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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 血尿的原因是非常多的，所以搞清楚血尿的原因，對于治療血尿，這是非常重要的那最常見的就是你可以做一個尿紅細(xì)胞的形態(tài)學(xué)的檢查又將像差顯微鏡檢查，用這個特殊的顯微鏡啊，叫像差顯微鏡一檢查就可以看他這個紅細(xì)胞形態(tài)是什么樣，如果紅細(xì)胞形態(tài)啊，變形率特別高，哎，大量的紅細(xì)胞有表現(xiàn)為面包圈的又表現(xiàn)為草莓養(yǎng)的又表現(xiàn)為各種碎碎塊兒，哎，這種情況，那就是腎炎，血量像常見于IGA腎炎呀，哎，各種腎炎類型的不同類型的腎炎，如果要是尿里面紅細(xì)胞形態(tài)比較正常的，經(jīng)常見于泌尿系感染，泌尿系腫瘤啊，泌尿結(jié)石啊，導(dǎo)致這個血尿a，這個尿像X線為境內(nèi)啊，紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)的檢查，對于鑒別血尿的來源是非常重要。2019年09月15日
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2019年09月12日3178
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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 前言 每年的體檢季，經(jīng)常有人拿著"血尿"的報告來咨詢。如何辨別真假血尿？尿隱血要不要緊？血尿會導(dǎo)致貧血嗎？造成血尿的原因有哪些？哪些血尿需要治療？這些疑問不止是“患者”泛起了嘀咕，很多非專業(yè)的醫(yī)師也經(jīng)常犯迷糊。 血尿更多只是個現(xiàn)象或信號，本身并不能算作一種疾病。今天咱就一起來揭開“血尿”這層層面紗。 問：什么是血尿？ 答：尿中出現(xiàn)血液的醫(yī)學(xué)術(shù)語叫做“血尿”。血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：尿沉渣檢查，顯微鏡高倍視野下紅細(xì)胞數(shù)目>3個。 （圖1 泌尿系器官示意圖） 問：我應(yīng)該到醫(yī)護(hù)人員處就診嗎？ 答: 是的。尿中的血液可來自腎臟(尿液生成的地方)或泌尿道的任何位置。當(dāng)您在尿中看見血時，可能會感到驚恐。但請保持鎮(zhèn)靜，尿中出現(xiàn)血液并非都是嚴(yán)重情況。 當(dāng)您在尿中看見血液（肉眼血尿），或您的尿液呈粉紅色、紅色、棕紅色或茶色時，您應(yīng)該找?？漆t(yī)師（泌尿外科、腎病科等）就診。有時，即使尿液看起來正常，醫(yī)生也肯能會在進(jìn)行常規(guī)尿液檢測時可在被檢者的尿中發(fā)現(xiàn)血液（鏡下血尿）。它意味著尿中有顯微鏡下可見(微量)的血液。 （圖2 肉眼和鏡下血尿示意圖） 問：我應(yīng)該掛號看哪些科室？ 答：因為外科的疾病多有跡可尋，一般遵循先外科、后內(nèi)科的次序。重點是讓泌尿外科排除需要手術(shù)的外科疾病，在不能確診的情況下咨詢腎臟內(nèi)科、肛腸外科等相關(guān)科室。 問：血尿的發(fā)生率怎么樣？ 答：并不低，美國泌尿協(xié)會的研究發(fā)現(xiàn)，80000 名女性與男性中無癥狀性鏡下血尿的發(fā)病率從 2.4% 到 31.1% 不等。 問：尿中出現(xiàn)血液的原因是什么？ 答: ●尿路感染：如膀胱炎、尿道炎，通常還會導(dǎo)致排尿時灼熱或疼痛感 ●尿路結(jié)石：腎臟結(jié)石、輸尿管結(jié)石等，通常還會伴隨腰腹痛 ●腎臟內(nèi)科疾?。耗I炎等 ●運(yùn)動后血尿：劇烈活動后可以引起血尿 ●前列腺增生(俗稱"前列腺肥大“)：常見于老年男性 ●胡桃夾綜合征(左腎靜脈受壓綜合征)：通常見于又高又瘦的青年。 ●腫瘤：膀胱癌、前列腺癌、輸尿管癌或腎臟腫瘤等 （圖3 血尿的原因之一-腎盂癌） 問：哪些情況會被誤認(rèn)為血尿？ 答：有時尿液可能看起來有血但實際上沒有。這可發(fā)生在您進(jìn)食了大量甜菜、紅蘿卜、火龍果或食用色素后，或您服用了某些藥物后( 去鐵胺、利福平、安絡(luò)血、大黃等)。（筆者的一個同學(xué)就曾因吃了火龍果，小便顏色發(fā)紅而驚嚇不已）。 （圖4 “假性”血尿-火龍果） 問：為什么化驗報告有時候可以看到血尿，有時候又看不到？ 化驗結(jié)果是不準(zhǔn)嗎？ 答：男女構(gòu)造不同結(jié)構(gòu)，女性月經(jīng)期經(jīng)血可能污染尿液，可導(dǎo)致尿中紅細(xì)胞增加。女性最好采用中段尿收集法(去除剛排出的部分尿液)。肥胖也會增加污染的風(fēng)險。非月經(jīng)的子宮陰道出血、痔瘡、直腸息肉出血等引起的尿中有血，可通過必要的詢問和相應(yīng)檢查，予以排除。 問：我應(yīng)該進(jìn)行哪些檢查？ 答：醫(yī)生將基于您的年齡、其他癥狀和個體情況決定您應(yīng)進(jìn)行哪些檢查。相關(guān)的檢查有很多種，但您可能一種也不需要。以下是最常用的檢查： ●尿液檢測–尿液檢測可顯示尿中細(xì)胞的種類?？商峁┯嘘P(guān)潛在問題的線索，簡便易行，注意復(fù)查。 （圖5 尿液檢查） ●血液檢測–血液檢測可顯示您的腎臟是否工作正常，或您是否可能存在某些疾病。 ●CT掃描–CT掃描是一種特殊的X線檢查。它能生成腎臟、膀胱和其它泌尿道的圖像。醫(yī)生可用它來檢查是否有腎結(jié)石、膀胱腫瘤和其他泌尿道問題。如果想看清楚膀胱的情況，則注意檢查前要憋尿。 （圖6 CT檢查） ●超聲–是另一種可獲取腎臟、膀胱等圖像的方法。醫(yī)生有時會使用超聲來替代CT掃描，不過同樣，注意憋尿啊。 ●膀胱鏡–有軟鏡、硬鏡兩種（浙江省人民醫(yī)院泌尿外科腫瘤中心 通常以軟鏡為主）?？梢杂^察尿道、前列腺、膀胱的情況，門診手術(shù)室就可以完成。進(jìn)行膀胱鏡檢查時，醫(yī)生會將一根軟軟的管子插入尿道和膀胱。該導(dǎo)管帶有一個微型攝像機(jī)，可將膀胱的圖像投射到屏幕上。如果醫(yī)生看見任何異常情況，則可取一塊組織(活檢)樣本送病理科檢查。 （圖7 膀胱鏡檢查） ●輸尿管鏡-包括輸尿管軟鏡、輸尿管硬鏡。同樣自尿道外口進(jìn)入，用以觀察輸尿管、腎盂，通常是需要住院完成的。內(nèi)鏡直視下，可以發(fā)現(xiàn)被B超、CT等遺漏的病灶：膀胱癌、腎盂癌，可以處理體積合適的尿路結(jié)石。 （圖8 輸尿管軟鏡檢查） ●尿脫落細(xì)胞學(xué)-膀胱癌等泌尿系腫瘤通常表現(xiàn)為無痛性的血尿。尿脫落細(xì)胞學(xué)等可以幫助尋找尿液中是否有腫瘤細(xì)胞。 （圖9 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查） ●腎臟活檢–腎臟活檢時，醫(yī)生會從腎臟取一小塊組織樣本以便在顯微鏡下觀察。獲取樣本最常見的方法是將一根穿刺針直穿過腰部皮膚，然后插入腎臟。 問：血尿會導(dǎo)致貧血嗎？ 答：造血和失血是個動態(tài)平衡的過程，考慮到人體自身的造血速度，除非長期、頑固性的肉眼可見的鮮紅色血尿，一般不會導(dǎo)致貧血。 問：我應(yīng)該接受治療嗎？ 答：這取決于導(dǎo)致您尿中出現(xiàn)血液的原因。如果是由于運(yùn)動過于劇烈等原因而造成的，您可能無需任何治療。另一方面，如果是因膀胱或腎臟感染而造成尿中出現(xiàn)血液，您可能需要抗生素治療。如果發(fā)現(xiàn)了膀胱癌等泌尿系腫瘤，則需要手術(shù)治療。 （圖10 膀胱癌引起的血尿治療-經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)） （圖11 膀胱癌引起的血尿治療-女性膀胱癌根治術(shù)） （圖12 膀胱癌引起的血尿治療-男性膀胱癌根治術(shù)） 問：和血尿相關(guān)的泌尿系腫瘤主要包括哪些？ 答：血尿是臨床實踐中很常見的現(xiàn)象，有時候也是癌癥的指征。膀胱癌、輸尿管癌或腎臟腫瘤、前列腺癌等都可以導(dǎo)致血尿，癌癥是血尿少見但特別要注意排除的原因。 （圖13 血尿的腫瘤原因之一- 輸尿管癌合并腎盂癌） 問：什么樣的人群發(fā)生血尿要特別引起重視？ 答：＞60 歲老年，男性，長期吸煙史、肉眼血尿等皆有是泌尿系癌癥強(qiáng)有力的預(yù)測因素。 問：尿隱血就是血尿嗎？ 答：尿潛血“+”不一定就是血尿。腎病患者常把尿隱血“+”當(dāng)作是血尿。實際上，尿隱血是尿隱血，血尿是血尿，兩者并不能完全相等。有無尿隱血，通過簡單的尿常規(guī)檢查即可確診，結(jié)果“+”說明尿中有紅細(xì)胞成分。注意，是紅細(xì)胞成分，而不是有形態(tài)的、完整的紅細(xì)胞，而正常人體內(nèi)紅細(xì)胞本身就在不斷破壞，并且不斷從尿中排出，因此正常人也會出現(xiàn)尿隱血“+”的結(jié)果。 作者簡介：2019年03月21日8574
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黃鐘明副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 “大夫，我尿潛血有加號”，這是我—一個泌尿外科醫(yī)生門診最常遇到的問題之一，那么，尿潛血陽性究竟意味著什么呢？又該如何對待呢？我是這么考慮的。首先需要弄明白幾個概念，還是先從尿潛血開始，尿潛血是尿常規(guī)檢查中的一項指標(biāo)（有時干脆就叫紅細(xì)胞），是用試紙通過化學(xué)方法檢測的，用來篩選有無血尿。這個時候，我們又提到了血尿，血尿按嚴(yán)重程度可分為肉眼血尿和鏡下血尿，尿中大量紅細(xì)胞，尿的顏色變成洗肉水樣或者醬油色，甚至鮮紅色并有血凝塊，稱為肉眼血尿。肉眼觀察正常，顯微鏡下尿沉渣涂片觀察到紅細(xì)胞數(shù)≥3個／每高倍鏡視野(HP)被稱為鏡下血尿，國外文獻(xiàn)顯示健康體檢中鏡下血尿的檢出率為2.4%～31%，60歲以上和吸煙（史）男性的檢出率較高。簡而言之，尿潛血指標(biāo)是用來篩查血尿的，由于檢測方法的局限性導(dǎo)致其有一定的假陽性和假陰性率，也就是說存在誤診和漏診的可能。那潛血陽性時該怎么辦呢？馬上進(jìn)行進(jìn)一步檢查嗎？莫慌，首先要做的是除外一些明確的良性的原因，比如是否伴有尿頻、尿急、尿痛等感染的因素、尿檢白細(xì)胞同時也超標(biāo)、剛剛進(jìn)行過泌尿系的有創(chuàng)操作（如膀胱鏡、導(dǎo)尿等），帶有導(dǎo)尿管或輸尿管支架管，剛剛劇烈運(yùn)動后，女性是否在圍大姨媽期等。如果有以上情況，應(yīng)該在排除、糾正以上因素后再行檢查。那如果類似情況都沒有，潛血還是陽性呢！這時就有必要行顯微鏡檢查明確有無鏡下血尿。如果鏡下血尿明確存在，又會有哪些可能呢？原因錯綜復(fù)雜、千變?nèi)f化，包括泌尿系炎癥、結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、畸形（胡桃夾綜合征等）、腎炎、腎病等均可導(dǎo)致，文獻(xiàn)顯示，單次鏡下血尿的患者泌尿系結(jié)石、惡性病變、前列腺增生和尿道狹窄檢出率分別為6%、4.3%、12.9%和1.4%，顯然不容忽視，那又該如何明確病因呢？首先應(yīng)該觀察紅細(xì)胞的形態(tài)，其實這一步多數(shù)在鏡檢時已經(jīng)同時完成了。血尿以變形的紅細(xì)胞為主（>60～70%）時，通?？紤]內(nèi)科性腎臟疾病引起的可能性較大，如果同時尿中存在蛋白等情況的話，一般就建議先到腎內(nèi)科就診了。當(dāng)鏡下血尿以正常形態(tài)紅細(xì)胞為主時，就輪到泌尿外科大夫挺身而出了，目的是探查引起血尿的原因和部位，除外惡性病變的可能，具體該如何進(jìn)行呢？前面提到，泌尿系感染、女性生理期、近期泌尿系操作等情況時會有鏡下血尿存在，應(yīng)該在控制感染或避開特殊時期后復(fù)查，如果鏡下血尿依然存在，就應(yīng)該和其他無明確誘因的鏡下血尿一樣進(jìn)行進(jìn)一步檢查。首先可以進(jìn)行泌尿系的超聲檢查（國外考慮到其對小的腎實質(zhì)和尿路上皮腫瘤敏感性低不作為首選），同時也應(yīng)該檢查患者的腎功能狀況，因為腎功能可能會影響到某些檢查項目的選擇。腎功能狀況允許時可以進(jìn)一步行CTU和（或）膀胱鏡等檢查，其中CTU對最終診斷的敏感性和特異性分別為96%和99%。對存在泌尿系腫瘤風(fēng)險的患者，如年齡大于35歲、男性、有吸煙史、有燃料或苯等化學(xué)品職業(yè)暴露史、有過肉眼血尿、有尿路刺激癥狀、有盆腔放療史、有烷基化學(xué)品暴露史等患者，推薦行膀胱鏡檢查。有些患者因為腎功能不全、妊娠、造影劑過敏等情況不能進(jìn)行CTU等檢查，可以行磁共振、平掃CT、或逆行造影等檢查，通過這些檢查，如果能明確病因，比如結(jié)石、腫瘤等，行相應(yīng)治療不贅述。那通過以上檢查還是不能明確原因呢，這種患者不在少數(shù)，但也不要過度緊張，一般建議每年至少檢查一次尿常規(guī)和鏡檢，連續(xù)2年。如果結(jié)果持續(xù)陰性，就可以不再追究，而如果結(jié)果持續(xù)陽性的話，一方面需要腎內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)一步評估除外相關(guān)疾病，另一方面建議在3～5年或更短時間內(nèi)復(fù)查以上影像學(xué)或膀胱鏡檢查，因為有些隱藏的問題需要時間才能暴露, 隨訪14年的數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過以上規(guī)范檢查最后還是漏診的嚴(yán)重疾病不到1%。此外，除非患者存在原位癌的風(fēng)險因素（如尿路刺激癥狀、吸煙、化學(xué)品暴露等），尿細(xì)胞學(xué)檢查、尿液腫瘤指標(biāo)（如NMP22、BTA、FISH）等一般不用于鏡下血尿的常規(guī)檢查。還有一些特殊的情況需要注意，比如服用抗凝、抗血小板藥物（如華法林、氯吡格雷、阿司匹林等）期間的鏡下血尿，不能簡單的停用了之，應(yīng)該由泌尿科、腎內(nèi)科及相關(guān)科室如心血管科、神經(jīng)科等多科會診評估后決定處理方式。還有血紅蛋白尿，指尿中含有游離血紅蛋白而無紅細(xì)胞，或僅有少許紅細(xì)胞而含有大量游離血紅蛋白的現(xiàn)象，多由于血管內(nèi)有超出正常的溶血。尿色可以呈紅色、濃茶色，嚴(yán)重時呈醬油色。嚴(yán)格意義上來說不屬血尿，可通過癥狀，尿鏡檢等與鏡下血尿鑒別，并通過紅細(xì)胞脆性試驗等初步明確，就不多聊了。尿潛血只是信號，潛血背后潛伏的問題千變?nèi)f化，多為小打小鬧雞鳴狗盜之流，也有生死攸關(guān)之危。面對潛血，無需過度恐懼，亦不能放任自流，科學(xué)對待的方法就是規(guī)范檢查，規(guī)律隨診。同時，別忘了還有許多問題是內(nèi)科原因造成的，所以拜訪腎內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常也是必要的。2018年12月19日4434
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 一、概念血尿在臨床上非常多見，但并不是尿液呈紅色就是血尿，也不是尿色正常就可以排除血尿。血尿在醫(yī)學(xué)上的界定標(biāo)準(zhǔn)是指：離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個紅細(xì)胞;或非離心尿液超過1個;或1小時尿紅細(xì)胞計數(shù)超過10萬;或12小時尿紅細(xì)胞計數(shù)超過50萬，均示尿液中紅細(xì)胞異常增多，也就可以稱為血尿。按尿液中血液含量的多少分1．鏡下血尿尿經(jīng)離心后沉渣顯微鏡檢查，每高倍視野有3個以上紅細(xì)胞。2．肉眼血尿每1000ml尿液中含有1m1血液，肉眼即可看到輕微血色。但值得注意的是，并非紅色的尿液就是血尿。二、病因血尿的原因很多，也比較復(fù)雜，局部的疾病和全身性的疾病都會引起血尿。從大的分類上來說可以分成三大類型：一是泌尿生殖系統(tǒng)本身的病變，腎臟、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道等部位，出現(xiàn)炎癥感染、長了結(jié)石、腫瘤、受了外傷，或者有先天性的畸形，都會出現(xiàn)血尿，例如急慢性腎小球腎炎、急性膀胱炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)核等炎癥感染性疾病;腎臟、輸尿管、膀胱等部位的結(jié)石移動時會劃破尿路上皮從而引起血尿;泌尿系統(tǒng)任何部位的惡性腫瘤侵犯正常組織也會引起血尿;交通事故中腎臟、膀胱如果受到暴力損傷也會有血尿;還有多囊腎、胡桃夾綜合征現(xiàn)象等遺傳學(xué)疾病或畸形(該病是血管先天畸形，左腎靜脈在腹主動脈和腸系膜上動脈之間受擠壓，引起頑固性鏡下血尿甚至肉眼血尿)也會出現(xiàn)血尿。第二大類是全身性疾病，這個很好理解，比如血小板減少性紫癜、血友病、白血病、等全身出血性疾病容易累及泌尿系統(tǒng);一些風(fēng)濕免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等經(jīng)常累及腎臟引起鏡下血尿甚至肉眼血尿;一些過敏、藥物、毒物導(dǎo)致全身反應(yīng)也會在泌尿系統(tǒng)有所表現(xiàn)，出現(xiàn)血尿。第三大類就是泌尿生殖系統(tǒng)鄰近器官的病變：這屬于“城門失火、殃及池魚”，例如子宮、陰道或直腸的腫瘤侵犯到尿路時也會出現(xiàn)嚴(yán)重的血尿。還有一種情況，就是生理情況下也會出現(xiàn)血尿，例如劇烈運(yùn)動后會出現(xiàn)鏡下血尿，但這種屬于一過性的，充分休息后復(fù)查血尿多會消失。但是，有大約10%的一部分血尿患者，在進(jìn)行了各種詳細(xì)的檢查后，仍然無法明確病變的部位和病因，我們稱之為“特發(fā)性血尿”。這部分患者有些是因為疾病處于早期無法檢出，通過長期的密切隨訪會找到病因，也有一些確實是不是全身或局部的病理改變引起。因此，特發(fā)性血尿的患者，既不用杞人憂天，也不能掉以輕心，要定期復(fù)查隨訪。三、診斷一般來說，血尿患者要通過以下檢查來一步一步的明確病因：尿常規(guī)、尿紅細(xì)胞形態(tài)分析、泌尿系超聲是一線檢查：尿常規(guī)可以對血尿進(jìn)行定性和定量檢測;尿紅細(xì)胞形態(tài)分析則可以通過尿中畸形紅細(xì)胞的比例判斷是腎小球性血尿(如腎炎)還是非腎小球性血尿(如腫瘤、結(jié)石);泌尿系超聲則能夠?qū)γ谀蛳到y(tǒng)是否存在腫瘤、結(jié)石進(jìn)行初步的篩查，也有助于了解前列腺是否增大、膀胱內(nèi)是否有血塊。如果是尿中畸形紅細(xì)胞占80%以上為腎小球性血尿；如果畸形紅細(xì)胞<20%，均一型紅細(xì)胞>80%以上，則考慮是非腎小球性血尿，接下來應(yīng)該做：血沉、尿脫落細(xì)胞（脫落細(xì)胞DNA倍體檢測）、靜脈腎盂造影(腎功正常)，這些檢查有助于判斷是否存在結(jié)核、腫瘤、結(jié)石等疾病，如果懷疑血管畸形可以做腎靜脈彩超。如果影像學(xué)提示膀胱有新生物，則要進(jìn)一步做膀胱鏡檢查。一些比較特殊的疾病則需要計算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等特殊檢查來輔助鑒別和判斷。CT可檢出12.5px以上的腫塊，而且可以做三維尿路重建（CTU）。如果診斷仍不能明確，應(yīng)行內(nèi)鏡檢查。直視下觀察病變，必要時活檢，還可做逆行插管收集腎盂尿行細(xì)胞學(xué)檢查，以及逆行造影?？傊?，血尿的檢查遵循由簡單到復(fù)雜、由無創(chuàng)到有創(chuàng)、既定性又定位的原則來進(jìn)行。一）血尿的定性診斷發(fā)現(xiàn)“紅色尿”后，首先要分清是真性血尿還是假性血尿。首先血尿應(yīng)與月經(jīng)、子宮陰道出血、痔出血等污染尿液相鑒別。其次血尿應(yīng)與血紅蛋白尿相鑒別，血尿顏色鮮紅或暗紅，振蕩呈云霧狀，放置后有紅色沉淀，鏡檢有大量紅細(xì)胞，而血紅蛋白尿則明顯不同，顏色棕紅或呈醬油色，振蕩后不呈云霧狀，放置后無沉淀，鏡檢無紅細(xì)胞或僅有少量紅細(xì)胞，若測定血液游離血紅蛋白則明顯升高。血尿還需與某些藥物、水果、染料引起的紅色尿液相鑒別，這種紅色尿多見于運(yùn)用氨基比林、剛果紅、酚紅、利福平等藥物后，但鏡檢無紅細(xì)胞，可資鑒別。二）血尿病變的定位診斷1．根據(jù)血尿與排尿階段的關(guān)系，利用尿三杯試驗，可較準(zhǔn)確地判斷血尿是初始血尿、終末血尿、還是全程血尿，從而推斷病變所在部位。1）若為初始血尿，表明病變在尿道、膀胱頸部。如尿道炎癥、結(jié)石、狹窄、腫瘤、息肉、異物、前列腺炎、前列腺增生等。2）若為終末血尿見于膀胱頸部、三角區(qū)病變，如膀胱頸或三角區(qū)的腫瘤、炎癥及膀胱結(jié)石。3）若為全程血尿見于膀胱及其以上的尿路病變，如非特異性感染、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤以及泌尿系統(tǒng)鄰近器官的病變。2．根據(jù)血尿特征推斷病變部位新鮮血尿多表明下尿路出血，陳舊性血尿多表明上尿路出血；長條形或蚯蚓狀血塊表明出血來自腎臟，血經(jīng)輸尿管而塑型；大量血尿常來自腎臟或膀胱，而排出較大的血塊多來源于膀胱。三）血尿病變的病因診斷1．根據(jù)血尿與年齡、性別的關(guān)系從新生兒到老年，在不同年齡出現(xiàn)的血尿，其病因常不相同。新生兒血尿少見，主要見于腎靜脈栓塞；小兒血尿則以腎小球腎炎最常見；青少年及中年人血尿，以感染、損傷、結(jié)石、結(jié)核、腎炎、異物較常見；老年人血尿，則以腫瘤、前列腺增生較多見。2．根據(jù)血尿與伴隨癥狀的關(guān)系1)無痛性肉眼血尿多見于膀胱腫瘤，其次為腎腫瘤，偶爾腎結(jié)核、腎結(jié)石、前列腺增生癥、多囊腎等也可表現(xiàn)有無痛性肉眼血尿。2)血尿伴腎絞痛多見于腎、輸尿管結(jié)石。3)血尿伴膀胱刺激癥狀常見于①炎癥：如急性膀胱炎、急性前列腺炎、急性腎盂腎炎、腎結(jié)核等。②結(jié)石：如膀胱或后尿道結(jié)石等。③腫瘤：如膀胱腫瘤等。④理化因素：如放射性膀胱炎、出血性膀胱炎等。⑤其它如間質(zhì)性膀胱炎、膀胱白斑等。4)血尿伴有腰部腫塊單側(cè)者可能為腎腫瘤、腎結(jié)核、腎結(jié)石伴腎積水、腎囊腫、腎下垂，雙側(cè)者常為多囊腎。5)血尿伴膿尿見于腎結(jié)核、腎結(jié)石繼發(fā)感染等。6)血尿伴下尿路梗阻癥狀多見于前列腺增生、前列腺炎、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石或尿道腫瘤等。3、血尿的輔助檢查如果自己或者家人突然發(fā)現(xiàn)血尿，尤其是中老年群體發(fā)生的無痛性全程肉眼血尿，應(yīng)當(dāng)及早到正規(guī)醫(yī)院就診，泌尿外科的專業(yè)醫(yī)生詢問病史后，通過B超、CT、核磁共振以及泌尿系造影等影像學(xué)檢查往往能減少漏診的機(jī)會，而尿找脫落細(xì)胞（即在尿液中通過顯微鏡尋找異常細(xì)胞的方法）等實驗室檢查指標(biāo)也對腫瘤有較好的提示作用。有時通過這些檢查，會發(fā)現(xiàn)一些影像學(xué)可疑的膀胱、輸尿管、腎盂病灶，通過膀胱鏡、輸尿管鏡、輸尿管軟鏡等先進(jìn)的腔內(nèi)鏡技術(shù)不僅能夠直觀的觀察到可疑部位，還能對一些部位進(jìn)行活組織檢查，在顯微鏡下觀察組織結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到術(shù)前確診的目的，進(jìn)一步指導(dǎo)治療方案。四)不明原因血尿的診斷1．特發(fā)性血尿是指經(jīng)過泌尿系統(tǒng)全面檢查，包括尿道膀胱鏡、X線、B超及CT等檢查均暫時未能明確血尿的原因。目前認(rèn)為可能病因有：腎小球損害性疾病、腎血管疾病、腎穹窿部病變、微小結(jié)石、變態(tài)反應(yīng)、早期結(jié)核等。2．運(yùn)動性血尿運(yùn)動性血尿，指與運(yùn)動有直接關(guān)系而找不到其他肯定原因的血尿。運(yùn)動性血尿具有以下臨床特點：1）運(yùn)動后突然出現(xiàn)血尿，其血尿程度與運(yùn)動量有明顯相關(guān)性；2）血尿不伴有其他癥狀和體征；3）血生化、腎功能及X線檢查均正常；4）血尿一般在運(yùn)動后1—3天內(nèi)消失；5）可反復(fù)出現(xiàn)，但為自限的良性過程，預(yù)后良好。6）血尿在進(jìn)行跑、跳和球類運(yùn)動后多見。四、治療出現(xiàn)血尿都需要治療嗎?這個話題比較籠統(tǒng)，從科學(xué)性和合理性來說，任何疾病的治療都必須建立在明確的診斷之上，這樣的治療才有的放矢。但在臨床工作中，我們也可以參照對因和對癥治療同步進(jìn)行的原則和思路來進(jìn)行。如果患者血尿明顯，甚至血色素下降很快，此時必須要積極地止血、甚至輸血治療，把血尿控制住，病情平穩(wěn)以后再進(jìn)一步查因。當(dāng)然，有些血尿需要外科手術(shù)及時干預(yù)處理才能解決，例如膀胱或前列腺表面一些動脈性的出血，此時在維持生命體征平穩(wěn)的同時要及時果斷的手術(shù)才能解決。但臨床上絕大部分患者的血尿沒有這么嚴(yán)重，多是一過性的，或者是淡紅色的，此時應(yīng)該把重點放在查因上，同時可以多飲水、口服止血藥對癥處理。等到明確病因后再進(jìn)一步做更有針對性的治療。五、注意事項血尿患者的日常生活注意事項不能一概而論，主要還是要根據(jù)病因，進(jìn)行個體化指導(dǎo)。例如腎小球腎炎導(dǎo)致的血尿應(yīng)該限制水的攝入，但小結(jié)石引起的血尿則需要增加飲水量。這個例子可以看出，血尿患者還是重在查因，以便“看菜吃飯”、對癥下藥并指導(dǎo)后續(xù)的注意事項。經(jīng)過徹底的泌尿系檢查未能明確病因的血尿應(yīng)嚴(yán)密隨訪3年，每3～6個月復(fù)查尿檢、尿細(xì)胞學(xué)檢查或超聲檢查，再根據(jù)臨床資料判斷是否終止檢查。2016年07月16日14000
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