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胡勇主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 新生兒科 一、概要：????隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療條件的改善，早產(chǎn)兒（出生胎齡＜37周的新生兒，而非早于預(yù)產(chǎn)期出生的新生兒）的存活率不斷提高。對于這些提前出生的小家伙兒們，醫(yī)療照顧是一個長期而又連續(xù)的過程，住院期間的醫(yī)療措施只是第一階段，而出院后的隨訪不僅是住院醫(yī)療的序貫鞏固，也是早產(chǎn)兒追趕生長及發(fā)育的第二階段?，F(xiàn)在我們就早產(chǎn)兒的出院隨訪做一個簡要的科普。二、主要內(nèi)容：1.哪些早產(chǎn)兒需要隨訪呢？????新生兒早期的體格生長、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙可能會導(dǎo)致永久發(fā)育不良，其帶來的影響可能會一直持續(xù)到成年。原則上所有的早產(chǎn)兒出院之后都需要進(jìn)行隨訪，建立規(guī)范的隨訪檔案。特別是對于出院之后需要繼續(xù)治療、或需要繼續(xù)觀察治療效果、或需要監(jiān)測后遺癥的高危早產(chǎn)兒，需要重點、密切且規(guī)律的隨訪。2.早產(chǎn)兒為什么要隨訪呢？????相比于足月兒來說，早產(chǎn)兒由于提前出生，身體各個器官發(fā)育還不成熟，因此其家庭護理的要求也就更高。此外，有一部分小的早產(chǎn)兒出院時可能遺留部分醫(yī)療問題尚未完全解決，所以出院后的早產(chǎn)兒仍然需要定期來醫(yī)院接受檢查、評估和咨詢。尤其是對于高危早產(chǎn)兒來說，門診的規(guī)律隨訪，可以在門診繼續(xù)進(jìn)行住院期間未完成的治療措施（例如某些康復(fù)訓(xùn)練治療），也可以在門診評估住院期間治療措施的長期療效，同時也有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)早產(chǎn)兒后遺癥（例如神經(jīng)發(fā)育遲滯等），減輕傷殘程度。3.早產(chǎn)兒什么時候需要隨訪呢？????推薦早產(chǎn)兒在首次出院后1-2周內(nèi)進(jìn)行第1次門診隨訪，校正胎齡（=出生后周齡+出生時胎齡）6月齡內(nèi)每1個月1次，校正胎齡7-12月齡內(nèi)每2個月1次，校正胎齡12-24月齡內(nèi)每3-4個月1次，至少隨訪到校正胎齡24-36月齡。盡量規(guī)律、按時隨訪，但較為關(guān)鍵的幾個隨訪時間節(jié)點是①早產(chǎn)兒首次出院后7-10天?②校正胎齡1-3月齡?③校正胎齡12月齡?④校正胎齡18-24月齡?⑤校正胎齡36月齡。4.早產(chǎn)兒隨訪哪些內(nèi)容呢？????隨訪內(nèi)容主要涉及早產(chǎn)兒的生長發(fā)育及營養(yǎng)指導(dǎo)、早產(chǎn)兒早期并發(fā)癥的管理、早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥的篩查、早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況的評估及早期干預(yù)四大方面。早產(chǎn)兒的生長發(fā)育及營養(yǎng)指導(dǎo)：在出院后早期的隨訪中，需要定期測量早產(chǎn)兒出院后的體格發(fā)育指標(biāo)（身高、體重、頭圍、胸圍等）、監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)（血常規(guī)、維生素、微量元素、甲狀腺功能等），繪制生長曲線，評估生長發(fā)育狀態(tài)及營養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)正確喂養(yǎng)及熱卡、營養(yǎng)素均衡攝入。早產(chǎn)兒早期并發(fā)癥的管理：關(guān)注早產(chǎn)兒住院期間并發(fā)癥（如早產(chǎn)兒慢性肺疾病、心臟病等）恢復(fù)情況，定期進(jìn)行相關(guān)檢驗檢查（如肺功能監(jiān)測、心臟超聲等檢查）。早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥的篩查：如聽力篩查、眼底篩查（如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）隨訪、屈光不正、弱視等）、新生兒疾病篩查等常規(guī)篩查的復(fù)診。早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況的評估及早期干預(yù)：早產(chǎn)兒隨訪過程中需特別關(guān)注早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況，包括運動功能檢查、智能發(fā)育評估、心理發(fā)育評估等。5.早產(chǎn)兒隨訪哪些內(nèi)容呢？????早產(chǎn)兒出院后需進(jìn)行長期、規(guī)律、系統(tǒng)的隨訪，因此盡量在相對固定的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行隨訪，有條件者盡量在具備早產(chǎn)兒整合隨訪門診（MDT門診）的機構(gòu)進(jìn)行隨訪，或在出院的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行長期隨訪。三、結(jié)語：????綜上所述，對于這些提前出生的早產(chǎn)小寶貝們，醫(yī)院內(nèi)、醫(yī)院外的連續(xù)管理是改善他們遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的重要保障，需要醫(yī)護人員和寶爸寶媽們的共同參與及努力。四、參考文獻(xiàn)McGowanEC,VohrBR.NeurodevelopmentalFollow-upofPretermInfants:WhatIsNew?PediatrClinNorthAm.2019Apr;66(2):509-523.馮琪.早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)管理及隨訪[J].中國新生兒科雜志,2015,30(3):171-174.VázquezM,IriondoM,AgutT,etal.Follow-upprogrammedropoutsinverylowweightnewbornsbeforetwoyearsofage[J].AnPediatr(Barc),2011,74(5):309-316.五、作者及圖文信息圖片來源：來源于百度主筆：成利花新生兒科醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士擅長新生兒黃疸、新生兒肺炎、新生兒敗血癥、早產(chǎn)兒的管理，兒童生長發(fā)育評估等。審稿：胡勇胡勇醫(yī)生醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師上海市東方醫(yī)院兒科（南院）主任，兼新生兒科主任，同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院兒科主任2023年10月21日
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陳海琛副主任醫(yī)師 廈門市婦幼保健院 小兒外科 為什么要做內(nèi)分泌、基因檢測？我高度懷疑這是同一個人問的。先問為什么要做內(nèi)分泌，然后為什么要做基因檢測？現(xiàn)在問為什么要做內(nèi)分泌和基因檢測？ 需要關(guān)注哪些指標(biāo)？早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒的話最好什么時候做好？嗯，早產(chǎn)兒也是一樣啊，我們建議糾正胎齡三個月內(nèi)去完成這些內(nèi)分泌的檢查和評估，這樣檢查的項目能夠少一些。 至于需要關(guān)注什么指標(biāo)，聽醫(yī)生指導(dǎo)啊，這些指標(biāo)我這邊給你念了，你也記不下來。 包皮割了什么時候掉?。科骄鶅芍?。2023年07月09日151
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郝青英主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 兒科 一、何為高危兒？有些媽媽在孕期或分娩后，會被醫(yī)生告知孩子屬于高危兒，就會產(chǎn)生疑慮，不禁要問，何為高危兒？高危兒是指胎兒期、分娩期及新生兒期，有多種可能導(dǎo)致腦損傷高危因素的嬰兒。一般占所有分娩兒的15%。須知，高危兒未來發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)異常的風(fēng)險高于沒有高危因素的嬰兒，但高危兒也有可能發(fā)育正常。高危兒神經(jīng)系統(tǒng)可能會出現(xiàn)異常，最常見的是智力發(fā)育落后、癲癇、全面性發(fā)育落后、腦癱、語言障礙、視聽障礙、學(xué)習(xí)困難、行為異000常等表現(xiàn)。一旦發(fā)生上述疾病，就會使孩子未來的人生及家庭遭受重創(chuàng)。因此這是一個特殊的群體，需要給予特殊的關(guān)注，加強隨訪管理，并進(jìn)行早期監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時干預(yù)，最大限度地減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。 二、高危因素有哪些？我們把它分為孕母和孩子兩個方面的因素， 1、母親因素：首先是年齡，一般來說，大于40歲或小于16歲的孕婦，她們的孩子屬于高危兒。其次就是孕婦患有基礎(chǔ)病或者接觸有害的物質(zhì)，如孕婦患有高血壓、糖尿病、慢性心肺疾病等基礎(chǔ)病，或者接觸了一些有害的化學(xué)物質(zhì)，如吸煙，酗酒，吸毒或長期服藥，如癲癇患者孕期服用抗癲癇藥物，或者接觸了有害射線，如X線等物理因素。 再有就是分娩異?；蛘呤遣±砣焉铮缭心傅奶ケP異常，前置胎盤，或者是胎盤早期剝離，羊水過多或過少，臍帶脫垂臍繞頸等。孕期出現(xiàn)一些合并癥，如感染或者患有營養(yǎng)障礙性疾病，比如貧血或者高病，合并妊高癥、糖尿病等疾病。 2、孩子的因素：首先是產(chǎn)前異常，如先天腦發(fā)育畸形，或患有遺傳代謝性疾病，或基因突變發(fā)生異常；臍繞勁，宮內(nèi)窘迫、缺氧等。其次是產(chǎn)時的異常，如胎齡小于37周的早產(chǎn)兒，大于40周的過期產(chǎn)兒。出生體重小于2500克的低體重兒，大于4000克的巨大兒。試管兒嬰兒，多胎兒。母嬰血型不合導(dǎo)致的溶血性貧血，急產(chǎn)，難產(chǎn)，特別是實施過心肺復(fù)蘇術(shù)的新生兒等。再有就是產(chǎn)后異常，如新生兒缺血缺氧性腦病，顱內(nèi)出血，腦梗死；低血糖性腦損傷，代謝性腦損傷，炎癥性腦損傷，高膽紅素血癥引起的膽紅素腦病等。 三、如何早期發(fā)現(xiàn)異常？ 1、高危兒定期隨訪。目前國內(nèi)的兒童?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院兒科及婦幼保健機構(gòu)，一般都設(shè)有高危兒訪視門診，要求每月訪視一次，對六個月以內(nèi)的高危兒意義重大，可及早發(fā)現(xiàn)異常，早期干預(yù)。訪視內(nèi)容主要是進(jìn)行發(fā)育監(jiān)測，特別是神經(jīng)心理發(fā)育的監(jiān)測。高危兒訪視需要多學(xué)科協(xié)作，進(jìn)行管理和監(jiān)測。產(chǎn)科、新生兒科、基層兒保機構(gòu)、?？漆t(yī)院兒?？?、小兒神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科及綜合醫(yī)院兒科相互配合協(xié)作，發(fā)現(xiàn)異常及時轉(zhuǎn)診，進(jìn)行早期干預(yù)?？梢宰畲笙薅鹊母纳祁A(yù)后。 2、家長自查，首先要注意發(fā)育里程碑是否落后，如抬頭、翻身、坐、爬、站、走、跑、跳等發(fā)育落后于同齡兒三個月以上或聽力遲鈍，眼神不靈活，四到六個月仍不會笑，不會咿呀發(fā)聲，12個月仍不會拇食指捏取小丸等，或身體發(fā)僵，頭后仰，身體角弓反張，反向屈曲，雙前臂向后伸，似小燕飛。雙下肢剪刀樣交叉，芭蕾舞樣尖組等異常。 3、專業(yè)人員檢查發(fā)現(xiàn)反射異常，原始反射延遲消失，保護性反射延遲出現(xiàn)。如4—5個月后，原始的握持反射仍未消失，雙拳仍緊握，拇指屈曲內(nèi)收，不會主動抓握。10個月后仍坐不穩(wěn)等。 定期隨訪在新生兒期體檢的內(nèi)容： 1、NBNA20項新生兒神經(jīng)行為檢查 2、遺傳代謝病篩查， 3、耳聲發(fā)射篩查傳導(dǎo)性耳聾 4、頭顱B超，建議小于34周的早產(chǎn)兒常規(guī)做頭顱B超，了解是否發(fā)生早產(chǎn)兒腦病。 42天體檢內(nèi)容： 1、0—1歲簡明20項神經(jīng)系統(tǒng)檢查，2、ABR神經(jīng)性耳聾聽力篩查，新生兒時期耳聲發(fā)射未通過者進(jìn)行復(fù)查。 3、髖關(guān)節(jié)脫位檢查篩查可疑者建議做髖關(guān)節(jié)B超明確診斷。 4、頭顱B超檢查，新生兒期頭顱B超異常者進(jìn)行復(fù)查。 3個月時檢查的內(nèi)容： 1、0—1歲簡明20項神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2、兒科醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查， 3、神經(jīng)心理發(fā)育測試，智力發(fā)育測試，如DDST篩查量表，0—6歲兒心量表，Gesll量表。根據(jù)發(fā)育商值評估。 4、有腦損傷病史者必要時做腦MRI，四、高危兒早期干預(yù) 1、高危兒早期干預(yù)指征： 存在高危因素 神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)異常 發(fā)育量表測試處于邊緣水平、可疑或異常。 2、干預(yù)機理：嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，可塑性強，代償能力強，可以通過神經(jīng)突觸的繞道投射或是芽生進(jìn)行代償修復(fù)。通過專業(yè)技術(shù)手法康復(fù)訓(xùn)練，抑制原始反射，誘導(dǎo)促使保護性反射的出現(xiàn)。通過物理治療，降低肌張力，提高肌力。抑制異常姿勢，防止異常運動模式的出現(xiàn)，改善預(yù)后。 3 、干預(yù)效果 （1）進(jìn)步明顯，甚至恢復(fù)正常。一般見于后天獲得性高危因素所致，病情相對比較輕，如絕大多數(shù)早產(chǎn)兒、輕型腦損傷患兒。 （2）進(jìn)步較慢，一般見于后天獲得性病情嚴(yán)重的腦損傷或先天性發(fā)育異常，或基因突變等。 （3）、倒退，干預(yù)后，異常表現(xiàn)，不僅沒有進(jìn)步，反而倒退，這種情況一般見于遺傳代謝病，可以通過基因檢測，血尿篩查，酶活性的測定來明確診斷。對于進(jìn)步不明顯或者是出現(xiàn)倒退的患兒，我們要建議家長配合，積極尋找病因，做相應(yīng)的檢查，如影像學(xué)的檢查，神經(jīng)電生理的檢查，如腦電圖、肌電圖等。特別是一些合并有癲癇的孩子，可能因為癲癇的反復(fù)發(fā)作而導(dǎo)致進(jìn)步不明顯，或者是倒退，必要時還要做基因的檢測，如外顯子的測序或者是微陣列的分析。對于基因的微缺失、微重復(fù)進(jìn)行檢查，以便明確診斷?？梢詭椭鷮⒆拥念A(yù)后做一個判斷。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，一些遺傳代謝病也可以得到治療，這部分孩子除了需要做康復(fù)治療，還需要進(jìn)行病因治療，有些疾病也可以獲得比較好的預(yù)后，但早診斷、早治療至關(guān)重要。 五、高危兒的轉(zhuǎn)歸 1、正常，絕大多數(shù)高危兒神經(jīng)發(fā)育之后趕了上來，發(fā)育成為正常的兒童。 2、可疑，表現(xiàn)為全面性發(fā)育落后或單項功能發(fā)育落后，經(jīng)干預(yù)后部分可以恢復(fù)正常，部分仍表現(xiàn)為全面性發(fā)育落后或智力發(fā)育障礙。 3、異常，表現(xiàn)為單項或多項功能落后、智力發(fā)育落后、腦癱，其中50%系早產(chǎn)兒、低體重兒、癲癇、語言發(fā)育障礙、視聽發(fā)育障礙、行為異常等。這部分孩子經(jīng)過規(guī)范的康復(fù)治療，仍然可以減輕癥狀，改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量，但對孩子的人生、家庭和社會都會造成一些影響。因此，如發(fā)現(xiàn)孩子發(fā)育遲緩，要及時就醫(yī)，尋找熟悉兒童神經(jīng)發(fā)育、具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，幫助你做出判斷，是否需要早期干預(yù)，不要存在僥幸心理，因為每個孩子的發(fā)育都存在關(guān)鍵期，一旦錯過很難彌補，醫(yī)患雙方應(yīng)協(xié)同配合。全社會都應(yīng)重視高危兒的管理和早期干預(yù)，為提高我們下一代的生存能力和健康水平共同努力。2021年11月16日483
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馮玉美主治醫(yī)師 福州兒童醫(yī)院 小兒康復(fù)科 全身運動評估是由歐洲HeinzPrechtl教授提出的一種安全、可靠、簡便易行的高危兒早期評估工具，能夠十分有效地評估幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的功能，已作為常規(guī)評估項在早產(chǎn)兒、低齡小嬰兒腦發(fā)育隨訪研究中廣泛應(yīng)用開來，提示可疑腦損傷，對腦癱等神經(jīng)學(xué)發(fā)育障礙做出可靠的早期預(yù)測。 方法：應(yīng)用高清數(shù)碼相機，根據(jù)GMs評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行錄像，錄像標(biāo)準(zhǔn)：室溫維持在26～28°C，光線柔和，保持安靜，早產(chǎn)兒、小嬰兒仰臥在單素色床上，身著緊身棉質(zhì)背心或暴露全身，不穿戴尿褲，不用枕頭，持手機在患兒腳側(cè)距離1.2～1.5 m高、45°角度拍攝其清醒狀態(tài)情況；拍攝位置固定，以免相機晃動出現(xiàn)虛影。需要攝錄到嬰兒全身狀態(tài)，包括表情、手指、足趾動作；要避免哭鬧、打嗝、吸吮奶嘴等干擾。每個早產(chǎn)兒、小嬰兒攝錄4次，其中按照矯正周齡2～5周2次，9～13周2，如出現(xiàn)異常，在15～20周攝錄2次。在扭動階段連續(xù)攝錄每次20 min，不安運動階段攝錄每次10 min。 由2名得到GMs評估培訓(xùn)合格證兒科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師分別評估，獨立做出評估結(jié)果，此過程中不討論，如評估結(jié)果不一致進(jìn)行討論，在1周后復(fù)評，如評估中有困難或存在較多異常錄像，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)盤校準(zhǔn)。研究表明，不安階段的GMs評估能夠把腦神經(jīng)發(fā)育結(jié)局為顯著運動障礙早產(chǎn)兒、小嬰兒有效區(qū)分。 在腦癱結(jié)局預(yù)測中，不安運動階段的特異性最高，達(dá)到97.87%，然后是CS，特異性為96.8%，最低是扭動階段CS和PR，表明CS扭動階段與不安運動階段對腦癱預(yù)測特異性更高。不安運動階段的陽性預(yù)測值（66.67%）顯著高于扭動運動（PR＋CS）（15.38%）?？梢钥闯?，不安運動階段GMs評估對早產(chǎn)兒、小嬰兒腦神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測更具價值。 GMs評估量表評估法可在早產(chǎn)腦損傷高危兒的不安運動階段準(zhǔn)確地預(yù)測出神經(jīng)運動功能發(fā)育障礙者結(jié)局，與傳統(tǒng)的Amid- Tiso５２項神經(jīng)運動檢查法相比具有更高的特異性，在早產(chǎn)兒及小嬰兒腦發(fā)育臨床隨訪中進(jìn)行，有著很高預(yù)測敏感性，特別在腦癱預(yù)測有顯著積極作用，為早期診治提供重要依據(jù)，減少殘障發(fā)生。2020年04月24日9449
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