血尿

在沒有明顯誘因的情況下突然出現(xiàn)肉眼血尿，但又沒有疼痛等其他表現(xiàn)時，臨床上稱為“無痛性肉眼血尿”。很多患者在小便的時候，發(fā)現(xiàn)自己有血尿的情況，并且除了尿血外并沒有其它的如疼痛等不適，這時有些患者往往并沒有給予足夠的重視，從而忽視了腫瘤最初給到的啟示。?“無痛性血尿”背后的危機(jī)多數(shù)間歇性無痛性血尿和泌尿生殖系統(tǒng)疾病有關(guān)，常見的如泌尿系感染、結(jié)石、前列腺疾病、腫瘤、創(chuàng)傷等。很多血尿患者還會伴有其它癥狀，如急性膀胱炎、尿道炎等泌尿系統(tǒng)感染引起的血尿，常伴有尿頻、尿急和尿痛等膀胱刺激癥狀，而泌尿系結(jié)石導(dǎo)致的血尿，通常伴有急性腰部絞痛等。?沒有任何感覺、肉眼可以看到的血尿是膀胱癌獨(dú)特的“排尿異常信號”。血尿一般是全程性血尿，但也有只出現(xiàn)在排尿初或排尿末的血尿。血尿可以是間歇性的，能自行減輕或停止，容易造成疾病已痊愈的錯覺，但往往不久后會再次出現(xiàn)。另外有少部分患者會出現(xiàn)“膀胱炎”樣排尿次數(shù)增多、尿急和尿痛癥狀，使用抗炎藥物久治不愈，應(yīng)警惕膀胱癌的可能。如果腫瘤已經(jīng)侵犯了輸尿管開口，還會產(chǎn)生腎臟積水，引起腰酸、腰痛、腰脹等情況。?血尿表現(xiàn)不同，提示病變部位相對不同初始血尿，為開始排尿時尿液中有血，越往后尿液中血色逐漸變清，這種情況下病變一般在尿道和膀胱頸。終末血尿，為排尿最后階段才出現(xiàn)血尿，開始和中間階段尿色清亮，這咱情況下病變一般會在膀胱三角區(qū)、頸部和后尿道。而全程的血尿，就是指從排尿開始至終止尿色均為血色,則表示病變在膀胱頸以上的部位。另外臨床上還有尿道溢血等情況，即血由尿道不自主地流出，與排尿無關(guān)，這種情況病變多在尿道括約肌遠(yuǎn)端。?隨著科學(xué)的發(fā)展時代的進(jìn)步，化學(xué)致癌物質(zhì)（芳香胺類物質(zhì)接觸等）、吸煙、飲食因素、化學(xué)結(jié)構(gòu)與苯胺染料相似的止痛藥的濫用、人工甜味劑、慢性感染、盆腔放療、環(huán)磷酰胺攝入等，逐步增加了患膀胱癌的風(fēng)險。而無痛性肉眼血尿是膀胱癌患者的重要臨床表現(xiàn)，膀胱刺激癥狀、排尿困難或尿潴留和上尿路梗阻癥狀等都是判斷依據(jù)。出現(xiàn)無痛性肉眼血尿的患者，必須詳細(xì)講述病史、接受仔細(xì)檢查，盡早查明原因，避免錯過治療時機(jī)。?

血尿是泌尿外科最常見的癥狀之一。血尿包括肉眼血尿及鏡下血尿，一般1L尿液中含1ml以上的血液時肉眼可辨，呈血樣或洗肉水樣，鏡下血尿則定義為尿液鏡檢時每高倍鏡視野可見到≥3個紅細(xì)胞。引起血尿的原因眾多，診斷需依靠豐富的理論知識及明晰的診斷思路，做到病史采集詳細(xì)、體格檢查全面，輔以必要的血、尿化驗(yàn)及影像學(xué)評估、膀胱鏡檢查等，避免漏診、誤診。1與假性血尿相鑒別當(dāng)患者因「血尿」就診時，首先需判斷是否為真性血尿。假性血尿包括食物、藥物、染料引起的尿色異常及血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿以及月經(jīng)或婦科疾病引起的樣本污染。引起假性血尿的食物主要有甜菜、紅心火龍果、紅莧菜、胡蘿卜、蠶豆、大黃、蘆薈、黑莓、藍(lán)莓等。藥物主要有利福平、氨基比林、多柔比星、呋喃妥因、非那吡啶、苯妥英鈉、華法林、硫唑嘌呤、去鐵胺、吩噻嗪、氯丙嗪、甲硝唑等。染料主要為酚紅，此類血尿尿液鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性。血紅蛋白尿呈醬油色，見于各型溶血（血型不合輸血、蠶豆病、自身免疫性溶血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等）、嚴(yán)重?zé)齻?、瘧疾、傷寒、中毒（如藥物、化學(xué)品中毒及蛇毒）等，其特點(diǎn)為鏡檢無紅細(xì)胞或只有少數(shù)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽性或強(qiáng)陽性。肌紅蛋白尿呈暗紅色，見于擠壓綜合征、缺血性肌壞死，其特點(diǎn)為鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽性，尿液電泳試驗(yàn)可分離出肌紅蛋白。2依據(jù)紅細(xì)胞異形率，判斷血尿來源對于明確為血尿的患者，需進(jìn)一步完善尿紅細(xì)胞位相檢查以明確血尿來源。一般認(rèn)為，尿紅細(xì)胞異形率＞80%時考慮為腎小球源性血尿，＜50%時考慮為非腎小球源性血尿。腎小球源性血尿見于各型腎炎、腎病，如IgA腎病、Alport’s綜合征、狼瘡性腎病、Goodpasture’s綜合征、腎病綜合征、糖尿病腎病、膜性腎病、紫癜性腎病等，此類血尿多為鏡下血尿，常伴高血壓、水腫、蛋白尿及管型尿。如果鏡下血尿明確為腎小球源性且不合并具有臨床意義的蛋白尿及腎功能異常，不推薦腎穿刺活檢作為常規(guī)檢查，建議每半年至1年復(fù)查尿常規(guī)。對于非腎小球源性血尿，建議完善影像學(xué)檢查（B超/CT/MR等）以明確有無泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤、前列腺增生、多囊腎、腎結(jié)核、髓質(zhì)海綿腎、腎梗死、動靜脈畸形等。＞40歲的患者可連續(xù)留取3天的新鮮晨尿進(jìn)行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查；尿脫落細(xì)胞陽性、年齡＞50歲或有膀胱癌高危因素（吸煙史、職業(yè)暴露史、既往大劑量環(huán)磷酰胺治療史）的患者建議進(jìn)一步完善膀胱鏡檢查。3依據(jù)血尿排出時間，推斷病變部位采用尿三杯實(shí)驗(yàn)，用三個清潔玻璃杯分別留起始段、中段和終末段尿觀察，留取尿液前清洗外陰及尿道口。若為初始血尿，提示病變位于前尿道；若為終末血尿，提示病變位于膀胱頸、三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊；若為全程血尿，提示病變位于腎臟或輸尿管。4血尿與癥狀、體征的關(guān)系1）無痛性血尿：一般為泌尿系腫瘤（包括良性/惡性腫瘤、原發(fā)/轉(zhuǎn)移腫瘤），以膀胱腫瘤最常見；少數(shù)情況下，腎結(jié)石、腎結(jié)核、前列腺增生、多囊腎等也可引起無痛性血尿。2）血尿伴腎絞痛：腎盞結(jié)石、輸尿管結(jié)石引起急性梗阻；外傷、腫瘤出血較多，血塊堵塞輸尿管；腎乳頭壞死脫落、腫瘤壞死脫落堵塞輸尿管等。3）血尿伴膀胱刺激癥狀：多為下尿路炎癥（包括細(xì)菌、真菌感染及較為少見的病毒感染如腺病毒、BK病毒感染），其次為急性腎盂腎炎（伴腰痛、發(fā)熱）、腎結(jié)核或晚期膀胱癌，以及前列腺炎、精囊炎、前列腺增生、出血性膀胱炎（包括環(huán)磷酰胺/異環(huán)磷酰胺全身化療、卡介苗灌注化療引起化學(xué)性膀胱炎及放療引起的放射性膀胱炎）等。4）血尿伴下尿路梗阻癥狀：病變多在前列腺或膀胱、尿道，包括前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石、膀胱頸腫瘤及尿道腫瘤、尿道炎、尿道狹窄、尿道肉阜、尿道外傷等。5）血尿伴腹部腫塊：單側(cè)上腹部腫塊多為腎腫瘤、腎積水、腎損傷、腎囊腫、腎結(jié)核、腎下垂、異位腎等；雙側(cè)上腹部腫塊多為多囊腎；下腹部腫塊考慮尿潴留、膀胱腫瘤。6）血尿伴水腫、高血壓、發(fā)熱、出血傾向等全身癥狀：多見于各型腎炎、腎病及全身性疾?。ǜ腥荆簲⊙Y、急性感染性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、猩紅熱、絲蟲病等；血液系統(tǒng)疾?。喊籽?、再障、血友病、血小板減少癥、過敏性紫癜等；心血管疾?。撼溲孕乃ァ⒛I動靜脈畸形、腎動靜脈瘺、動脈瘤、動脈夾層、腎動脈栓塞、腎靜脈血栓形成、動脈-輸尿管瘺、急進(jìn)性高血壓等；結(jié)締組織?。篠LE、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化等）。7）血尿合并乳糜尿：見于絲蟲病、慢性腎盂腎炎等。8）運(yùn)動性血尿：指與運(yùn)動有直接關(guān)系而找不到其他肯定原因的血尿，其血尿程度與運(yùn)動量呈一致關(guān)系，不伴其他癥狀和體征，呈自限性，一般在運(yùn)動后24-72小時內(nèi)消失，預(yù)后良好。5其他引起血尿的疾病1）胡桃夾綜合征（左腎靜脈受壓綜合征）：多見于瘦高男性，可合并腰痛、蛋白尿。2）泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變：急性輸卵管炎、急性盆腔炎、陰道炎、子宮和直腸腫瘤侵犯等。3）醫(yī)源性因素：留置或拔除輸尿管支架管、尿管、造瘺管，手術(shù)損傷，過量服用抗凝藥等。4）特發(fā)性血尿：常規(guī)檢查不能明確病因的血尿，可能原因有壞死性乳頭炎、血管異常、微結(jié)石等。

血尿是泌尿外科最常見的癥狀之一。血尿包括肉眼血尿及鏡下血尿，一般1L尿液中含1ml以上的血液時肉眼可辨，呈血樣或洗肉水樣，鏡下血尿則定義為尿液鏡檢時每高倍鏡視野可見到≥3個紅細(xì)胞。引起血尿的原因眾多，診斷需依靠豐富的理論知識及明晰的診斷思路，做到病史采集詳細(xì)、體格檢查全面，輔以必要的血、尿化驗(yàn)及影像學(xué)評估、膀胱鏡檢查等，避免漏診、誤診。1與假性血尿相鑒別當(dāng)患者因「血尿」就診時，首先需判斷是否為真性血尿。假性血尿包括食物、藥物、染料引起的尿色異常及血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿以及月經(jīng)或婦科疾病引起的樣本污染。引起假性血尿的食物主要有甜菜、紅心火龍果、紅莧菜、胡蘿卜、蠶豆、大黃、蘆薈、黑莓、藍(lán)莓等。藥物主要有利福平、氨基比林、多柔比星、呋喃妥因、非那吡啶、苯妥英鈉、華法林、硫唑嘌呤、去鐵胺、吩噻嗪、氯丙嗪、甲硝唑等。染料主要為酚紅，此類血尿尿液鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性。血紅蛋白尿呈醬油色，見于各型溶血（血型不合輸血、蠶豆病、自身免疫性溶血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等）、嚴(yán)重?zé)齻?、瘧疾、傷寒、中毒（如藥物、化學(xué)品中毒及蛇毒）等，其特點(diǎn)為鏡檢無紅細(xì)胞或只有少數(shù)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽性或強(qiáng)陽性。肌紅蛋白尿呈暗紅色，見于擠壓綜合征、缺血性肌壞死，其特點(diǎn)為鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽性，尿液電泳試驗(yàn)可分離出肌紅蛋白。2依據(jù)紅細(xì)胞異形率，判斷血尿來源對于明確為血尿的患者，需進(jìn)一步完善尿紅細(xì)胞位相檢查以明確血尿來源。一般認(rèn)為，尿紅細(xì)胞異形率＞80%時考慮為腎小球源性血尿，＜50%時考慮為非腎小球源性血尿。腎小球源性血尿見于各型腎炎、腎病，如IgA腎病、Alport’s綜合征、狼瘡性腎病、Goodpasture’s綜合征、腎病綜合征、糖尿病腎病、膜性腎病、紫癜性腎病等，此類血尿多為鏡下血尿，常伴高血壓、水腫、蛋白尿及管型尿。如果鏡下血尿明確為腎小球源性且不合并具有臨床意義的蛋白尿及腎功能異常，不推薦腎穿刺活檢作為常規(guī)檢查，建議每半年至1年復(fù)查尿常規(guī)。對于非腎小球源性血尿，建議完善影像學(xué)檢查（B超/CT/MR等）以明確有無泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤、前列腺增生、多囊腎、腎結(jié)核、髓質(zhì)海綿腎、腎梗死、動靜脈畸形等。＞40歲的患者可連續(xù)留取3天的新鮮晨尿進(jìn)行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查；尿脫落細(xì)胞陽性、年齡＞50歲或有膀胱癌高危因素（吸煙史、職業(yè)暴露史、既往大劑量環(huán)磷酰胺治療史）的患者建議進(jìn)一步完善膀胱鏡檢查。3依據(jù)血尿排出時間，推斷病變部位采用尿三杯實(shí)驗(yàn)，用三個清潔玻璃杯分別留起始段、中段和終末段尿觀察，留取尿液前清洗外陰及尿道口。若為初始血尿，提示病變位于前尿道；若為終末血尿，提示病變位于膀胱頸、三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊；若為全程血尿，提示病變位于腎臟或輸尿管。4血尿與癥狀、體征的關(guān)系1）無痛性血尿：一般為泌尿系腫瘤（包括良性/惡性腫瘤、原發(fā)/轉(zhuǎn)移腫瘤），以膀胱腫瘤最常見；少數(shù)情況下，腎結(jié)石、腎結(jié)核、前列腺增生、多囊腎等也可引起無痛性血尿。2）血尿伴腎絞痛：腎盞結(jié)石、輸尿管結(jié)石引起急性梗阻；外傷、腫瘤出血較多，血塊堵塞輸尿管；腎乳頭壞死脫落、腫瘤壞死脫落堵塞輸尿管等。3）血尿伴膀胱刺激癥狀：多為下尿路炎癥（包括細(xì)菌、真菌感染及較為少見的病毒感染如腺病毒、BK病毒感染），其次為急性腎盂腎炎（伴腰痛、發(fā)熱）、腎結(jié)核或晚期膀胱癌，以及前列腺炎、精囊炎、前列腺增生、出血性膀胱炎（包括環(huán)磷酰胺/異環(huán)磷酰胺全身化療、卡介苗灌注化療引起化學(xué)性膀胱炎及放療引起的放射性膀胱炎）等。4）血尿伴下尿路梗阻癥狀：病變多在前列腺或膀胱、尿道，包括前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石、膀胱頸腫瘤及尿道腫瘤、尿道炎、尿道狹窄、尿道肉阜、尿道外傷等。5）血尿伴腹部腫塊：單側(cè)上腹部腫塊多為腎腫瘤、腎積水、腎損傷、腎囊腫、腎結(jié)核、腎下垂、異位腎等；雙側(cè)上腹部腫塊多為多囊腎；下腹部腫塊考慮尿潴留、膀胱腫瘤。6）血尿伴水腫、高血壓、發(fā)熱、出血傾向等全身癥狀：多見于各型腎炎、腎病及全身性疾?。ǜ腥荆簲⊙Y、急性感染性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、猩紅熱、絲蟲病等；血液系統(tǒng)疾?。喊籽　⒃僬?、血友病、血小板減少癥、過敏性紫癜等；心血管疾病：充血性心衰、腎動靜脈畸形、腎動靜脈瘺、動脈瘤、動脈夾層、腎動脈栓塞、腎靜脈血栓形成、動脈-輸尿管瘺、急進(jìn)性高血壓等；結(jié)締組織?。篠LE、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化等）。7）血尿合并乳糜尿：見于絲蟲病、慢性腎盂腎炎等。8）運(yùn)動性血尿：指與運(yùn)動有直接關(guān)系而找不到其他肯定原因的血尿，其血尿程度與運(yùn)動量呈一致關(guān)系，不伴其他癥狀和體征，呈自限性，一般在運(yùn)動后24-72小時內(nèi)消失，預(yù)后良好。5其他引起血尿的疾病1）胡桃夾綜合征（左腎靜脈受壓綜合征）：多見于瘦高男性，可合并腰痛、蛋白尿。2）泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變：急性輸卵管炎、急性盆腔炎、陰道炎、子宮和直腸腫瘤侵犯等。3）醫(yī)源性因素：留置或拔除輸尿管支架管、尿管、造瘺管，手術(shù)損傷，過量服用抗凝藥等。4）特發(fā)性血尿：常規(guī)檢查不能明確病因的血尿，可能原因有壞死性乳頭炎、血管異常、微結(jié)石等。參考文獻(xiàn)1.CohenRA,BrownRS.Microscopichematuria[J].NewEnglandJournalofMedicine,2003,348(23):2330-2338.2.SuttonJM.Evaluationofhematuriainadults[J].Jama,1990,263(18):2475-2480.3.SuleymanNM,VasdevN.Haematuria[J].Surgery(Oxford),2019,37(9):494-499.4.WillisGC,TeweldeSZ.Theapproachtothepatientwithhematuria[J].EmergencyMedicineClinics,2019,37(4):755-769.5.AvellinoGJ,BoseS,WangDS.Diagnosisandmanagementofhematuria[J].SurgicalClinics,2016,96(3):503-515.6.PetersonLM,ReedHS.Hematuria[J].Primarycare,2019,46(2):265-273.7.萬學(xué)紅,盧雪峰.診斷學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.8.高治忠.泌尿外科主治醫(yī)生533問.第3版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009.轉(zhuǎn)發(fā)自：丁香園泌外時間