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謝廣倫主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科 曾經(jīng)，有一個(gè)微創(chuàng)治療的機(jī)會(huì)放在我面前， 我沒有珍惜， 等到我失去的時(shí)候才后悔莫及， 人世間最痛苦的事莫過于此…… 如果上天能夠給我一個(gè)再來一次的機(jī)會(huì)， 我一定會(huì)對(duì)醫(yī)生說三個(gè)字： “我要做！” 如果非要給這個(gè)機(jī)會(huì)加上一個(gè)期限， 我希望是……越早越好！ ——來自一位癌痛患者的內(nèi)心獨(dú)白 這一周，本來預(yù)備的是5臺(tái)微創(chuàng)鎮(zhèn)痛手術(shù)，但實(shí)際上只做了3臺(tái)，做了手術(shù)的，疼痛控制非常好,病人和家屬都非常滿意。兩臺(tái)沒有做成手術(shù)的，一個(gè)是因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移疼痛劇烈，無法保持手術(shù)體位，且大劑量胸腔積液，正在做支持治療，尚還有一定的手術(shù)機(jī)會(huì)。但另一個(gè)病號(hào)，雖然是有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的絕對(duì)適應(yīng)癥：重度疼痛，整夜整夜睡不著，生活質(zhì)量極度低下，而且大劑量阿片類藥物（每天應(yīng)用超過500mg嗎啡當(dāng)量）控制不佳，但因?yàn)楹喜⒎尾繃?yán)重感染，同時(shí)長(zhǎng)期的腫瘤治療導(dǎo)致骨髓抑制，血小板只有2萬（屬于手術(shù)禁忌癥），基本上已經(jīng)完全失去了微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的機(jī)會(huì)，而且由于病人大劑量嗎啡都控制不好，雖然病人可能預(yù)期生存期只有1個(gè)月左右，但很遺憾，盡管我們還會(huì)盡力而為，病人依然有可能會(huì)痛苦地度過最后的歲月——因?yàn)樽罴训闹委煼桨敢呀?jīng)無法執(zhí)行了。 實(shí)際上，這個(gè)病號(hào)本來不至于會(huì)這么痛苦的。早在三個(gè)月前，病人家屬就找到我咨詢過了，當(dāng)時(shí)病人就是胰腺癌伴有腹膜后轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，劇烈疼痛，每天嗎啡用量已經(jīng)達(dá)到了了每日100mg，疼痛依然控制不理想，而且還伴有便秘等不良反應(yīng)?？紤]到病人是晚期胰腺癌，腫瘤治療效果差，后續(xù)應(yīng)用一定會(huì)止痛藥物越來越多，因此建議盡早應(yīng)用鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行控制疼痛，這種鎮(zhèn)痛技術(shù)具有止痛效果好，不良反應(yīng)少，能夠在提高患者的止痛效果的同時(shí)，減輕惡心嘔吐和便秘等不良反應(yīng)（詳情可點(diǎn)擊“癌痛治療，也可以“不讓中間商賺差價(jià)”！了解）。 然而，雖然我反復(fù)和病人溝通，病人和家屬依然顧慮重重： “聽別的醫(yī)生說，微創(chuàng)治療是第四階梯治療，是在藥物治療沒辦法的時(shí)候才用，我現(xiàn)在感覺增加劑量還有效果。能不能增加止痛藥劑量，不做微創(chuàng)？” “我現(xiàn)在體質(zhì)不好，做了這個(gè)手術(shù)會(huì)不會(huì)體質(zhì)更差，影響治療腫瘤？” “我現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)條件不好，做不了那種十幾萬的全植入的，但這一萬多的半植入的要天天帶著一個(gè)鎮(zhèn)痛泵，太麻煩了，影響生活?！?雖然我告訴他，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是有適應(yīng)癥就要做，等藥物治療無效了，可能微創(chuàng)鎮(zhèn)痛就沒機(jī)會(huì)做了，早做早受益。雖然我告訴他，這個(gè)治療雖然是手術(shù)，但創(chuàng)傷小，做完之后由于鎮(zhèn)痛效果更好，不良反應(yīng)更輕，體質(zhì)恢復(fù)更好，更有利于后續(xù)腫瘤治療。雖然我告訴他，與遭受疼痛折磨相比，帶著一個(gè)鎮(zhèn)痛泵只是增加了不便，但生活質(zhì)量會(huì)比單純藥物治療會(huì)好的多（詳情可點(diǎn)擊“醫(yī)生，我們治疼痛會(huì)耽誤我們治腫瘤嗎？”了解更多）。雖然我告訴他，如果后續(xù)腫瘤治療出現(xiàn)了奇跡，腫瘤縮小，疼痛減輕，可以隨時(shí)撤掉外接的鎮(zhèn)痛泵......可說一千道一萬，病人就是堅(jiān)決不愿意，沒有辦法，我只能根據(jù)他目前的情況調(diào)整了止痛藥物，并處理好并發(fā)癥。病人疼痛控制，一般情況改善，不良反應(yīng)減輕后，繼續(xù)治療腫瘤去了。當(dāng)時(shí)，他的止痛藥劑量換算為嗎啡，已經(jīng)達(dá)到了將近每天200mg。 然而，正如同我預(yù)料的一樣，胰腺癌晚期，腫瘤控制非常不易，三個(gè)月的腫瘤治療，病人又花費(fèi)了好幾萬塊錢，腫瘤不但沒有縮小，腹膜后轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移越來越大，病人疼痛越來越重，生活質(zhì)量也越來越差。實(shí)在是走投無路，病人和家屬這才又找到我，說終于想通了，準(zhǔn)備來做鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛了。然而，病人的情況已經(jīng)太差了，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的禁忌癥也出來了：骨髓抑制、全身感染合并發(fā)熱，已經(jīng)沒有微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會(huì)了。病人這時(shí)候才后悔不及，可后悔又有什么辦法呢？ 這個(gè)病人不是個(gè)例，每個(gè)月都會(huì)有好幾個(gè)病人，當(dāng)初因?yàn)橛羞m應(yīng)癥，建議做微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，病人或家屬以各種原因拒絕，結(jié)果等到實(shí)在沒辦法了想來做的時(shí)候，運(yùn)氣好的，我們想盡辦法支持治療后，獲得了治療機(jī)會(huì)，能夠無痛苦的生活；但還有不少病人，已經(jīng)失去了最佳治療時(shí)機(jī)，從而在后續(xù)的歲月里痛苦不堪。 很多人以為，對(duì)于癌痛患者，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是第四階梯治療，是在藥物治療萬般無奈的時(shí)候應(yīng)用，實(shí)際上，這是一種過時(shí)觀念。隨著微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療的廣泛進(jìn)行，越來越多的證據(jù)表明：如果有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥的話，癌痛患者越早進(jìn)行微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，病人疼痛控制越好，生活質(zhì)量越高，阿片類止痛藥物用量越少。更重要的是，由于生活質(zhì)量更高，病人免疫功能更強(qiáng)，生存時(shí)間與單純藥物治療相比也更長(zhǎng)！ 那么，癌痛患者在什么情況下需要盡早進(jìn)行微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療呢？ 1、預(yù)計(jì)微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療后病人生活質(zhì)量比單純藥物治療的止痛效果和不良反應(yīng)都好的多的時(shí)候。比如，胰腺癌、膽管癌等患者上腹痛的時(shí)候，天天應(yīng)用止痛藥物不但有可能效果不佳，不良反應(yīng)也較重。如果采用腹腔神經(jīng)叢毀損，可能不用任何藥物就可以控制疼痛，創(chuàng)傷也非常小。（詳情可點(diǎn)擊了解：“癌性腹痛，“打一針”能管好幾個(gè)月不疼？是真的！”） 2、預(yù)計(jì)微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療可以更好地恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量。比如胸腰椎骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致劇烈胸背痛或腰痛的患者，如果有采用經(jīng)皮椎體成型治療的機(jī)會(huì)，在微創(chuàng)治療后，有可能讓原本躺在床上連翻身都不能的患者下地自如行走。 3、應(yīng)用阿片類止痛藥物劑量過大，比如，每天應(yīng)用止痛藥物劑量換算為嗎啡大于200mg的患者（相當(dāng)于每天100mg奧施康定、200mg美施康定或者4貼芬太尼透皮貼）。這樣的大劑量止痛藥物，表明患者對(duì)阿片類止痛藥物效果不佳了，同時(shí)，大劑量的阿片藥物不但會(huì)增加便秘等不良反應(yīng)發(fā)生率，甚至還有導(dǎo)致腸梗阻的可能。而且研究表明，大劑量的阿片藥物會(huì)降低腫瘤患者的免疫力，影響后續(xù)腫瘤治療。對(duì)于這樣的病人，早期進(jìn)行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛等微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，會(huì)明顯減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，更重要的是，早期實(shí)施，意味著長(zhǎng)久的止痛也有了保證（鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛可以長(zhǎng)期應(yīng)用，全植入的使用期限可達(dá)10年以上，能夠一直應(yīng)用到病人去世）。 4、阿片藥物劑量不大，但由于個(gè)體反應(yīng)，患者不良反應(yīng)無法忍受。比如，雖然每天只用了20mg奧施康定（相當(dāng)于40mg嗎啡），但病人惡心嘔吐嚴(yán)重，或者便秘?zé)o法減輕，即使應(yīng)用了止吐藥物或者通便藥物也效果不好。這樣的病人，如果有適應(yīng)癥的話，盡早采用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，可以讓病人在病人提高止痛效果的同時(shí)，不再應(yīng)用阿片藥物，從而緩解痛苦。 5、目前藥物治療劑量不算太大（比如換算為嗎啡每天只有80mg），但腫瘤治療效果不佳或者進(jìn)展較快，預(yù)計(jì)后續(xù)止痛藥物會(huì)越來越多，體質(zhì)也會(huì)越來越差。這樣的患者，一定也要盡早進(jìn)行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛植入。否則一旦止痛藥物控制不好，而病人又由于某種禁忌癥不能手術(shù)治療（比如全身感染、血小板低下、不能側(cè)躺保持手術(shù)體位、肺部轉(zhuǎn)移、感染或心衰導(dǎo)致不能平臥等），病人就只能遭受痛苦，到時(shí)候，后悔也沒有辦法了。 總之，對(duì)于癌痛患者，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛并不是第四階梯，只能在藥物治療沒有辦法時(shí)應(yīng)用，而應(yīng)該在有適應(yīng)癥的情況下盡早應(yīng)用。這樣才能更好地控制疼痛，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，還能活得更久。 作者簡(jiǎn)介：謝廣倫，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，河南省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科主任。學(xué)術(shù)兼職：河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛科醫(yī)師分會(huì)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)癌痛學(xué)組副組長(zhǎng)，河南省生命關(guān)懷協(xié)會(huì)疼痛康復(fù)，委員會(huì)主任委員，河南省醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)副主任委員。 專業(yè)擅長(zhǎng)：難治性疼痛（如癌痛、神經(jīng)痛和術(shù)后慢性疼痛）、腫瘤康復(fù)與腫瘤姑息支持治療。2022年02月07日
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 胸外科 根據(jù)WHO癌痛三階梯治療指南,癌癥疼痛治療有五項(xiàng)基本原則:(一)首選無創(chuàng)途徑給藥:如口服,芬太尼透皮貼劑,直腸栓劑,輸液泵連續(xù)皮下輸注等?？梢阑颊卟煌∏楹筒煌枨笥枰赃x擇。(二)按階梯給藥:指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)依疼痛程度,由輕到重選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。輕度疼痛:首選第一階梯非甾體類抗炎藥,以阿司匹林為代表;中度疼痛:選弱阿片類藥物,以可待因?yàn)榇?可合用非甾體類抗炎藥;重度疼痛:選強(qiáng)阿片類藥物,以嗎啡為代表,同時(shí)合用非甾體類抗炎藥。兩類藥合用可增加阿片藥物的止痛效果,減少阿片類藥物的用量。三階梯用藥的同時(shí),可依病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。(三)按時(shí)用藥:是指止痛藥物應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定時(shí)間給予,不是等患者要求時(shí)給予。使用止痛藥,必須先測(cè)定能控制患者疼痛的劑量,下一次用藥應(yīng)在前一次藥效消失前給藥?；颊叱霈F(xiàn)突發(fā)劇痛時(shí),可按需給予止痛藥控制。(四)個(gè)體化給藥:阿片類藥無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量,存在明顯個(gè)體差異,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物,應(yīng)從小劑量開始,逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量,即為個(gè)體化給藥。(五)注意具體細(xì)節(jié):對(duì)使用止痛藥的患者,應(yīng)注意監(jiān)護(hù),密切觀察疼痛緩解程度和身體反應(yīng),及時(shí)采取必要措施,減少藥物的不良反應(yīng),提高鎮(zhèn)痛治療效果。付圣靈教授胸外科專家門診：同濟(jì)醫(yī)院漢口院區(qū)，門診（11號(hào)樓，進(jìn)醫(yī)院大門右轉(zhuǎn)即到）五樓，周二下午，周五上午2022年01月16日984
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 基于癌痛發(fā)病率逐年上升、對(duì)患者個(gè)人及家庭影響大，如何控制癌痛、提高腫瘤患者的生活質(zhì)量成為臨床研究的重要方向。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）在1986年提出的簡(jiǎn)單有效的三階梯止痛方法，得到公認(rèn)。三階梯止痛時(shí)，非甾體類止痛藥隨著劑量的逐漸增加，會(huì)出現(xiàn)“天花板效應(yīng)”，且許多患者易出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐、胃粘膜病變等不良反應(yīng)?；而阿片類藥物長(zhǎng)時(shí)間、高劑量應(yīng)用時(shí)，會(huì)導(dǎo)致耐藥、成癮以及便秘等不良反應(yīng)增加?。NCCN癌痛指南中指出，當(dāng)口服及其他途徑用藥效果欠佳時(shí)，推薦采用椎管內(nèi)麻醉技術(shù)如硬膜外自控鎮(zhèn)痛及蛛網(wǎng)膜下腔自控鎮(zhèn)痛?˙?˙?。黃明等?研究顯示治療后1d、14d，1月、3 月疼痛緩解總有效率分別為88.9% 、88.9% 、100% 、100%，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥及嗎啡不良反應(yīng)。 癌痛—不能承受的生命之痛 癌癥疼痛，是癌癥最顯著的信號(hào)，也是最重度的疼痛之一。隨著病情加重，癌細(xì)胞向骨骼、神經(jīng)及內(nèi)臟等組織擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，晚期患者會(huì)成片乃至全身疼痛，無法進(jìn)食、睡覺，連喘氣和翻身都成了奢侈。每一次的疼痛加劇，都會(huì)使患者失去治療信心，焦躁、抑郁接而襲來。 什么是鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵植入術(shù)？ 鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵植入是目前國(guó)際上公認(rèn)的治療頑固性疼痛的領(lǐng)先技術(shù)，WHO指南中已將其作為頑固性、劇烈癌痛治療的“第四階梯”。嗎啡是頑固性癌痛的常用藥物，其原理是通過椎管內(nèi)給藥可直接作用于阿片受體結(jié)合位點(diǎn)，所需的有效鎮(zhèn)痛劑量較小，作用時(shí)間持久且不良反應(yīng)較輕?˙?˙?，還可抑制腫瘤細(xì)胞的增殖??。國(guó)外研究顯示??˙??鞘內(nèi)給予嗎啡能夠直接作用于大腦及脊髓中的阿片受體，阻止阿片受體與P 物質(zhì)的結(jié)合從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)神經(jīng)正常功能沒有影響。 它是通過微創(chuàng)手術(shù)將導(dǎo)管植入人體（鞘內(nèi)），藥盒通常埋藏于皮下，患者通過操控患者程控儀來控制藥盒內(nèi)泵出的藥量，把止痛的藥物輸送進(jìn)疼痛的部位。這種做法就相當(dāng)于在患者體內(nèi)搭建全天候輸入止痛藥的“綠色通道”。 鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有哪些優(yōu)勢(shì)？ 1、高效鎮(zhèn)痛：?鞘內(nèi)用藥直接把阿片類藥物送入到脊髓后角，阻斷或抑制疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，鎮(zhèn)痛藥物的用量較傳統(tǒng)用藥方式顯著降低，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵每天鎮(zhèn)痛用藥量?jī)H相當(dāng)于口服用量的 1/300、靜脈用量的 1/100 、硬膜外腔植入用量的1/20，且鎮(zhèn)痛質(zhì)量顯著提升。宋莉等??研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于頑固性癌痛患者，用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法時(shí)，嗎啡日均劑量：282.9 ± 95.5 mg/d，和本研究相似；俞良等??研究也發(fā)現(xiàn)：使用鞘內(nèi)嗎啡泵后嗎啡的日均消耗量( 3.60 ± 3.25 ) mg 明顯低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法的嗎啡日均消耗量( 397.50 ± 304.66)mg。 2、輕微鎮(zhèn)痛藥副反應(yīng)：由于用藥量明顯減少，因而相較于口服等傳統(tǒng)給藥方式，通過植入裝置給藥使副作用減輕，也使阿片類用藥依賴性問題得到一定的解決。 3、療效好，手術(shù)創(chuàng)傷小、加量空間大、副作用小，可持久、穩(wěn)定鎮(zhèn)痛，還可很好控制爆發(fā)性疼痛； 4、降低整體醫(yī)療費(fèi)用：?與需求量較大的口服、靜脈、肌注傳統(tǒng)給藥方式相比，鞘內(nèi)給藥給藥量大大減少，可使患者整體用藥成本降低。 5、突破性的疼痛患者管理新模式：?可體外程控、靈活和個(gè)性化的給藥模式、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)儲(chǔ)存功能且易跟蹤隨訪。劇烈頑固疼痛、爆發(fā)痛時(shí)候方便患者自行及時(shí)控制追加量，有效改善疼痛，操作簡(jiǎn)單，攜帶方便，回家也可使用。 哪些癌痛患者適合用？ 1、需要長(zhǎng)期大量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物、不能耐受大劑量阿片類藥物毒副反應(yīng)者。 2、經(jīng)過神經(jīng)阻滯、神經(jīng)破壞治療、靜脈PCA治療等方法仍無法見效時(shí)，對(duì)預(yù)期生存期≥3個(gè)月，且無相關(guān)的穿刺和手術(shù)禁忌證的患者均可考慮。 3、經(jīng)保守的藥物治療無效，不能夠使用其它疼痛微創(chuàng)治療方法。 參考文獻(xiàn) 1. 潘玉真, 殷東風(fēng), 邢玉慶, 等. 重度癌痛患者應(yīng)用嗎啡持續(xù)靜脈泵入法進(jìn)行快速滴定的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué), 2014, 22(10): 2 426-2 430. 2. 李倩, 羅健. 阿片類藥物治療慢性中、重度癌痛研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 17(2): 116-119. 3. 岳運(yùn)霞. 嗎啡治療癌痛的研究進(jìn)展[J]. 中外醫(yī)療, 2010,29(6): 121. 4. Wang K. Applying intrathecal infusion system to treat intractable cancer pain[J]. Chin J Clin Oncol, 2013, 40(18):1 141-1 144. 5. Deer TR, Smith HS, Burton AW, et al. Comprehensive consensus based guidelines on intrathecal drug delivery systems in the treatment of pain caused by cancer pain[J]. Pain Physician, 2011, 14(3): E283-E312. 6. 黃明, 鄭昊龍, 周曉虎, 等. 鞘內(nèi)埋入式嗎啡泵治療重度癌痛9 例臨床療效觀察[J]. 創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué),2015, 3(6): 366-368. 7. 張先紅, 東黃, 楊金鳳，等. 鞘內(nèi)泵入嗎啡聯(lián)合地塞米松治療癌性骨痛的隨機(jī)對(duì)照研究[J]. 腫瘤, 2015, 35（4）：439-445. 8. Leppert W, Buss T. The role ofcorticosteroids in the treatment of pain in cancer patients[J]. Curr Pain HeadacheRep, 2012, 16(4): 307-313. 9. Wm K, Jeong CW, Lee SH, et al. The intrathecally administeredkappa-2 opioid agonist GR89696 and interleukin-10 attenuate bone cancerinduced pain through synergistic interaction[J]. Anesth Analg, 2011, 113(4): 934-940. 10. Saghafi N, Lam DK, Schmidt BL. Cannabinoids attenuate cancer pain and proliferation in a mouse model[J]. NeurosciLett, 2011, 488(3): 247-251. 11. Gogia V,Chaudhary P，Ahmed A，et al. Intratheca morphine pump for neuropathic cancer pain: a case report [J].Am J Hosp Palliat Care, 2011, 29（5）:409-411. 12. Bhatia G,Lau ME,Koury KM，et al. Intrathecal Drug Delivery( ITDD) systems for cancer pain [J]. F1000 Ｒes,2013, 2:96. 13. 宋莉, 盧帆, 劉慧. 植入式鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)用于頑固性癌痛患者的療效及安全性分析[J]. 中國(guó)腫瘤臨床,2016, 43(8): 339-343. 14. 良俞, 芳鄧, 李慶華, 等. 經(jīng)鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)輸注小劑量嗎啡對(duì)頑固性晚期癌痛患者鎮(zhèn)痛效果及細(xì)胞免疫功能的影響[J]. 中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué), 2016, 21(8):926-929.2022年01月04日1566
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杜娟主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腫瘤中心 對(duì)于癌痛的量化，我們經(jīng)常采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），就是用數(shù)字0~10代替文字來表示疼痛的程度。將一條直線等分為10段，按0~10分次序評(píng)估疼痛程度，讓患者根據(jù)自己的感受在描述過去24小時(shí)內(nèi)最嚴(yán)重的疼痛的數(shù)字上畫圈。具體參考下圖。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO ）“癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治療”的原則，不同程度的疼痛需要針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物：輕度的疼痛一般采用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物；中度疼痛采用弱阿片類藥物；重度疼痛采用強(qiáng)阿片類藥物。具體如下表所示。 近年來的研究表明，弱阿片類藥物與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥在治療癌痛的療效方面無顯著差異，低劑量強(qiáng)阿片類藥物對(duì)中度癌痛的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于弱阿片類藥物，且弱阿片類藥物的使用存在“天花板效應(yīng)”（每日的使用劑量有限制），因此推薦中度疼痛病人也可使用低劑量強(qiáng)阿片類藥物。2021年12月04日809
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杜娟主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腫瘤中心 絕大多數(shù)的腫瘤患者在生病期間都會(huì)經(jīng)歷癌痛帶來的困擾。胰腺癌患者的疼痛有什么特點(diǎn)呢？患病期間的疼痛應(yīng)該如何處理？三階梯止痛是什么意思？癌痛的治療原則是什么？止疼藥有哪些副作用呢？嗎啡類的藥物用了會(huì)不會(huì)成癮呀？相信大家對(duì)這些問題都很疑惑，這一章節(jié)將就這幾個(gè)問題向大家解答。 腫瘤患者出現(xiàn)疼痛應(yīng)該如何處理？首先，腫瘤患者出現(xiàn)不同部位的疼痛時(shí)應(yīng)該先去醫(yī)院，由主管醫(yī)生判斷，疼痛的原因是否與腫瘤相關(guān)，還是合并其他的問題。比如是不是由腎結(jié)石引起的腰腹部絞痛，由闌尾炎引起的腹痛或者由心肌缺血引起的心絞痛等情況，千萬不可麻痹大意，應(yīng)盡快就診，明確診斷。只有排除了其他原因，明確是由腫瘤引起的癌痛，根據(jù)醫(yī)生的建議，遵醫(yī)囑用藥。 癌痛的治療還要分清具體引起癌痛的原因：比如由放療、化療引起的疼痛，可以對(duì)癥處理，隨著時(shí)間的延續(xù)，癥狀會(huì)逐漸減輕或者消失；神經(jīng)病理性的疼痛，比如放電樣、燒灼樣、針刺樣疼痛，可以采用加巴噴丁、普瑞巴林等神經(jīng)調(diào)節(jié)劑來控制；比如由腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨質(zhì)破壞引起的疼痛，可以采用局部放療的方法，既可以止痛，又可以防止病理性骨折的發(fā)生。 （二）癌痛的治療原則是什么？1．口服給藥：因?yàn)榭诜o藥最為簡(jiǎn)單方便，不宜成癮，因此是癌痛治療的首選給藥途徑。對(duì)于因?yàn)椴∏椴灰丝诜o藥的患者可選用其他給藥途徑（比如透皮貼劑、納肛等）。 2．按階梯給藥：應(yīng)根據(jù)病人的疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物（具體參照下文“三階梯鎮(zhèn)痛治療原則”）。 3．按時(shí)給藥：像高血壓和糖尿病這種慢性病的患者都知道要按時(shí)服藥才能控制好血壓、血糖；癌痛也是類似，它也是24小時(shí)持續(xù)存在的，按時(shí)吃藥才能讓患者身體里的藥物濃度穩(wěn)定，從而很好地控制疼痛。應(yīng)以緩釋阿片類藥物作為基礎(chǔ)維持用藥，按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性地給予鎮(zhèn)痛藥。 4．個(gè)體化用藥：患者之間存在個(gè)體差異，因此醫(yī)生應(yīng)該為患者制訂個(gè)體化的用藥方案。晚期癌癥病人長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡），且無極量限制，即應(yīng)根據(jù)個(gè)體對(duì)嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但使用期間應(yīng)嚴(yán)密注意監(jiān)控不良反應(yīng)。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否存在神經(jīng)病理性疼痛，考慮聯(lián)合使用三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等；如果存在腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，應(yīng)聯(lián)合使用雙膦酸鹽類藥物抑制骨破壞。 5．注意具體細(xì)節(jié)：對(duì)使用鎮(zhèn)痛藥物的病人，要密切觀察疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時(shí)采取必要措施以盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，提高病人的生活質(zhì)量。2021年12月04日906
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 原創(chuàng)?疼痛康復(fù)謝廣倫?腫瘤疼痛與腫瘤康復(fù)?今天 曾經(jīng)，有一個(gè)微創(chuàng)治療的機(jī)會(huì)放在我面前， 我沒有珍惜，? 等到我失去的時(shí)候才后悔莫及，? 人世間最痛苦的事莫過于此……? 如果上天能夠給我一個(gè)再來一次的機(jī)會(huì)，? 我一定會(huì)對(duì)醫(yī)生說三個(gè)字：? “我要做！”? 如果非要給這個(gè)機(jī)會(huì)加上一個(gè)期限，? 我希望是……越早越好！? ???????????????????——來自一位癌痛患者的內(nèi)心獨(dú)白 ???? ??????這一周，本來預(yù)備的是5臺(tái)微創(chuàng)鎮(zhèn)痛手術(shù)，但實(shí)際上只做了3臺(tái)?，做了手術(shù)的，疼痛控制非常好,病人和家屬都非常滿意。兩臺(tái)沒有做成手術(shù)的，一個(gè)是因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移疼痛劇烈，無法保持手術(shù)體位，且大劑量胸腔積液，正在做支持治療，尚還有一定的手術(shù)機(jī)會(huì)。但另一個(gè)病號(hào)，雖然是有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的絕對(duì)適應(yīng)癥：重度疼痛，整夜整夜睡不著，生活質(zhì)量極度低下，而且大劑量阿片類藥物（每天應(yīng)用超過500mg嗎啡當(dāng)量）控制不佳，但因?yàn)楹喜⒎尾繃?yán)重感染，同時(shí)長(zhǎng)期的腫瘤治療導(dǎo)致骨髓抑制，血小板只有2萬（屬于手術(shù)禁忌癥），基本上已經(jīng)完全失去了微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的機(jī)會(huì)，而且由于病人大劑量嗎啡都控制不好，雖然病人可能預(yù)期生存期只有1個(gè)月左右，但很遺憾，盡管我們還會(huì)盡力而為，病人依然有可能會(huì)痛苦地度過最后的歲月——因?yàn)樽罴训闹委煼桨敢呀?jīng)無法執(zhí)行了。 ??????實(shí)際上，這個(gè)病號(hào)本來不至于會(huì)這么痛苦的。早在三個(gè)月前，病人家屬就找到我咨詢過了，當(dāng)時(shí)病人就是胰腺癌伴有腹膜后轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，劇烈疼痛，每天嗎啡用量已經(jīng)達(dá)到了了每日100mg，疼痛依然控制不理想，而且還伴有便秘等不良反應(yīng)?？紤]到病人是晚期胰腺癌，腫瘤治療效果差，后續(xù)應(yīng)用一定會(huì)止痛藥物越來越多，因此建議盡早應(yīng)用鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行控制疼痛，這種鎮(zhèn)痛技術(shù)具有止痛效果好，不良反應(yīng)少，能夠在提高患者的止痛效果的同時(shí)，減輕惡心嘔吐和便秘等不良反應(yīng)（詳情可點(diǎn)擊“癌痛治療，也可以“不讓中間商賺差價(jià)”！了解）。 ????然而，雖然我反復(fù)和病人溝通，病人和家屬依然顧慮重重： ????“聽別的醫(yī)生說，微創(chuàng)治療是第四階梯治療，是在藥物治療沒辦法的時(shí)候才用，我現(xiàn)在感覺增加劑量還有效果。能不能增加止痛藥劑量，不做微創(chuàng)？”? ????“我現(xiàn)在體質(zhì)不好，做了這個(gè)手術(shù)會(huì)不會(huì)體質(zhì)更差，影響治療腫瘤？” ????“我現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)條件不好，做不了那種十幾萬的全植入的，但這一萬多的半植入的要天天帶著一個(gè)鎮(zhèn)痛泵，太麻煩了，影響生活。” ?????雖然我告訴他，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是有適應(yīng)癥就要做，等藥物治療無效了，可能微創(chuàng)鎮(zhèn)痛就沒機(jī)會(huì)做了，早做早受益。雖然我告訴他，這個(gè)治療雖然是手術(shù)，但創(chuàng)傷小，做完之后由于鎮(zhèn)痛效果更好，不良反應(yīng)更輕，體質(zhì)恢復(fù)更好，更有利于后續(xù)腫瘤治療。雖然我告訴他，與遭受疼痛折磨相比，帶著一個(gè)鎮(zhèn)痛泵只是增加了不便，但生活質(zhì)量會(huì)比單純藥物治療會(huì)好的多（詳情可點(diǎn)擊“醫(yī)生，我們治疼痛會(huì)耽誤我們治腫瘤嗎？”了解更多）。雖然我告訴他，如果后續(xù)腫瘤治療出現(xiàn)了奇跡，腫瘤縮小，疼痛減輕，可以隨時(shí)撤掉外接的鎮(zhèn)痛泵......可說一千道一萬，病人就是堅(jiān)決不愿意，沒有辦法，我只能根據(jù)他目前的情況調(diào)整了止痛藥物，并處理好并發(fā)癥。病人疼痛控制，一般情況改善，不良反應(yīng)減輕后，繼續(xù)治療腫瘤去了。當(dāng)時(shí)，他的止痛藥劑量換算為嗎啡，已經(jīng)達(dá)到了將近每天200mg。 ???然而，正如同我預(yù)料的一樣，胰腺癌晚期，腫瘤控制非常不易，三個(gè)月的腫瘤治療，病人又花費(fèi)了好幾萬塊錢，腫瘤不但沒有縮小，腹膜后轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移越來越大，病人疼痛越來越重，生活質(zhì)量也越來越差。實(shí)在是走投無路，病人和家屬這才又找到我，說終于想通了，準(zhǔn)備來做鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛了。然而，病人的情況已經(jīng)太差了，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的禁忌癥也出來了：骨髓抑制、全身感染合并發(fā)熱，已經(jīng)沒有微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會(huì)了。病人這時(shí)候才后悔不及，可后悔又有什么辦法呢？ ?????這個(gè)病人不是個(gè)例，每個(gè)月都會(huì)有好幾個(gè)病人，當(dāng)初因?yàn)橛羞m應(yīng)癥，建議做微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，病人或家屬以各種原因拒絕，結(jié)果等到實(shí)在沒辦法了想來做的時(shí)候，運(yùn)氣好的，我們想盡辦法支持治療后，獲得了治療機(jī)會(huì)，能夠無痛苦的生活；但還有不少病人，已經(jīng)失去了最佳治療時(shí)機(jī)，從而在后續(xù)的歲月里痛苦不堪。 ?????很多人以為，對(duì)于癌痛患者，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是第四階梯治療，是在藥物治療萬般無奈的時(shí)候應(yīng)用，實(shí)際上，這是一種過時(shí)觀念。隨著微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療的廣泛進(jìn)行，越來越多的證據(jù)表明：如果有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥的話，癌痛患者越早進(jìn)行微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，病人疼痛控制越好，生活質(zhì)量越高，阿片類止痛藥物用量越少。更重要的是，由于生活質(zhì)量更高，病人免疫功能更強(qiáng)，生存時(shí)間與單純藥物治療相比也更長(zhǎng)！ ?????那么，癌痛患者在什么情況下需要盡早進(jìn)行微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療呢？ ????1、預(yù)計(jì)微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療后病人生活質(zhì)量比單純藥物治療的止痛效果和不良反應(yīng)都好的多的時(shí)候。比如，胰腺癌、膽管癌等患者上腹痛的時(shí)候，天天應(yīng)用止痛藥物不但有可能效果不佳，不良反應(yīng)也較重。如果采用腹腔神經(jīng)叢毀損，可能不用任何藥物就可以控制疼痛，創(chuàng)傷也非常小。（詳情可點(diǎn)擊了解：“癌性腹痛，“打一針”能管好幾個(gè)月不疼？是真的！”） ????2、預(yù)計(jì)微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療可以更好地恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量。比如胸腰椎骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致劇烈胸背痛或腰痛的患者，如果有采用經(jīng)皮椎體成型治療的機(jī)會(huì)，在微創(chuàng)治療后，有可能讓原本躺在床上連翻身都不能的患者下地自如行走。 ????3、應(yīng)用阿片類止痛藥物劑量過大，比如，每天應(yīng)用止痛藥物劑量換算為嗎啡大于200mg的患者（相當(dāng)于每天100mg奧施康定、200mg美施康定或者4貼芬太尼透皮貼）。這樣的大劑量止痛藥物，表明患者對(duì)阿片類止痛藥物效果不佳了，同時(shí)，大劑量的阿片藥物不但會(huì)增加便秘等不良反應(yīng)發(fā)生率，甚至還有導(dǎo)致腸梗阻的可能。而且研究表明，大劑量的阿片藥物會(huì)降低腫瘤患者的免疫力，影響后續(xù)腫瘤治療。對(duì)于這樣的病人，早期進(jìn)行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛等微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，會(huì)明顯減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，更重要的是，早期實(shí)施，意味著長(zhǎng)久的止痛也有了保證（鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛可以長(zhǎng)期應(yīng)用，全植入的使用期限可達(dá)10年以上，能夠一直應(yīng)用到病人去世）。 ????4、阿片藥物劑量不大，但由于個(gè)體反應(yīng)，患者不良反應(yīng)無法忍受。比如，雖然每天只用了20mg奧施康定（相當(dāng)于40mg嗎啡），但病人惡心嘔吐嚴(yán)重，或者便秘?zé)o法減輕，即使應(yīng)用了止吐藥物或者通便藥物也效果不好。這樣的病人，如果有適應(yīng)癥的話，盡早采用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，可以讓病人在病人提高止痛效果的同時(shí)，不再應(yīng)用阿片藥物，從而緩解痛苦。 ?????5、目前藥物治療劑量不算太大（比如換算為嗎啡每天只有80mg），但腫瘤治療效果不佳或者進(jìn)展較快，預(yù)計(jì)后續(xù)止痛藥物會(huì)越來越多，體質(zhì)也會(huì)越來越差。這樣的患者，一定也要盡早進(jìn)行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛植入。否則一旦止痛藥物控制不好，而病人又由于某種禁忌癥不能手術(shù)治療（比如全身感染、血小板低下、不能側(cè)躺保持手術(shù)體位、肺部轉(zhuǎn)移、感染或心衰導(dǎo)致不能平臥等），病人就只能遭受痛苦，到時(shí)候，后悔也沒有辦法了。 ?????總之，對(duì)于癌痛患者，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛并不是第四階梯，只能在藥物治療沒有辦法時(shí)應(yīng)用，而應(yīng)該在有適應(yīng)癥的情況下盡早應(yīng)用。這樣才能更好地控制疼痛，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，還能活得更久。 作者簡(jiǎn)介：謝廣倫2021年11月27日632
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王超主治醫(yī)師 雄安宣武醫(yī)院 疼痛診療中心 調(diào)查顯示，初診的癌癥患者中，疼痛發(fā)生率為25%，晚期的癌癥患者中疼痛發(fā)生率則升至60%~80%，其中1/3為重度疼痛患者。在我國(guó)，約有一半的癌癥患者疼痛未得到有效控制，30%的患者臨終前的嚴(yán)重疼痛沒有得到有效緩解。慢性疼痛讓癌癥患者身心俱損、元?dú)獯髠?，不少人因?yàn)樘弁词?，變得精神萎靡，進(jìn)而發(fā)展到抑郁直至崩潰的邊緣。 不少癌癥患者都有一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為癌痛是癥狀，只要癌癥好轉(zhuǎn)，疼痛就會(huì)自動(dòng)消失，因此對(duì)癌痛的治療并不是治療中的優(yōu)先選項(xiàng)，能忍則忍，能扛則扛，到扛不住了就直接使用嗎啡等強(qiáng)阿片類藥物，而在那個(gè)階段往往已經(jīng)是臨終前的嚴(yán)重疼痛階段。 我們想對(duì)大眾說的是，癌痛其實(shí)是一種疾病，抗癌與抗痛同樣重要，不能把它僅看作一種癥狀，期待著把癌治好了就不痛了，這樣的錯(cuò)誤理念只會(huì)導(dǎo)致患者處在無休止的劇痛煎熬中。良好的抗癌技術(shù)與抗痛技術(shù)相結(jié)合，不僅可提高患者的生活質(zhì)量，并且可明顯改善預(yù)后。 控制癌痛的方法包括： 1. 規(guī)范化的藥物治療 2. 局部神經(jīng)阻滯/毀損 3. 神經(jīng)調(diào)控治療：脊髓電刺激、“嗎啡泵”植入 廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院疼痛科治療團(tuán)隊(duì)將為您提供專業(yè)、規(guī)范的癌痛治療方案，從而減輕疼痛困擾，提高生存質(zhì)量。2021年11月05日537
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潘明暉副主任醫(yī)師 東港市中心醫(yī)院 疼痛科 2020年，中國(guó)的新發(fā)癌癥病例數(shù)居世界首位，新增癌癥病例數(shù)為460萬例，癌痛貫穿病程始終，有近80%的惡行腫瘤患者被癌痛困擾，而每年接受鎮(zhèn)痛治療的患者比例仍然很低，只占10.8%-11.8%之間，我國(guó)有超過80%的癌痛沒有得到有效控制 1986年世界衛(wèi)生組織推出“癌痛三階梯止痛法”。 其具體方案是： 第一階梯，輕度疼痛給予非阿片類藥物和輔助止痛藥，常用藥物包括：撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、布洛芬、吲哚美辛等。 第二階梯，中度疼痛給予弱阿片類藥物加非甾體抗炎藥物和輔助止痛藥，常用藥物有：可待因、曲馬多、強(qiáng)痛定等。 第三階梯，重度疼痛給予阿片類藥物加非甾體抗炎藥和輔助止痛藥，常用藥物有：?jiǎn)岱绕瑲鋯岱韧?、美施康定、芬太尼等?????? ??? 三階梯疼痛治療指南使用以來，完全的緩解癌痛仍較難實(shí)現(xiàn)，惡心、嘔吐、便秘是最常見的不良反應(yīng)，癌癥患者有時(shí)難以忍受阿片類藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致藥物治療的失敗或者終止。疼痛和應(yīng)激對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)也會(huì)產(chǎn)生危害，此外，阿片類藥物會(huì)產(chǎn)生免疫抑制也是不容忽視的。因此，“多模式鎮(zhèn)痛”的理念受到廣泛推崇，通過將藥物、介入治療、神經(jīng)調(diào)制、精神療法、理療等多種方法巧妙聯(lián)合應(yīng)用?；诖耍谠腥A梯療法基礎(chǔ)上，修正為四階梯療法，第四階梯即介入治療、持續(xù)輸注泵系統(tǒng)和神經(jīng)調(diào)制法等等。 癌痛治療的第四階梯療法主要包括哪些方法？ 1.區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)：外周神經(jīng)阻滯(Peripheral nerve blocks, PNB)是可以在床旁或者門診超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的安全有效的疼痛治療方法，可用于治療急性的術(shù)后疼痛、口服藥物治療無效或者無法耐受藥物不良反應(yīng)的慢性難治性癌痛患者。應(yīng)用局麻藥進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯能夠最有效的緩解術(shù)后急性疼痛，阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌和應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)，減少阿片類藥物的使用，同時(shí)所使用的局麻藥亦能夠?qū)δ[瘤細(xì)胞產(chǎn)生直接作用，從而對(duì)腫瘤的預(yù)后產(chǎn)生有益的結(jié)果。目前最常用于癌痛及姑息治療的外周神經(jīng)阻滯有：肋間神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯、胸壁神經(jīng)阻滯、腹橫平面阻滯、臂叢阻滯、股神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯。??? 2.神經(jīng)毀損技術(shù)：是指用化學(xué)藥物(醇、酚)、熱或低溫的方法破壞神經(jīng)傳導(dǎo)通路。主要包括內(nèi)臟神經(jīng)阻滯、上腹下叢阻滯、三叉神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)、腰部交感神經(jīng)阻滯、奇神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)等。 在2015年，歐洲姑息治療研究網(wǎng)絡(luò)總結(jié)了27個(gè)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯在治療內(nèi)臟性癌癥疼痛方面能夠更好的控制疼痛、減少阿片類藥物用量及相關(guān)不良反應(yīng)，因此強(qiáng)烈推薦內(nèi)臟神經(jīng)阻滯用于胰腺癌患者的鎮(zhèn)痛。 3.神經(jīng)調(diào)制法：大量臨床證據(jù)表明，脊髓刺激能夠有效治療慢性非癌癥疼痛（腰手術(shù)后癥候群、復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征、缺血性肢體痛、幻肢痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、頑固性心絞痛、HIV相關(guān)的神經(jīng)病變）。然而，關(guān)于神經(jīng)調(diào)制法應(yīng)用于癌痛的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少，目前主要局限于治療癌癥相關(guān)的胸壁痛、后背痛、睪丸痛、化療引起的疼痛以及其他持續(xù)性神經(jīng)病理性疼痛綜合征。因此，我們期待神經(jīng)調(diào)制法將來能廣泛應(yīng)用于癌痛治療，尤其是對(duì)于那些常規(guī)治療失敗的癌痛患者。 4.植入式輸注系統(tǒng)：主要用于需長(zhǎng)期阿片類藥治療、藥物劑量增加但效果欠佳、伴明顯的藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致無法繼續(xù)藥物治療的患者。鞘內(nèi)IDDS能夠更好控制疼痛并減少藥物不良反應(yīng)，最終減少或者停止口服阿片類藥。已有文獻(xiàn)報(bào)道：?jiǎn)岱?、可樂定、巴氯芬或者嗎啡和可樂定?lián)合應(yīng)用于IDDS取得了較成功的結(jié)果。當(dāng)然，IDDS的使用需要謹(jǐn)慎選擇患者人群、小心控制劑量、持續(xù)監(jiān)測(cè)患者并管理好輸注泵。? ??? 鎮(zhèn)痛是晚期腫瘤患者最重要的治療之一，有時(shí)也是唯一有效的治療。那么，面對(duì)癌痛，我們是否一定要按照“四階梯療法”一步步“爬”呢？其實(shí)不然。直接“跳”到高階梯，或者從高階梯開始，或者有效控制后再返回低階梯都是可以接受的，即所謂的“雙向”通路。治療階梯的開始點(diǎn)主要取決于患者的需求以及其對(duì)既往治療方案的反應(yīng)。有學(xué)者主張?jiān)诘诙A梯開始使用弱阿片類藥之前直接“跳躍”到第四階梯，反而能夠縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，潛在的限制了阿片類藥的使用以及使阿片類藥相關(guān)不良反應(yīng)最小化，最終產(chǎn)生更好的預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道早期對(duì)胰腺癌的患者行胸腔鏡下內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)可明顯緩解疼痛、改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。因此，這無疑顛覆了我們根深蒂固的老觀念：介入治療是癌痛治療的“最后一根救命稻草”，只有到最后關(guān)頭才可以使用！癌痛作為腫瘤病程中的伴隨過程，不是一個(gè)固定不變的狀態(tài)，而是如流水一樣不斷發(fā)展變化的病理狀態(tài)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)癌痛患者的具體情況為每一位患者量身定做一份個(gè)體化的治療方案。2021年10月23日1221
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張曼主治醫(yī)師 四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院 腫瘤血液科 1979年，國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)將疼痛定義為疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)。規(guī)范化的癌痛治療可顯著改善患者生活質(zhì)量，但由于患者及家屬對(duì)疼痛及止痛藥物錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致患者未能得到規(guī)范化治療。 臨床常見誤區(qū)有： 誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全· 事實(shí)：對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全—長(zhǎng)期用藥無肝、腎等器官毒性作用 誤區(qū)二：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥 事實(shí)：及時(shí)、按時(shí)用止疼藥更安全有效，而且需要的止疼藥強(qiáng)度和劑量也最低 誤區(qū)三：止疼治療能使疼痛部分緩解即可 ?事實(shí)：止疼治療的目的是緩解，改善病人的生活質(zhì)量，最低要求無痛睡眠 誤區(qū)四;用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥 ?事實(shí)：除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的 誤區(qū)五：使用杜冷丁是最安全有效的止痛藥 事實(shí)：WHO已將鹽酸哌替啶列為癌痛治療不推薦的藥物，鹽酸哌替啶止痛作用只有嗎啡的1/10。 誤區(qū)六：晚期或終末期癌癥病人才能用阿片類止痛藥 ?事實(shí)：疼痛與腫瘤的分期無直接關(guān)系，疼痛可發(fā)生在腫瘤任何時(shí)期 誤區(qū)七：長(zhǎng)期用阿片類止痛藥不可避免會(huì)成癮 事實(shí)：癌癥疼痛病人長(zhǎng)期用阿片類止疼藥治療，尤其是口服及其它長(zhǎng)效制劑按時(shí)給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的危險(xiǎn)性極小。 誤區(qū)八：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥 事實(shí)：癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可以安全停用阿片類止痛藥2021年10月17日414
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張瑞萍副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放療科 癌性疼痛是腫瘤患者常見的主訴之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，50%以上的腫瘤患者有中至重度的疼痛，30%的患者有難以忍受的疼痛，給患者帶來巨大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。造成疼痛的原因約60%的是因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移導(dǎo)致，常見的原發(fā)腫瘤為肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌等，除了全身治療外，局部放療是一種有效的姑息性治療方法，約80%的骨轉(zhuǎn)移患者通過放療疼痛能得到不同程度的緩解，但仍有少部分患者疼痛加重。治療癌性疼痛是腫瘤姑息性治療最重要的一部分，目前臨床上廣泛應(yīng)用的治療方法仍然是 WHO 提出的三階梯疼痛治療方案，在臨床實(shí)踐中，疼痛控制滿意的患者僅占約50%。在放療科接診的患者中，骨轉(zhuǎn)移的患者占12-15%, 幾乎所有的患者均有疼痛，大多數(shù)患者是重度癌性疼痛，相當(dāng)一部分患者以非甾體類消炎藥為主，更有甚者由于大量長(zhǎng)期的非甾體藥物的攝入導(dǎo)致嚴(yán)重的肝腎功能不全，對(duì)于這部分患者，我們首先規(guī)范止痛，以阿片類藥物為主，輔助非甾體類消炎藥、抗焦慮藥等，同時(shí)給予姑息性放療，患者疼痛得到控制，生活質(zhì)量得到提高，對(duì)腫瘤治療的信心也會(huì)增強(qiáng)。2021年09月03日768
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