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熊子云副主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 慢性化膿性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。本病在臨床上較為常見(jiàn)，常以耳內(nèi)間斷或持續(xù)性流膿、鼓膜穿孔、聽(tīng)力下降為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可引起顱內(nèi)、顱外的并發(fā)癥。 病因 慢性化膿性中耳炎常見(jiàn)的病因有： 1.急性炎癥遷延不愈 急性化膿性中耳炎未獲得徹底的治療，或細(xì)菌毒力強(qiáng)，患者的抵抗力低，病變遷延至慢性，此為常見(jiàn)原因。 2.咽鼓管功能異常 咽鼓管功能異常，導(dǎo)致乳突氣化不良，可能與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。在慢性化膿性中耳炎患者中，乳突氣化不良者居多，但其確切關(guān)系尚不清楚。 3.病變嚴(yán)重、深達(dá)骨質(zhì) 急性壞死性中耳炎，病變深達(dá)骨膜及骨質(zhì)，組織破壞嚴(yán)重。 4.鄰近器官病變 鼻部或咽部的慢性病變，如腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎等反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致中耳炎癥的反復(fù)發(fā)作。 5.機(jī)體抵抗力下降，免疫能力低下 急性傳染病，合并有慢性病，或營(yíng)養(yǎng)不良及貧血等，如猩紅熱、麻疹、肺結(jié)核等，特別是嬰幼兒，造成機(jī)體抵抗力下降，免疫能力低下，使急性中耳炎易演變?yōu)槁浴? 分類 中耳炎的分類方法很多，至今尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。我國(guó)常用的分類方法，是根據(jù)中耳炎的病理生理及其臨床特點(diǎn)，將慢性化膿性中耳炎分為“單純型、骨瘍型和膽脂瘤型”三型，又有根據(jù)其臨床破壞程度的不同，將中耳炎分為“危險(xiǎn)型和非危險(xiǎn)型”兩大類，前者主要指單純型，后者系指具有發(fā)生危及生命的顱內(nèi)、外并發(fā)癥的危險(xiǎn)，主要指骨瘍型和膽脂瘤型的這一類慢性化膿性中耳炎。 近年來(lái)，隨著對(duì)顳骨病理學(xué)研究的進(jìn)展，以及影像學(xué)的廣泛應(yīng)用，耳顯微外科較普遍的開(kāi)展，以及對(duì)膽脂瘤發(fā)病機(jī)制研究的深入，目前認(rèn)為，中耳膽脂瘤應(yīng)列為獨(dú)立的疾病。2004年由中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)耳科學(xué)組暨中華耳鼻咽喉科雜志在西安主持制定了我國(guó)的中耳炎分類法：①急性中耳炎：包括急性非化膿性中耳炎、急性化膿性中耳炎、急性壞死性中耳炎和急性乳突炎。②慢性中耳炎：包括慢性非化膿性中耳炎和慢性化膿性中耳炎（含乳突炎）。③膽脂瘤中耳炎（不含先天性中耳膽脂瘤）：后天性原發(fā)性膽脂瘤和后天性繼發(fā)性膽脂瘤。④中耳炎后遺癥：鼓膜穿孔、粘連性中耳炎和鼓室硬化。 臨床表現(xiàn) 1.耳部流膿 間歇性或持續(xù)性，急性感染時(shí)流膿發(fā)作或膿液增多，可伴有兒童。膿液性質(zhì)為黏液性或黏膿性，長(zhǎng)期不清理可有臭味。炎癥急性發(fā)作期或肉芽、息肉等受到外傷時(shí)可有血性分泌物。 2.聽(tīng)力下降 患耳可有不同程度的傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失。聽(tīng)力下降的程度和性質(zhì)與鼓膜穿孔的大小、位置、聽(tīng)骨鏈的連續(xù)程度、迷路破壞與否有關(guān)。 3.耳鳴 部分患者有耳鳴，多與內(nèi)耳受損有關(guān)。部分患者的耳鳴與鼓膜穿孔有關(guān)，在將穿孔貼補(bǔ)后耳鳴可消失。 4.眩暈 一般慢性中耳炎患者較少出現(xiàn)眩暈癥狀，當(dāng)慢性中耳炎急性發(fā)作，出現(xiàn)迷路破壞時(shí)，患者可出現(xiàn)劇烈眩暈。 檢查 1.鼓膜穿孔 鼓膜穿孔是最常見(jiàn)的體征，只要仍存在中耳的感染，穿孔就難以愈合。鼓膜穿孔可分為中央型和邊緣型兩種，前者指穿孔的四周均有殘余鼓膜環(huán)繞，不論穿孔位于鼓膜的中央或周邊；后者指穿孔的邊緣已達(dá)鼓溝，該處無(wú)殘余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的緊張部或松弛部，也可兩者均受累。不同部位的穿孔，往往與中耳炎的形成機(jī)制有一定關(guān)系。 2.聽(tīng)力學(xué)檢查 表現(xiàn)為不同程度的傳導(dǎo)性、混合性或感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降。 3.影像學(xué)檢查 顳骨高分辨率CT是評(píng)價(jià)慢性化膿性病變性質(zhì)及范圍的有效工具。通過(guò)影像學(xué)檢查，我們可以了解乳突的氣化程度、聽(tīng)小骨的狀態(tài)，中耳的各個(gè)部位及病變的范圍。 診斷 慢性化膿性中耳炎包括鼓膜的穿孔，中耳腔的活動(dòng)性感染，病程持續(xù)數(shù)周或更長(zhǎng)。感染時(shí)膿液可很多，流出耳道，或很少僅可通過(guò)耳內(nèi)鏡或顯微鏡才可發(fā)現(xiàn)。這類疾病常見(jiàn)于咽鼓管功能不佳的患者，聽(tīng)力下降是常見(jiàn)的癥狀。按照傳統(tǒng)的中耳炎的分型，由于各類慢性化膿性中耳炎在預(yù)后及處理原則上不同，因此還必須在結(jié)合體格檢查、影像學(xué)檢查等，對(duì)病變的類型作出明確診斷。 治療 1.治療原則 治療原則為控制感染、通暢引流，清除病灶，恢復(fù)聽(tīng)力，消除病因。 2.病因治療 積極治療引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。 3.藥物治療 根據(jù)膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇敏感藥物。輕者耳道局部用藥，可用3%過(guò)氧化氫溶液或硼酸水清洗，然后用棉簽拭凈或用吸引器洗凈膿液后，方可滴藥。如合并全身癥狀，需全身應(yīng)用抗生素。 4.手術(shù)治療 常用的手術(shù)術(shù)式： (1）單純?nèi)橥磺谐g(shù)指通過(guò)磨開(kāi)鼓竇及乳突，清除鼓竇、鼓竇入口及乳突氣房?jī)?nèi)的全部病變組織及氣房，使中耳病變得以充分引流。 適應(yīng)證：急性融合性乳突炎，乳突蓄膿，已出現(xiàn)或可疑出現(xiàn)顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥，應(yīng)急診手術(shù)；急性化膿性中耳炎經(jīng)保守治療4～6周無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；隱匿性乳突炎；急性化膿性中耳炎反復(fù)發(fā)作，影像學(xué)檢查提示乳突骨質(zhì)破壞而未查出原因者，可行乳突切開(kāi)探查；慢性分泌性中耳炎經(jīng)鼓膜置管治療無(wú)效，影像學(xué)提示乳突氣房積液者；成年人特發(fā)性血鼓室，病史較長(zhǎng)，影像學(xué)提示乳突氣房積液者；其他手術(shù)如人工耳蝸置入術(shù)的前置手術(shù)。 (2）經(jīng)典乳突根治術(shù)指徹底清除中耳乳突內(nèi)病變組織，并通過(guò)切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開(kāi)放空腔的手術(shù)。該術(shù)式要求搔刮并清除全部中耳傳音結(jié)構(gòu)，包括鼓室黏膜、殘存的聽(tīng)骨和鼓膜以及咽鼓管黏膜等。因術(shù)后聽(tīng)力往往受到明顯的損傷，且失去重建聽(tīng)力的機(jī)會(huì)，現(xiàn)已很少使用。 (3）改良乳突根治術(shù)又稱Bondy式手術(shù)，指切除外耳道后壁、開(kāi)放乳突、鼓竇，但保留鼓室及咽鼓管的黏膜，對(duì)鼓膜及聽(tīng)骨鏈不予處理。本術(shù)式適用于上鼓室膽脂瘤，特別是硬化型乳突膽脂瘤沿著聽(tīng)骨鏈的外側(cè)向后發(fā)展。病變未侵及中鼓室，且聽(tīng)骨鏈完整者。 (4）乳突切除伴鼓室成形術(shù)①完壁式乳突切除伴鼓室成形術(shù)指清除中耳及乳突腔的膽脂瘤等病變組織，保留外耳道后、上壁的完整性，同期進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建和（或）鼓膜成形術(shù)以關(guān)閉鼓室。因其可經(jīng)乳突和外耳道兩條徑路進(jìn)行病灶的清除，又稱為聯(lián)合徑路鼓室成形術(shù)。②開(kāi)放式乳突切除伴鼓室成形術(shù)又稱改良乳突根治術(shù)伴鼓室成形術(shù)，指在進(jìn)行改良乳突根治術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行鼓室成形術(shù)，開(kāi)放全部氣房，徹底清除病灶，切除外耳道后上壁骨質(zhì)，使鼓竇、乳突腔向外開(kāi)放，同時(shí)保留中耳殘存的傳聲結(jié)構(gòu)。③乳突切除術(shù)后外耳道重建和鼓室成形術(shù)通過(guò)重建外耳道壁以消除陳舊性或同期手術(shù)形成的乳突根治術(shù)腔，并行鼓室成形術(shù)提高聽(tīng)力。 (5）耳道徑路上鼓室切開(kāi)伴外側(cè)壁重建術(shù)該術(shù)式不進(jìn)入乳突腔，通過(guò)切除上鼓室外側(cè)壁，必要時(shí)切除鼓竇外側(cè)壁，清除病灶，重建聽(tīng)骨鏈；然后用軟骨或骨重建上鼓室外側(cè)壁，以防術(shù)后內(nèi)陷袋形成。 適應(yīng)證：鼓膜松弛部或緊張部后上的穿孔，影像學(xué)提示乳突正常者或乳突硬化者；不明原因的傳導(dǎo)性聾，行探查手術(shù)。 禁忌證：膽脂瘤侵犯較為廣泛，乳突腔內(nèi)可疑有膽脂瘤等病變。 (6）乳突腔縮窄術(shù)開(kāi)放式乳突切除術(shù)后，會(huì)遺留一個(gè)較大的乳突腔，導(dǎo)致不少患者術(shù)后干耳時(shí)間延長(zhǎng)，甚至誘發(fā)感染。數(shù)年之后，術(shù)腔內(nèi)的上皮又可產(chǎn)生大量脫屑，形成痂皮，并進(jìn)一步引發(fā)炎癥，繼發(fā)膽脂瘤形成。因此，對(duì)較大的術(shù)腔，需行耳甲腔成形術(shù)以擴(kuò)大外耳道口，保持耳道與術(shù)腔合適的通氣比例，也可于術(shù)中或術(shù)后行乳突腔填塞術(shù)以縮小或消除寬大的術(shù)腔，使外耳道接近正常的大小。目前應(yīng)用于乳突腔填塞的材料包括自體肌瓣，骨膜瓣，肌肉、脂肪、軟骨或骨，生物材料等，各種材料各有優(yōu)缺點(diǎn)。 適應(yīng)證：各種開(kāi)放式乳突術(shù)腔；陳舊性乳突根治術(shù)強(qiáng)；乳突根治術(shù)后腦脊液漏。 禁忌證：各種耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥；中耳乳突惡性腫瘤；中耳乳突急性炎癥，感染氣房未完全清除者；膽脂瘤范圍廣，未能徹底清除者。 中耳乳突手術(shù)的最重要的目標(biāo)：一是徹底清除病變，減少炎癥或膽脂瘤殘留或復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。二是通暢引流，由于在中耳手術(shù)中，咽鼓管、上鼓室的前后峽以及鼓竇入口是決定中耳通氣系統(tǒng)的三個(gè)重要的關(guān)鍵部位，因此在術(shù)前和術(shù)中需要特殊評(píng)估上述三個(gè)部位的病變情況。三是功能重建，包括聽(tīng)力重建和外耳道后壁的重建。 目前中耳炎手術(shù)在術(shù)式的選擇上形式多樣，各家意見(jiàn)不一。每種術(shù)式都有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，需要結(jié)合患者個(gè)體的情況，包括乳突發(fā)育情況、病變范圍，聽(tīng)力損失情況，咽鼓管功能，患者的經(jīng)濟(jì)條件，術(shù)后隨診的依從性等進(jìn)行綜合的考慮和決策。如何既能保留或恢復(fù)中耳的正常結(jié)構(gòu)，又能徹底清除病灶、減少?gòu)?fù)發(fā)；如何有效的建立咽鼓管的功能；如何有效的治療中耳的廣泛粘連及嚴(yán)重的鼓室硬化，如何提高患者的遠(yuǎn)期療效等，都是耳科醫(yī)生需要思考和解決的問(wèn)題。個(gè)體化的選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式對(duì)于患者聽(tīng)功能的康復(fù)有及其重要的意義。 2.鼓膜成形術(shù) 鼓膜成形術(shù)是通過(guò)組織移植技術(shù)修復(fù)穿孔，恢復(fù)鼓膜完整性并提高聽(tīng)力的手術(shù)。其作為鼓室成形術(shù)的重要內(nèi)容之一，與其他手術(shù)如聽(tīng)骨鏈成形術(shù)等組合構(gòu)成多種類型的單純性鼓室成形術(shù)，也可與各種類型的乳突切除術(shù)構(gòu)成多種類型的乳突切除伴鼓室成形術(shù)。當(dāng)鼓膜穿孔時(shí)，如果鼓膜外側(cè)的鱗狀上皮層生長(zhǎng)的速度超過(guò)了鼓膜中央的纖維層的生長(zhǎng)速度，就會(huì)使鱗狀上皮越過(guò)穿孔的邊緣，與內(nèi)層的黏膜層上皮相延續(xù)，從而影響了鼓膜的愈合。行鼓膜成形術(shù)，就是切除內(nèi)卷的上皮環(huán)，選用適當(dāng)?shù)男迯?fù)材料做支架，幫助鼓膜自行修復(fù)，從而恢復(fù)穿孔處鼓膜的正常結(jié)構(gòu)。常用的移植材料有顳肌筋膜、耳屏軟骨膜或軟骨、耳郭軟骨膜或軟骨。 （1）麻醉方式全麻或局部浸潤(rùn)麻醉。 （2）手術(shù)徑路耳道徑路、耳內(nèi)徑路、耳后徑路。 （3）手術(shù)切口耳內(nèi)切口、耳道內(nèi)切口及耳后切口。 （4）成形方法①外置法指在切除穿孔內(nèi)緣上皮環(huán)后，去除殘余鼓膜外側(cè)的上皮層，將移植物置于鼓膜纖維層的外側(cè)面及相鄰的外耳道骨壁上，以修復(fù)穿孔。優(yōu)點(diǎn)：移植物周圍依托鼓環(huán)的支撐，避免了術(shù)后移植物內(nèi)移或凹陷。缺點(diǎn)：可能殘留鼓膜上皮組織，術(shù)后發(fā)生膽脂瘤；術(shù)后鼓膜外移化。②夾層法在纖維層表面分離殘余鼓膜的上皮層，將移植組織置于兩層之間，適用于中等大小的鼓膜穿孔。優(yōu)點(diǎn)：既有外置法的充分移植床和良好血供，也是移植物能夠固定良好，外移及內(nèi)陷的危險(xiǎn)性減小。缺點(diǎn)：僅適用于鼓環(huán)完整的情況，對(duì)于松弛部的穿孔，難度較大。③內(nèi)置法將移植物置于鼓膜內(nèi)側(cè)面黏膜層的移植床上作為支架，修復(fù)穿孔的方法。適用于中小穿孔，或亞全穿孔，在伴有乳突氣房切除術(shù)的鼓室成形術(shù)中，也常采用內(nèi)置法進(jìn)行鼓膜的修補(bǔ)。 3.聽(tīng)骨鏈重建術(shù) 聽(tīng)骨鏈重建術(shù)指恢復(fù)中耳傳音結(jié)構(gòu)的方法，隨著中耳手術(shù)觀念的變化，中耳手術(shù)已經(jīng)從單純清除病變，相清除病變，重建聽(tīng)力的方向發(fā)展，因此近半個(gè)世紀(jì)來(lái)聽(tīng)骨鏈的重建獲得了飛躍發(fā)展，其作為鼓室成形術(shù)的一部分，構(gòu)成了各種單純的鼓室成形術(shù)及混合型鼓室成形術(shù)。 常用的聽(tīng)骨贗復(fù)體包括自體材料如聽(tīng)小骨、骨皮質(zhì)、軟骨等，同種異體材料如同種異體聽(tīng)小骨和牙齒，及人工材料如陶瓷、生物陶瓷、羥基磷灰石、塑料、金屬（金、鈦合金、白金）、骨水泥等。 （1）麻醉方式全麻或局部浸潤(rùn)麻醉 （2）手術(shù)入路耳道徑路、耳后外耳道徑路、乳突和外耳道聯(lián)合徑路、乳突徑路、耳內(nèi)徑路。 （3）常用的手術(shù)分型目前我國(guó)采用的聽(tīng)骨鏈重建手術(shù)的手術(shù)分型，參考2004年西安會(huì)議中鼓室成形術(shù)的分型。 Ⅰ型：①Ⅰa型：鼓膜成形術(shù)：貼片試驗(yàn)氣導(dǎo)（聽(tīng)力級(jí)）提高到30dB以內(nèi)，或聽(tīng)力損失在30dB以下，CT檢查提示聽(tīng)骨鏈完整，術(shù)中不需探查鼓室和聽(tīng)骨鏈；②Ⅰb型：必須探查鼓室和聽(tīng)骨鏈，3塊聽(tīng)小骨都在，杠桿完整，成形鼓膜和錘骨連接。 Ⅱ型：錘骨柄壞死，移植物貼于砧骨或錘骨頭上，形成新鼓膜。 Ⅲ型：①Ⅲa型：有鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動(dòng)，鼓膜和鐙骨頭或鐙骨頭上加高的結(jié)構(gòu)連接；②Ⅲb型：無(wú)鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動(dòng)，鼓膜和底板之間用重建的聽(tīng)小骨連接。 Ⅳ型：鐙骨底板固定，無(wú)論鐙骨上結(jié)構(gòu)是否存在，如鼓膜完整，行足板開(kāi)窗，重建傳音系統(tǒng)；如鼓膜穿孔，需修補(bǔ)鼓膜后二期手術(shù)。 （4）手術(shù)適應(yīng)證①作為開(kāi)放式或閉合式鼓室成形術(shù)的一部分，同時(shí)一期行聽(tīng)骨鏈重建；②開(kāi)放式或閉合式鼓室成形術(shù)的二期聽(tīng)力重建術(shù)；③伴有聽(tīng)骨鏈破壞的不張性中耳炎或粘連性中耳炎；④不伴鐙骨固定的有明顯氣、骨導(dǎo)差的鼓室硬化；⑤先天性聽(tīng)骨鏈畸形；⑥外傷所致聽(tīng)骨鏈脫位。 （5）手術(shù)禁忌證①相對(duì)禁忌證混合型耳聾，骨導(dǎo)比對(duì)側(cè)差；自發(fā)性鼓膜與鐙骨連接，有良好的聽(tīng)力；嚴(yán)重的中耳不張。②絕對(duì)禁忌證惟一有聽(tīng)力耳。 預(yù)防 慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤，若獲得及時(shí)和正確的診斷和治療，是可能完全治愈、不留痕跡的，即不遺留任何功能和結(jié)構(gòu)的異常。但有時(shí)，由于病變的類型，致病菌的毒力，患者抵抗力下降或局部引流不暢，可以誘發(fā)一系列的耳源性顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥。2019年06月20日
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侯昭暉主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 耳鼻咽喉頭頸外科 咽鼓管功能障礙及其導(dǎo)致的耳科相關(guān)疾病，例如頑固性分泌性中耳炎，慢性化膿性中耳炎，上鼓室膽脂瘤，粘連性中耳炎等等，一直是耳科最為常見(jiàn)的疾病。盡管中耳手術(shù)處理可以解決一部分問(wèn)題，但是咽鼓管功能障礙始終是困擾廣大耳科患者的核心問(wèn)題，也是耳外科醫(yī)生無(wú)法徹底解決的難題。傳統(tǒng)治療方法在一些咽鼓管共能障礙患者中可以發(fā)揮一定的作用，但對(duì)于部分患者依然是治標(biāo)不治本，療效甚微。近幾年，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)作為一種嶄新手段引入國(guó)內(nèi)，對(duì)于原有傳統(tǒng)治療無(wú)效的患者發(fā)揮了一定的作用，也在某種程度上改變了咽鼓管功能障礙的治療現(xiàn)狀。目前國(guó)內(nèi)多家單位也開(kāi)展了相關(guān)技術(shù)，從目前治療效果和相關(guān)數(shù)據(jù)總結(jié)上看，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥主要包括：慢性分泌性中耳炎，癥狀超過(guò)三個(gè)月，經(jīng)過(guò)藥物治療，鼓膜穿刺和/或鼓膜通氣管的治療后無(wú)效的患者可以進(jìn)行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中可以同期進(jìn)行鼓膜穿刺或鼓膜置管。需要指出的是，目前咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)在治療慢性分泌性中耳炎時(shí)不推薦作為一線治療手段出現(xiàn)，患者應(yīng)該先接受藥物及鼓膜穿刺/置管治療，治療無(wú)效后再考慮咽鼓管球囊擴(kuò)張手術(shù)。鼓室成形術(shù)后，由于咽鼓管功能不良，鼓膜再次出現(xiàn)內(nèi)陷的病例可以應(yīng)用咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)來(lái)改善咽鼓管功能，減少鼓室負(fù)壓的形成，緩解再次粘連的過(guò)程；粘連性中耳炎，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)可以在中耳手術(shù)的分離粘連，重建鼓室腔時(shí)，同期進(jìn)行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)；嚴(yán)重的中耳負(fù)壓不適感，尤其在外界氣壓急劇變化時(shí)，由于咽鼓管功能不良引發(fā)的中耳壓力調(diào)節(jié)障礙。咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的術(shù)前?？圃u(píng)估計(jì)劃施行咽鼓管球囊擴(kuò)張手術(shù)前，需要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的相關(guān)評(píng)估。評(píng)估手段包括：聽(tīng)力學(xué)檢查、咽鼓管功能檢查、影像學(xué)檢查以及常規(guī)的耳鼻咽喉科相關(guān)檢查。聽(tīng)力學(xué)檢查需要進(jìn)行純音聽(tīng)力，聲阻抗檢查；影像學(xué)檢查主要指顳骨軸位CT,CT檢查一方面可以顯示中耳相關(guān)病變的信息，更為重要的是，CT可以顯示咽鼓管和頸內(nèi)動(dòng)脈管之間的關(guān)系，需要排除存在頸內(nèi)動(dòng)脈管裂的可能性以及可能術(shù)中造成頸內(nèi)動(dòng)脈管骨折的風(fēng)險(xiǎn)性。咽鼓管功能檢查除了Valsalva動(dòng)作，鼓室滴藥等傳統(tǒng)方法，還包括目前國(guó)際上比較通用的咽鼓管評(píng)分(Eustachian tube score) 和咽鼓管功能不良七項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查表 (ETDQ-7) 。咽鼓管評(píng)分(Eustachian tube score)評(píng)分是由咽鼓管測(cè)壓檢查（TMM）和結(jié)合吞咽和捏鼻鼓氣主觀感受的定量檢查，這項(xiàng)主、客觀相結(jié)合的方法，可以相對(duì)定量地評(píng)定咽鼓管功能，也為術(shù)前和術(shù)后的效果評(píng)估提供了比較手段和依據(jù)。常規(guī)的耳鼻咽喉科?？茩z查在咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的術(shù)前檢查中尤其重要。內(nèi)鏡下鼻腔及鼻咽部的檢查，可以詳細(xì)評(píng)估鼻腔疾病對(duì)咽鼓管可能造成的影響；確定鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)，排除可能的占位性病變，例如鼻咽部的疤痕形成、鼻咽部新生物或者淋巴組織明顯阻塞咽鼓管咽口。變態(tài)反應(yīng)性鼻炎和慢性鼻竇炎和食道返流等引發(fā)的鼻咽部局部表現(xiàn)，也提示了圍手術(shù)期以及術(shù)后長(zhǎng)期的藥物綜合治療的重要性。對(duì)于年齡較小的兒童，根據(jù)兒童腺樣體發(fā)育規(guī)律和腺樣體發(fā)育對(duì)中耳影響的特點(diǎn)，建議對(duì)6歲以下的兒童施行咽鼓管球囊擴(kuò)張應(yīng)該慎重。實(shí)事求是地說(shuō)，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的出現(xiàn)，豐富了已有的咽鼓管功能障礙的治療手段，也為咽鼓管相關(guān)疾病的治療提供了嶄新的思路。臨床上，應(yīng)該理性地應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)。咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)該作為咽鼓管功能障礙治療的有效補(bǔ)充手段，結(jié)合其他既有治療方式，才能對(duì)患者能夠產(chǎn)生最佳的治療結(jié)果。本文系侯昭暉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月14日16503
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王杰主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 耳科 平時(shí)，當(dāng)患者因?yàn)槎洳贿m到醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生通常都會(huì)做一些基本的耳部檢查初步判斷疾病，其中耳鏡是最常用到的檢查工具。耳鏡分兩種——常規(guī)耳鏡和鼓氣耳鏡，從外觀來(lái)看，二者大體相似，鼓氣耳鏡只比常規(guī)耳鏡多連接一個(gè)氣囊，但應(yīng)用起來(lái)，鼓氣耳鏡的作用就廣泛許多，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面?！?對(duì)診斷小兒分泌性中耳炎意義重大據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約90％的學(xué)齡前兒童都得過(guò)分泌性中耳炎，孩子們往往會(huì)有中耳積液、聽(tīng)力下降等表現(xiàn)，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，將會(huì)給孩子的聽(tīng)力造成很嚴(yán)重的影響。臨床診斷分泌性中耳炎時(shí)，鼓氣耳鏡和聲導(dǎo)抗測(cè)試是最常用的兩種檢查方法，相比較，二者的診斷率都大于90%，但在誤診率上，鼓氣耳鏡要比聲導(dǎo)抗測(cè)試低很多，所以臨床更推薦使用鼓氣耳鏡。鼓氣耳鏡不僅能發(fā)揮常規(guī)耳鏡的作用，清楚地觀察鼓膜的色澤、有無(wú)膨隆及其完整性，還能通過(guò)氣囊加壓、減壓，改變外耳道的壓力，促進(jìn)鼓膜活動(dòng)，以此來(lái)判斷中耳是否有積液，從而較早地發(fā)現(xiàn)分泌性中耳炎，不耽誤孩子的治療?！?更好地鑒別鼓膜穿孔，降低誤診率對(duì)于慢性中耳炎導(dǎo)致的鼓膜穿孔，由于鼓膜中間的纖維層不容易再生，愈合的話只是內(nèi)外兩層長(zhǎng)上了，這樣修復(fù)的鼓膜很容易發(fā)生內(nèi)陷。如果用常規(guī)耳鏡觀察，很容易把內(nèi)陷的鼓膜誤認(rèn)為穿孔；但用鼓氣耳鏡，通過(guò)改變壓力就能發(fā)現(xiàn)鼓膜是內(nèi)陷，不是穿孔，從而更準(zhǔn)確地指導(dǎo)治療?！?初步判斷中耳炎的并發(fā)癥——迷路瘺管通過(guò)鼓氣耳鏡加壓、減壓來(lái)刺激迷路，如果患者有眩暈、眼震等表現(xiàn)，就表明迷路瘺管確實(shí)存在。但如果患者的內(nèi)耳功能已經(jīng)完全喪失，或者迷路瘺管恰好被肉芽等病變所堵塞，鼓氣耳鏡是無(wú)法檢測(cè)出來(lái)的，需要更精準(zhǔn)的檢查予以判斷。因此，在患者沒(méi)有條件做更精準(zhǔn)的檢查時(shí)，鼓氣耳鏡可以起到一個(gè)簡(jiǎn)單的鑒別作用。下面一段視頻是臨床中使用耳鏡的操作示范，如果大家感興趣，可以點(diǎn)擊觀看：最后不得不說(shuō)的是，看似小小的耳鏡，要想用好它，必須遵循嚴(yán)格的操作準(zhǔn)則！只有做好每一處細(xì)節(jié)，才能讓患者真正獲益！2016年06月20日50067
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魏崴副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 X線片與CT都是利用X射線穿透人體時(shí)不同密度組織產(chǎn)生的吸收差別揭示人體內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)信息的影像技術(shù)，但是前者好比用水壓機(jī)把所有的解剖結(jié)構(gòu)壓縮到一張平面的照片上，后者好比用刀片把人體像面包一樣切成片狀逐層觀察。中耳位于顳骨內(nèi)部，解剖復(fù)雜，構(gòu)造精細(xì)，在拍片時(shí)因組織相互重疊，影像多模糊不清，所以傳統(tǒng)的X線檢查對(duì)中耳細(xì)微結(jié)構(gòu)的辨別較差，不能顯示和分辨中耳內(nèi)微小的病變。20世紀(jì)70年代以來(lái)，現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)層出不窮，對(duì)中耳、內(nèi)耳疾病的定量和定性診斷有極大幫助。實(shí)際上在如今的醫(yī)療實(shí)踐中，耳部X線平片已經(jīng)基本上被CT淘汰了。一般來(lái)說(shuō)，通過(guò)中耳乳突X線片，可顯示外耳道、上鼓室、鼓室天蓋、乳突、乙狀竇板等情況。通過(guò)觀察中耳炎時(shí)上述結(jié)構(gòu)的改變，可判斷中耳炎的類型，如有無(wú)較大的膽脂瘤形成，乙狀竇板、鼓室天蓋有無(wú)骨質(zhì)破壞等；可以對(duì)中耳乳突的血管神經(jīng)位置進(jìn)行粗略判斷。在不具備條件的中小醫(yī)院，X線中耳乳突片仍有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值，其費(fèi)用亦比較低廉，也可作為門診篩選是否有膽脂瘤形成的方法。 CT檢查費(fèi)用較貴，但顳骨高分辨率CT不僅能清楚顯示中耳聽(tīng)小骨、面神經(jīng)、鼓室蓋、乙狀竇等相鄰重要結(jié)構(gòu)，能將中耳內(nèi)微小的膽脂瘤或肉芽腫等病變病變準(zhǔn)確定位，而且還能顯示周圍骨質(zhì)破壞，聽(tīng)骨鏈缺失的程度，早期預(yù)測(cè)顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生，估計(jì)手術(shù)的難易程度，對(duì)醫(yī)生選擇手術(shù)方法有很大幫助，具有非常明顯的優(yōu)越性。2013年07月01日18606
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張華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 耳鼻喉頭頸外科 分泌性中耳炎突聾概念以中耳積液和聽(tīng)力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失發(fā)病年齡急性多見(jiàn)于小兒,慢性無(wú)明顯年齡差異任何年齡都可發(fā)病,高峰年齡50—60歲病因咽鼓管功能障礙感染 (流感嗜血桿菌\肺炎球菌等)免疫反應(yīng)病因不明(主要學(xué)說(shuō):病毒感染和內(nèi)耳供血障礙學(xué)說(shuō))癥狀耳疼\聽(tīng)力下降\耳內(nèi)悶脹感\(zhòng)耳鳴耳堵\聽(tīng)力下降\耳鳴檢查鼓膜:急性期充血.內(nèi)陷\光錐消失\淡黃橘紅或琥珀色\灰色\白色\液平面聽(tīng)力測(cè)試:純音: 氣骨導(dǎo)分離, 即傳導(dǎo)性或混合性耳聾，聽(tīng)損常小于50分貝聲導(dǎo)抗: B型或者C型CT:鼓室陰影,乳突積液鼓膜: 正常聽(tīng)力測(cè)試:純音:低頻下降顯著的勺狀聽(tīng)力圖,也有全頻下降者.骨氣導(dǎo)基本吻合，即感音神經(jīng)性耳聾.程度輕重不一. 重者可全聾.聲導(dǎo)抗:A型CT: 無(wú)明顯異常治療保守:控制感染,改善咽鼓管通氣手術(shù):鼓膜穿刺\切開(kāi)和置管保守: 激素，擴(kuò)血管纖溶，抗病毒\低鹽飲食等預(yù)后急性預(yù)后良好少數(shù)慢性預(yù)后差部分及時(shí)治療效果滿意,部分效果不佳. 整理：韓軍寧，張華2012年01月08日10134
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劉軍主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 耳鼻咽喉頭頸外科 中耳炎需要進(jìn)行以下檢查：（1）血液分析：血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)和分類的變化；（1）聽(tīng)力測(cè)定：純音測(cè)聽(tīng)和聲導(dǎo)抗檢查，了解是否有聽(tīng)力損失，耳聾的性質(zhì)和程度等。（3）耳鏡檢查檢查：了解鼓膜是否充血、是否穿孔、穿孔大小和部位，是否有分泌物，量和顏色等。（4）頭顱影像學(xué)檢查（顳骨CT）：對(duì)判斷中耳炎的類型幫助較大。（5）咽鼓管功能：咽鼓管功能是否通暢是中耳手術(shù)的關(guān)鍵問(wèn)題，可以做捏鼻鼓氣、滴藥、咽鼓管測(cè)壓等（6）耳聾性質(zhì)判定：音叉檢查的Weber試驗(yàn)，骨導(dǎo)ABR---判斷傳導(dǎo)性、混合性和感音神經(jīng)性聾咨詢請(qǐng)到：Liujunent.haodf.com請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào):劉博士耳科在線資訊2010年01月15日37086
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劉蘇輻主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 卡他性中耳炎(OME)是咽鼓管阻塞，通氣及引流功能障礙而引起的非化膿性炎癥。小兒及成人均可發(fā)病，為小兒常見(jiàn)的致聾原因之一。又稱：滲出性中耳炎、卡他性中耳炎、漿液性中耳炎、漿液粘液性中耳炎、非化膿性中耳炎等。臨床上分為急性和慢性兩種。急性卡他性中耳炎常因炎癥性阻塞（鼻及鼻竇炎、扁桃體炎、腺樣體炎等）、機(jī)械性阻塞（鼻甲肥大、鼻在隔彎曲、鼻腔填塞物等）、氣壓驟變（航空、潛水等）引起。慢性卡他性中耳炎因急性卡他性中耳炎治療不恰當(dāng)或不徹底所致。急性卡他性中耳炎患者主要癥狀為耳悶、耳閉塞感、耳鳴、聽(tīng)力減退，在擤鼻、改變頭位或牽拉耳廓聽(tīng)力有暫時(shí)改善。"自聽(tīng)增強(qiáng)"，患者有聽(tīng)自己說(shuō)話聲比平時(shí)特別響亮的感覺(jué)。檢查：聽(tīng)力呈傳導(dǎo)性耳聾，鼓膜充血、內(nèi)陷、鼓室積液。右側(cè)兩圖顯示的是：鼓膜內(nèi)有積液，箭頭所指為氣液面（Air-Fluid Levels）慢性卡他性中耳炎患者主要癥狀為耳鳴、耳聾。檢查鼓膜增厚或萎縮、有鈣質(zhì)沉著、鼓膜內(nèi)陷、振動(dòng)不良。本篇文章來(lái)源于《中華康網(wǎng)》[www.cnkang.com]2009年09月23日7487
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中耳炎相關(guān)科普號(hào)
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