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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 1.藥物相關(guān)性腹瀉癌癥治療過程中，患者可能接觸使用很多種抗腫瘤藥物。比如化療藥物、靶向治療藥物、內(nèi)分泌治療藥物等?！笆撬幦侄尽保@些藥物可能導(dǎo)致各種各樣的消化道癥狀。腹瀉是一種常見的不良反應(yīng)，影響患者生活質(zhì)量。嚴(yán)重的腹瀉還會(huì)造成脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等，造成治療依從性下降，從而降低預(yù)期療效。2.引起腹瀉的常見藥物乳腺癌患者常用的抗腫瘤藥物中，常引起腹瀉的有以下種類。(不良反應(yīng)概率數(shù)據(jù)，絕大部分引用自原研藥物的說明書）蒽環(huán)類藥物：多柔比星（很常見＞10%）、表柔比星(常見，但說明書未提示概率）、多柔比星脂質(zhì)體（常見＞5%）。紫杉類藥物：紫杉醇（總38%，嚴(yán)重腹瀉2-4%）、多西他賽（非常常見，嚴(yán)重G3/4腹瀉4%）、紫杉醇脂質(zhì)體（輕中度39%）、白蛋白結(jié)合型紫杉醇（總15%，嚴(yán)重腹瀉＜1%）。其他化療藥物：環(huán)磷酰胺（常見，1-10%）、氟尿嘧啶（少見）、艾立布林（總13.7%，嚴(yán)重腹瀉0.7%）、長(zhǎng)春瑞濱（總49.7%，嚴(yán)重G3/4腹瀉5.7%）、吉西他濱（常見，1-10%）、卡培他濱（非常常見，嚴(yán)重G3/4腹瀉13%）靶向藥物：曲妥珠單抗（十分常見，＞10%）、帕妥珠單抗（十分常見，總67.9%，嚴(yán)重G3/4腹瀉8.9%）、恩美曲妥珠單抗（非常常見＞10%）、吡咯替尼+卡培他濱(總96.9%，嚴(yán)重G3/4腹瀉28.4%）、拉帕替尼+卡培他濱（總56.4%，嚴(yán)重G3/4腹瀉7.2%）。3.治療建議→1級(jí)或2級(jí)腹瀉且無(wú)其他并發(fā)癥狀或體征的患者可采用口服補(bǔ)液和洛哌丁胺進(jìn)行保守治療?！p度至中度腹瀉并發(fā)中度至重度痙攣、惡心和嘔吐、發(fā)熱、敗血癥、中性粒細(xì)胞減少、出血或脫水、嚴(yán)重腹瀉患者應(yīng)住院并進(jìn)一步評(píng)估,密切監(jiān)測(cè)生命體征,可輸注維持型基礎(chǔ)糖、電解質(zhì)如葡萄糖氯化鈉注射液、混合糖電解質(zhì)注射液等,進(jìn)行積極治療。4.其他建議建議腹瀉的患者進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)：少食或禁食含乳糖（如牛奶、酸奶、奶酪）的食物。盡量避免食用辛辣、刺激性食物減少脂肪攝入。避免飲用含有咖啡因或酒精的飲品。吡咯替尼引起的不同級(jí)別腹瀉處理原則1-2級(jí)腹瀉，使用洛哌丁胺、蒙脫石散對(duì)癥治療至腹瀉可耐受?！?級(jí)腹瀉，使用洛哌丁胺、蒙脫石散對(duì)癥治療，觀察3天待腹瀉恢復(fù)至1級(jí)以下，后續(xù)繼續(xù)使用洛哌丁胺進(jìn)行腹瀉預(yù)防，預(yù)防時(shí)間持續(xù)21天。因腹瀉導(dǎo)致暫停吡咯替尼的患者，再次恢復(fù)吡咯替尼治療時(shí)，同時(shí)使用洛哌丁胺進(jìn)行腹瀉預(yù)防，預(yù)防時(shí)間持續(xù)21天。持續(xù)3級(jí)以上腹瀉或2級(jí)腹瀉伴并發(fā)癥，暫?？ㄅ嗨麨I，觀察3天，腹瀉持續(xù)不緩解，暫停吡咯替尼，腹瀉恢復(fù)至≤1級(jí)且并發(fā)癥完全消失，吡咯替尼劑量恢復(fù)：第一次恢復(fù)：400mg，第二次恢復(fù)：320mg，第三次恢復(fù)：240mg（吡咯替尼允許下調(diào)最低劑量為240mg）5.中藥治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為運(yùn)化失常、脾虛濁留是化療相關(guān)性腹瀉的發(fā)病基礎(chǔ)，濁陰漸聚、郁熱內(nèi)生是誘發(fā)變證的關(guān)鍵，肝脾不調(diào)、氣機(jī)壅遏是病程進(jìn)展中重要的病癥表現(xiàn)，脾腎陽(yáng)虛、命門火衰為病程進(jìn)展的核心環(huán)節(jié)，宜以燮理中焦、溫清并行、宣暢氣機(jī)、攝火歸源為基本治則治法。臨床根據(jù)病人具體情況，辨證論治。1.辛甘溫補(bǔ)，益氣升提，補(bǔ)中益氣湯主之。補(bǔ)中益氣湯可治大便稀溏、小便清長(zhǎng)、脘腹隱痛、神疲納差之脾胃氣虛型腹瀉患者，遵《內(nèi)經(jīng)》“陷者升之”“虛則補(bǔ)之”之旨，常用其為主方并隨證加減化裁。2.清熱祛濕，堅(jiān)陰厚腸，葛根芩連湯主之。葛根芩連湯可治療癥狀為瀉下急迫、大便黏膩、小便短赤、里急后重等的濕熱蘊(yùn)脾型腹瀉患者，常選其為主方并隨證加減化裁。3.疏肝理脾，調(diào)暢氣機(jī)，痛瀉要方主之。痛瀉要方可用于治療精神緊張、情緒不暢、脅肋脹痛、腹痛等肝脾不調(diào)型患者，臨床常用其為主方并化裁加減。4.固本培元，澀腸固脫，四神丸主之。四神丸可治腹中冷痛、腰膝酸冷、完谷不化等脾腎陽(yáng)虛的癥狀，正如《醫(yī)貫·先天要論》所言“腎既主大小便而司開闔，故大小便不禁者責(zé)之腎”臨床常選用四神丸為基礎(chǔ)方并隨證加減?；熕幬锸蔷哂锌嗪缘亩拘??；熛嚓P(guān)腹瀉發(fā)生的基本病機(jī)為腫瘤患者患病日久，大多為正氣虛衰，加之化療陰毒之邪侵襲人體，而此時(shí)內(nèi)外邪氣相互感召，濕濁內(nèi)盛，壅遏氣機(jī)，耗傷陽(yáng)氣，且濁毒之邪易兼挾他邪誘發(fā)變證，致使患者病危。臨證治療以“理中”為重中之重，兼顧暢遂厥陰肝木、溫煦命門相火，以保中氣輪轉(zhuǎn)、通流一氣。2024年10月15日
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李劍昂主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胰腺外科 唐琳惠腹瀉是胰腺手術(shù)后的一類常見癥狀，也是困擾許多患者術(shù)后恢復(fù)的重要難題。術(shù)后腹瀉可能由多種因素導(dǎo)致，主要可歸為以下三類：（1）?胰腺手術(shù)所誘發(fā)：①胰腺可分泌多種消化酶，是人體消化系統(tǒng)最重要的器官之一。由于胰腺被部分或全部切除，分泌的消化酶減少，蛋白質(zhì)、脂肪的消化吸收不充分，易引起腹瀉。因此術(shù)后需要根據(jù)殘余胰腺的分泌功能適當(dāng)補(bǔ)充胰酶。②當(dāng)膽囊被合并切除時(shí)，濃縮和暫時(shí)儲(chǔ)存膽汁的場(chǎng)所丟失使得膽汁低流量持續(xù)地向腸道排放，脂肪的消化吸收受到抑制、腸道蠕動(dòng)增加。與膽囊切除有關(guān)的腹瀉，可用膽汁酸螯合劑改善。③為了避免腫瘤復(fù)發(fā)，有時(shí)腹腔內(nèi)神經(jīng)叢也被切除，腸道失去神經(jīng)支配后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙。（2）?腸道菌群失調(diào)：圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用可能會(huì)破壞腸道菌群平衡，造成致病菌感染、例如艱難梭菌等，表現(xiàn)有腹瀉癥狀。需要進(jìn)行檢查明確感染的致病菌類型，應(yīng)用敏感抗生素治療。（3）?飲食問題：術(shù)后飲食不當(dāng)也可能引起腹瀉。在保證充足營(yíng)養(yǎng)的情況下，應(yīng)適當(dāng)限制脂肪、蛋白質(zhì)的攝入以減輕胰腺負(fù)擔(dān)，推薦富含碳水化合物、少膳食纖維的食物，少量多餐。除了根據(jù)病因治療外，嚴(yán)重腹瀉時(shí)還應(yīng)注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)用一些抑制腸道蠕動(dòng)、緩解腹瀉癥狀的藥物。2024年08月21日271
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江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 伊立替康（開普拓，CPT-11）為半合成水溶性喜樹堿衍生物，是DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑。1981年首先由日本學(xué)者Yokokura合成，1996年于美國(guó)上市，目前已廣泛應(yīng)用于對(duì)5-氟尿嘧啶耐藥的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌、小細(xì)胞肺癌、宮頸癌、卵巢癌等多種實(shí)體瘤。相信臨床使用過伊立替康的人都知道，其常見且嚴(yán)重的不良反應(yīng)是腹瀉，其中，遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生率較高，通常為「不可預(yù)測(cè)的嚴(yán)重腹瀉」。俗話說「腹瀉不是病、瀉起來真要命」。嚴(yán)重的腹瀉可能導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂、脫水，甚至可能導(dǎo)致死亡。因此，積極預(yù)防和治療伊立替康相關(guān)性腹瀉尤為重要。腹瀉概況伊立替康所致的腹瀉分為早發(fā)性腹瀉和延遲性腹瀉，兩者的發(fā)生機(jī)制不同，因此處理方式也不同。▌早發(fā)性腹瀉：發(fā)生在用藥后24小時(shí)內(nèi)，呈急性腹瀉，屬于急性膽堿能綜合征常見表現(xiàn)之一。一般較輕微，呈一過性，可自行緩解。▌遲發(fā)性腹瀉：發(fā)生在用藥24小時(shí)后，為劑量限制性毒性，發(fā)生率可達(dá)90%，其中3～4級(jí)占39%，中位發(fā)生時(shí)間為用藥后第5天，平均持續(xù)4天。其特點(diǎn)是水樣大便，嚴(yán)重者會(huì)引起低血容量性休克危及生命。既往接受過腹盆腔放療、基礎(chǔ)白細(xì)胞升高及狀況不佳（PS≥2）的患者腹瀉發(fā)生率更高。伊立替康作用機(jī)制&腹瀉發(fā)生機(jī)制伊立替康是細(xì)胞周期特異性藥物，主要作用于細(xì)胞周期的S期和G2期，其主要是通過其活性代謝產(chǎn)物7-乙基-10-羥基喜樹堿（SN-38）發(fā)揮細(xì)胞毒作用。伊立替康在體內(nèi)被羧酸酯酶代謝為SN-38。伊立替康和SN-38均可通過抑制細(xì)胞DNA復(fù)制所必需的拓?fù)洚悩?gòu)酶I，誘導(dǎo)DNA單鏈損傷、阻斷DNA復(fù)制而產(chǎn)生細(xì)胞毒性。SN-38對(duì)拓?fù)洚悩?gòu)酶I的活性強(qiáng)于伊立替康，為伊立替康的100～1000倍。除了具有抗腫瘤作用外，伊立替康還可抑制乙酰膽堿酯酶。早發(fā)性腹瀉的發(fā)生與伊立替康對(duì)乙酰膽堿酯酶活性的抑制有關(guān)。伊立替康是乙酰膽堿酯酶的非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，可抑制乙酰膽堿酯酶活性，使體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導(dǎo)致急性膽堿能綜合征，常表現(xiàn)為：早發(fā)性腹瀉、多汗、流淚、唾液分泌增加、視物模糊、痙攣性腹痛等，嚴(yán)重的急性膽堿能綜合征發(fā)生率約為9%。而遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生則與伊立替康的代謝產(chǎn)物SN-38在腸道內(nèi)的濃度及其與腸道上皮接觸的時(shí)間有關(guān)。SN-38可引起腸道上皮細(xì)胞DNA斷裂從而發(fā)生凋亡、壞死，導(dǎo)致小腸水、電解質(zhì)吸收障礙以及小腸液過度分泌。治療原則：1.1～2級(jí)腹瀉以調(diào)整飲食和觀察為主；2.3～4級(jí)腹瀉則須立即停用伊立替康，積極止瀉治療，后續(xù)伊立替康酌情減量。早發(fā)性腹瀉：1.一般癥狀較輕微，呈一過性反應(yīng)，可自行緩解；2.若不能緩解或嚴(yán)重腹瀉者，可給予阿托品0.25～1mg皮下注射（總劑量≤1mg/d，青光眼者禁忌用阿托品）；3.目前臨床在使用伊立替康前30分鐘會(huì)常規(guī)皮下注射0.5mg阿托品以預(yù)防急性膽堿能綜合征的發(fā)生?！∵t發(fā)性腹瀉：一線止瀉藥：洛哌丁胺（易蒙停）▌作用機(jī)制：洛哌丁胺屬于阿片類藥物，通過激活腸道平滑肌μ受體進(jìn)而抑制腸道蠕動(dòng)，且對(duì)腸道過度分泌有顯著抑制作用，是治療化療相關(guān)性腹瀉的一線藥物。▌推薦用法：起始劑量4mg，之后每2小時(shí)2mg（晚上可以每4小時(shí)4mg），直至末次水樣便后繼續(xù)用藥12小時(shí)，最長(zhǎng)用藥不超過48h，成人每日最大劑量不超過16mg。▌注意事項(xiàng)：1.洛哌丁胺禁用于2歲以下的兒童；6歲以下的兒童不宜使用鹽酸洛哌丁胺的膠囊劑治療；2.洛哌丁胺不作為預(yù)防性用藥；即使既往使用伊立替康出現(xiàn)過嚴(yán)重腹瀉也不預(yù)防性用藥；3.使用高于推薦劑量的洛哌丁胺有引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速、心臟驟停和死亡的風(fēng)險(xiǎn)；4.洛哌丁胺有導(dǎo)致麻痹性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，故不得連續(xù)用藥超過48小時(shí)；5.服用洛哌丁胺48小時(shí)后，腹瀉癥狀無(wú)改善，應(yīng)停用洛哌丁胺，改用其他止瀉藥。輔助止瀉藥：蒙脫石散▌作用機(jī)制：蒙脫石散屬于腸黏膜保護(hù)劑，可保護(hù)、修復(fù)消化道黏膜，對(duì)消化道黏膜有覆蓋作用，提高黏膜屏障對(duì)攻擊因子的防御功能，并吸附腸道毒素，對(duì)消化道內(nèi)的病毒、細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素有強(qiáng)固定、抑制作用；且能恢復(fù)胃腸道上皮組織的吸收和分泌功能，同時(shí)具有局部止痛作用，可用于急慢性腹瀉的治療。▌推薦用法：每次1袋，一日3次，治療急性腹瀉時(shí)首次劑量應(yīng)加倍。▌注意事項(xiàng)：蒙脫石散可吸附腸腔內(nèi)的SN-38，因此可與洛哌丁胺同時(shí)服用。二線止瀉藥：奧曲肽▌作用機(jī)制：奧曲肽屬于生長(zhǎng)抑素類似物，通過抑制胃腸蠕動(dòng)、減少內(nèi)臟血流量和降低門靜脈壓力、減少腸道過度分泌、增強(qiáng)腸道對(duì)水和鈉的重吸收而止瀉，可用于難治性腹瀉的治療。▌推薦用法：使用洛哌丁胺后仍有腹瀉者可皮下注射奧曲肽100～150μg，每8小時(shí)一次，如果24小時(shí)后腹瀉仍無(wú)緩解，可增加劑量至500μg；或改為持續(xù)靜脈泵入奧曲肽25～50μg/h，腹瀉控制后24小時(shí)方可停用。二線止瀉藥：阿片酊劑▌作用機(jī)制：阿片酊劑的主要成分為無(wú)水嗎啡，主要用于止痛，但其可以減少胃腸蠕動(dòng)，提高胃腸張力，可以作為腹瀉二線治療藥物的選擇之一。▌推薦用法：每次0.3～1mL，每天1～4mL。極量為每次2mL，每天6mL。補(bǔ)充水和電解質(zhì)腹瀉患者常常發(fā)生水和電解質(zhì)丟失，因此補(bǔ)充水和電解質(zhì)是重要的治療措施，可補(bǔ)充橙汁、葡萄汁、香蕉、楊桃等富含鉀、鈉的電解質(zhì)飲料。飲食調(diào)整推薦進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)、易消化、高蛋白的瘦肉、高維生素、少渣、低纖維食物如冬瓜、土豆等；避免進(jìn)食易產(chǎn)氣食物如豆類、碳酸飲料；避免進(jìn)食辛辣、油膩性食物。伊立替康劑量調(diào)整伊立替康導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉后，應(yīng)暫時(shí)推遲化療，直到患者在不使用止瀉藥的情況下至少24小時(shí)不再腹瀉。而對(duì)于伊立替康后續(xù)劑量的調(diào)整，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。通?？蓽p量至150mg/m2或減至半量90mg/m2，但為了保證伊立替康的療效，后續(xù)可酌情加量。如何預(yù)防伊立替康相關(guān)性腹瀉的發(fā)生？既然不推薦預(yù)防性使用止瀉藥，那我們應(yīng)該如何預(yù)防伊立替康相關(guān)性腹瀉的發(fā)生呢？尿苷二磷酸葡糖苷酸轉(zhuǎn)移酶1A1（UGT1A1）是參與伊立替康在體內(nèi)失活代謝的重要的酶之一。SN-38可在肝臟UGT1A1催化下轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)活性的葡萄糖醛酸化SN-38（SN-38G），隨糞便排出體外，從而保護(hù)細(xì)胞免受伊立替康的毒性作用。因此，UGT1A1是決定腸內(nèi)SN-38濃度的重要指標(biāo)。UGT1A1基因多態(tài)性與伊立替康相關(guān)遲發(fā)性腹瀉、中性粒細(xì)胞減少之間的相關(guān)性受到廣泛關(guān)注。目前對(duì)UGT1A1基因多態(tài)性研究較為普遍的是UGT1A128和6。UGT1A128和6在功能上相似，UGT1A128的純合突變（TA7/7）和UGT1A16（211G＞A）突變均會(huì)導(dǎo)致UGT1A1表達(dá)水平降低、酶活性下降，導(dǎo)致伊立替康在體內(nèi)失活代謝減少、SN-38在體內(nèi)聚集，進(jìn)而使遲發(fā)性腹瀉和中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率升高。相關(guān)研究顯示，在亞洲人群中，UGT1A128的突變基因型發(fā)生率明顯低于歐美高加索人種，但UGT1A16在亞洲人群相對(duì)較多。此外，UGT1A7、UGT1A9的基因多態(tài)性也可能影響伊立替康相關(guān)的毒性。因此，在使用伊立替康前可以通過抽血檢測(cè)UGT1A1基因突變情況，進(jìn)而預(yù)測(cè)遲發(fā)性腹瀉和中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于篩查高危人群、指導(dǎo)臨床用藥以及給藥劑量的選擇。目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準(zhǔn)在使用伊立替康前檢測(cè)UGT1A1基因多態(tài)性以指導(dǎo)用藥。但并不是所有患者都必須檢測(cè)，主要是針對(duì)有腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的患者。盡管UGT1A1與伊立替康副作用的相關(guān)性比較密切，但目前并沒有足夠的證據(jù)指導(dǎo)具體的伊立替康劑量選擇。鑒于UGT1A128純合突變?cè)趤喼奕巳旱陌l(fā)生率僅1.2%～5%，因此大部分患者不需要減量使用、可按伊立替康推薦劑量180mg/m2使用；而對(duì)于UGT1A128和6純合突變者，日本有研究建議降低伊立替康劑量至150mg/m2以避免導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。需要注意的是，UGT1A1基因多態(tài)性與患者預(yù)后、伊立替康療效的相關(guān)性目前尚無(wú)一致結(jié)論。伊立替康作為臨床常用抗腫瘤藥物，通常與其他化療藥物聯(lián)合使用。全面掌握其常見毒副作用，及時(shí)正確應(yīng)對(duì)，不僅可以更好地提高伊立替康的療效，而且可以改善患者的生活質(zhì)量。2024年06月16日586
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病專科 在20歲至29歲的青年中，43-51%曾有痤瘡的煩惱，可能嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致自尊心低下、社交困難和心理壓力。22歲的小顧就被診斷為中-重度痤瘡，口服了3個(gè)月的多西環(huán)素治療。這三個(gè)月的抗生素治療使小顧的皮膚問題得到一定緩解，但卻帶來了一系列的不良反應(yīng)：抵抗力下降、反復(fù)腹瀉、焦慮失眠……時(shí)年剛大學(xué)畢業(yè)的小顧通過網(wǎng)絡(luò)了解到，這可能是抗生素使用帶來的菌群紊亂。長(zhǎng)期抗生素治療痤瘡會(huì)影響宿主的其他菌群，一項(xiàng)橫斷面研究（n=107）表明，使用口服四環(huán)素類抗生素（多西環(huán)素、米諾環(huán)素、四環(huán)素）或外用抗生素至少3個(gè)月的患者中，口咽部化膿性鏈球菌的定植率增至3倍（33%vs10%）。其他調(diào)查性研究發(fā)現(xiàn)口服抗生素治療痤瘡的患者中咽炎等上呼吸道感染的發(fā)病率增加（11%vs3%；校正后OR4.34，95%CI1.51-12.47）。了解到菌群移植治療可改善抗生素帶來的菌群紊亂后，小顧來到了上海十院結(jié)直腸病專科，并接受了大便的宏基因檢測(cè)，結(jié)果顯示小顧存在腸菌多樣性偏低、益生菌豐度下降、致病菌及條件致病菌豐度上升等問題。楊波醫(yī)生在了解了小顧的情況后，分析道：“我可以肯定的告訴你，菌群移植將改善你的腹瀉。我們更感興趣的是，菌群移植會(huì)不會(huì)改善你的痤瘡。”“痤瘡的發(fā)病機(jī)制是多因素的，復(fù)雜的。痤瘡丙酸桿菌會(huì)引起引起的皮膚的炎癥反應(yīng)，所以皮膚科醫(yī)生讓你吃了三個(gè)月抗生素。與此同時(shí)人類腸道中的微生物，也在痤瘡的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，我們已經(jīng)確認(rèn)，腸菌紊亂會(huì)通過多種途徑引起全身的炎癥反應(yīng)，并對(duì)皮膚狀況產(chǎn)生影響。腸菌移植糾正你的腸菌紊亂后，應(yīng)該也能改善你的痘痘肌?！备鶕?jù)小顧的“慢性腹瀉、痤瘡及焦慮失眠”情況，楊波醫(yī)生為他制定了“小腸液聯(lián)合糞菌移植+藥物干預(yù)+心理干預(yù)”的整合治療方案，全方位幫助小顧恢復(fù)身心健康。8周治療后，小顧再次來到診室，他興奮的說，現(xiàn)在大便次數(shù)維持在每天1-2次，失眠情況大為好轉(zhuǎn)，痤瘡也改善了。自信的表情重新回到了這位22歲的男生臉上，翻過了“亞健康”的這一章，小顧的人生將揚(yáng)帆起航。痤瘡的發(fā)病機(jī)制是多因素的，復(fù)雜的。它包括皮膚皮脂的增加產(chǎn)生，雄激素刺激皮脂腺及其隨后的增生，由于角質(zhì)形成細(xì)胞的過度脫落導(dǎo)致排泄管道的阻塞，皮膚上痤瘡丙酸桿菌的增生、膿腫和由此引起的炎癥反應(yīng)。人類腸道中的微生物可通過修改mTOR途徑和增加腸道屏障的通透性，在痤瘡的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，在門的分類級(jí)別上，痤瘡患者中放線菌門（Actinobacteria）的數(shù)量減少，而變形菌門（Proteobacteria）的數(shù)量增加；在屬的分類級(jí)別上，研究組中的雙歧桿菌屬（Bifidobacterium）、丁酸球菌屬（Butyricicoccus）、乳桿菌屬（Lactobacillus）、糞桿菌屬（Coprobacillus）和異桿菌屬（Allobaculum）的數(shù)量減少。已知乳桿菌屬和雙歧桿菌屬能通過發(fā)酵上腸道未吸收的低聚糖，調(diào)節(jié)腸道微生物平衡，增強(qiáng)腸道屏障的完整性，并抑制T輔助細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及細(xì)胞因子的活動(dòng)。腸菌移植是恢復(fù)腸道穩(wěn)態(tài)的有效方法。一篇發(fā)表于2022的研究對(duì)九名中重度特應(yīng)性皮炎患者進(jìn)行了四次FMT治療，臨床有效率為77%。與基線相比，腸菌移植顯著改善了臨床癥狀且沒有不良反應(yīng)發(fā)生。Rygu?aI,PikiewiczW,GrabarekBO,WójcikM,KaminiówK.TheRoleoftheGutMicrobiomeandMicrobialDysbiosisinCommonSkinDiseases.IntJMolSci.2024Feb6;25(4):1984.2024年06月15日566
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 很多人經(jīng)常出現(xiàn)便秘和腹瀉的情況，可能是由多種原因引起的，我總結(jié)了7大常見原因，看您有幾個(gè)：1、不健康的飲食習(xí)慣：飲食中缺乏足夠的纖維、水和新鮮水果蔬菜可能會(huì)導(dǎo)致便秘。而過多的咖啡因、脂肪、糖和加工食品可能會(huì)引起腹瀉。2、水分不足：缺乏足夠的水分?jǐn)z入可能導(dǎo)致便秘。身體需要足夠的水分來幫助消化和排便。3、疾病或消化問題：某些疾病如腸易激綜合癥、克羅恩病、慢性胃腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎，以及部分腸道腫瘤等問題，可能會(huì)導(dǎo)致交替的便秘和腹瀉。4、藥物：一些藥物的副作用可能包括便秘或腹瀉。這些藥物可能包括鎮(zhèn)痛藥、抗生素、抗抑郁藥等。高血壓患者經(jīng)常吃的地平類降壓藥像硝苯地平、非洛地平等，可能會(huì)導(dǎo)致便秘的發(fā)生。5、情感因素：長(zhǎng)期的焦慮、壓力或情感緊張可能會(huì)對(duì)消化系統(tǒng)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致腹瀉或便秘。6、食物不耐受或過敏：食物不耐受或過敏，如乳糖不耐受或麥麩過敏，可能導(dǎo)致腹瀉或便秘。7、激素變化：某些女性在月經(jīng)期間或懷孕期間可能會(huì)經(jīng)歷便秘或腹瀉，這與激素變化有關(guān)。如果你經(jīng)常出現(xiàn)便秘或腹瀉的情況，特別是如果伴隨著其他癥狀，如腹痛、體重下降、貧血或血便，建議咨詢醫(yī)療專家進(jìn)行評(píng)估和診斷。飲食調(diào)整可以幫助改善這些問題：一是增加膳食纖維：膳食纖維有助于促進(jìn)正常的腸道運(yùn)動(dòng)，預(yù)防便秘。食物如全麥面包、燕麥、糙米、豆類、水果和蔬菜都是良好的纖維來源。逐漸增加纖維攝入量以避免引發(fā)腹瀉。二是飲足夠的水：確保每天飲用足夠的水，以保持身體水分平衡。一般建議每天飲用至少8杯水。三是限制刺激性食物：某些食物可能刺激腸道，引發(fā)腹瀉。這包括咖啡因、辛辣食物、脂肪等。四是定時(shí)飲食：盡量保持規(guī)律的飲食時(shí)間，這有助于穩(wěn)定腸道功能。避免長(zhǎng)時(shí)間的禁食或暴飲暴食。五是餐后散步：在飯后進(jìn)行短時(shí)間的散步可以幫助促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。六是避免食物過敏或不耐受：如果你懷疑自己對(duì)某些食物像牛奶等過敏或不耐受，盡量避免這些食物。2024年04月26日60
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施華秀主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 消化內(nèi)科 好，這個(gè)患者的問題是，呃，老人術(shù)后因藥物。 發(fā)作用，腹瀉不止。 服用。 易蒙婷和蒙脫石散后仍不管用，還有什么方法，呃這個(gè)是這樣的，就是就是老年人術(shù)后，我不知道是什么術(shù)后哈，那如果是呃腫瘤的一個(gè)術(shù)后要要看就是呃是術(shù)術(shù)后多久了，還是就是術(shù)后的馬上的一個(gè)腹瀉，那如果是術(shù)后很久的以后再出現(xiàn)的一個(gè)腹瀉的情況呢？我們最好要先做就是這個(gè)呃大便常規(guī)加OB的檢查，看一下有沒有膿球，有沒有白細(xì)胞，有沒有感染的情況那。 還有一個(gè)就是可以做急診的血常規(guī)跟急診生化的檢查，如果血常規(guī)里面白細(xì)胞比較高的，那我們可以用抗炎的治療，如果水電解質(zhì)平衡紊亂的，那可以補(bǔ)液支持對(duì)癥治療。 如果腹瀉的比較厲害的，水電解質(zhì)平衡紊亂的，建議少吃，然后以點(diǎn)滴為主啊，這樣可以得到一定的改善，那我們因?yàn)榕R床上確實(shí)是有益蒙婷，也有蒙脫石散，因?yàn)橐婷涉媚?，是很?qiáng)的一個(gè)止瀉藥，那如果是考慮腸道感染，包括病毒細(xì)菌的感染的，不適合用益蒙婷的，那必須以抗感染跟抗病毒為主，如果是那個(gè)叫什么啊，母脫石散是我們就是呃一個(gè)。 也是一個(gè)止瀉劑，但它作用相對(duì)跟益夢(mèng)婷不一樣，它是通過固定這個(gè)包括固定腸道內(nèi)的有害菌，以及有個(gè)收斂的作用，所以可2023年12月30日66
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尹小菲副主任醫(yī)師 深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 問題啊。 嗯，腫瘤的患者啊，長(zhǎng)期腹瀉是吃益蒙婷好還是吃蒙脫石散好，其實(shí)兩個(gè)都是可以的啊，都是可以的，沒有問題啊，因?yàn)橹灰行н@兩病這兩個(gè)藥的話，我覺得都是可以用的，而且也是我們經(jīng)常去去別的科會(huì)診啊，我們也會(huì)建議這種藥物，同時(shí)我我也建議你可以搭配吃點(diǎn)益生菌啊，效果會(huì)更好一點(diǎn)啊，然后平時(shí)的話不要吃太冰，還有太油膩太刺激的東西啊，好不好就可以了啊，這兩個(gè)藥都是可以的，沒問題，也是我們常規(guī)用的藥物啊。2023年11月29日104
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張順財(cái)主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 消化科 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，張順財(cái)清晨剛醒來，本想再懶會(huì)床，但肚子不同意，鬧著要起床，一會(huì)咕咕咕叫（腸鳴）一會(huì)兒一陣一陣痛，趕快起來上廁所，拉出來大便爛又稀，有時(shí)還水瀉，混雜未消化食物，拉好后腹痛緩解，本想吃好早飯輕松上班，但吃了一半或剛吃好飯，就感覺肚子又開始隱痛，再次上廁所，又是爛大便，拉好后，腹痛再次緩解。長(zhǎng)期這樣腹瀉的人往往會(huì)有以下體會(huì)，①怕涼怕冷，秋冬季較重，夏季稍輕，換季最易復(fù)發(fā)，喝冰啤酒吃冷食，進(jìn)油膩的食物，吃得過飽容易腹瀉；冷風(fēng)一吹也腹瀉。②每天早晨起來后就可腹瀉2—3次，尤其是冬季，有時(shí)剛剛躺好被窩熱了，就又去廁所，起床后第一件事就是上廁所。③便急：一有便意就急于大便，慢了就拉到褲內(nèi)，十分尷尬，坐車旅游出門十分小心，整天提心吊膽。生活非常緊張。④大便次數(shù)多：輕者每日3—5次，重者每日5—10次以上。入睡后不腹瀉。⑤腹痛：便前腹部不適或腹痛，便后減輕。腹痛不會(huì)進(jìn)行性加重，夜間睡眠后極少有痛醒者⑥夏天不能吹空調(diào)電扇，遇冷風(fēng)即可腹痛腹瀉。⑦起病緩慢，間歇性發(fā)作；病程長(zhǎng)但全身健康狀況不受影響。體形保持不變，甚至體重增加。⑧常伴上胃腸道癥狀如胃燒灼感、惡心、嘔吐等上胃腸道癥狀。⑨腸外癥狀有部分人伴有背痛、頭痛、心悸、尿頻、尿急、性功能障礙等胃腸外表現(xiàn)較器質(zhì)性腸病顯著多見，部分病人尚有不同程度的心理精神異常表現(xiàn)，如焦慮、抑郁、緊張等。為此患者十分擔(dān)心，焦慮，到醫(yī)院查了糞常規(guī)，細(xì)菌培養(yǎng)，血液檢查包括甲亢指標(biāo)，腸鏡，CT，有的甚至做膠囊內(nèi)鏡，小腸鏡檢查，結(jié)果都是好的，沒有查到可解釋的病因。醫(yī)生開了益生菌，助消化藥，甚至止瀉藥，腹瀉暫得到緩解，一旦停藥，腹瀉又始，有的病人想本想去想不通，明明有腹痛，腹瀉，怎么會(huì)查不到病因呢？因此不遠(yuǎn)萬(wàn)里到處就醫(yī)，重復(fù)檢查，想找出罪魁禍?zhǔn)?，但結(jié)果總是失望。失眠，擔(dān)心，心慌，出汗，易怒，納差，抑郁，焦慮接蹤而來。其實(shí)這是腸易激綜合征，也稱腸功能紊亂，是查不到器質(zhì)性病變的。關(guān)于為什么會(huì)這樣的原因仍不十分清楚，被認(rèn)為是胃腸動(dòng)力亢進(jìn)、蠕動(dòng)過快。腸道感覺異常，顯得非常敏感，像一亇暴脾氣的人一般，非常容易激動(dòng)。腦子與腸道之間調(diào)控異常、腸炎后及抗生素應(yīng)用所致的腸道菌群失調(diào)和精神心理等多種因素共同作用結(jié)果。那怎么辦，才能消除腹痛腹瀉，提高生活質(zhì)量。1.生活方式及調(diào)整飲食在冷空調(diào)及氣候變化時(shí)，注意保暖，特別是腹部及下肢。飲食規(guī)律，不宜過飽，年長(zhǎng)者可少量多餐。忌生冷及某些寒性食物如大閘蟹，某些海鮮如牡蠣，某些多水份的水果如西瓜。忌太油膩食物如肉湯，燒烤等。忌刺激性物。減少酒煙及咖啡攝入。減少產(chǎn)氣食物（奶制品，大豆，扁豆等）的攝取。對(duì)忌口非常嚴(yán)格的患者，勸說適當(dāng)放開某些不必忌的食物，過份的忌口本身會(huì)帶來?yè)?dān)心及恐懼。。2.心理和行為治療對(duì)該病要有充分的認(rèn)識(shí)，腹瀉只對(duì)生活有一定影響，對(duì)整個(gè)身體無(wú)危害，腹瀉不是炎癥所致，不會(huì)產(chǎn)生脫水，電介質(zhì)紊亂。也不會(huì)影響消化吸收。對(duì)于短途上班族來說，不必?fù)?dān)心。對(duì)于出差，旅游路途較運(yùn)的可服用些止瀉藥，以防尷尬的事發(fā)生。對(duì)于有失眠，焦慮等癥狀者，可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜藥。3.藥物治療對(duì)于每日大便1～2次輕微癥狀，伴或不伴輕微腹痛者，建議不需吃藥治療。對(duì)于腹瀉次數(shù)大于3次以上者，或出差，旅游者可服用益生菌如雙歧桿菌，乳酸桿菌，酪酸梭菌等，能調(diào)整宿主腸道微生物群生態(tài)平衡，對(duì)腹瀉有一定幫助。也可服用中藥制劑如固本益腸丸，香連片，保和丸等。止瀉劑，如思密達(dá)，復(fù)方苯乙哌啶等也可應(yīng)用。對(duì)于腹痛頻繁發(fā)生，或持續(xù)存在者可應(yīng)用曲美布汀或匹維溴胺。有報(bào)告口服不吸收抗生素利福昔明對(duì)腸易激綜合征治療有用。對(duì)腹痛癥狀重而上述治療無(wú)效，尤其是具有明顯精神癥狀的患者，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜劑?？挂钟羲?，抗焦慮藥有一定幫助。2023年11月25日672
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