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林國樂主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 呃，有網(wǎng)友問我阿林大夫什么樣的結(jié)直腸腫瘤可以通過呃腹腔鏡微創(chuàng)來做呢，哎我可以告訴大家現(xiàn)在啊，我來到醫(yī)院已經(jīng)20多年了，我對結(jié)腸腫瘤做手術(shù)，我也做了十幾年了，我可以告訴大家，在目前為止大部分的結(jié)直腸腫瘤啊，我都可以通過腹腔鏡微創(chuàng)來做呃，為什么呢，因為我剛才提到了腹腔鏡只是一種技術(shù)，它是一種不同的一個錄入啊，就是說小的切口小的孔做一個大手術(shù)一般我做過統(tǒng)計，大概90%以上的結(jié)直腸腫瘤啊，都可以通過腹腔鏡微創(chuàng)來做啊，只有哪些病人可能腹腔鏡不能來做呢，第一個比如說腫瘤特別大啊，超過六七公分的，這時候你即使用腹腔鏡來做的話，那他還要開一個大口，所以這個可能就是說呃就不太合適了，還有一個呢，腫瘤的分期的問題，如果這個腫瘤已經(jīng)突破漿膜侵犯到周圍。 的一些器官，比如小腸，比如說一些女性的呃，這個子宮啊等等，這時候你腹腔鏡做可能就有一定的風(fēng)險啊，還有一個比如說你腹腔有嚴(yán)重的粘連，這時候你腹腔鏡進(jìn)去都困難的，還有一些病理性的肥胖還有比如說腹腔本身有感染的那你用腹腔鏡進(jìn)去把氣充起來，呃可能就不行，還有有些病人身體素質(zhì)不允許啊，這時候有可能就只能開放做啊，所以說，除去這些相對禁忌或者競技以后以外，其他的結(jié)直2020年05月31日
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王生主治醫(yī)師 國藥東風(fēng)總醫(yī)院 普通外科 腸梗阻是普外科常見急腹癥，其病因復(fù)雜多樣，起病緩慢急驟不同，其中急性腸梗阻病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者危及病人生命，常須外科手術(shù)干預(yù)。目前腸梗阻外科治療仍以傳統(tǒng)開放手術(shù)為主，開放手術(shù)存在手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)慢、術(shù)后可能再次出現(xiàn)粘連性腸梗阻等問題。隨著腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于外科常規(guī)手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)的廣度及深度都有了很大發(fā)展。近年來，腹腔鏡胃癌、結(jié)直腸癌的根治性手術(shù)操作指南共識逐步頒布，腹部外科手術(shù)微創(chuàng)化成為治療趨勢。隨著技術(shù)及理念的不斷發(fā)展，越來越多的腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于外科急腹癥的診斷及治療當(dāng)中。腹腔鏡探查不明原因的急腹癥、腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)、腹腔鏡下消化道穿孔修補(bǔ)已經(jīng)在臨床廣泛開展，其安全性及可靠性也得到了臨床驗證。利用腹腔鏡技術(shù)治療急腹癥逐漸成為外科手術(shù)的一種新的選擇。自1991年Bastug等首次報道了腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻以來，國內(nèi)外學(xué)者越來越多的使用腹腔鏡診斷及治療各種原因引起的腸梗阻，國內(nèi)外關(guān)于應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行急性腸梗阻的診治的相關(guān)報道層出不窮，目前普遍認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)具有視野開闊、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但操作難度大，術(shù)中易損傷腸管等仍是微創(chuàng)腸梗阻治療中的困難所在［3］。本文將闡述微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢，并詳細(xì)介紹腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的操作要點，以期讓更多的病人從中獲益。 1 腸梗阻微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)勢 腸梗阻作為腹部外科常見的急腹癥之一，其診斷及治療一直是普外科研究的熱點領(lǐng)域。臨床根據(jù)病人腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣、排便等癥狀及腹部立位X線平片、CT等相關(guān)影像學(xué)檢查提示的階梯狀氣液平面等典型征象，能夠?qū)δc梗阻作出初步的診斷。但腸梗阻病因復(fù)雜多樣，粘連性腸梗阻是各種原因引起腸梗阻中較為常見的類型，發(fā)生率占各類型腸梗阻的 20%~40%，更是腸梗阻外科治療的重要領(lǐng)域［4］。臨床上以既往腹部手術(shù)史繼發(fā)粘連性腸梗阻更為多見。多為腸管粘連或腹腔粘連帶導(dǎo)致。粘連性腸梗阻如經(jīng)非手術(shù)治療無明顯緩解甚至加重，或進(jìn)展為絞窄性腸梗阻，均應(yīng)采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)外科治療多以再行開放手術(shù)探查、松解粘連解除梗阻為主，但手術(shù)創(chuàng)傷大、病人恢復(fù)慢，再次手術(shù)操作必然增加新的粘連風(fēng)險，導(dǎo)致惡性循環(huán)，減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后粘連成為亟待解決的問題［5］。 1.1 微創(chuàng)手術(shù)治療的安全性 微創(chuàng)手術(shù)的安全快捷已被國內(nèi)外大量研究所證實。LAFA研究針對包括399例行腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)的癌癥病人進(jìn)行分析，證明了腹腔鏡手術(shù)相較于開放手術(shù)在術(shù)中出血以及術(shù)后腸瘺等主要并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在因術(shù)中操作引起粘連性腸梗阻的發(fā)生率上，微創(chuàng)手術(shù)則低于開放手術(shù)，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR 3.70，95％CI 1.07-12.50）［6］。Angenete等通過分析了108 141例2002-2004年瑞典登記住院接受了多種腹部手術(shù)的病人，包括闌尾切除術(shù)，膽囊切除術(shù)，子宮切除術(shù)和大腸切除術(shù)；Burns等［8］使用英國醫(yī)院集團(tuán)統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，研究187 148例進(jìn)行過結(jié)直腸手術(shù)的病人，發(fā)現(xiàn)開放手術(shù)與大多使用腹腔鏡手術(shù)相比，小腸梗阻風(fēng)險增加4倍。研究顯示腹腔鏡手術(shù)后炎癥因子水平明顯低于開放手術(shù)，這說明微創(chuàng)手術(shù)對于人體免疫系統(tǒng)的干擾要明顯低于開放手術(shù)，進(jìn)一步印證了微創(chuàng)手術(shù)在安全性上的優(yōu)勢［9］。 1.2 微創(chuàng)手術(shù)的有效性 手術(shù)的有效性取決于手術(shù)的療效。相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡治療腸梗阻的意義在于通過微創(chuàng)探查明確腹腔情況、梗阻的部位及原因；指導(dǎo)下一步手術(shù)治療方式；鏡下完成手術(shù)操作或輔助小切口手術(shù)最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷。腹腔鏡微創(chuàng)治療不受肥胖等因素影響，具有術(shù)野開闊、視野良好、探查全面等優(yōu)點，同時具有創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)后切口裂開或感染發(fā)生率低、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢。同時，腹腔鏡手術(shù)常不需開腹，減少了腸管等腹腔器官暴露于空氣中的時間，術(shù)后病人早期下床活動，促進(jìn)了胃腸功能的恢復(fù)，降低了術(shù)后再次出現(xiàn)粘連性腸梗阻的發(fā)生率。即使需要中轉(zhuǎn)開腹或進(jìn)行下小切口輔助手術(shù)操作，先通過監(jiān)視器探查明確腹腔情況，制定手術(shù)方案，有利于減少手術(shù)時間，監(jiān)視腹腔內(nèi)情況并輔助切口選擇，可以有效避免開腹時意外損傷腸管。從微創(chuàng)外科的角度講，腹腔鏡技術(shù)最適用于那些傳統(tǒng)開放手術(shù)給腹壁帶來的創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于腹腔內(nèi)創(chuàng)傷的手術(shù)［10］。許多粘連性腸梗阻的手術(shù)只是一剪之勞。因此，粘連性腸梗阻的微創(chuàng)治療是最能體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)有效性的術(shù)式之一，值得進(jìn)行廣泛推廣。 1.3 微創(chuàng)手術(shù)的實用性 手術(shù)實用性與治療費用密切相關(guān)。微創(chuàng)手術(shù)與開放的腸梗阻手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷輕、住院時間短，相關(guān)藥物的使用也相應(yīng)減少，將更具費用效益性。腹腔鏡手術(shù)的病人還可更早恢復(fù)日常工作，有較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)、社會效益。從社會經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，先進(jìn)的手術(shù)方法帶來良好的手術(shù)效果對社會是有益的［11］。 開放手術(shù)還存在切口選擇的問題，從原切口入路易損傷與腹壁粘連的腸管。從原切口進(jìn)腹，腸損傷發(fā)生率高，小腸損傷可能導(dǎo)致術(shù)后腸漏。重新選擇切口又影響美觀，重要的是離斷腹壁血管或神經(jīng)后，新舊切口間腹壁的營養(yǎng)問題將影響其愈合，還可能引起腹壁全層壞死，造成腹壁缺損。遠(yuǎn)期還可能導(dǎo)致該區(qū)域組織萎縮。 綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)治療急性腸梗阻是安全、有效和實用的，對比開腹的腸梗阻手術(shù)治療具有明顯的優(yōu)勢。其療效優(yōu)于開放手術(shù)的原因可能是：（1）腹腔鏡手術(shù)切口小，對腹壁創(chuàng)傷輕，腹腔炎性反應(yīng)輕，腹膜組織型纖溶酶原復(fù)合物下降小，形成腹腔粘連的發(fā)生率也小。（2）封閉的手術(shù)環(huán)境，將腸管和器官的損傷降低到最低點。（3）手套滑石粉等異物污染腹腔的可能性極小。 2 腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的治療原則 行腹腔鏡檢查首先明確梗阻原因及部位，再根據(jù)情況決定能否行腹腔鏡手術(shù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻適用于梗阻原因簡單容易解除、梗阻程度相對較輕者。手術(shù)操作過程中如發(fā)現(xiàn)腹腔空間小、操作困難、腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重難以分離、出現(xiàn)腸管血運障礙或已經(jīng)發(fā)生壞死、穿孔等情況應(yīng)果斷地中轉(zhuǎn)開腹或輔助小切口。不要一味強(qiáng)調(diào)在腹腔鏡下勉強(qiáng)手術(shù)。 傳統(tǒng)的開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的適用范圍根本上并無區(qū)別，但由于手術(shù)操作過程中不同技術(shù)的限制，為保證手術(shù)的安全性及可靠性，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證相對開放手術(shù)要求更加嚴(yán)格，禁忌證范圍相應(yīng)更加擴(kuò)大。下面筆者將分別從以下幾個方面對微創(chuàng)手術(shù)治療腸梗阻的治療原則進(jìn)行闡述。 2.1 腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的時機(jī) 目前公認(rèn)腸梗阻的手術(shù)指征為絞窄性和完全性腸梗阻，一經(jīng)診斷為絞窄性腸梗阻須及時手術(shù)治療，反復(fù)發(fā)作者可根據(jù)病情行即時或擇期手術(shù)治療［12］。需要強(qiáng)調(diào)的是，這是手術(shù)探查的標(biāo)準(zhǔn)，而非腹腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為是否采用腹腔鏡手術(shù)治療，須據(jù)病人的具體情況決定：（1）判斷腸管粘連程度及分開的可能性。具有慢性腸梗阻癥狀或反復(fù)急性發(fā)作病史者，多為腸管廣泛粘連；在術(shù)后長時間無癥狀，突然出現(xiàn)急性腸梗阻者，可能是局限性粘連帶引起的腸梗阻。查體腹部較韌，表明腹腔粘連嚴(yán)重，如腹部柔軟，則粘連腸管容易分開；腹部CT也可了解腸管粘連程度及分開的可能性。腹腔粘連越廣泛手術(shù)難度越大，手術(shù)成功率也越低。（2）腹脹程度是影響手術(shù)操作難度的另一個重要因素。（3）腹部有局部隆起或觸及有壓痛的不對稱腫塊，腹部X線檢查見孤立擴(kuò)大的腸襻，不因時間而改變位置，多為閉袢性腸梗阻，須做好行小切口腸段切除的準(zhǔn)備。（4）有腸梗阻反復(fù)發(fā)作史者，說明腸管狹窄問題持續(xù)存在，非手術(shù)治療不能解決。但此類病人非手術(shù)治療多能緩解癥狀，可在由完全性腸梗阻轉(zhuǎn)至不完全性梗阻時行手術(shù)治療。經(jīng)積極的非手術(shù)治療12~24 h，病情無明顯改善或反而加重者，須及時手術(shù)去除梗阻因素才能獲得治愈。過分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療，拖延時間，不但腸絞窄和其他并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，腹脹加重也增加了后續(xù)手術(shù)的難度。對于非手術(shù)治療有一定效果而又較長期不緩解的亞急性腸梗阻（一般不超過1周），表明梗阻腸管有明顯的狹窄，腸內(nèi)容物通過受阻，這種情況也主張手術(shù)治療。黎介壽院士早在2000年就提出，對于這類病人，過長時間的非手術(shù)治療常會惡化病人的全身情況，及時手術(shù)才能徹底有效地解除梗阻。亞急性腸梗阻病人腸腔內(nèi)容物不多，腸管擴(kuò)張及腸壁充血、水腫不重，術(shù)中容易尋找腸梗阻的部位，尤其適合腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)的成功率也高。根據(jù)筆者中心從2012年開始的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，采用腹腔鏡手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻，2016年前的手術(shù)成功率為76.67%，目前為84.85%。根據(jù)目前的臨床經(jīng)驗，筆者總結(jié)腔鏡手術(shù)治療的手術(shù)時機(jī)為：（1）術(shù)后長時間無癥狀，而突然出現(xiàn)的急性絞窄性腸梗阻病人，且腹脹不重，腹肌柔軟者。（2）既往有腸梗阻反復(fù)發(fā)作史，非手術(shù)治療至由完全性梗阻轉(zhuǎn)至不完全性梗阻時。（3）經(jīng)積極的非手術(shù)治療12~24 h病情無明顯改善或反而加重，且腹脹不重時。（4）非手術(shù)治療有一定效果而又較長期不緩解的亞急性腸梗阻。提高手術(shù)成功率后，腹腔鏡粘連松解術(shù)將成為今后診療腸梗阻最被看好的手段。 2.2 腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的適應(yīng)證及禁忌證 2.2.1 適應(yīng)證 （1）各種原因?qū)е履c梗阻而腸管擴(kuò)張程度較輕，無明顯腹脹或輕度腹脹者。（2）單純性粘連腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療24 h無效或加重者。（3）經(jīng)非手術(shù)治療癥狀減輕、肛門恢復(fù)排氣排便但梗阻仍未完全解除者。（4）反復(fù)發(fā)作的不全性的機(jī)械性腸梗阻。（5）無開放手術(shù)禁忌證。 2.2.2 禁忌證 （1）腸管擴(kuò)張嚴(yán)重、有高度腹脹的各種原因引起的腸梗阻。（2）估計不宜建立氣腹、術(shù)野顯露困難、操作空間小如腹腔結(jié)核感染、晚期腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、腹腔廣泛的粘連等腹腔鏡手術(shù)難以解決的腸梗阻。（3）病人心肺功能差，不能耐受氣腹者。（4）合并腹腔出血或明確腸絞窄穿孔壞死者。（5）既往有腹部復(fù)雜手術(shù)史者。（6）合并膈疝者。（7）腸壁水腫嚴(yán)重者。（8）嚴(yán)重出血傾向者。（9）血流動力學(xué)不穩(wěn)定及全身狀態(tài)無法耐受手術(shù)者。 2.3 腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的手術(shù)操作 2.3.1 觀察孔位置的選擇和建立 鏡頭trocar采用逐層切開直視下置入更為安全。不同類型腸梗阻者觀察孔位置選擇不盡相同。由于臍部腹壁構(gòu)成相對簡單薄弱，層次清楚，通常推薦臍部上下緣作為觀察孔，由此進(jìn)入腹腔進(jìn)行探查視野更廣，探查腹腔更為全面。同時采用30°鏡頭較0°鏡頭視野更加開闊，便于觀察。對于腹部有手術(shù)史者，觀察孔的選擇及建立應(yīng)盡可能避開原手術(shù)區(qū)域，包括原手術(shù)瘢痕、腹脹明顯處及存在腸型處，避免損傷下方腹腔內(nèi)的器官。對于肥胖病人，切開式建立觀察孔難度增加，小切口下對更為肥厚的腹壁進(jìn)行充分顯露及切開也相對困難，必要時可酌情適當(dāng)延長皮膚切口。 當(dāng)直視下切開進(jìn)入腹腔后勿急于置入trocar進(jìn)行探查，術(shù)者可利用手指探查觀察孔周圍腹壁與腹腔，確定無粘連后再放置10 mm trocar進(jìn)行觀察更為安全。如探查發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連無法顯露應(yīng)終止腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。 2.3.2 操作孔的選擇與使用 操作孔的選擇及建立應(yīng)盡量避免選擇在手術(shù)操作區(qū)域與觀察孔的連線上。這樣既可以降低扶鏡手及術(shù)者操作難度，也可減少器械出現(xiàn)在顯示器中的面積，有利于手術(shù)的流暢進(jìn)行及觀察。術(shù)者主操作孔、副操作孔與觀察孔應(yīng)盡可能保證三角形關(guān)系，trocar間的距離最好＞8 cm，便于探查及操作，同時術(shù)中可根據(jù)需要靈活交換觀察孔及操作孔器械的位置。 2.3.3 探查時使用無損傷鉗是手術(shù)操作的基本原則 對于水腫腸壁的牽拉及顯露應(yīng)尤為小心謹(jǐn)慎；時刻保證操作器械在觀察視野范圍內(nèi)；利用超聲刀特殊的操作原理，保證分離、切割動作距離重要組織＞2 mm以上能夠有效減少對鄰近組織的熱損傷。對腸壁與網(wǎng)膜及腹壁間進(jìn)行粘連的分離應(yīng)用超聲刀及剪刀相對電刀更為安全；術(shù)中如損傷腸壁漿肌層或全層破裂，處理原則與開放手術(shù)無異，可使用可吸收線進(jìn)行間斷修補(bǔ)縫合。一般癟陷的腸管與擴(kuò)張明顯腸管交界處即為梗阻部位，可逆向沿癟陷腸管向近端逐段探查。因為自十二指腸及Treitz韌帶處開始沿擴(kuò)張小腸向下尋找更加困難，逆向探查也可有效避免因鉗夾擴(kuò)張變薄甚至發(fā)生水腫腸管造成損傷。對于粘連引起的腸梗阻原則上解除引起梗阻處的粘連即可，不做廣泛的粘連分離；如術(shù)中須合并切除部分小腸，可視情況行長4~6 cm腹壁輔助小切口，提出病變腸管，進(jìn)行腸切除吻合操作；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)引起梗阻，如腸管血運正常無壞死，可牽拉翻轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端正常腸壁，逐步撥動、逆向扭轉(zhuǎn)復(fù)位；對惡性腫瘤引起的腸梗阻則可以利用腹腔鏡游離足夠的腸管及腸系膜，再行輔助小切口進(jìn)行切除、造口。梗阻解除后應(yīng)再次仔細(xì)探查腹腔，排除腹腔其他病變，確認(rèn)腸壁無損傷，酌情進(jìn)行腹腔沖洗及放置引流。 3 腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的展望 盡管腹腔鏡治療急性粘連性腸梗阻較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有諸多優(yōu)勢，但術(shù)后再粘連的發(fā)生不可能完全避免，故治療粘連性腸梗阻是臨床工作的一大難點。腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻仍具有一定局限性。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，腹腔鏡器械代替手進(jìn)行操作帶來一定程度上精細(xì)觸覺的丟失，存在遺漏腸道內(nèi)較小病變風(fēng)險。另外，由于解剖學(xué)特點，對于腹膜后的探查無法詳盡，存在疏漏風(fēng)險。另外，腹腔鏡手術(shù)相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，術(shù)后切口疝、切口感染發(fā)生率雖顯著降低，但術(shù)后依然有出現(xiàn)內(nèi)疝及trocar疝者，這就要求術(shù)者盡可能地關(guān)閉系膜裂孔，切實縫合套管穿刺孔。但對于過度肥胖病人，直視下縫合套管穿刺孔顯然更為困難。手術(shù)結(jié)束后解除氣腹時應(yīng)充分排出腹腔內(nèi)氣體后再拔除trocar，注意過早拔除trocar帶來的“煙囪效應(yīng)”引起的trocar疝風(fēng)險。豐富的臨床經(jīng)驗以及熟練的手術(shù)操作是保證手術(shù)安全性的前提，是減少及避免損傷腹腔器官的保證，對于腹腔鏡技術(shù)初學(xué)者目前不推薦進(jìn)行此類手術(shù)操作。 腹腔鏡手術(shù)是科技發(fā)展與醫(yī)療創(chuàng)新相結(jié)合的現(xiàn)代化外科新技術(shù)，術(shù)者應(yīng)充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)高效、微創(chuàng)、精確、恢復(fù)快、效果好的治療優(yōu)勢，使之成為腸梗阻疾病治療中除開放手術(shù)、非手術(shù)治療以外一種新的確實可靠的治療選擇。一些新技術(shù)如磁鐵壓迫吻合術(shù)等有待進(jìn)一步探究［13］。可以預(yù)見，隨著腹腔鏡技術(shù)的繼續(xù)發(fā)展、新興設(shè)備及材料的廣泛應(yīng)用以及腹腔鏡治療經(jīng)驗的不斷積累，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻必將使更多病人獲益。2019年12月26日2769
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