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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 尿脫落細胞學檢查，是臨床上常用的一種檢查脫落細胞的實驗室手段。主要是用來判斷是否有泌尿生殖道腫瘤的可能包括腎臟、輸尿管、膀胱等的腫瘤。一旦有腫瘤發(fā)生，腫瘤細胞脫落會經(jīng)過尿液排出體外，這個時候去進行尿脫落細胞學的檢查，就有可能會發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。一旦尿脫落細胞學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，那么高度懷疑有泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能，再進行針對性的檢查確診。但尿脫落細胞學檢查結(jié)果如為陰性，并不能完全排除泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能。樣本???尿液，自行排尿的尿液、留置導尿的尿液、膀胱沖洗液、上尿路沖洗液和洗刷液，以及腸代膀胱收集的尿液。正常排尿的尿液，收集上次排尿后3-4h的尿液，尿量25-100mL。晨尿不能用。女性為防止陰道細胞混入尿液，送檢中段尿液，或清潔導尿。膀胱沖洗液，生理鹽水50mL，注射器沖5-10次。正常值???未見異型細胞。臨床意義???該檢查適用于普查及初步診斷，用于尿路上皮癌（包括膀胱癌與上尿路上皮癌）的診斷。高級別尿路上皮癌和原位癌的陽性率較高。自行排尿的尿液獲得的細胞量較少，細胞來源包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等。膀胱沖洗液獲得的細胞量較多，細胞來自膀胱。對于上尿路腫瘤，可通過輸尿管插管分側(cè)采集上尿路尿液送檢。對于不能明確診斷的，可進一步完善病理液基細胞學檢查（如下圖，供參考）。https://mp.weixin.qq.com/s/xY4l37IjS4WbhAV4NqBL0Q2024年04月08日
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米悅副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 泌尿外科 各位患者朋友大家好，我是米大夫，來自北京大學第一醫(yī)院泌尿外科，作為泌尿腫瘤MDT的核心科室啊，泌尿外科發(fā)揮著主導的地位，那么我們科會一綜合應用開放手術(shù)，腔鏡手術(shù)，包括腹腔鏡和機器人手術(shù)，介入的栓塞的操作，還有結(jié)合新型的生物材料。 啊，前沿藥物結(jié)合分子生物學、分子診斷和基因檢測等最新的技術(shù)啊，與這個兄弟科室聯(lián)合，包括我們病理科、放療科、化療科、骨腫瘤科、影像科和醫(yī)學科等等，為腫瘤患者制定個體化的治療方案，在實現(xiàn)腫瘤患者更大生存獲益的同時，保證較高的生存質(zhì)量，實現(xiàn)精準治療。我是來自放射治療科的高憲書，在泌尿系腫瘤MDT中，放射治療有著舉足輕重的地位。 可為各期前列腺癌以及不可手術(shù)的腎癌患者、膀胱癌患者帶來根治性的治療效果。對有基層浸潤的膀胱癌患者，放射治療的加入可在根治治療的同時增加保留膀胱的機會。各位患者朋友，嗯，大家好。 我下面來介紹一下我們的，呃，腫瘤內(nèi)科，也就腫瘤化療科，其實我們學科呀，已經(jīng)有50多年的歷史了。 腫瘤內(nèi)科學在惡性腫瘤的綜合治療當中占有著非常重要的地位，在泌尿系腫瘤當中也占有著非常重要的地位。 我們具體來講呢，可以有這么幾個主要的工作組成，第一，對2024年03月14日161
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徐丁副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 ?上尿路尿路上皮癌，包括腎盂癌及輸尿管癌，是一種發(fā)病率較低，但惡性程度較高的泌尿系統(tǒng)腫瘤。腎輸尿管以及輸尿管膀胱開口處袖套狀切除術(shù)，也就是常說的半尿路切除術(shù)，是治療上尿路尿路上皮癌的金標準。由于輸尿管較長，手術(shù)區(qū)域涉及范圍較大，傳統(tǒng)手術(shù)需要兩個長十多厘米的大傷口，術(shù)中還需變換體位，患者手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復慢。腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)使得腰背部僅需幾個小洞洞即可完整腎臟的切除，但在下腹部還是需要一個大切口來處理輸尿管及膀胱開口處，依然需要術(shù)中改變體位，重新消毒鋪巾，患者的創(chuàng)傷依然較大。一體位半尿路切除術(shù)的出現(xiàn)，就進一步降低了患者的創(chuàng)傷，并且無需變換體位，大大節(jié)省了整個手術(shù)的時間。2024年的開年，我科尿路上皮腫瘤治療組就完成了5例機器人輔助一體位半尿路切除及1例腹腔鏡一體位半尿路切除。與腹腔鏡手術(shù)相比，機器人手術(shù)視野清晰，機械臂操作更為靈活，可兼顧腎臟的切除以及輸尿管膀胱開口處的切除及膀胱創(chuàng)面的縫合，并且僅需一個大約6cm的傷口用于取出標本。一體位手術(shù)后患者的恢復更快，術(shù)后第一天即可起床活動，術(shù)后平均4-6天即可出院，是罹患上尿路尿路上皮癌患者的一大福音。2024年02月29日515
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 好，這個說十一個月睪丸卵黃囊瘤。 切除一次，術(shù)后一個月甲胎降到正常這種愈后，這種愈后非趁啊，這種愈后非趁觀察就可以了，大多數(shù)都沒有問題哈，有極少部分病人可能觀察期間會復發(fā)啊，但是復發(fā)以后重新啊治療，這個還有治愈的希望啊，還有治愈的希望。 所以。 要看手術(shù)規(guī)不規(guī)范啊，手術(shù)規(guī)不規(guī)范，有沒有轉(zhuǎn)移，根據(jù)這些來定。 假胎見不見的到生產(chǎn)。 啊，對于那些手術(shù)不規(guī)范的，或者一開始就發(fā)現(xiàn)腹膜后或者肺哪里有轉(zhuǎn)移的，或者觀察期間甲胎蛋白下降。 呃，又反彈的，這的這的又往上升，那些多半都不好，那些要盡快化療，那些盡快化療，不要拖，一拖的話，很快全面爆發(fā)。2023年11月09日59
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謝立簃副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療中心 在我國老百姓生活中，癌癥已經(jīng)越來越常見。2022年我國國家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2016年，我國新增加的癌癥患者超過四百萬（406.4萬例），有超過兩百萬（241.35萬）已確診的癌癥病人不幸去世。這意味著，平均每天有超過一萬人確診為癌癥。隨著我國人民的飲食習慣和生活方式的變化，泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢，男性發(fā)病率高于女性，已經(jīng)成為一個必須重視的嚴峻問題。據(jù)統(tǒng)計，我國2016年當年新診斷的膀胱癌8.2萬、前列腺癌7.8萬、腎癌7.6萬、睪丸癌3千。初步估計，2020年我國膀胱癌患者總?cè)藬?shù)超56萬，前列腺癌超65萬（其中新診斷超11萬，死亡超5萬），腎癌71萬。按此估算，到2030年新診斷為前列腺癌的人數(shù)將達到23.7萬。?泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤主要治療方法是手術(shù)、放療、化療及免疫靶向治療。其中，放療作為一種經(jīng)典、有效、相對安全的治療手段，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的治療中具有舉足輕重的地位。放療主要通過放射線精確地照射腫瘤，就像精確地“定點清除”某一區(qū)域，可以消滅大塊的腫瘤，也可以減滅腫瘤周圍殘留的微小腫瘤細胞，還可能調(diào)節(jié)人體的免疫系統(tǒng)來協(xié)同殺傷腫瘤組織。因此，無論是用于直接殺傷腫瘤，還是手術(shù)以后的輔助治療，或者是姑息治療中減輕癥狀，放療都有不可或缺的作用。它幫助控制腫瘤局部擴散、減少腫瘤轉(zhuǎn)移到身體其他部位，從而提高患者的生存機會、延長患者的生存時間，并改善患者的生存質(zhì)量。膀胱癌的放療主要是通過放化聯(lián)合治療保留膀胱，維持患者的生活質(zhì)量。一般用在患者的癌細胞侵入肌層，甚至侵入膀胱周圍組織的T2-T4型膀胱癌（即浸潤肌層及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除時，醫(yī)生在盡可能地經(jīng)過尿道將膀胱腫瘤用電刀切除后（即TURBT），選擇用同時進行的放療和化療殺滅腫瘤，從而保留膀胱。需要注意的是，想要進行保膀胱治療，患者的病情最好能滿足一些條件，比如只有一個病灶、腫瘤小于5cm、沒有腎積水、膀胱功能良好，以及肉眼觀察下腫瘤完全經(jīng)TURBT切除。保膀胱放療包括局部放療和全膀胱放療。第一療程局部放療，即在腫瘤所在的部位給一個高劑量的照射。由于膀胱每天充盈量不一樣，治療時一般需要插入導尿管，在膀胱內(nèi)注入一定量液體，然后接受放療，這樣病人的膀胱能在放療期間保持一定形狀，使放療更準確。第二療程需要排空膀胱，然后放療整個膀胱。如果是無法耐受手術(shù)或化療的患者，可以接受單純放療。在患者接受了保膀胱放化療，獲得了完全緩解后，雖然大部分患者療效顯著，但其中仍有20%的患者會出現(xiàn)淺表的復發(fā)，10-20%出現(xiàn)浸潤性的復發(fā)，醫(yī)生會根據(jù)復發(fā)的程度進一步采取相對應的治療措施。從2000年到2013年之間，我國老百姓得前列腺癌的平均增長率達到了7.3%，是男性患者中增速最快的惡性腫瘤。城市中前列腺癌的發(fā)病率比農(nóng)村要高，尤其在香港、臺灣，以及北京（19.3/10萬）、上海（32.23/10萬）和廣州（17.57/10萬），所以上海是前列腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國前列腺癌患者到5年的時候生存的患者確切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美國前列腺癌患者的5年生存率已經(jīng)達到97.4%。同時，我國前列腺癌一大特點是，初診時分期晚、Gleason評分高（評價前列腺癌嚴重程度的評分系統(tǒng)，評分越高，病情越嚴重）。新發(fā)病例中，只有32%處于早期（即臨床局限型），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的占68%，晚期患者比例遠遠高于歐美國家。所有患者的Gleason評分亦較高，6分以下者僅占18%，8分及以上者占49%，8分以上這些患者的復發(fā)風險大于52%。研究表明，前列腺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的中位生存時間只有3年左右，大部分患者無法接受以根除腫瘤為目的的治療。因此，前列腺癌的“早篩、早診、早治”極為關(guān)鍵。作為可靠的早期篩查指標，前列腺癌患者的前列腺特異性抗原（即PSA，前列腺癌一個重要的血液檢測指標）顯著升高，有助于發(fā)現(xiàn)早期的癌變。隨著患者年齡的增長，PSA出現(xiàn)異常的概率和前列腺穿刺出現(xiàn)陽性的比例也在不斷增加。利用B超或磁共振引導以及最先進的前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET引導的穿刺，進一步提高了檢出臨床陽性前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌的主要指標包括臨床檢查、影像診斷以及前列腺切除和淋巴結(jié)清掃的病理結(jié)果等綜合指標，用來評估腫瘤情況（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠處轉(zhuǎn)移（M）的分期。其中，PSA、臨床分期以及病理Gleason分級組成的綜合指標，可以將患者的病情進行危險分層，結(jié)合患者的預期壽命和對生活質(zhì)量的需求，醫(yī)生可以為患者選擇最合適的治療方案。比如，早期的患者可以選擇主動監(jiān)測（即積極監(jiān)測病情發(fā)展，定期復查各項指標并做穿刺）、放療或手術(shù)，中晚期患者則可以選擇放療、內(nèi)分泌治療、化療、核素治療和免疫治療等方法進行輔助治療或控制病情。放療在前列腺癌的治療中不可或缺，主要體現(xiàn)在以下4個方面：1）在以根治為目的的治療中，放療在療效上等同于手術(shù)，患者放療后生存的時間和手術(shù)患者相仿，而放療給了患者保留器官的機會，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括約?。?，明顯減少尿失禁，對于維持控制排尿功能有明顯優(yōu)勢。現(xiàn)代放療技術(shù)設(shè)備可以做到有針對性地只照射腫瘤而避開正常組織（即劑量適形），減輕放療常見副反應，即直腸、膀胱等正常組織損傷，較過去有了長足的進步。目前新的放療方案提高了每次照射劑量（即大分割放療），縮短了總治療時間，在長期局部控制腫瘤和患者生存率等方面達到了與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相仿的效果。2）手術(shù)后，如果由于腫瘤本身的生長特性，腫瘤切除邊緣與正常組織之間的距離太近（即切緣陽性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的長橢圓囊狀腺體）受侵或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則腫瘤容易局部復發(fā)。術(shù)后病理結(jié)果中，前述的Gleason評分較高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切緣陽性的患者，術(shù)后5年復發(fā)的可能性高達50%。如果所患的腫瘤具有這些不利因素，輔助放療可以改善腫瘤的局部控制，提高無進展生存率。特別需要指出的是，對于術(shù)前多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)精囊腺侵犯或者包膜侵犯、術(shù)前估計術(shù)后容易發(fā)生切緣陽性的患者，建議直接選擇根治性放療，以避免這類患者在手術(shù)后不得不做輔助放療加重手術(shù)帶來的尿失禁等副反應。3）對于術(shù)后生化復發(fā)的病人（目前臨床上使用PSA>0.1ng/ml的標準），挽救性放療是主要的局部挽救手段，適當結(jié)合雄激素剝奪全身治療來改進局部控制、遠處轉(zhuǎn)移和無進展生存率。4）對于疾病進展或遠處轉(zhuǎn)移的病人，放療可以有效控制腫瘤負荷、減少或延緩其他器官轉(zhuǎn)移，并且可以緩解癥狀。最新研究表明，在少于4個部位骨轉(zhuǎn)移、沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中，針對前列腺病灶的放療可以提高無復發(fā)生存率乃至總生存率（即在某個時點活著的患者的比例）。對這些患者甚至多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而且癥狀明顯的患者，針對骨轉(zhuǎn)移灶的放療可以有效減輕癥狀、減少骨折風險，從而改善生活質(zhì)量。目前我國前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推動“早篩、早診、早治”方面我們還有許多工作要做。一系列專家共識和指南的發(fā)布，為提升全社會對前列腺癌篩查和早診早治的認識提供了指導，是推動前列腺癌治療進步的重要舉措。不可手術(shù)的患者可以考慮接受立體定向體部放療（即SBRT）。SBRT的優(yōu)點是單次分割劑量大，殺滅腫瘤細胞能力強，尤其較傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療療效明顯改善。SBRT適應征廣泛，國際放射外科協(xié)會推薦立體定向放療用于治療5-8cm以下的腎癌，其優(yōu)勢更體現(xiàn)在腫瘤靠近集合系統(tǒng)或腎血管。肺、骨、肝、腎上腺是腎癌常見的轉(zhuǎn)移臟器，對于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，姑息性SBRT能起到解除腫瘤壓迫癥狀、控制腫瘤進展、減輕癥狀的作用。我國睪丸腫瘤的發(fā)病率為1/10萬左右，占男性所有惡性腫瘤的1%～2%，泌尿生殖系腫瘤的3%～9%?；颊呓邮芰烁涡圆G丸切除術(shù)后，根據(jù)病理分期不同，治療方案略有不同。I期患者可以選擇隨訪監(jiān)測、放療或化療。由于精原細胞瘤對放療極為敏感，如果術(shù)后選擇輔助放療，能將疾病的復發(fā)率降至1%～3%。對Ⅱ期患者而言，術(shù)后輔助放療是主要的治療策略之一，照射主動脈、腔靜脈旁和同側(cè)盆腔淋巴引流區(qū)，且根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況加量，降低復發(fā)風險。睪丸精原細胞瘤放療的副作用主要有惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)患者在數(shù)月后可出現(xiàn)小腸梗阻、慢性腹瀉，極少數(shù)患者出現(xiàn)消化性潰瘍。半數(shù)患者術(shù)前或治療后會出現(xiàn)生育能力下降，但放療結(jié)束后約30%的患者能夠生育。泌尿系統(tǒng)放療的副反應主要有全身乏力、膀胱不良反應和直腸不良反應，常見的有尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、腹瀉、排便節(jié)律紊亂等，較少見的主要有直腸出血、血尿、直腸疼痛，極少數(shù)患者會出現(xiàn)尿潴留、尿道狹窄等。總的來說，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤仍然是我國的一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，需要堅持“早篩、早診、早治”的策略，同時推廣科學有效的治療方法，盡可能提高患者的生存期和生活質(zhì)量。此外，持續(xù)不斷地開展全民科普活動，介紹泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)知識，可以進一步提高全社會對此類疾病的科學認知，以更好地防控這一系列的疾病。????作者：謝立簃復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師專家門診時間：每周四下午??地點：復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)康新公路4333號D208診室擅長：泌尿生殖系統(tǒng)疾病及乳腺癌的個體化、規(guī)范化診治。2023年09月10日224
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謝立簃副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療中心 ??在我國老百姓生活中，癌癥已經(jīng)越來越常見。2022年我國國家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2016年，我國新增加的癌癥患者超過四百萬（406.4萬例），有超過兩百萬（241.35萬）已確診的癌癥病人不幸去世。這意味著，平均每天有超過一萬人確診為癌癥。隨著我國人民的飲食習慣和生活方式的變化，泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢，男性發(fā)病率高于女性，已經(jīng)成為一個必須重視的嚴峻問題。據(jù)統(tǒng)計，我國2016年當年新診斷的膀胱癌8.2萬、前列腺癌7.8萬、腎癌7.6萬、睪丸癌3千。初步估計，2020年我國膀胱癌患者總?cè)藬?shù)超56萬，前列腺癌超65萬（其中新診斷超11萬，死亡超5萬），腎癌71萬。按此估算，到2030年新診斷為前列腺癌的人數(shù)將達到23.7萬。?泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤主要治療方法是手術(shù)、放療、化療及免疫靶向治療。其中，放療作為一種經(jīng)典、有效、相對安全的治療手段，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的治療中具有舉足輕重的地位。放療主要通過放射線精確地照射腫瘤，就像精確地“定點清除”某一區(qū)域，可以消滅大塊的腫瘤，也可以減滅腫瘤周圍殘留的微小腫瘤細胞，還可能調(diào)節(jié)人體的免疫系統(tǒng)來協(xié)同殺傷腫瘤組織。因此，無論是用于直接殺傷腫瘤，還是手術(shù)以后的輔助治療，或者是姑息治療中減輕癥狀，放療都有不可或缺的作用。它幫助控制腫瘤局部擴散、減少腫瘤轉(zhuǎn)移到身體其他部位，從而提高患者的生存機會、延長患者的生存時間，并改善患者的生存質(zhì)量。?膀胱癌的放療主要是通過放化聯(lián)合治療保留膀胱，維持患者的生活質(zhì)量。一般用在患者的癌細胞侵入肌層，甚至侵入膀胱周圍組織的T2-T4型膀胱癌（即浸潤肌層及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除時，醫(yī)生在盡可能地經(jīng)過尿道將膀胱腫瘤用電刀切除后（即TURBT），選擇用同時進行的放療和化療殺滅腫瘤，從而保留膀胱。需要注意的是，想要進行保膀胱治療，患者的病情最好能滿足一些條件，比如只有一個病灶、腫瘤小于5cm、沒有腎積水、膀胱功能良好，以及肉眼觀察下腫瘤完全經(jīng)TURBT切除。保膀胱放療包括局部放療和全膀胱放療。第一療程局部放療，即在腫瘤所在的部位給一個高劑量的照射。由于膀胱每天充盈量不一樣，治療時一般需要插入導尿管，在膀胱內(nèi)注入一定量液體，然后接受放療，這樣病人的膀胱能在放療期間保持一定形狀，使放療更準確。第二療程需要排空膀胱，然后放療整個膀胱。如果是無法耐受手術(shù)或化療的患者，可以接受單純放療。在患者接受了保膀胱放化療，獲得了完全緩解后，雖然大部分患者療效顯著，但其中仍有20%的患者會出現(xiàn)淺表的復發(fā)，10-20%出現(xiàn)浸潤性的復發(fā)，醫(yī)生會根據(jù)復發(fā)的程度進一步采取相對應的治療措施。?從2000年到2013年之間，我國老百姓得前列腺癌的平均增長率達到了7.3%，是男性患者中增速最快的惡性腫瘤。城市中前列腺癌的發(fā)病率比農(nóng)村要高，尤其在香港、臺灣，以及北京（19.3/10萬）、上海（32.23/10萬）和廣州（17.57/10萬），所以上海是前列腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國前列腺癌患者到5年的時候生存的患者確切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美國前列腺癌患者的5年生存率已經(jīng)達到97.4%。同時，我國前列腺癌一大特點是，初診時分期晚、Gleason評分高（評價前列腺癌嚴重程度的評分系統(tǒng)，評分越高，病情越嚴重）。新發(fā)病例中，只有32%處于早期（即臨床局限型），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的占68%，晚期患者比例遠遠高于歐美國家。所有患者的Gleason評分亦較高，6分以下者僅占18%，8分及以上者占49%，8分以上這些患者的復發(fā)風險大于52%。研究表明，前列腺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的中位生存時間只有3年左右，大部分患者無法接受以根除腫瘤為目的的治療。因此，前列腺癌的“早篩、早診、早治”極為關(guān)鍵。作為可靠的早期篩查指標，前列腺癌患者的前列腺特異性抗原（即PSA，前列腺癌一個重要的血液檢測指標）顯著升高，有助于發(fā)現(xiàn)早期的癌變。隨著患者年齡的增長，PSA出現(xiàn)異常的概率和前列腺穿刺出現(xiàn)陽性的比例也在不斷增加。利用B超或磁共振引導以及最先進的前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET引導的穿刺，進一步提高了檢出臨床陽性前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌的主要指標包括臨床檢查、影像診斷以及前列腺切除和淋巴結(jié)清掃的病理結(jié)果等綜合指標，用來評估腫瘤情況（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠處轉(zhuǎn)移（M）的分期。其中，PSA、臨床分期以及病理Gleason分級組成的綜合指標，可以將患者的病情進行危險分層，結(jié)合患者的預期壽命和對生活質(zhì)量的需求，醫(yī)生可以為患者選擇最合適的治療方案。比如，早期的患者可以選擇主動監(jiān)測（即積極監(jiān)測病情發(fā)展，定期復查各項指標并做穿刺）、放療或手術(shù)，中晚期患者則可以選擇放療、內(nèi)分泌治療、化療、核素治療和免疫治療等方法進行輔助治療或控制病情。?放療在前列腺癌的治療中不可或缺，主要體現(xiàn)在以下4個方面：1）在以根治為目的的治療中，放療在療效上等同于手術(shù)，患者放療后生存的時間和手術(shù)患者相仿，而放療給了患者保留器官的機會，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括約?。黠@減少尿失禁，對于維持控制排尿功能有明顯優(yōu)勢。現(xiàn)代放療技術(shù)設(shè)備可以做到有針對性地只照射腫瘤而避開正常組織（即劑量適形），減輕放療常見副反應，即直腸、膀胱等正常組織損傷，較過去有了長足的進步。目前新的放療方案提高了每次照射劑量（即大分割放療），縮短了總治療時間，在長期局部控制腫瘤和患者生存率等方面達到了與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相仿的效果。2）手術(shù)后，如果由于腫瘤本身的生長特性，腫瘤切除邊緣與正常組織之間的距離太近（即切緣陽性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的長橢圓囊狀腺體）受侵或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則腫瘤容易局部復發(fā)。術(shù)后病理結(jié)果中，前述的Gleason評分較高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切緣陽性的患者，術(shù)后5年復發(fā)的可能性高達50%。如果所患的腫瘤具有這些不利因素，輔助放療可以改善腫瘤的局部控制，提高無進展生存率。特別需要指出的是，對于術(shù)前多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)精囊腺侵犯或者包膜侵犯、術(shù)前估計術(shù)后容易發(fā)生切緣陽性的患者，建議直接選擇根治性放療，以避免這類患者在手術(shù)后不得不做輔助放療加重手術(shù)帶來的尿失禁等副反應。3）對于術(shù)后生化復發(fā)的病人（目前臨床上使用PSA>0.1ng/ml的標準），挽救性放療是主要的局部挽救手段，適當結(jié)合雄激素剝奪全身治療來改進局部控制、遠處轉(zhuǎn)移和無進展生存率。4）對于疾病進展或遠處轉(zhuǎn)移的病人，放療可以有效控制腫瘤負荷、減少或延緩其他器官轉(zhuǎn)移，并且可以緩解癥狀。最新研究表明，在少于4個部位骨轉(zhuǎn)移、沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中，針對前列腺病灶的放療可以提高無復發(fā)生存率乃至總生存率（即在某個時點活著的患者的比例）。對這些患者甚至多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而且癥狀明顯的患者，針對骨轉(zhuǎn)移灶的放療可以有效減輕癥狀、減少骨折風險，從而改善生活質(zhì)量。目前我國前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推動“早篩、早診、早治”方面我們還有許多工作要做。一系列專家共識和指南的發(fā)布，為提升全社會對前列腺癌篩查和早診早治的認識提供了指導，是推動前列腺癌治療進步的重要舉措。?不可手術(shù)的患者可以考慮接受立體定向體部放療（即SBRT）。SBRT的優(yōu)點是單次分割劑量大，殺滅腫瘤細胞能力強，尤其較傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療療效明顯改善。SBRT適應征廣泛，國際放射外科協(xié)會推薦立體定向放療用于治療5-8cm以下的腎癌，其優(yōu)勢更體現(xiàn)在腫瘤靠近集合系統(tǒng)或腎血管。肺、骨、肝、腎上腺是腎癌常見的轉(zhuǎn)移臟器，對于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，姑息性SBRT能起到解除腫瘤壓迫癥狀、控制腫瘤進展、減輕癥狀的作用。?我國睪丸腫瘤的發(fā)病率為1/10萬左右，占男性所有惡性腫瘤的1%～2%，泌尿生殖系腫瘤的3%～9%?；颊呓邮芰烁涡圆G丸切除術(shù)后，根據(jù)病理分期不同，治療方案略有不同。I期患者可以選擇隨訪監(jiān)測、放療或化療。由于精原細胞瘤對放療極為敏感，如果術(shù)后選擇輔助放療，能將疾病的復發(fā)率降至1%～3%。對Ⅱ期患者而言，術(shù)后輔助放療是主要的治療策略之一，照射主動脈、腔靜脈旁和同側(cè)盆腔淋巴引流區(qū)，且根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況加量，降低復發(fā)風險。睪丸精原細胞瘤放療的副作用主要有惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)患者在數(shù)月后可出現(xiàn)小腸梗阻、慢性腹瀉，極少數(shù)患者出現(xiàn)消化性潰瘍。半數(shù)患者術(shù)前或治療后會出現(xiàn)生育能力下降，但放療結(jié)束后約30%的患者能夠恢復生育。?泌尿系統(tǒng)放療的副反應主要有全身乏力、膀胱不良反應和直腸不良反應，常見的有尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、腹瀉、排便節(jié)律紊亂等，較少見的主要有直腸出血、血尿、直腸疼痛，極少數(shù)患者會出現(xiàn)尿潴留、尿道狹窄等。?總的來說，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤仍然是我國的一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，需要堅持“早篩、早診、早治”的策略，同時推廣科學有效的治療方法，盡可能提高患者的生存期和生活質(zhì)量。此外，持續(xù)不斷地開展全民科普活動，介紹泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)知識，可以進一步提高全社會對此類疾病的科學認知，以更好地防控這一系列的疾病。????作者：謝立簃復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師專家門診時間：每周四下午??地點：復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)康新公路4333號D208診室擅長：泌尿生殖系統(tǒng)疾病及乳腺癌的個體化、規(guī)范化診治。??????2023年09月10日142
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徐姜南醫(yī)師 鹽城市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系統(tǒng)主要包括雙腎、輸尿管和膀胱，而發(fā)生在腎盂和輸尿管的腫瘤分別被稱為腎盂癌和輸尿管癌，兩者合稱為上尿路尿路上皮癌（uppertracturothelialcarcinoma，UTUC）。目前，對于UTUC最主要的治療方式為“半尿路手術(shù)”（根治性腎輸尿管切除術(shù)+膀胱袖狀切除）。目前該手術(shù)已經(jīng)非常成熟，采用普通腹腔鏡或者達芬奇機器人輔助都可完成。那么患者和家屬比較關(guān)心的問題是，做完手術(shù)，是否還需要放療？化療？還是免疫治療？患者是否能從這些治療措施中獲益?UTUC術(shù)后行預防性膀胱灌注化療可有效降低膀胱內(nèi)復發(fā)，原理是通過灌注化療藥物殺死手術(shù)過程中產(chǎn)生的尿液循環(huán)腫瘤細胞。兩項前瞻性隨機試驗和一項薈萃分析表明,術(shù)后2~10d單劑量的膀胱內(nèi)化療藥物灌注可降低根治術(shù)后膀胱腫瘤復發(fā)風險。如無禁忌，推薦在根治性切除術(shù)后行單次膀胱灌注化療。灌注藥物優(yōu)先選擇吡柔比星或吉西他濱等，藥物用量和方法類似于非肌層浸潤膀胱癌的術(shù)后灌注化療，一般可在術(shù)后1周左右(多為尿管拔除之前)進行，如無盆腔滲漏風險，可考慮早期進行。目前針對多次灌注的證據(jù)還不多，有研究發(fā)現(xiàn)6~8次的預防性膀胱灌注，有可能可以進一步降低膀胱復發(fā)風險;尚需要高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)研究單次與多次的療效差別。與膀胱灌注一樣,通過局部灌注化療藥物殺死手術(shù)部位殘存腫瘤細胞的同時預防其他部位腫瘤復發(fā)是上尿路局部藥物灌注的目的。但與導尿管進入膀胱的簡單性操作相比,進入輸尿管和腎盂的復雜程度直接反映了我們在上尿路局部用藥上的困難,對于接受保留腎單位的腔內(nèi)手術(shù)治療患者,術(shù)后局部藥物灌注的研究很少,目前也沒有明確的指南推薦。薈萃分析認為以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療可以改善患者總生存率和無病生存率，以鉑類為基礎(chǔ)的新輔助化療也有降低分期及改善疾病特異性生存的作用。最新的一項3期隨機對照臨床研究顯示，T2及其以上分期的UTUC患者術(shù)后接受吉西他濱聯(lián)合順鉑輔助化療無復發(fā)生存時間顯著優(yōu)于密切觀察對照組，也進一步說明以鉑類為基礎(chǔ)的靜脈化療可以改善UTUC患者的預后。UTUC化療優(yōu)先推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案;對于晚期UTUC，目前的治療與膀胱癌類似，以聯(lián)合化療為主。一線治療方案為GC(Gemcitabine+Cisplatin)方案，即吉西他濱+順鉑或MVAC(Methotrexate+Vinblastine+Adramycin+Cisplatin)方案，即甲氨蝶呤+長春堿+甲烯土霉素+順鉑，前者耐受性更好。4.1UTUC免疫治療的機制近年來已有大量研究顯示多種免疫調(diào)節(jié)途徑可在維持免疫抑制的同時協(xié)助宿主抗腫瘤，這些免疫調(diào)節(jié)途徑稱為免疫檢查點。免疫檢查點通常在生理條件下發(fā)揮作用，從而調(diào)節(jié)免疫反應的持續(xù)時間和幅度，但經(jīng)常被腫瘤細胞劫持而導致腫瘤的發(fā)生。在正常機體中，程序性死亡蛋白-1（programmeddeath-1，PD-1）可與T細胞表面的程序性死亡蛋白配體-1（programmeddeathligand-1，PD-L1）結(jié)合，從而抑制T細胞的激活、增殖，減少對自身組織的免疫損傷，避免自身免疫性疾病的發(fā)生。在非腫瘤環(huán)境中，免疫檢查點在生理上平衡共刺激通路，以調(diào)節(jié)免疫應答并防止自體免疫反應的發(fā)生。在尿路上皮癌的發(fā)生過程中，PD-L1因促炎因子的作用等一系列原因表達上調(diào)，與T細胞表面的PD-1結(jié)合，通過激活PI3K/Akt信號通路而抑制T細胞的遷移、增殖以及細胞毒性介質(zhì)的釋放，并誘導T細胞凋亡，使機體對腫瘤的免疫反應下調(diào)，最終導致腫瘤生長。目前認為通過抑制PD-1和PD-L1之間的相互作用以保存機體的抗腫瘤免疫功能是一種有效的癌癥治療策略。4.2UTUC的免疫治療藥物2016年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）批準了第一種用于尿路上皮癌的免疫治療藥物。目前，阿替利珠單抗（Atezolizumab）和帕博利珠單抗（Pembrolizumab）已作為一線藥物用于治療不宜采用順鉑化療的轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者；已有5種PD-1/PD-L1類藥物獲FDA批準作為治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌鉑類化療失敗后的二線藥物。目前已有多個研究證實了免疫治療的療效。一項多中心II期試驗（KEYNOTE-052）將Pembrolizumab（200mg/3周，靜脈注射）作為一線藥物治療不適合鉑類化療的尿路上皮癌患者，共納入300例患者評估其療效，結(jié)果顯示，聯(lián)合陽性分數(shù)（combinedpositivescore，CPS）≥10%亞組的客觀緩解率（51%）較CPS＜10%亞組（23%）有所改善，證實了Pembrolizumab的有效性。4.3免疫治療藥物的應用對于UTUC，目前臨床最常用的免疫治療推薦給藥方案如下。①Pembrolizumab：2mg/kg，靜脈輸注，每3周給藥1次，直至出現(xiàn)疾病進展或不可接受的毒性；②Atezolizumab：1200mg固定劑量，靜脈輸注，每3周給藥1次，共治療4個周期；4.4UTUC目前國內(nèi)可用的免疫治療藥物替雷利珠單抗為我國百濟神州自主研發(fā)的PD-1抑制劑，是中國首個獲批尿路上皮癌適應癥且唯一實現(xiàn)UC醫(yī)保報銷的PD-1單抗，用于治療PD-L1高表達的含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療12個月內(nèi)進展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，在臨床應用過程中安全性良好。應用方式：200mg靜脈滴注3周/次，能耐受順鉑者，可聯(lián)合GC方案。2023年02月16日986
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楊春光副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 泌尿外科 同濟醫(yī)院楊春光教授領(lǐng)銜6家知名醫(yī)院，建立了國內(nèi)最大的臍尿管癌數(shù)據(jù)庫，對臍尿管癌的治療方式和預后進行了一項多中心回顧性臨床研究。研究顯示：擴大的膀胱部分切除術(shù)（EPC）和膀胱全切術(shù)（RC）C治療臍尿管癌預后相似；對于早期患者，雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)不是必需的；術(shù)后輔助化療可顯著降低復發(fā)率，聯(lián)合治療可提供更好的生存結(jié)局；CA724可以在早期預測腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。參考文獻：KeC,XuL,WangM,WangY,ZhouQ,ChenJ,WangZ,WangS,HuZ,YangC.UrolOncol.2022Oct22;S1078-1439(22)00342-8.2022年10月28日171
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泌尿系腫瘤相關(guān)科普號
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歐陽駿 主任醫(yī)師
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