血尿

尿血原因很多，成千上萬種病因。分腎前性、腎性、腎后性。那如何來初步判斷尿血的原因呢？我這里總結一些簡易經(jīng)驗幫大家解惑：1）青年人，尿頻、尿急、尿痛，血尿，憋不住尿--首先考慮泌尿系感染膀胱炎：彌漫性出血2）瘦高的年輕人--無痛性血尿，首先考慮胡桃夾綜合征胡桃夾綜合征保守治療無效，可以通過手術植入3D打印支架來緩解癥狀。3）外傷后出現(xiàn)血尿，首先考慮泌尿系統(tǒng)損傷，如腎外傷、膀胱破裂、尿道損傷等，根據(jù)損失程度決定保守、還是手術治療。4）年輕女性，反復無痛性血尿，需要注意有無系統(tǒng)性疾病，如自身免疫系統(tǒng)疾，需完善抗核抗體、血沉、抗“O”等檢查，需風濕免疫科或腎內(nèi)科診療。5）劇烈腰腹痛，伴惡心、嘔吐，血尿，需考慮泌尿系結石，治療方式見我寫的結石相關文章。6）青年男性，B超或CT提示有前列腺鈣化，需當心鈣化灶引起出血。這種比較少見，前列腺彌漫性鈣化，容易出現(xiàn)前列腺鈣化灶向尿道腔內(nèi)排石，引發(fā)血尿。這是我們?nèi)⊥昵傲邢賰?nèi)結石后，前列腺內(nèi)結石所在位置空出來的空洞。膀胱內(nèi)可見從空洞內(nèi)掏出的結石。7）突發(fā)出現(xiàn)排尿中斷，伴排尿時劇烈疼痛，尿血，需考慮尿道結石，可以局麻下鈥激光碎石。8）特發(fā)性膀胱出血，對癥治療。9）中老年人，全程無痛性血尿，首先需除外泌尿系生殖系統(tǒng)腫瘤：如膀胱癌、前列腺癌、腎盂癌等膀胱癌：間斷、反復出現(xiàn)血尿。局麻經(jīng)尿道膀胱激光剜除。57歲男性，嚴重肉眼血尿，膀胱填塞，轉移性前列腺癌（前列腺癌晚期），新輔助內(nèi)分泌治療后，行腹腔鏡前列腺癌根治術，術后繼續(xù)放療+內(nèi)分泌治療。血尿-CT不經(jīng)意掃到腎盂小病灶（CT未報告），我們給他做了軟鏡腎盂活檢，提示腎盂癌，行腹腔鏡腎-輸尿管全長切除。病灶早發(fā)現(xiàn)，預后較好，目前術后8年，未出現(xiàn)復發(fā)及轉移。孤立腎腎盂癌，如果切了這側腎臟，以后就得終生透析了，患者家屬要求報腎治療，我們給他做了軟鏡下激光氣化切除。10）老年男性，排尿困難，血尿，需考慮前列腺增生癥較大的前列腺或前列腺表面血管怒張，容易出現(xiàn)血尿。這個病人血尿好轉后，我們給他做了經(jīng)尿道前列腺切除術，術中發(fā)現(xiàn)前列腺非常大，200多克（正常約18-20克），術后創(chuàng)面愈合后，血尿消失。11）女性內(nèi)褲有血，需考慮尿道外口長東西12）反復出現(xiàn)鏡下血尿，需除外泌尿系結核13）自慰、導尿或醫(yī)源性操作后尿道流血，需考慮膀胱、尿道損傷自慰物品進入膀胱，穿透膀胱，引起血尿、腹痛。膀胱鏡取出。14）血精或射精后血尿射精后尿道滴血及血精。我們給他做了精囊鏡及尿道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)尿道射精管周圍粘膜病變、滲血，等離子電凝后，射精后尿道滴血及血精癥狀消失。15）吃紅心火龍果或利福平的尿液有色的食品或藥物，看上去像血尿16）年輕人，劇烈運動后出現(xiàn)血尿，考慮運動性血尿17）吃了某些東西、服用某些藥物或輸錯血后尿液呈醬油的，首先考慮溶血反應18）性生活后出現(xiàn)血尿，需考慮血精、尿道損傷19）陰道流血或消化道出血，有時候會被誤認為血尿或尿道流血20）非經(jīng)期內(nèi)褲有血，需除外流產(chǎn)、胎盤早剝、功血、婦科腫瘤，性病等，婦科就診。21）睡覺過程中出現(xiàn)血尿，需要考慮自身免疫性溶血，風濕免疫科就診。22）輸尿管支架留置后出現(xiàn)血尿，需考慮支架引起血尿。周二下午、周四上午、周六上午節(jié)假日或外出會議時除外，請參照醫(yī)院微信小程序官網(wǎng)信息。

看到尿液中有血可能會令人擔憂。雖然在多數(shù)情況下病因是無害的，但尿中帶血（血尿）可能表明存在嚴重的疾病。我們用眼睛直接可以看到尿液中有血稱為肉眼血尿。當醫(yī)生檢查你的尿液時，會發(fā)現(xiàn)只有在顯微鏡下才能看到的尿血（顯微鏡下血尿）。無論哪種情況，確定出血的原因都至關重要。一些藥物，例如瀉藥和某些食物，包括甜菜、漿果等，可能會導致您的尿液變紅。由藥物、食物或運動引起的尿液顏色變化可能會在幾天內(nèi)消失。由于紅細胞的存在，肉眼血尿會產(chǎn)生粉紅色、鮮紅色、暗紅色或可樂色的尿液。血尿看起來不同，但平常百姓可能無法分辨出其中的區(qū)別。最好在任何看到有紅色尿液時去咨詢泌尿?？漆t(yī)生。

血尿指尿液含有一定量紅細胞。1000ml尿液所含血量超過1ml，尿液外觀呈紅色的稱為肉眼血尿。尿液外觀無異常，新鮮尿離心沉渣檢查每高倍視野紅細胞超過3個，稱為鏡下血尿原因眾多,小至輕微的偶發(fā)血尿,大到泌尿系腫瘤。 尿色發(fā)紅可能的原因，1、藥物或者食物染色所致，如使用了含有紅色素的食品或者口服了利福平膠囊、氨基比林片等，都可能出現(xiàn)尿色紅染的現(xiàn)象。此時進行尿常規(guī)檢查其內(nèi)部含有紅細胞，停止相關的食物藥物以后尿色可恢復至正常。2、泌尿系統(tǒng)存在有結石，可以造成局部黏膜破壞，造成黏膜出血，可引起小便顏色發(fā)紅。同時可伴有結石所在部位的疼痛感，如腰痛或者腹痛的癥狀，進行泌尿系統(tǒng)B超檢查可以排除有無結石存在。3、泌尿道存在有急性的感染，可以造成黏膜急性充血、水腫伴有糜爛等，這時可以出現(xiàn)尿色發(fā)紅，一般都伴有尿頻、尿急、排尿疼痛等尿路刺激癥狀。4、泌尿道存在有腫瘤，如腎臟或者膀胱等部位的腫瘤都可以導致尿色發(fā)紅，需要進行泌尿系統(tǒng)CT檢查進一步確診。 那么通常醫(yī)生是怎么認識血尿并做診斷和進一步檢查的？ 尿中帶血提示需要徹底的檢查。血尿可以源自泌尿道的任何部位。肉眼血尿或出現(xiàn)血塊需要引起患者的重視,無痛性肉眼血尿需要完整的泌尿系檢查,包括尿常規(guī)檢查、尿培養(yǎng)、尿細胞學檢查和上尿路影像學檢查,以及膀胱鏡檢查。 據(jù)研究,“危及生命的疾病”在肉眼血尿患者的發(fā)生率是鏡下血尿患者的5倍。鏡下血尿的診斷價值爭議較大,有3.4%~56%鏡下血尿患者可查出相關疾病,約0~26%為惡性疾病。范圍較大與患者人群的性別和年齡有關。血尿是嚴重疾病的潛在信號,值得進一步檢查。 A.完整的病史和體檢是診斷血尿的第一步。此外,還應檢測血清肌酐。 尿頻、尿急、尿痛、尿道分泌物、恥骨上或會陰部疼痛提示炎癥性或感染性疾病。應該仔細詢問有無結石、腎臟疾病或鐮刀狀貧血的病史,還應詢問最近有無外傷、劇烈運動、性生活、月經(jīng)史,這些情況可以引起良性血尿,。 腎小球腎炎常發(fā)生于上呼吸道感染后,其表現(xiàn)為惡性高血壓、水腫。很多藥物可以引起化學性膀胱炎腎乳頭壞死、過敏性腎炎及血尿。 主訴疼痛部位有助于發(fā)現(xiàn)出血部位,全程無痛性肉眼血尿必須排除腫瘤的可能;初始血尿常常提示出血來自于前列腺、精囊或尿道;終末血尿提示血尿來源于膀胱三角區(qū)膀胱頸或后尿道;全程血尿提示出血來源于膀胱、腎臟、輸尿管。 有重要疾病危險因素的患者應當仔細鑒別,這些危險因素包括吸煙、化學染料接觸史(苯芳香胺)肉眼血尿史、年齡大于40歲、既往泌尿疾病病史、排尿刺激癥狀史、尿路感染史濫用鎮(zhèn)痛藥史盆腔放療史環(huán)磷酰胺治療史。 B. 懷疑血尿時應當行尿檢(清潔中段尿標本)患者在留標本前48小時應避免劇烈運動和尿道侵入性操作。 此外,外傷、性行為月經(jīng)、病毒性疾病可導致假陽性。為避免污染,女性留標本時應當將陰唇分開,男性應當將包皮翻開留取如果有污染應當重新留取標本或行導尿留取標本。 隱血陽性時應當進一步鏡檢查找紅細胞。綜合各方報道,健康人群血尿發(fā)生率為13%~21%1926年, Addis報健康的醫(yī)學生在60個過夜尿標本中發(fā)現(xiàn)的紅細胞有40個。健康人群尿液紅細胞

血尿不是一個疾病的名稱，而是一種常見的癥狀，多因泌尿系統(tǒng)疾病所致，所以是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一，但也可以由泌尿系統(tǒng)鄰近器官、某些全身性疾病引起。首先，血尿的診斷要素包括兩個方面：尿中紅細胞來源于人體泌尿系統(tǒng)，且其數(shù)量超出正常范圍。其次，臨床一般將血尿分為兩類：肉眼血尿和鏡下血尿。通常認為每1000ml尿液中含1ml血或肉眼可見尿呈紅色即為肉眼血尿；尿沉渣計數(shù)紅細胞≥3個/HP（高倍鏡）稱為鏡下血尿。另外，臨床工作中，一般有如下四個診斷誤區(qū)：1、尿潛血陽性，不一定是血尿。尿潛血是血尿的過篩檢查，不能作為診斷標準，常存在假陽性，受飲食、藥物等多種因素影響。2、尿紅細胞增高，不一定都是血尿，要嚴格排除血性污染特別是女性經(jīng)月等情況。3、紅色尿，不一定是血尿，要警惕藥物（利福平等）或者食物來源（火龍果等）的色素染色等情況。4、真性血尿，不一定都是腎性血尿。要謹慎鑒別腎性血尿和非腎性血尿。那么，何為腎性血尿？腎性血尿，是指腎小球源性血尿：即尿紅細胞來源于腎實質(zhì)病變。尿RBC變形率（環(huán)形、穿孔、芽孢、棘狀）常?！?0%，值得注意的是，當腎性血尿、且為明顯的肉眼血尿時，尿RBC變形率常?？梢缘陀?0%。腎性血尿，如果不合并蛋白尿，即為孤立性血尿；如果合并蛋白尿，包括微量白蛋白，即為腎小球腎炎。反之，所謂非腎性血尿：即指尿紅細胞來源于尿路系統(tǒng)集合管以下。綜上所述，面對血尿，我們一般的診斷步驟分三步：1、確定是否為真性血尿；2、確定血尿來源部位；3、尋找的血尿病因。 總之，孤立性血尿不用任何治療，也沒有任何有效藥物可以治療，盡可能明確病因，定期監(jiān)測尿常規(guī)就行，兒童孤立性血尿以家族性良性血尿（學名“薄基底膜腎病”）最為常見。

“我潛血2+，怎么辦？吃什么藥？” “我潛血4+，是不是要毒了？” “我潛血3+，你竟然不讓我吃藥，嚴重了怎么辦？” 為了弄這個潛血，喝中藥的，吃免疫抑制劑的，折騰來折騰去，不把腎功能折騰出毛病不罷休！ 我們一再強調(diào)任何的治療目標都是為了保護腎功能，而不是讓你覺得看著指標都是陰性的，心里很舒坦。 評價一個醫(yī)生的好壞也不是看他能否能把你的指標都消除了，而是他的治療是不是有益于你的腎功能！ 1 一個單純血尿的病人，他去就診，看兩個醫(yī)生，第一個醫(yī)生告訴他不需要吃藥，記得定期復查就可以了。他心想，定期復查管卵用，度娘上說這個很嚴重的，不放心的他，去看第二個醫(yī)生，果真換個醫(yī)生真負責啊，又是雷公藤，又是中成藥，再厲害一點的上西藥免疫抑制劑來氟米特，驍悉啥的。 然后這個病人吃了藥，果真血尿指標好了，對第二個醫(yī)生感激戴德，咒罵第一個醫(yī)生庸醫(yī)，不負責。 其實，哪個醫(yī)生對你更負責？哪個醫(yī)生水平更高？希望你看完給出正確理性的評價。 2 首先，我們要明確的是，我們患者經(jīng)常說潛血幾個加，幾個加，但如果你很細心，你一定會發(fā)現(xiàn)，你去看醫(yī)生的時候，醫(yī)生寫的病歷上并不會記錄潛血的加號，而記錄的是紅細胞定量數(shù)目。 這是因為，潛血的加號（+）并不能真實客觀反映你血尿的嚴重程度，臨床出現(xiàn)假性陽性的情況很常見，因此，醫(yī)生不會拿潛血作為參考，而是以尿常規(guī)上紅細胞數(shù)，比如，/HP，/ul的單位做為血尿的依據(jù)。 3 如果紅細胞超標，那么醫(yī)生進一步檢查判斷是腎炎，還是結石，感染等原因引起。 腎炎引起的血尿，沒有血壓高，沒有尿蛋白，沒有腎功能異常，這叫單純血尿，那么正確的打開方式就是讓你觀察，3-6個復查一次。這些病人中，有一部分會隨著時間延長，血尿慢慢消失；有一部分會終身都帶著尿常規(guī)異常；另外很少一部分會出現(xiàn)進展，出現(xiàn)尿蛋白，但是絕大部分腎功能都會保持得很好，只有極少數(shù)極少數(shù)可能出現(xiàn)腎衰。 因此，醫(yī)生讓你觀察的目的就是監(jiān)測尿蛋白，血壓，腎功能，以便萬一出現(xiàn)新的問題，也能及時干預。 4 如果你一聽是腎炎，心里就發(fā)毛，那你吃點百令膠囊，金水寶安慰一下自己就可以了，這些藥物比較溫和，你吃，不至于會傷害你什么。 但是，如果，你拿大炮去轟它，像免疫抑制劑這一類的，中藥雷公藤也好，西藥激素，來氟米特也罷，這些可都是大名鼎鼎的免疫抑制劑??！吃之前，你是不是應該搞清楚免疫抑制劑的毒副作用？ 我們腎病的發(fā)生很多是免疫應答發(fā)生了異常，所以抑制免疫功能的藥物會有效果，但是，也正因為它們抑制了我們的免疫功能，我們身體一些壞分子就可以逃脫免疫監(jiān)控，變得肆無忌憚，如炎癥，如腫瘤細胞。感染和誘發(fā)腫瘤是免疫抑制劑基本都存在的副作用。 除此之外，藥物很多是通過腎臟排泄的，一些常用于腎病的藥物，同時兼有腎毒性。像木通，這個中藥就是用來治療小便不利的，但是近年來因為能引起馬兜鈴酸腎病而臭名昭著。 5 很多時候，血尿的存在，是疾病存在的一個標志，但是它的出現(xiàn)，并不是意味著長期預后差的一個指標。 反而，到處亂吃藥把自己的腎寶寶，自己的健康陷于一個危險的境地，不但丟失了金錢，丟失了信心，也丟失了健康。

如果在排尿時突然發(fā)現(xiàn)尿液呈現(xiàn)紅色或粉色，估計絕大多數(shù)的人會心跳加速，血壓升高。尿血，這是在門診中常見的就診原因之一。碰到這種情況怎么辦？ 首先，明確是不是真的尿血了。生活中我們可能攝入的一些食物(如甜菜、辣椒、番茄葉、紅心火龍果等)和某些藥物及其代謝產(chǎn)物(如利福平、苯妥英鈉、酚噻嗪等) 可導致紅色尿液。所以發(fā)現(xiàn)尿色變紅首先想一想是否服用了上述藥物或食物。此外女性還要看看是否處在經(jīng)期，是否有經(jīng)血混在了尿中。 如果沒有上述情況，那有可能真的是尿血了。血尿由于病因不同，因而所伴隨的癥狀、體征和實驗室檢查結果也不盡相同。血尿短期出現(xiàn)同時有尿路刺激癥狀，如尿頻尿急尿痛可為下尿路感染，如膀胱炎；如同時出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛等全身癥狀，可考慮急性腎盂腎炎等。如長期存在血尿伴有低熱，抗感染久治不愈者，要考慮慢性炎癥，并除外泌尿系結核病等。如血尿伴腰腹部疼痛，有可能是尿路結石。老年人無痛性血尿，間斷發(fā)作，時有時無，或持續(xù)性無痛性肉眼血尿，伴血塊，腰警惕泌尿系腫瘤的可能，如膀胱癌，輸尿管癌，腎盂癌或腎癌等。年輕人(或兒童)瘦長體型，劇烈活動、或長時間站立后出現(xiàn)血尿，可能是由于因腸系膜上動脈壓迫左腎靜脈，引起左腎靜脈壓力增高而出現(xiàn)血尿。這種情況臨床上叫做胡桃夾現(xiàn)象。 血尿的發(fā)生方式可以大體上提示出血的部位：排尿初血尿多為前尿道病變，如炎癥、異物、結石、陰莖段尿道損傷；排尿終末血尿或滴血常見于后尿道、精囊、膀胱三角區(qū)和前列腺的炎癥、息肉和腫瘤等；全程血尿提示出血點在腎、輸尿管或膀胱，常見于腎炎、腎臟、輸尿管和膀胱的炎癥、結石和腫瘤。 發(fā)現(xiàn)了血尿之后該如何檢查呢？最基本的檢查包括尿常規(guī)（同時檢查尿中的紅細胞畸形率），泌尿系超聲，簡單的判斷是腎內(nèi)科疾病還是腎外科疾病。如果尿中的紅細胞畸形率很高，提示腎內(nèi)科疾病的可能性大，如果畸形率不高，大部分是形態(tài)正常的紅細胞，提示腎外科的疾病。超聲能夠發(fā)現(xiàn)泌尿系的結石，腫瘤，腎積水等，可以作為診斷的重要參考。 在大體上區(qū)分血尿歸屬腎內(nèi)科或外科疾病之后需要進一步檢查以獲得更加準確的診斷。腎內(nèi)科引起血尿的疾病包括腎實質(zhì)性病變:各型原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)性腎炎、遺傳性腎炎、多囊腎、尿路感染，腎梗死、腎動脈硬化等。腎外科疾病包括：泌尿系統(tǒng)結石、腫瘤、結核、外傷、異物、血管變異等。在診斷清楚之后就可以去相關的科室進行有針對性的治療了。

隨著中國經(jīng)濟發(fā)展和老齡化社會到來，我國人民健康意識逐漸提高，體檢人群越來越多。然后，體檢過程中，常常發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)中尿蛋白+---+++，尿隱血+----++++，大部分患者門診隨訪。部分患者需要住院進一步診治。那么，需要住院患者，入院后需要做哪些常規(guī)檢查呢？ 一. 如果門診尿常規(guī)檢查僅提示尿隱血+---++，尿紅細胞計數(shù)＜10萬/ml，多數(shù)為均一型紅細胞，無浮腫、高血壓或腎功能不全表現(xiàn)，排除泌尿系統(tǒng)結石、尿路感染、藥物性等疾病，此類門診患者特別多，尤以女性患者為主，一般問題不大。門診動態(tài)隨訪。 二. 如果患者在血尿（＞10萬/ml）、蛋白尿（24小時尿蛋白定量＞1克）基礎上，出現(xiàn)浮腫、高血壓，甚至腎功能不全、貧血等，此類患者就肯定需要住院進一步診治了。 2.1 住院后，需要哪些常規(guī)檢查呢？ 2.11 一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、生化全套、纖溶功能、泌尿系統(tǒng)彩超、肝膽脾胰彩超、心電圖、24小時尿蛋白定量、尿紅細胞形態(tài)計數(shù)、男（女）性腫瘤指標（大于45歲患者）和病毒八項等。疫情防控下，48小時內(nèi)新冠核酸檢測和一月內(nèi)胸部CT必備！中國加油！ 2.12 ?？茩z查：體液免疫特定蛋白、抗核抗體全套測定、ANCA全套、尿蛋白電泳、尿小管功能檢測、胸腹部CT、M蛋白分析、鐵組套（腎性貧血）、心臟彩超（高血壓、心衰等患者）、血PTH、腎臟ECT和甲狀旁腺ECT（血肌酐大于245-442umol/L）等。 2.123微創(chuàng)性檢查：腎穿刺活檢術（詳見科普文章：腎活檢穿刺術究竟疼不疼？副作用大不大？）、皮膚或口唇活檢（排除干燥綜合征、淀粉樣變性、鈣化防御等疾?。⒐撬璐┐绦g（排除多發(fā)性骨髓瘤腎損害、白血病相關腎病等）、胸腹腔穿刺術（抽取過多胸腔積液、腹腔積液，診斷學穿刺，排除結核、炎癥和腫瘤等相關病變）或氣管鏡檢查等。 2.124 并發(fā)癥或合并癥檢查：血肌鈣蛋白、心肌酶譜、眼底檢測、血氣分析、T淋巴細胞免疫分型、動靜脈內(nèi)瘺彩超或CTA、雙下肢血管超聲等。 東南大學附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科 湯日寧 副主任醫(yī)師，博士，博士生導師