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林國(guó)樂(lè)主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 呃，有網(wǎng)友問(wèn)我阿林大夫什么樣的結(jié)直腸腫瘤可以通過(guò)呃腹腔鏡微創(chuàng)來(lái)做呢，哎我可以告訴大家現(xiàn)在啊，我來(lái)到醫(yī)院已經(jīng)20多年了，我對(duì)結(jié)腸腫瘤做手術(shù)，我也做了十幾年了，我可以告訴大家，在目前為止大部分的結(jié)直腸腫瘤啊，我都可以通過(guò)腹腔鏡微創(chuàng)來(lái)做呃，為什么呢，因?yàn)槲覄偛盘岬搅烁骨荤R只是一種技術(shù)，它是一種不同的一個(gè)錄入啊，就是說(shuō)小的切口小的孔做一個(gè)大手術(shù)一般我做過(guò)統(tǒng)計(jì)，大概90%以上的結(jié)直腸腫瘤啊，都可以通過(guò)腹腔鏡微創(chuàng)來(lái)做啊，只有哪些病人可能腹腔鏡不能來(lái)做呢，第一個(gè)比如說(shuō)腫瘤特別大啊，超過(guò)六七公分的，這時(shí)候你即使用腹腔鏡來(lái)做的話，那他還要開(kāi)一個(gè)大口，所以這個(gè)可能就是說(shuō)呃就不太合適了，還有一個(gè)呢，腫瘤的分期的問(wèn)題，如果這個(gè)腫瘤已經(jīng)突破漿膜侵犯到周圍。 的一些器官，比如小腸，比如說(shuō)一些女性的呃，這個(gè)子宮啊等等，這時(shí)候你腹腔鏡做可能就有一定的風(fēng)險(xiǎn)啊，還有一個(gè)比如說(shuō)你腹腔有嚴(yán)重的粘連，這時(shí)候你腹腔鏡進(jìn)去都困難的，還有一些病理性的肥胖還有比如說(shuō)腹腔本身有感染的那你用腹腔鏡進(jìn)去把氣充起來(lái)，呃可能就不行，還有有些病人身體素質(zhì)不允許啊，這時(shí)候有可能就只能開(kāi)放做啊，所以說(shuō)，除去這些相對(duì)禁忌或者競(jìng)技以后以外，其他的結(jié)直2020年05月31日
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王生主治醫(yī)師 國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院 普通外科 腸梗阻是普外科常見(jiàn)急腹癥，其病因復(fù)雜多樣，起病緩慢急驟不同，其中急性腸梗阻病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者危及病人生命，常須外科手術(shù)干預(yù)。目前腸梗阻外科治療仍以傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)為主，開(kāi)放手術(shù)存在手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)慢、術(shù)后可能再次出現(xiàn)粘連性腸梗阻等問(wèn)題。隨著腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于外科常規(guī)手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)的廣度及深度都有了很大發(fā)展。近年來(lái)，腹腔鏡胃癌、結(jié)直腸癌的根治性手術(shù)操作指南共識(shí)逐步頒布，腹部外科手術(shù)微創(chuàng)化成為治療趨勢(shì)。隨著技術(shù)及理念的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于外科急腹癥的診斷及治療當(dāng)中。腹腔鏡探查不明原因的急腹癥、腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)、腹腔鏡下消化道穿孔修補(bǔ)已經(jīng)在臨床廣泛開(kāi)展，其安全性及可靠性也得到了臨床驗(yàn)證。利用腹腔鏡技術(shù)治療急腹癥逐漸成為外科手術(shù)的一種新的選擇。自1991年Bastug等首次報(bào)道了腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來(lái)越多的使用腹腔鏡診斷及治療各種原因引起的腸梗阻，國(guó)內(nèi)外關(guān)于應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行急性腸梗阻的診治的相關(guān)報(bào)道層出不窮，目前普遍認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)具有視野開(kāi)闊、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但操作難度大，術(shù)中易損傷腸管等仍是微創(chuàng)腸梗阻治療中的困難所在［3］。本文將闡述微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)，并詳細(xì)介紹腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的操作要點(diǎn)，以期讓更多的病人從中獲益。 1 腸梗阻微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì) 腸梗阻作為腹部外科常見(jiàn)的急腹癥之一，其診斷及治療一直是普外科研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域。臨床根據(jù)病人腹脹、腹痛、嘔吐、肛門(mén)停止排氣、排便等癥狀及腹部立位X線平片、CT等相關(guān)影像學(xué)檢查提示的階梯狀氣液平面等典型征象，能夠?qū)δc梗阻作出初步的診斷。但腸梗阻病因復(fù)雜多樣，粘連性腸梗阻是各種原因引起腸梗阻中較為常見(jiàn)的類型，發(fā)生率占各類型腸梗阻的 20%~40%，更是腸梗阻外科治療的重要領(lǐng)域［4］。臨床上以既往腹部手術(shù)史繼發(fā)粘連性腸梗阻更為多見(jiàn)。多為腸管粘連或腹腔粘連帶導(dǎo)致。粘連性腸梗阻如經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)明顯緩解甚至加重，或進(jìn)展為絞窄性腸梗阻，均應(yīng)采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)外科治療多以再行開(kāi)放手術(shù)探查、松解粘連解除梗阻為主，但手術(shù)創(chuàng)傷大、病人恢復(fù)慢，再次手術(shù)操作必然增加新的粘連風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致惡性循環(huán)，減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后粘連成為亟待解決的問(wèn)題［5］。 1.1 微創(chuàng)手術(shù)治療的安全性 微創(chuàng)手術(shù)的安全快捷已被國(guó)內(nèi)外大量研究所證實(shí)。LAFA研究針對(duì)包括399例行腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)的癌癥病人進(jìn)行分析，證明了腹腔鏡手術(shù)相較于開(kāi)放手術(shù)在術(shù)中出血以及術(shù)后腸瘺等主要并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在因術(shù)中操作引起粘連性腸梗阻的發(fā)生率上，微創(chuàng)手術(shù)則低于開(kāi)放手術(shù)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR 3.70，95％CI 1.07-12.50）［6］。Angenete等通過(guò)分析了108 141例2002-2004年瑞典登記住院接受了多種腹部手術(shù)的病人，包括闌尾切除術(shù)，膽囊切除術(shù)，子宮切除術(shù)和大腸切除術(shù)；Burns等［8］使用英國(guó)醫(yī)院集團(tuán)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)，研究187 148例進(jìn)行過(guò)結(jié)直腸手術(shù)的病人，發(fā)現(xiàn)開(kāi)放手術(shù)與大多使用腹腔鏡手術(shù)相比，小腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。研究顯示腹腔鏡手術(shù)后炎癥因子水平明顯低于開(kāi)放手術(shù)，這說(shuō)明微創(chuàng)手術(shù)對(duì)于人體免疫系統(tǒng)的干擾要明顯低于開(kāi)放手術(shù)，進(jìn)一步印證了微創(chuàng)手術(shù)在安全性上的優(yōu)勢(shì)［9］。 1.2 微創(chuàng)手術(shù)的有效性 手術(shù)的有效性取決于手術(shù)的療效。相比于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡治療腸梗阻的意義在于通過(guò)微創(chuàng)探查明確腹腔情況、梗阻的部位及原因；指導(dǎo)下一步手術(shù)治療方式；鏡下完成手術(shù)操作或輔助小切口手術(shù)最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷。腹腔鏡微創(chuàng)治療不受肥胖等因素影響，具有術(shù)野開(kāi)闊、視野良好、探查全面等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)后切口裂開(kāi)或感染發(fā)生率低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)常不需開(kāi)腹，減少了腸管等腹腔器官暴露于空氣中的時(shí)間，術(shù)后病人早期下床活動(dòng)，促進(jìn)了胃腸功能的恢復(fù)，降低了術(shù)后再次出現(xiàn)粘連性腸梗阻的發(fā)生率。即使需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或進(jìn)行下小切口輔助手術(shù)操作，先通過(guò)監(jiān)視器探查明確腹腔情況，制定手術(shù)方案，有利于減少手術(shù)時(shí)間，監(jiān)視腹腔內(nèi)情況并輔助切口選擇，可以有效避免開(kāi)腹時(shí)意外損傷腸管。從微創(chuàng)外科的角度講，腹腔鏡技術(shù)最適用于那些傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)給腹壁帶來(lái)的創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于腹腔內(nèi)創(chuàng)傷的手術(shù)［10］。許多粘連性腸梗阻的手術(shù)只是一剪之勞。因此，粘連性腸梗阻的微創(chuàng)治療是最能體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)有效性的術(shù)式之一，值得進(jìn)行廣泛推廣。 1.3 微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)用性 手術(shù)實(shí)用性與治療費(fèi)用密切相關(guān)。微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)放的腸梗阻手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷輕、住院時(shí)間短，相關(guān)藥物的使用也相應(yīng)減少，將更具費(fèi)用效益性。腹腔鏡手術(shù)的病人還可更早恢復(fù)日常工作，有較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益。從社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，先進(jìn)的手術(shù)方法帶來(lái)良好的手術(shù)效果對(duì)社會(huì)是有益的［11］。 開(kāi)放手術(shù)還存在切口選擇的問(wèn)題，從原切口入路易損傷與腹壁粘連的腸管。從原切口進(jìn)腹，腸損傷發(fā)生率高，小腸損傷可能導(dǎo)致術(shù)后腸漏。重新選擇切口又影響美觀，重要的是離斷腹壁血管或神經(jīng)后，新舊切口間腹壁的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題將影響其愈合，還可能引起腹壁全層壞死，造成腹壁缺損。遠(yuǎn)期還可能導(dǎo)致該區(qū)域組織萎縮。 綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)治療急性腸梗阻是安全、有效和實(shí)用的，對(duì)比開(kāi)腹的腸梗阻手術(shù)治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)。其療效優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)的原因可能是：（1）腹腔鏡手術(shù)切口小，對(duì)腹壁創(chuàng)傷輕，腹腔炎性反應(yīng)輕，腹膜組織型纖溶酶原復(fù)合物下降小，形成腹腔粘連的發(fā)生率也小。（2）封閉的手術(shù)環(huán)境，將腸管和器官的損傷降低到最低點(diǎn)。（3）手套滑石粉等異物污染腹腔的可能性極小。 2 腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的治療原則 行腹腔鏡檢查首先明確梗阻原因及部位，再根據(jù)情況決定能否行腹腔鏡手術(shù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻適用于梗阻原因簡(jiǎn)單容易解除、梗阻程度相對(duì)較輕者。手術(shù)操作過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)腹腔空間小、操作困難、腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重難以分離、出現(xiàn)腸管血運(yùn)障礙或已經(jīng)發(fā)生壞死、穿孔等情況應(yīng)果斷地中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或輔助小切口。不要一味強(qiáng)調(diào)在腹腔鏡下勉強(qiáng)手術(shù)。 傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的適用范圍根本上并無(wú)區(qū)別，但由于手術(shù)操作過(guò)程中不同技術(shù)的限制，為保證手術(shù)的安全性及可靠性，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)開(kāi)放手術(shù)要求更加嚴(yán)格，禁忌證范圍相應(yīng)更加擴(kuò)大。下面筆者將分別從以下幾個(gè)方面對(duì)微創(chuàng)手術(shù)治療腸梗阻的治療原則進(jìn)行闡述。 2.1 腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的時(shí)機(jī) 目前公認(rèn)腸梗阻的手術(shù)指征為絞窄性和完全性腸梗阻，一經(jīng)診斷為絞窄性腸梗阻須及時(shí)手術(shù)治療，反復(fù)發(fā)作者可根據(jù)病情行即時(shí)或擇期手術(shù)治療［12］。需要強(qiáng)調(diào)的是，這是手術(shù)探查的標(biāo)準(zhǔn)，而非腹腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為是否采用腹腔鏡手術(shù)治療，須據(jù)病人的具體情況決定：（1）判斷腸管粘連程度及分開(kāi)的可能性。具有慢性腸梗阻癥狀或反復(fù)急性發(fā)作病史者，多為腸管廣泛粘連；在術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間無(wú)癥狀，突然出現(xiàn)急性腸梗阻者，可能是局限性粘連帶引起的腸梗阻。查體腹部較韌，表明腹腔粘連嚴(yán)重，如腹部柔軟，則粘連腸管容易分開(kāi)；腹部CT也可了解腸管粘連程度及分開(kāi)的可能性。腹腔粘連越廣泛手術(shù)難度越大，手術(shù)成功率也越低。（2）腹脹程度是影響手術(shù)操作難度的另一個(gè)重要因素。（3）腹部有局部隆起或觸及有壓痛的不對(duì)稱腫塊，腹部X線檢查見(jiàn)孤立擴(kuò)大的腸襻，不因時(shí)間而改變位置，多為閉袢性腸梗阻，須做好行小切口腸段切除的準(zhǔn)備。（4）有腸梗阻反復(fù)發(fā)作史者，說(shuō)明腸管狹窄問(wèn)題持續(xù)存在，非手術(shù)治療不能解決。但此類病人非手術(shù)治療多能緩解癥狀，可在由完全性腸梗阻轉(zhuǎn)至不完全性梗阻時(shí)行手術(shù)治療。經(jīng)積極的非手術(shù)治療12~24 h，病情無(wú)明顯改善或反而加重者，須及時(shí)手術(shù)去除梗阻因素才能獲得治愈。過(guò)分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療，拖延時(shí)間，不但腸絞窄和其他并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，腹脹加重也增加了后續(xù)手術(shù)的難度。對(duì)于非手術(shù)治療有一定效果而又較長(zhǎng)期不緩解的亞急性腸梗阻（一般不超過(guò)1周），表明梗阻腸管有明顯的狹窄，腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，這種情況也主張手術(shù)治療。黎介壽院士早在2000年就提出，對(duì)于這類病人，過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的非手術(shù)治療常會(huì)惡化病人的全身情況，及時(shí)手術(shù)才能徹底有效地解除梗阻。亞急性腸梗阻病人腸腔內(nèi)容物不多，腸管擴(kuò)張及腸壁充血、水腫不重，術(shù)中容易尋找腸梗阻的部位，尤其適合腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)的成功率也高。根據(jù)筆者中心從2012年開(kāi)始的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，采用腹腔鏡手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻，2016年前的手術(shù)成功率為76.67%，目前為84.85%。根據(jù)目前的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者總結(jié)腔鏡手術(shù)治療的手術(shù)時(shí)機(jī)為：（1）術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間無(wú)癥狀，而突然出現(xiàn)的急性絞窄性腸梗阻病人，且腹脹不重，腹肌柔軟者。（2）既往有腸梗阻反復(fù)發(fā)作史，非手術(shù)治療至由完全性梗阻轉(zhuǎn)至不完全性梗阻時(shí)。（3）經(jīng)積極的非手術(shù)治療12~24 h病情無(wú)明顯改善或反而加重，且腹脹不重時(shí)。（4）非手術(shù)治療有一定效果而又較長(zhǎng)期不緩解的亞急性腸梗阻。提高手術(shù)成功率后，腹腔鏡粘連松解術(shù)將成為今后診療腸梗阻最被看好的手段。 2.2 腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的適應(yīng)證及禁忌證 2.2.1 適應(yīng)證 （1）各種原因?qū)е履c梗阻而腸管擴(kuò)張程度較輕，無(wú)明顯腹脹或輕度腹脹者。（2）單純性粘連腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療24 h無(wú)效或加重者。（3）經(jīng)非手術(shù)治療癥狀減輕、肛門(mén)恢復(fù)排氣排便但梗阻仍未完全解除者。（4）反復(fù)發(fā)作的不全性的機(jī)械性腸梗阻。（5）無(wú)開(kāi)放手術(shù)禁忌證。 2.2.2 禁忌證 （1）腸管擴(kuò)張嚴(yán)重、有高度腹脹的各種原因引起的腸梗阻。（2）估計(jì)不宜建立氣腹、術(shù)野顯露困難、操作空間小如腹腔結(jié)核感染、晚期腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、腹腔廣泛的粘連等腹腔鏡手術(shù)難以解決的腸梗阻。（3）病人心肺功能差，不能耐受氣腹者。（4）合并腹腔出血或明確腸絞窄穿孔壞死者。（5）既往有腹部復(fù)雜手術(shù)史者。（6）合并膈疝者。（7）腸壁水腫嚴(yán)重者。（8）嚴(yán)重出血傾向者。（9）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及全身狀態(tài)無(wú)法耐受手術(shù)者。 2.3 腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的手術(shù)操作 2.3.1 觀察孔位置的選擇和建立 鏡頭trocar采用逐層切開(kāi)直視下置入更為安全。不同類型腸梗阻者觀察孔位置選擇不盡相同。由于臍部腹壁構(gòu)成相對(duì)簡(jiǎn)單薄弱，層次清楚，通常推薦臍部上下緣作為觀察孔，由此進(jìn)入腹腔進(jìn)行探查視野更廣，探查腹腔更為全面。同時(shí)采用30°鏡頭較0°鏡頭視野更加開(kāi)闊，便于觀察。對(duì)于腹部有手術(shù)史者，觀察孔的選擇及建立應(yīng)盡可能避開(kāi)原手術(shù)區(qū)域，包括原手術(shù)瘢痕、腹脹明顯處及存在腸型處，避免損傷下方腹腔內(nèi)的器官。對(duì)于肥胖病人，切開(kāi)式建立觀察孔難度增加，小切口下對(duì)更為肥厚的腹壁進(jìn)行充分顯露及切開(kāi)也相對(duì)困難，必要時(shí)可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)皮膚切口。 當(dāng)直視下切開(kāi)進(jìn)入腹腔后勿急于置入trocar進(jìn)行探查，術(shù)者可利用手指探查觀察孔周圍腹壁與腹腔，確定無(wú)粘連后再放置10 mm trocar進(jìn)行觀察更為安全。如探查發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連無(wú)法顯露應(yīng)終止腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。 2.3.2 操作孔的選擇與使用 操作孔的選擇及建立應(yīng)盡量避免選擇在手術(shù)操作區(qū)域與觀察孔的連線上。這樣既可以降低扶鏡手及術(shù)者操作難度，也可減少器械出現(xiàn)在顯示器中的面積，有利于手術(shù)的流暢進(jìn)行及觀察。術(shù)者主操作孔、副操作孔與觀察孔應(yīng)盡可能保證三角形關(guān)系，trocar間的距離最好＞8 cm，便于探查及操作，同時(shí)術(shù)中可根據(jù)需要靈活交換觀察孔及操作孔器械的位置。 2.3.3 探查時(shí)使用無(wú)損傷鉗是手術(shù)操作的基本原則 對(duì)于水腫腸壁的牽拉及顯露應(yīng)尤為小心謹(jǐn)慎；時(shí)刻保證操作器械在觀察視野范圍內(nèi)；利用超聲刀特殊的操作原理，保證分離、切割動(dòng)作距離重要組織＞2 mm以上能夠有效減少對(duì)鄰近組織的熱損傷。對(duì)腸壁與網(wǎng)膜及腹壁間進(jìn)行粘連的分離應(yīng)用超聲刀及剪刀相對(duì)電刀更為安全；術(shù)中如損傷腸壁漿肌層或全層破裂，處理原則與開(kāi)放手術(shù)無(wú)異，可使用可吸收線進(jìn)行間斷修補(bǔ)縫合。一般癟陷的腸管與擴(kuò)張明顯腸管交界處即為梗阻部位，可逆向沿癟陷腸管向近端逐段探查。因?yàn)樽允改c及Treitz韌帶處開(kāi)始沿?cái)U(kuò)張小腸向下尋找更加困難，逆向探查也可有效避免因鉗夾擴(kuò)張變薄甚至發(fā)生水腫腸管造成損傷。對(duì)于粘連引起的腸梗阻原則上解除引起梗阻處的粘連即可，不做廣泛的粘連分離；如術(shù)中須合并切除部分小腸，可視情況行長(zhǎng)4~6 cm腹壁輔助小切口，提出病變腸管，進(jìn)行腸切除吻合操作；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)引起梗阻，如腸管血運(yùn)正常無(wú)壞死，可牽拉翻轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端正常腸壁，逐步撥動(dòng)、逆向扭轉(zhuǎn)復(fù)位；對(duì)惡性腫瘤引起的腸梗阻則可以利用腹腔鏡游離足夠的腸管及腸系膜，再行輔助小切口進(jìn)行切除、造口。梗阻解除后應(yīng)再次仔細(xì)探查腹腔，排除腹腔其他病變，確認(rèn)腸壁無(wú)損傷，酌情進(jìn)行腹腔沖洗及放置引流。 3 腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的展望 盡管腹腔鏡治療急性粘連性腸梗阻較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后再粘連的發(fā)生不可能完全避免，故治療粘連性腸梗阻是臨床工作的一大難點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻仍具有一定局限性。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比較，腹腔鏡器械代替手進(jìn)行操作帶來(lái)一定程度上精細(xì)觸覺(jué)的丟失，存在遺漏腸道內(nèi)較小病變風(fēng)險(xiǎn)。另外，由于解剖學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于腹膜后的探查無(wú)法詳盡，存在疏漏風(fēng)險(xiǎn)。另外，腹腔鏡手術(shù)相比于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后切口疝、切口感染發(fā)生率雖顯著降低，但術(shù)后依然有出現(xiàn)內(nèi)疝及trocar疝者，這就要求術(shù)者盡可能地關(guān)閉系膜裂孔，切實(shí)縫合套管穿刺孔。但對(duì)于過(guò)度肥胖病人，直視下縫合套管穿刺孔顯然更為困難。手術(shù)結(jié)束后解除氣腹時(shí)應(yīng)充分排出腹腔內(nèi)氣體后再拔除trocar，注意過(guò)早拔除trocar帶來(lái)的“煙囪效應(yīng)”引起的trocar疝風(fēng)險(xiǎn)。豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以及熟練的手術(shù)操作是保證手術(shù)安全性的前提，是減少及避免損傷腹腔器官的保證，對(duì)于腹腔鏡技術(shù)初學(xué)者目前不推薦進(jìn)行此類手術(shù)操作。 腹腔鏡手術(shù)是科技發(fā)展與醫(yī)療創(chuàng)新相結(jié)合的現(xiàn)代化外科新技術(shù)，術(shù)者應(yīng)充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)高效、微創(chuàng)、精確、恢復(fù)快、效果好的治療優(yōu)勢(shì)，使之成為腸梗阻疾病治療中除開(kāi)放手術(shù)、非手術(shù)治療以外一種新的確實(shí)可靠的治療選擇。一些新技術(shù)如磁鐵壓迫吻合術(shù)等有待進(jìn)一步探究［13］?？梢灶A(yù)見(jiàn)，隨著腹腔鏡技術(shù)的繼續(xù)發(fā)展、新興設(shè)備及材料的廣泛應(yīng)用以及腹腔鏡治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻必將使更多病人獲益。2019年12月26日2769
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