早產(chǎn)兒

早產(chǎn)兒常見的心臟結(jié)構(gòu)異常主要有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔未閉和房間隔缺損。大部分無需即刻手術(shù)處理，隨著月齡增長，有自行閉合的可能，在3~6月齡復(fù)查心臟彩超，了解是否已經(jīng)閉合完全，就可以了。早產(chǎn)兒貧血或鐵缺乏是個(gè)很普遍的問題，胎齡越小，貧血持續(xù)時(shí)間越長，程度越嚴(yán)重。所以，建議所有早產(chǎn)兒都需要在出生后2周開始補(bǔ)充鐵劑（元素鐵每日2~4mg/kg，最多15mg）。出生后第1年，應(yīng)通過鐵劑或強(qiáng)化配方奶持續(xù)每日補(bǔ)鐵≥2mg/kg。

早產(chǎn)兒因?yàn)樘崆胺置?，所以沒有足夠的時(shí)間獲取來自母體（通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)）的維生素D。也就是說，早產(chǎn)兒體內(nèi)的維生素D儲(chǔ)備不足。但有意思的是，目前的研究顯示，在出生后的頭1個(gè)月，早產(chǎn)兒的鈣吸收并不依賴維生素D，而主要是通過一個(gè)細(xì)胞旁途徑的被動(dòng)吸收過程。此外，早產(chǎn)兒維生素D攝入量和血清中25-(OH)維生素D之間關(guān)系的研究資料也有限。所以在早產(chǎn)兒中，維生素D對(duì)促進(jìn)腸道吸收鈣的作用迄今尚不明確。另一研究顯示，在矯正胎齡為40周時(shí)，與每天補(bǔ)充800單位的維生素D的早產(chǎn)兒相比，補(bǔ)充400單位的早產(chǎn)兒血液中25-(OH)維生素D水平雖然相對(duì)偏低。但是，在矯正月齡為3個(gè)月時(shí)，兩組平均全身骨礦物質(zhì)含量和骨密度及血清堿性磷酸酶活性相似。這就意味著，血清中25-(OH)維生素D的水平可能不是早產(chǎn)兒是否有佝僂病風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志，補(bǔ)充400單位和補(bǔ)充800單位的維生素D3對(duì)早產(chǎn)兒是否發(fā)生佝僂病沒有影響。鑒于目前仍缺乏足夠證據(jù)支持早產(chǎn)兒需要額外增加維生素D的補(bǔ)充量，美國兒科學(xué)會(huì)對(duì)于出生體重小于1500g的早產(chǎn)兒，維生素D的推薦攝入量為每天200-400單位，當(dāng)嬰兒體重增加至1500g且能耐受完全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，維生素D推薦攝入量增加到每天400單位。所以，基于目前的證據(jù)，早產(chǎn)兒無需因?yàn)槌錾鷷r(shí)體內(nèi)維生素D的儲(chǔ)備不足而額外增加維生素D的補(bǔ)充量。

孕七個(gè)月時(shí)，胎兒的肺臟具備了基本的呼吸功能，也就是說具備了基本的存活條件。所以七個(gè)月的胎兒只要醫(yī)院和家長精心照顧，是沒問題的。早產(chǎn)兒智力發(fā)育和正常嬰兒沒有任何區(qū)別，主要是身體發(fā)育方面。早產(chǎn)兒身體比足月兒虛弱很多，所以需要精心照顧，并且通常是要在醫(yī)院照看一段時(shí)間，等早產(chǎn)兒身體較成熟一點(diǎn)后再出院。家長無需過分緊張，早產(chǎn)兒一般隨著年齡的增長和正常兒童沒有什么區(qū)別了。

說起嬰兒輔食的添加，大多數(shù)媽媽都知道寶寶到了6個(gè)月左右就需要開始添加輔食了。而對(duì)于早產(chǎn)兒來說，由于他們發(fā)育成熟度欠佳，生長發(fā)育情況不能完全達(dá)到同齡足月兒寶寶的生長水平，因此，早產(chǎn)兒家長往往會(huì)對(duì)自己孩子如何添加輔食存在困惑。今天，我們就來看一看，如何為早產(chǎn)寶寶正確添加輔食。 添加時(shí)機(jī) ???? 不同胎齡的早產(chǎn)兒發(fā)育成熟度存在明顯的個(gè)體差異，因此添加輔食的時(shí)機(jī)也不盡相同。一般不早于矯正月齡4個(gè)月，也不能晚于矯正月齡6個(gè)月。當(dāng)家長進(jìn)食時(shí)，寶寶認(rèn)真觀察大人食物并伴有張嘴、流口水、咂嘴、伸手等表現(xiàn)時(shí)，這就說明寶寶已經(jīng)開始做好添加輔食的準(zhǔn)備了。當(dāng)然我們還得定期監(jiān)測，早產(chǎn)寶寶的體格生長發(fā)育處于良好狀態(tài)，這樣添加輔食才有了穩(wěn)定的先決條件。如果家長按時(shí)給早產(chǎn)寶寶體檢隨診，在矯正月齡4-6月時(shí)，門診醫(yī)師會(huì)給孩子進(jìn)行血常規(guī)的檢查，如果出現(xiàn)缺鐵或貧血表現(xiàn)時(shí)，也提示寶寶需要及時(shí)添加輔食了。 添加原則 ???? 早產(chǎn)兒添加輔食的原則和足月兒是一致的，都堅(jiān)持由少到多、由稀到稠、由細(xì)到粗、由一種到多種、循序漸進(jìn)的添加原則。在添加的過程中，建議用小勺耐心喂養(yǎng)，添加每種新食物都應(yīng)觀察3-5天，注意觀察有無不良反應(yīng)，切不可操之過急。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，在早期添加輔食時(shí)，一定要確保寶寶的奶量充足，一般應(yīng)維持每天奶量800-1000ml。不能因?yàn)樘砑恿溯o食就減少奶量，這樣有可能會(huì)引起寶寶體格生長出現(xiàn)減慢的情況。 添加順序 ???? 輔食添加一般先從強(qiáng)化鐵的米粉開始，逐漸引入菜泥和果泥。添加菜泥可遵循由根到莖再到葉的順序，比如先添加土豆泥、胡蘿卜泥、南瓜泥等根類菜泥，再給予西藍(lán)花泥等粗大莖類菜泥，最后再添加青菜泥、菠菜泥等葉類菜泥。添加水果時(shí)建議使用小勺刮泥食用，不建議蒸煮或榨汁。還需要注意的是，水果添加不易過早。因?yàn)樗鸲雀?，如果過早添加水果，寶寶就不容易接受其他口感相對(duì)不好的蔬菜了。等到寶寶矯正7月齡后，就可以嘗試添加肉泥、蛋黃等動(dòng)物源性食物了。由于早產(chǎn)寶寶胃腸功能相對(duì)于足月兒更為嬌弱，且腸道免疫功能發(fā)育不成熟，而蛋黃屬于異種蛋白質(zhì)，容易引發(fā)過敏反應(yīng)，因此建議在這個(gè)月齡階段的早產(chǎn)寶寶先添加肉泥。由于紅肉（如豬里脊、牛里脊等）泥、肝泥等富含鐵，所以推薦先添加紅肉泥、肝泥，再添加其他肉類。 ???? 每個(gè)早產(chǎn)寶寶的實(shí)際情況都不相同，因此建議家長能夠按時(shí)帶早產(chǎn)寶寶隨診進(jìn)行保健復(fù)查，由門診醫(yī)師根據(jù)孩子的實(shí)際情況來制定適合每個(gè)孩子的個(gè)體化的輔食添加策略。 ???? 值得注意的是，吃也是需要學(xué)習(xí)的。家長一定要給早產(chǎn)寶寶提供學(xué)習(xí)進(jìn)食的機(jī)會(huì)，不能過分替代，盡量讓寶寶參與到每一次的進(jìn)食活動(dòng)中，給他們提供自主進(jìn)食的機(jī)會(huì)，允許他們吃得“一片狼藉”，讓他們?cè)诓粩鄧L試中學(xué)習(xí)如何吃飯。相信通過我們的努力，早產(chǎn)寶寶們也都能成為吃飯“小能手”的！

一、何為高危兒？有些媽媽在孕期或分娩后，會(huì)被醫(yī)生告知孩子屬于高危兒，就會(huì)產(chǎn)生疑慮，不禁要問，何為高危兒？高危兒是指胎兒期、分娩期及新生兒期，有多種可能導(dǎo)致腦損傷高危因素的嬰兒。一般占所有分娩兒的15%。須知，高危兒未來發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)異常的風(fēng)險(xiǎn)高于沒有高危因素的嬰兒，但高危兒也有可能發(fā)育正常。高危兒神經(jīng)系統(tǒng)可能會(huì)出現(xiàn)異常，最常見的是智力發(fā)育落后、癲癇、全面性發(fā)育落后、腦癱、語言障礙、視聽障礙、學(xué)習(xí)困難、行為異000常等表現(xiàn)。一旦發(fā)生上述疾病，就會(huì)使孩子未來的人生及家庭遭受重創(chuàng)。因此這是一個(gè)特殊的群體，需要給予特殊的關(guān)注，加強(qiáng)隨訪管理，并進(jìn)行早期監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)干預(yù)，最大限度地減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。 二、高危因素有哪些？我們把它分為孕母和孩子兩個(gè)方面的因素， 1、母親因素：首先是年齡，一般來說，大于40歲或小于16歲的孕婦，她們的孩子屬于高危兒。其次就是孕婦患有基礎(chǔ)病或者接觸有害的物質(zhì)，如孕婦患有高血壓、糖尿病、慢性心肺疾病等基礎(chǔ)病，或者接觸了一些有害的化學(xué)物質(zhì)，如吸煙，酗酒，吸毒或長期服藥，如癲癇患者孕期服用抗癲癇藥物，或者接觸了有害射線，如X線等物理因素。 再有就是分娩異常或者是病理妊娠，如孕母的胎盤異常，前置胎盤，或者是胎盤早期剝離，羊水過多或過少，臍帶脫垂臍繞頸等。孕期出現(xiàn)一些合并癥，如感染或者患有營養(yǎng)障礙性疾病，比如貧血或者高病，合并妊高癥、糖尿病等疾病。 2、孩子的因素：首先是產(chǎn)前異常，如先天腦發(fā)育畸形，或患有遺傳代謝性疾病，或基因突變發(fā)生異常；臍繞勁，宮內(nèi)窘迫、缺氧等。其次是產(chǎn)時(shí)的異常，如胎齡小于37周的早產(chǎn)兒，大于40周的過期產(chǎn)兒。出生體重小于2500克的低體重兒，大于4000克的巨大兒。試管兒嬰兒，多胎兒。母嬰血型不合導(dǎo)致的溶血性貧血，急產(chǎn)，難產(chǎn)，特別是實(shí)施過心肺復(fù)蘇術(shù)的新生兒等。再有就是產(chǎn)后異常，如新生兒缺血缺氧性腦病，顱內(nèi)出血，腦梗死；低血糖性腦損傷，代謝性腦損傷，炎癥性腦損傷，高膽紅素血癥引起的膽紅素腦病等。 三、如何早期發(fā)現(xiàn)異常？ 1、高危兒定期隨訪。目前國內(nèi)的兒童?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院兒科及婦幼保健機(jī)構(gòu)，一般都設(shè)有高危兒訪視門診，要求每月訪視一次，對(duì)六個(gè)月以內(nèi)的高危兒意義重大，可及早發(fā)現(xiàn)異常，早期干預(yù)。訪視內(nèi)容主要是進(jìn)行發(fā)育監(jiān)測，特別是神經(jīng)心理發(fā)育的監(jiān)測。高危兒訪視需要多學(xué)科協(xié)作，進(jìn)行管理和監(jiān)測。產(chǎn)科、新生兒科、基層兒保機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)院兒?？啤⑿荷窠?jīng)內(nèi)科、康復(fù)科及綜合醫(yī)院兒科相互配合協(xié)作，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)轉(zhuǎn)診，進(jìn)行早期干預(yù)。可以最大限度的改善預(yù)后。 2、家長自查，首先要注意發(fā)育里程碑是否落后，如抬頭、翻身、坐、爬、站、走、跑、跳等發(fā)育落后于同齡兒三個(gè)月以上或聽力遲鈍，眼神不靈活，四到六個(gè)月仍不會(huì)笑，不會(huì)咿呀發(fā)聲，12個(gè)月仍不會(huì)拇食指捏取小丸等，或身體發(fā)僵，頭后仰，身體角弓反張，反向屈曲，雙前臂向后伸，似小燕飛。雙下肢剪刀樣交叉，芭蕾舞樣尖組等異常。 3、專業(yè)人員檢查發(fā)現(xiàn)反射異常，原始反射延遲消失，保護(hù)性反射延遲出現(xiàn)。如4—5個(gè)月后，原始的握持反射仍未消失，雙拳仍緊握，拇指屈曲內(nèi)收，不會(huì)主動(dòng)抓握。10個(gè)月后仍坐不穩(wěn)等。 定期隨訪在新生兒期體檢的內(nèi)容： 1、NBNA20項(xiàng)新生兒神經(jīng)行為檢查 2、遺傳代謝病篩查， 3、耳聲發(fā)射篩查傳導(dǎo)性耳聾 4、頭顱B超，建議小于34周的早產(chǎn)兒常規(guī)做頭顱B超，了解是否發(fā)生早產(chǎn)兒腦病。 42天體檢內(nèi)容： 1、0—1歲簡明20項(xiàng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，2、ABR神經(jīng)性耳聾聽力篩查，新生兒時(shí)期耳聲發(fā)射未通過者進(jìn)行復(fù)查。 3、髖關(guān)節(jié)脫位檢查篩查可疑者建議做髖關(guān)節(jié)B超明確診斷。 4、頭顱B超檢查，新生兒期頭顱B超異常者進(jìn)行復(fù)查。 3個(gè)月時(shí)檢查的內(nèi)容： 1、0—1歲簡明20項(xiàng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2、兒科醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查， 3、神經(jīng)心理發(fā)育測試，智力發(fā)育測試，如DDST篩查量表，0—6歲兒心量表，Gesll量表。根據(jù)發(fā)育商值評(píng)估。 4、有腦損傷病史者必要時(shí)做腦MRI，四、高危兒早期干預(yù) 1、高危兒早期干預(yù)指征： 存在高危因素 神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)異常 發(fā)育量表測試處于邊緣水平、可疑或異常。 2、干預(yù)機(jī)理：嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，可塑性強(qiáng)，代償能力強(qiáng)，可以通過神經(jīng)突觸的繞道投射或是芽生進(jìn)行代償修復(fù)。通過專業(yè)技術(shù)手法康復(fù)訓(xùn)練，抑制原始反射，誘導(dǎo)促使保護(hù)性反射的出現(xiàn)。通過物理治療，降低肌張力，提高肌力。抑制異常姿勢，防止異常運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)，改善預(yù)后。 3 、干預(yù)效果 （1）進(jìn)步明顯，甚至恢復(fù)正常。一般見于后天獲得性高危因素所致，病情相對(duì)比較輕，如絕大多數(shù)早產(chǎn)兒、輕型腦損傷患兒。 （2）進(jìn)步較慢，一般見于后天獲得性病情嚴(yán)重的腦損傷或先天性發(fā)育異常，或基因突變等。 （3）、倒退，干預(yù)后，異常表現(xiàn)，不僅沒有進(jìn)步，反而倒退，這種情況一般見于遺傳代謝病，可以通過基因檢測，血尿篩查，酶活性的測定來明確診斷。對(duì)于進(jìn)步不明顯或者是出現(xiàn)倒退的患兒，我們要建議家長配合，積極尋找病因，做相應(yīng)的檢查，如影像學(xué)的檢查，神經(jīng)電生理的檢查，如腦電圖、肌電圖等。特別是一些合并有癲癇的孩子，可能因?yàn)榘d癇的反復(fù)發(fā)作而導(dǎo)致進(jìn)步不明顯，或者是倒退，必要時(shí)還要做基因的檢測，如外顯子的測序或者是微陣列的分析。對(duì)于基因的微缺失、微重復(fù)進(jìn)行檢查，以便明確診斷?？梢詭椭鷮?duì)孩子的預(yù)后做一個(gè)判斷。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，一些遺傳代謝病也可以得到治療，這部分孩子除了需要做康復(fù)治療，還需要進(jìn)行病因治療，有些疾病也可以獲得比較好的預(yù)后，但早診斷、早治療至關(guān)重要。 五、高危兒的轉(zhuǎn)歸 1、正常，絕大多數(shù)高危兒神經(jīng)發(fā)育之后趕了上來，發(fā)育成為正常的兒童。 2、可疑，表現(xiàn)為全面性發(fā)育落后或單項(xiàng)功能發(fā)育落后，經(jīng)干預(yù)后部分可以恢復(fù)正常，部分仍表現(xiàn)為全面性發(fā)育落后或智力發(fā)育障礙。 3、異常，表現(xiàn)為單項(xiàng)或多項(xiàng)功能落后、智力發(fā)育落后、腦癱，其中50%系早產(chǎn)兒、低體重兒、癲癇、語言發(fā)育障礙、視聽發(fā)育障礙、行為異常等。這部分孩子經(jīng)過規(guī)范的康復(fù)治療，仍然可以減輕癥狀，改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量，但對(duì)孩子的人生、家庭和社會(huì)都會(huì)造成一些影響。因此，如發(fā)現(xiàn)孩子發(fā)育遲緩，要及時(shí)就醫(yī)，尋找熟悉兒童神經(jīng)發(fā)育、具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，幫助你做出判斷，是否需要早期干預(yù)，不要存在僥幸心理，因?yàn)槊總€(gè)孩子的發(fā)育都存在關(guān)鍵期，一旦錯(cuò)過很難彌補(bǔ)，醫(yī)患雙方應(yīng)協(xié)同配合。全社會(huì)都應(yīng)重視高危兒的管理和早期干預(yù)，為提高我們下一代的生存能力和健康水平共同努力。

碳水化合物，主要由乳糖和寡糖構(gòu)成，在母乳中提供大約40%的熱量。早產(chǎn)兒可以吸收母乳中超過90%的乳糖。少量未被吸收的乳糖通常會(huì)出現(xiàn)在母乳喂養(yǎng)嬰兒的糞便中，可有助于軟化糞便，有益于優(yōu)化腸道菌群的組成，并能提高礦物質(zhì)的吸收。給予早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)可以刺激其腸道乳糖酶的活性，從而可能促進(jìn)對(duì)乳糖的利用。

停用的時(shí)間主要根據(jù)早產(chǎn)兒體格生長狀況決定。適于胎齡兒體重、身長和頭圍的生長曲線在第25到第50百分位時(shí)、小于胎齡早產(chǎn)兒的生長曲線達(dá)到第10百分位時(shí)，可逐漸停止添加母乳強(qiáng)化劑。在減停期間需監(jiān)測早產(chǎn)兒的生長情況和血生化指標(biāo)，如生長速率和各項(xiàng)指標(biāo)的百分位數(shù)出現(xiàn)下降或生化指標(biāo)異常等，可酌情恢復(fù)部分母乳強(qiáng)化。