望這樣的奇跡。況且，這種奇跡就目前我國(guó)的醫(yī)療發(fā)展水平而言，還僅僅有可能發(fā)生在諸如北上廣的極個(gè)別超牛逼的醫(yī)療機(jī)構(gòu)里面，而且即便在這樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種極端案例，也僅僅是醫(yī)學(xué)狂人或者科研達(dá)人們對(duì)未來(lái)醫(yī)學(xué)極限的探索或試驗(yàn)而已。 事實(shí)上，從懷孕開(kāi)初，人類以受精卵的形式出現(xiàn)那一刻起，直到我們出生、長(zhǎng)大、成年……老年、步入棺材，人類許多時(shí)候都在面臨這種類似的被動(dòng)抉擇。面對(duì)強(qiáng)大的自然界，我們總是顯得渺小。隨著胎兒的長(zhǎng)大，器官的成熟，我們逐漸能夠掌控一些東西，從成年到中年，人類對(duì)自我的掌控能力達(dá)到極致，這時(shí)候，我們往往會(huì)自信心過(guò)于膨脹，忽略了對(duì)自然力的敬畏，直到我們?cè)俨饺肜夏?，我們有一次感受到面?duì)自然力的時(shí)候那種深深的無(wú)力感。 所以，在面對(duì)自然力、尤其是面對(duì)自然界的不確定因素的時(shí)候，我們不得不讓自己學(xué)會(huì)去接受這種被動(dòng)的抉擇。人類總是想要選擇自己想要的，而自然界只會(huì)讓該留下的留下。以人類的主管意志，去和強(qiáng)大的自然力正面沖突，最終結(jié)果，非但我們每得到我們想要選擇的，甚至可能搭上自己的性命。本文系郭銘川醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

一、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠（CSP）1.什么是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠（CSP）？CSP發(fā)病機(jī)制不清楚，可能為受精卵通過(guò)子宮內(nèi)膜和剖宮產(chǎn)瘢痕間的微小腔道著床在瘢痕組織中，其后囊胚由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離。目前認(rèn)為，除剖宮產(chǎn)外，刮宮術(shù)、肌瘤挖除術(shù)及宮腔鏡手術(shù)也可形成子宮內(nèi)膜和手術(shù)瘢痕間的微小腔道。該病首診誤診率高達(dá)76%，容易誤診為早孕而行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，造成術(shù)中或術(shù)后大出血。妊娠早期延誤診斷和治療，繼續(xù)妊娠可能引起子宮破裂，導(dǎo)致子宮切除，使患者失去生育能力。因此，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的婦女再次妊娠時(shí)，孕早期應(yīng)行B超檢查探清妊娠囊的位置。2.CSP會(huì)產(chǎn)生哪些嚴(yán)重的后果？剖宮產(chǎn)疤痕妊娠有兩種類型：一種是孕囊種植在切口瘢痕上，向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)；另一種孕囊種植在切口瘢痕的缺損上，向子宮外生長(zhǎng)，在孕早期即可致子宮破裂或出血。（1）瘢痕組織中囊胚可繼續(xù)發(fā)育、生長(zhǎng)，但有自然破裂而引起致命性出血的危險(xiǎn)。CSP是一種非常罕見(jiàn)的異位妊娠，妊娠著床于前次剖宮產(chǎn)疤痕處，易引起子宮出血、胎盤(pán)植入、子宮破裂、子宮切除并引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。若能早期診斷，處理得當(dāng)及時(shí)，能有效減少并發(fā)癥發(fā)生，并成功保留生育能力。相反，若延誤診斷，處理不當(dāng)，則導(dǎo)致大出血、子宮破裂、全子宮切除甚至危及生命。由于剖宮產(chǎn)率增加，CSP發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。（2）囊胚囊胚滋養(yǎng)細(xì)胞也可能：1）浸潤(rùn)膀胱，引起相應(yīng)癥狀和體征；2）穿透子宮下段瘢痕組織，囊胚落入腹腔，繼續(xù)生長(zhǎng)，形成腹腔妊娠；3.CSP如何診斷？（1）癥狀：5-16周間的臨床表現(xiàn)多為無(wú)痛性少量陰道流血，約16%患者伴有輕度腹痛；約9%患者只有腹痛。（2）主要依靠B超。超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)：1）宮腔、宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠組織，2）妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁疤痕處，3）約2/3患者的孕囊和膀胱間肌性癥狀厚度＜5mm、且有缺損，4）偶見(jiàn)子宮下段肌性組織斷損，孕囊突于其間。（3）必要時(shí)可借助MRI、子宮鏡以及腹腔鏡協(xié)助診斷。CSP需與子宮頸妊娠相鑒別，B超下特點(diǎn)見(jiàn)宮頸妊娠。4.CSP如何治療？疤痕妊娠已經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，懷疑本病者不宜刮宮，應(yīng)先行藥物保守治療。胚胎死亡、機(jī)化，HCG下降后，等待病灶自行吸收。也可在超聲圖像顯示局部無(wú)血流后，行刮宮術(shù)。疤痕妊娠導(dǎo)致子宮破裂，發(fā)生不可控制的大出血時(shí)，有條件可選擇子宮動(dòng)脈栓塞加化療，為患者保留子宮提供一種有效的止血手段。無(wú)條件或必要時(shí)則需妊娠囊病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)或子宮切除手術(shù)。隨著人們對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)深入，治療方法也在逐漸演變，常見(jiàn)的腫瘤方法包括藥物治療、手術(shù)治療和子宮動(dòng)脈栓塞治療，或者采用三者聯(lián)合的方式。（1）藥物治療：包括全身用藥、局部用藥，或者局部與全身聯(lián)合用藥。CSP不同于一般的異位妊娠，其著床的位置，妊娠組織可發(fā)展的空間均較大，妊娠甚至可以維持到足月才發(fā)生子宮破裂，如何根據(jù)血HCG值選用不同的藥物治療方案，有待于大量樣本的進(jìn)一步研究。（2）手術(shù)治療：目的是子宮瘢痕妊娠物清除，以及子宮瘢痕修補(bǔ)?？梢圆捎玫氖中g(shù)方法包括DC、腹腔鏡、開(kāi)腹、陰道、宮腔鏡和OPTION。手術(shù)治療的特點(diǎn)是術(shù)后血HCG恢復(fù)以及妊娠包塊吸收均顯著，快于藥物保守治療，缺點(diǎn)是出現(xiàn)再次CSP、子宮破裂等，術(shù)中大出血是不可忽視的風(fēng)險(xiǎn)。（3）子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）：為微創(chuàng)診斷治療手段，能有效快速的止血，預(yù)防大出血。經(jīng)腹子宮切開(kāi)妊娠物取出術(shù)曾被推舉為處理CSP的最佳選擇，UAE的引入后聯(lián)合用藥或手術(shù)治療，有效預(yù)防、控制急性大出血，保留生育功能。通過(guò)多途徑進(jìn)行預(yù)防，當(dāng)前首要問(wèn)題是CSP術(shù)后避孕，一旦妊娠盡早就診，盡早診斷及時(shí)終止。二、宮頸妊娠1.什么是宮頸妊娠？是指受精卵在宮頸內(nèi)著床和發(fā)育,受精卵種植在子宮頸組織學(xué)水平以下的宮頸管內(nèi)。雖罕見(jiàn)，但一旦發(fā)病，則病情危重，處理較困難。2.宮頸妊娠有哪些好發(fā)因素？多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，有人工流產(chǎn)、中孕引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)節(jié)育器等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜缺損、粘連；或子宮內(nèi)膜發(fā)育不良、子宮畸形、子宮肌瘤導(dǎo)致子宮體腔變形，都不利于受精卵在子宮體腔內(nèi)著床，孕卵下降至子宮頸管內(nèi)著床。接受輔助生育技術(shù)者，可能因胚胎被送到子宮頸管內(nèi)著床。子宮體腔正常，孕卵游走過(guò)快或發(fā)育遲緩也可下降到子宮頸管內(nèi)著床3.宮頸妊娠有什么臨床表現(xiàn)？宮頸妊娠的形態(tài)學(xué)特征為滋養(yǎng)層浸潤(rùn)性、破壞性生長(zhǎng)至宮頸壁或肌層內(nèi)，形成胎盤(pán)植入。宮頸壁僅含15%肌肉組織，其余為無(wú)收縮功能的纖維結(jié)締組織，當(dāng)宮頸妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)或被誤診為宮內(nèi)早孕行刮宮術(shù)時(shí)，因子宮頸收縮力弱，不能迅速派出妊娠產(chǎn)物，開(kāi)放的血管不能關(guān)閉，常常發(fā)生大量出血。1）癥狀：停經(jīng)，早孕反應(yīng)，陰道流血或有血性分泌物，可突然陰道大流血而危及生命，不伴腹痛是其特點(diǎn)。2）婦檢：宮頸紫藍(lán)色、軟、膨大，流血時(shí)宮頸外口擴(kuò)張，可見(jiàn)胚胎組織，但宮體大小及硬度正常。3）輔助檢查：血HCG升高，B超見(jiàn)宮頸管內(nèi)妊娠囊即可確診。4.宮頸妊娠如何處理？確診后可根據(jù)陰道流血量多少采用不同方法，必要時(shí)切除子宮。宮頸管內(nèi)的妊娠產(chǎn)物在治療后的9周內(nèi)可完全消失。（1）流血量多或大出血：備血后刮除宮頸管內(nèi)胚胎組織，紗條填塞創(chuàng)面止血，或直視下切開(kāi)宮頸剝除胚胎，褥式縫合管壁，繼而修復(fù)宮頸管。有條件可選用：1）宮腔鏡下吸取胚胎組織，創(chuàng)面以電凝止血；2）子宮動(dòng)脈栓塞加化療：經(jīng)股動(dòng)脈插管到達(dá)子宮動(dòng)脈，行血管造影后，對(duì)妊娠著床局部的血管進(jìn)行選擇性栓塞，可迅速控制陰道出血。子宮動(dòng)脈栓塞快捷、安全，可以清楚顯示出血血管，準(zhǔn)確栓塞，為宮頸妊娠的保守治療創(chuàng)造了條件，贏得了時(shí)間，使年輕婦女和未育婦女避免了子宮切除。經(jīng)介入治療有效地控制陰道出血后，立即全身或局部MTX治療，最終胚胎組織壞死、機(jī)化、脫落，或經(jīng)刮宮手術(shù)清除，是目前宮頸妊娠患者保全子宮最有效的治療方法。（2）流血量少或無(wú)出血：1）MTX全身用藥（化療方案同宮外孕）；或經(jīng)宮頸注射于胚囊內(nèi)；2）子宮動(dòng)脈栓塞加化療，待血HCG明顯下降后再行刮宮術(shù)，可降低大出血危險(xiǎn)。三、子宮殘角妊娠1.殘角子宮分型：I型為殘角子宮的宮腔與正常子宮的宮腔相通。II型為殘角子宮的宮腔與正常子宮的宮腔不相通；殘角子宮妊娠多見(jiàn)。III型為殘角子宮無(wú)宮腔者。2.殘角子宮妊娠：殘角子宮是子宮畸形的一種類型，多與發(fā)育好的子宮腔不相通。受精卵經(jīng)殘角子宮側(cè)輸卵管進(jìn)入殘角子宮內(nèi)妊娠。2.臨床表現(xiàn)：有的在早孕時(shí)出現(xiàn)胚胎死亡而出現(xiàn)類似流產(chǎn)癥狀，若胎兒生長(zhǎng)，常在妊娠中期發(fā)生殘角自然破裂而引起嚴(yán)重的出血性休克。即使至妊娠足月，臨產(chǎn)后胎兒常死亡，若未確診而盲目試產(chǎn)也引起殘角子宮破裂。3.治療：一旦確診，可行殘角子宮及同側(cè)輸卵管切除，若為足月活胎，可行剖宮產(chǎn)后切除殘角子宮。四、卵巢妊娠1.什么是卵巢妊娠？指受精卵在卵巢組織內(nèi)著床和生長(zhǎng)、發(fā)育。發(fā)病率占異位妊娠的0.36%-2.74%。臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠極相似，常被診斷為輸卵管妊娠或卵巢黃體破裂。腹腔鏡診斷極有價(jià)值，但確診仍需病理檢查。2.卵巢妊娠的最低標(biāo)準(zhǔn)如何？1）雙側(cè)輸卵管完整，并與卵巢分開(kāi)；2）囊胚位于卵巢組織內(nèi)；3）卵巢與囊胚必須以卵巢固有韌帶與子宮相連；4）囊胚壁上有卵巢組織。3如何治療？卵巢部分切除術(shù)。五、宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠1.指宮腔內(nèi)妊娠與異位妊娠同時(shí)存在，可能是雙卵雙胎分別著床于宮內(nèi)和宮外，有可能是先后發(fā)生于宮內(nèi)和宮外的兩次間隔很近的妊娠。以前極罕見(jiàn)，但輔助生育技術(shù)的開(kāi)展及促排卵藥物的應(yīng)用使其發(fā)生率明顯增高（約1%）。2.診斷較困難，常在人工流產(chǎn)確認(rèn)宮內(nèi)妊娠后，很快出現(xiàn)異位妊娠的臨床癥狀；或異位妊娠經(jīng)手術(shù)證實(shí)后，又發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠。B超可協(xié)助診斷，但確診需行病理檢查。3.由于宮內(nèi)外同時(shí)妊娠多發(fā)生于不孕癥患者接受促排卵治療或試管嬰兒后。鑒于不孕癥患者對(duì)生育的期盼，在異位妊娠破裂致內(nèi)出血的患者中，有約80%的宮內(nèi)妊娠仍可達(dá)足月，因此，對(duì)宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的處理原則是：一旦確診，立即治療異位妊娠，同時(shí)要避免或減少對(duì)宮內(nèi)妊娠的干擾。

（http://blog.sina.com.cn/us01248） 那是多年前的事了。一位孕38周的準(zhǔn)媽媽，因?yàn)殛幍莱鲅?，同時(shí)出現(xiàn)胎心率急劇下降、胎心監(jiān)護(hù)異常，雖急診剖腹產(chǎn)術(shù)，最終亦無(wú)法挽回胎兒的生命，甚是惋惜，術(shù)后提示帆狀胎盤(pán)。相信很多的產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)常碰到，很多的孕婦均是安全順利分娩后，醫(yī)生檢查胎盤(pán)時(shí)才發(fā)現(xiàn)的胎盤(pán)異常，這時(shí)大多是一身冷汗。由于發(fā)生在身邊的事例以及論壇自媒體的廣泛傳播，很多準(zhǔn)媽媽談“帆狀胎盤(pán)”色變！隨意的在百度搜索中輸入“帆狀胎盤(pán)”，可以找到約379,000多條相關(guān)結(jié)果，其中有專業(yè)論文、論壇發(fā)帖、準(zhǔn)媽媽們迫切的咨詢及提問(wèn)等。隨著社會(huì)、環(huán)境等因素的影響，帆狀胎盤(pán)發(fā)病率也逐漸上升，但同時(shí)產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)師以及超聲醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)的深入，產(chǎn)前若及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷帆狀胎盤(pán)，同時(shí)積極加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)或擇期選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，能有效減少因帆狀胎盤(pán)導(dǎo)致的胎兒死亡率。那么什么是帆狀胎盤(pán)呢？顧名思義，其以帆船形狀來(lái)命名。在解釋該病之前，我們來(lái)了解一下正常胎盤(pán)及臍帶以及兩者之間附著的關(guān)系，會(huì)有助于加深對(duì)帆狀胎盤(pán)的認(rèn)識(shí)。胎盤(pán)是一個(gè)非常復(fù)雜精細(xì)的血管網(wǎng)系統(tǒng)，母體血以及胎兒血經(jīng)過(guò)該系統(tǒng)完成了物質(zhì)交換過(guò)程。通過(guò)該系統(tǒng)，母體為胎兒提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧氣，同時(shí)將胎兒血液中的代謝物及二氧化碳帶走。另外，正常的胎兒臍帶內(nèi)有三根血管，分別是一根靜脈、兩根動(dòng)脈，呈“品”字形分布排列，三根血管之間及周圍存在一種非常重要的物質(zhì)，醫(yī)學(xué)上稱為華通膠，華通膠含水量豐富，它可以有效保護(hù)、支持血管，減緩臍帶血管的撕裂及受壓。正常情況下，臍帶附著在胎盤(pán)的正中或旁正中，比例約占90％。接下來(lái)講講帆狀胎盤(pán)，帆狀胎盤(pán)與正常胎盤(pán)的差別在于：臍帶并不附著胎盤(pán)上，而是胎盤(pán)之外的胎膜上，那么這個(gè)時(shí)候臍帶的血管分散成數(shù)條分支呈扇形分布走行，這些分支最終連于胎盤(pán)邊緣部分，這些呈扇形分布的血管分支走行在羊膜和絨毛膜之間，形成一膜狀結(jié)構(gòu)，如帆船的帆布，故稱帆狀胎盤(pán)。由于這些血管分支的周圍失去了正常的臍帶結(jié)構(gòu)，缺乏華通膠的支持，極易發(fā)生血管破裂，特別是當(dāng)這些血管分支位于胎先露（分娩時(shí)最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分）下方，跨越或接近宮頸內(nèi)口時(shí)，當(dāng)血管受壓或胎膜破裂時(shí)血管撕裂，可造成胎兒缺氧或急性失血，醫(yī)學(xué)上稱之為血管前置。這種出血屬于胎兒出血，由于足月胎兒體內(nèi)血容量約250ml，如失血量超過(guò)20%-25%（50 ～ 60ml），即可發(fā)生胎兒失血性休克，因此胎兒死亡率極高。帆狀胎盤(pán)是一種罕見(jiàn)的胎盤(pán)臍帶異常的疾病，于1773年由德國(guó)人Wrisberg第一次報(bào)道。該病在單胎中發(fā)生率為0.24％～1.80％，雙胎中高達(dá)9％，三胎及以上多伴有帆狀胎盤(pán)。那么帆狀胎盤(pán)是如何形成的呢？有沒(méi)有一些容易誘使促進(jìn)帆狀胎盤(pán)發(fā)生的危險(xiǎn)因素呢？很可惜的是雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)持續(xù)的發(fā)展成熟，但目前帆狀胎盤(pán)的病因?qū)ξ覀兌匀允且粋€(gè)未解題。不過(guò)大多數(shù)醫(yī)學(xué)專家比較認(rèn)可“向營(yíng)養(yǎng)性”學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為臍帶附著在胎盤(pán)的位置在胚胎發(fā)育早期是正常的，后來(lái)由于原先胎盤(pán)部位的子宮內(nèi)膜發(fā)育不良或內(nèi)膜炎，胎盤(pán)會(huì)向血供豐富的方向生長(zhǎng)，從而使得臍帶逐漸變?yōu)槠闹吝吘墸踔劣坞x于胎盤(pán)外。另外，研究分析指出前置胎盤(pán)（胎盤(pán)位置過(guò)低或覆蓋宮頸內(nèi)口）、胎盤(pán)呈雙葉或多葉、副胎盤(pán)等胎盤(pán)異常及雙胞胎、多胞胎等是帆狀胎盤(pán)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)高齡產(chǎn)婦，特別是有剖宮產(chǎn)及多次流產(chǎn)史的女性，更加容易導(dǎo)致帆狀胎盤(pán)，可能是由于上述因素單個(gè)或多個(gè)協(xié)同作用損傷子宮內(nèi)膜，容易導(dǎo)致胎盤(pán)部位的血供不足。帆狀胎盤(pán)如果合并有血管前置，往往會(huì)在妊娠晚期或破膜后立即出現(xiàn)無(wú)痛性陰道持續(xù)少量流血，色鮮紅，同時(shí)出現(xiàn)胎心率急劇下降，這個(gè)時(shí)候說(shuō)明前置的血管發(fā)生破裂或受壓迫，直接提示胎兒處于極度危險(xiǎn)處境之中。不過(guò)，帆狀胎盤(pán)也不總是那么可怕，如果臍帶血管位于胎先露上方，對(duì)胎兒基本無(wú)明顯的不良影響。綜上，大家可能會(huì)問(wèn)，有沒(méi)有一種特別有效的檢查方法能在產(chǎn)前對(duì)帆狀胎盤(pán)做出正確診斷，從而在胎膜破裂前選擇性的進(jìn)行剖宮產(chǎn)，從而降低胎兒的死亡率？很可惜，目前并沒(méi)有特效的診斷方法。帆狀胎盤(pán)尤其血管前置時(shí)，多因妊娠晚期或破膜后立即出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血，常誤診為前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝或見(jiàn)紅等。不過(guò)帆狀胎盤(pán)的陰道出血來(lái)自于胎兒，而后三者陰道流血來(lái)自母體。確定陰道出血是否來(lái)自胎兒或母體目前有很多的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。臨床上一般采用Ogita試驗(yàn)法，簡(jiǎn)單易行，時(shí)間短。取陰道鮮血標(biāo)本做涂片，若找到有核紅細(xì)胞或幼紅細(xì)胞，可作出診斷，因?yàn)槿绻袐D沒(méi)有相關(guān)的血液疾病，該類細(xì)胞僅僅來(lái)自于胎兒。在血標(biāo)本內(nèi)加入堿性液搖勻，2分鐘后加入預(yù)先制備的溶液，取混和液滴于濾紙上，30秒后觀察，如為抗堿性的胎兒血紅蛋白，在周圍可形成一個(gè)帶色的圈。該方法對(duì)于陰道少量出血時(shí)，可迅速作出診斷，但是出血量多時(shí)，因病程進(jìn)展較快則往往無(wú)濟(jì)于事。另外，如孕婦足月自然分娩時(shí)需人工破膜，醫(yī)生往往需經(jīng)陰道檢查，如果存在帆狀胎盤(pán)血管前置，手指可觸及羊膜上固定的血管搏動(dòng)，頻率和胎心率是一致的。有人建議使用羊膜鏡檢查，雖然效果更可靠，但其為侵入性檢查、費(fèi)用及技術(shù)含量高，很難普遍開(kāi)展。不過(guò)臨床上還有一種常用且簡(jiǎn)便可靠的發(fā)現(xiàn)診斷帆狀胎盤(pán)的方法，那就是彩色超聲多普勒技術(shù)，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用以及超聲醫(yī)師對(duì)帆狀胎盤(pán)認(rèn)識(shí)的提高，產(chǎn)前帆狀胎盤(pán)的檢出率逐年提高。超聲檢查可以觀察胎盤(pán)類型、位置、臍帶附著于胎盤(pán)的部位，部分孕婦需經(jīng)陰道超聲檢查的，還可以比較清楚的顯示宮頸內(nèi)口及其周圍的結(jié)構(gòu)、胎膜上前置血管的走行情況。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲有目的地觀察胎盤(pán)臍帶附著部位，可提高帆狀胎盤(pán)的顯示率，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)９１％。但是超聲作為一種有效的檢查方式，亦存在許多的影響因素，如孕周過(guò)大或過(guò)小，羊水過(guò)少，胎盤(pán)位于后壁以及胎兒位置的干擾等，從而降低了檢查的正確率。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，宜在16～28孕周間進(jìn)行系統(tǒng)胎兒超聲篩查，著重關(guān)注胎盤(pán)臍帶附著點(diǎn)。國(guó)內(nèi)有產(chǎn)科專家統(tǒng)計(jì)單胎在孕28周前、雙胎在孕20周前是診斷帆狀胎盤(pán)的最佳時(shí)期，診斷符合率達(dá)97.7%。雖然孕11～14周即可清晰顯示臍帶胎盤(pán)附著點(diǎn)，但隨著孕周的增大，胎盤(pán)因子宮增大而發(fā)生移位，部分早孕期顯示正常胎盤(pán)臍帶位置結(jié)構(gòu)，中孕期有可能進(jìn)展為帆狀胎盤(pán)。妊娠晚期，由于羊水量、胎兒和胎盤(pán)位置影響更加明顯，尤其是后壁胎盤(pán)，很多胎盤(pán)臍帶附著點(diǎn)顯示不清，極易漏診。帆狀胎盤(pán)一經(jīng)確診，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)，若未發(fā)現(xiàn)明顯胎兒缺氧征象或母體并發(fā)癥，可等待至孕 37 周后擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。孕婦若有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在孕30～ 32 周住院觀察，如出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常或胎兒窘迫，及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。如產(chǎn)前未確診，妊娠晚期或分娩過(guò)程中出現(xiàn)陰道出血同時(shí)伴胎心改變，在排除前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、見(jiàn)紅等后，需高度懷疑帆狀胎盤(pán)并前置血管破裂，及時(shí)確定出血來(lái)源，同時(shí)迅速采取措施結(jié)束分娩。總之，對(duì)于帆狀胎盤(pán)，我們需要談“虎”色變的擔(dān)心，但如有能力做到“知己知彼”，其實(shí)帆狀胎盤(pán)也并不可怕。由于存在檢查技術(shù)的客觀局限性，需要醫(yī)生、準(zhǔn)媽媽們的及時(shí)有效溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤(pán)的“蛛絲馬跡”，防范于未然，將風(fēng)險(xiǎn)減少到最低！

雙胎輸血綜合癥（TTTS）是單絨毛膜雙胎中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。發(fā)生率為單絨雙胎的30%。其圍產(chǎn)兒預(yù)后差，孕母并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)極高，因此是母胎醫(yī)學(xué)最為關(guān)注的疾病之一。由于單絨毛膜雙胎胎盤(pán)間存在大量的血管交通，兩個(gè)胎兒血液直接溝通。一個(gè)胎兒為供血胎，發(fā)育遲緩，貧血，少尿，羊水過(guò)少，低血壓；另一個(gè)胎兒為受血胎，多血質(zhì)，尿多，羊水過(guò)多，心臟肥大，高血壓，水腫。供血胎由于胎兒窘迫，可能胎死宮內(nèi)。受血胎也可能由于心臟衰竭死亡。診斷主要通過(guò)超聲檢查。最早在孕14周即可發(fā)現(xiàn)胎兒頭臀徑、頸后皮層厚度的差異。孕18周后逐漸出現(xiàn)兩個(gè)胎兒間羊水量差異、膀胱容積差異、血流多普勒頻譜改變、水腫。目前對(duì)于TTTS的治療主要有序貫性羊水減量術(shù)、選擇性減胎術(shù)、胎兒鏡下胎盤(pán)吻合血管激光凝固術(shù)，可根據(jù)發(fā)病孕周、疾病嚴(yán)重情況、胎兒并發(fā)癥情況、家長(zhǎng)對(duì)胎兒的期望值等，選擇不同的治療方法。