中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心

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疾?。? 肺部結(jié)節(jié)
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劉懿博士說(shuō)肺癌（九四八八）肺結(jié)節(jié)像個(gè)鬼臉要是肺癌哪種類型多？前段時(shí)間，有一位家住天津的男士參加單位組織的體檢。之前他也體檢過(guò)，但照的都是胸片兒，最近幾年，感覺(jué)肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)的比較多，所以單位統(tǒng)一把胸片改成了CT。他就發(fā)現(xiàn)自己肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)，他特地打出來(lái)片子，來(lái)我們科室就診。他這個(gè)肺結(jié)節(jié)大家要看樣子，長(zhǎng)得像是一個(gè)什么動(dòng)物的頭，怎么說(shuō)呢？大家仔細(xì)看，里面有眼睛。有的放射科報(bào)告會(huì)寫成不規(guī)則厚壁空洞，這就是我們所說(shuō)的“鬼臉征”，長(zhǎng)成這樣子大概率是惡性的，于是動(dòng)員他做手術(shù)。開(kāi)始他覺(jué)得有些小題大做，說(shuō)自己也在網(wǎng)上查了，還咨詢過(guò)其他醫(yī)生，說(shuō)這種可能是結(jié)核，不會(huì)是肺癌。但最終他還是采納了我們的意見(jiàn)，來(lái)我們科室住院做了手術(shù)，最終的病理是浸潤(rùn)性肺腺癌。肺結(jié)節(jié)長(zhǎng)得像鬼臉兒這樣的表現(xiàn)，切下來(lái)病理我見(jiàn)得最多的肺腺癌，其他類型的并不多見(jiàn)。
北腫、協(xié)和、北大人民等醫(yī)院以及網(wǎng)上各胸外影像大佬意見(jiàn)都不一致，這個(gè)肺部陰影我們?cè)撊绾谓馕鰶Q策？前言：肺部實(shí)性病灶最怕啥？有人會(huì)說(shuō)怕是肺癌，當(dāng)然肺癌可怕，若已經(jīng)確診了也就認(rèn)了，該怎么就怎么辦，最后的結(jié)果聽(tīng)天由命了；有人會(huì)說(shuō)怕開(kāi)刀，當(dāng)然誰(shuí)都怕手術(shù)的，而如果確實(shí)肺癌仍能手術(shù)，那已經(jīng)是阿彌陀佛了，不信去問(wèn)問(wèn)那些發(fā)現(xiàn)就晚期無(wú)法手術(shù)的患者看。其實(shí)最怕的是：良惡性定不了！不開(kāi)怕耽誤病情，開(kāi)了怕白挨一刀。這時(shí)候大家肯定都想到兩個(gè)招：一是到大醫(yī)院去看，聽(tīng)大教授怎么說(shuō)；二是多看幾個(gè)醫(yī)生，少數(shù)服從多數(shù)?？墒墙裉旆窒淼倪@位結(jié)友，她媽媽在北京，看了北京醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等頂級(jí)醫(yī)院，也網(wǎng)上問(wèn)診了好大夫上大火的多位胸外科與影像科專家，但意見(jiàn)仍不一致。這時(shí)候你說(shuō)該怎么辦？病史信息：今天的分享從一則公眾號(hào)后面的留言開(kāi)始：結(jié)友希望她的情況能在公眾號(hào)分享，這一下子就讓我覺(jué)得該為她提供更有價(jià)值的意見(jiàn)?；拘畔ⅲ?女性，70歲，北京西城?，F(xiàn)病史：患者于2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右肺大的肺結(jié)節(jié)，之后抗炎2周。2024年11月、2025年1月、2025年4月分別復(fù)查ct。擬咨詢右肺結(jié)節(jié)具體位置、多次隨訪變化趨勢(shì)，4月最新ct提出左肺上葉前段實(shí)性0.6厘米結(jié)節(jié)情況以及兩肺結(jié)節(jié)優(yōu)先處理問(wèn)題、手術(shù)方式等。希望獲得的幫助：（1）右肺結(jié)節(jié)跟蹤復(fù)查，變化的趨勢(shì)？（2）最新2025年4月的報(bào)告又說(shuō)左肺上葉前段有一個(gè)實(shí)性，考慮不好。這個(gè)結(jié)節(jié)是新發(fā)的嗎？還是原來(lái)就有又長(zhǎng)大了呢？（3）如果手術(shù)的話，要先處理哪一側(cè)？老人70怕多次手術(shù)會(huì)不耐受。（4）結(jié)節(jié)的位置好不好，如果是葉主任做，會(huì)選擇什么切除方式？（5）還有別的結(jié)節(jié)需要引起特別關(guān)注隨訪嗎？影像展示與分析：我先打開(kāi)看的是2025年4月的影像：右肺尖有結(jié)節(jié)，見(jiàn)其混合密度，有血管走向病灶，病灶輪廓較清，靠胸膜側(cè)密度較高。但整體顯得缺乏膨脹感，收縮力也不明顯，緊貼胸膜也無(wú)牽拉凹陷，基本上要考慮是炎性的。右中葉主病灶出現(xiàn)，實(shí)性且不規(guī)則，附近有血管走行。表面不平，邊緣似乎有暈或少許磨玻璃密度成分。整體缺乏收縮力，膨脹感不強(qiáng)。但整體顯得輪廓較清，衛(wèi)星灶不明顯，灶內(nèi)的成分不太致密但也不是很散，并不是片狀的。有磨玻璃成分可見(jiàn)，灶內(nèi)似乎有支氣管通氣的表現(xiàn)，表面不平。像腺泡型的肺癌或粘液腺癌的樣子?；旌厦芏?，但磨玻璃成分只在邊上一圈，實(shí)性部分密度較高。邊緣區(qū)域也是實(shí)性的，此層磨玻璃成分不明顯，但膨脹性顯然不夠。左下條索狀密度增高影。顯然是不像惡性的，是纖維條索。左上葉舌段混合密度病灶，磨玻璃成分較淡，但也是貼胸膜側(cè)的密度高一點(diǎn)。輪廓較清，但樣子不似惡性的，顯得過(guò)散了。左下胸膜下另處結(jié)節(jié)，此層磨玻璃密度不太純，邊緣稍顯糊?？啃啬そ坡杂袪坷绊?，另見(jiàn)小血管進(jìn)入病灶，整體輪廓較清，瘤肺邊界欠清晰。結(jié)節(jié)小而密度過(guò)高，血管進(jìn)入但說(shuō)不上有異常增粗，胸膜有影響但牽拉力不強(qiáng)。邊緣區(qū)也有少許磨玻璃成分，整體輪廓較清。影像初判斷：我當(dāng)時(shí)認(rèn)為右中葉的病灶基本上要考慮是肺癌，但左下的傾向炎性些，其他肺尖以及舌段與基底條索狀的不需要管。那么再回頭去看結(jié)友提供的既往的片子，重點(diǎn)只要看右中葉病灶與左下葉病灶就可以了。既往影像：2022年9月以及2023年8月，右中葉此處沒(méi)有顯著異常，只是血管覺(jué)得稍粗了點(diǎn)。2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右中葉實(shí)性密度陰影，表面不平，有收縮力，見(jiàn)毛刺或棘突，邊緣少許模糊的暈征，灶內(nèi)顯得較為致密?？寡缀笥谕?1月復(fù)查，似乎病灶稍顯松散了點(diǎn)，但整體形態(tài)變化不太明顯，進(jìn)展當(dāng)然是不明顯的。2025年1月時(shí)感覺(jué)整體范圍較前略有縮小（最明顯層面），有血管走向病灶但血管無(wú)異常增粗，靠胸壁側(cè)有點(diǎn)片狀，病灶有收縮力，但不太強(qiáng)，而且有的邊是較為光滑平直的。2025年4月時(shí)掃描條件不同，密度更顯高點(diǎn)，收縮力不強(qiáng)，邊緣少許磨玻璃成分。左下病灶一直有，而且似乎略有增大，但似乎又增大不太明顯，至少?zèng)]有顯著進(jìn)展。密度一開(kāi)始就是偏實(shí)性的。我的意見(jiàn)：我在看了2025年4月的影像后先問(wèn)結(jié)友北京的醫(yī)院是怎么說(shuō)：因?yàn)槲抑朗遣皇钦f(shuō)要開(kāi)右中葉的病灶，以及有沒(méi)有確診是肺癌，或者有做了哪些相關(guān)檢查以評(píng)估其良惡性。結(jié)果說(shuō)手術(shù)是針對(duì)右中葉，但意見(jiàn)不一致，有說(shuō)穿刺，有說(shuō)可隨訪，也有說(shuō)手術(shù)，但理由不清楚。結(jié)核與隱球菌抽血化驗(yàn)過(guò)，都是陰性。你的情況我是這樣的考慮：1、我是先看2025年4月的影像，發(fā)現(xiàn)幾個(gè)特點(diǎn)：（1）右中葉陰影大部分實(shí)性，邊緣少許偏磨玻璃密度，灶內(nèi)有支氣管通氣征，表面不平，有毛刺或棘突，但病灶不是很致密的樣子，整體輪廓較清，從單次影像上看，與惡性較為符合，大概是粘液腺癌或腺泡型浸潤(rùn)性腺癌可能性大；（2）左下葉胸膜下較小的這處你比較糾結(jié)的實(shí)性結(jié)節(jié)，有小的脈管進(jìn)入，鄰近胸膜略有影響，但總體仍小，邊緣稍顯糊，不是典型惡性的；（3）肺部仍有多處明顯更符合慢性炎的病灶，也就是我綠色圈起來(lái)的這幾處。而綠色的如果是慢性炎，那藍(lán)色方形框起來(lái)的這處也是慢性炎的概率就大些了，因?yàn)橹虏〉囊蛩卦谕粰C(jī)體上是一樣的。甚至右肺中葉的病灶同樣也是感染性病變的概率也有所增大。2、回頭來(lái)去看既往的影像，我們發(fā)現(xiàn)右中葉病灶2022年、2023年都是不明顯的，直到2024年10月才發(fā)現(xiàn)，而且一發(fā)現(xiàn)就是病灶比較在，密度比較高，而且似乎比2025年4月的更加致密點(diǎn)的樣子?？墒菍?duì)比2024年10月、2024年11月、2025年1月以及2025年4月，此病灶卻肯定說(shuō)不上明顯進(jìn)展，反而灶內(nèi)出現(xiàn)了支氣管通氣的區(qū)域，也不如之前那么致密的感覺(jué)。雖然影像像惡性些，但這樣的發(fā)展過(guò)程用惡性似乎不太好解釋，沒(méi)有道理突然出現(xiàn)，而又長(zhǎng)達(dá)半年卻又沒(méi)什么進(jìn)展了。所以此灶雖然影像比較符合惡性，但發(fā)展過(guò)程我覺(jué)得不太貼合，故若考慮手術(shù)，最好能有病理依據(jù)，可以考慮穿刺活檢以明確，假如沒(méi)有找到癌細(xì)胞，則可相對(duì)保守點(diǎn)，如果穿刺找到癌細(xì)胞，反正幾天內(nèi)就可安排手術(shù)，至于穿刺導(dǎo)致的擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，那是不能這樣的去考慮問(wèn)題的。本來(lái)我是考慮結(jié)核與隱球菌方面或氣管肺泡灌洗送NGS檢測(cè)也可考慮，但你后來(lái)有反饋結(jié)核與隱球菌方面已經(jīng)抽血化驗(yàn)過(guò)。3、左下的微小實(shí)性結(jié)節(jié)倒是從2022年時(shí)就一直有的，而且似乎略有進(jìn)展，但顯然進(jìn)展并不顯著。個(gè)人認(rèn)為基于綠色這些病灶明顯像炎性的存在，所以此灶不首先考慮惡性，至少目前沒(méi)有到要干預(yù)處理的程度。所以我的想法是：氣管鏡肺泡灌洗送NGS檢測(cè)或（及）右中葉病灶穿刺活檢，明確肺癌再考慮手術(shù)，否則先隨訪。意見(jiàn)供參考！后續(xù)交流：在編輯本文時(shí)，我再次看影像，發(fā)現(xiàn)怎么右中葉的病灶有的部位密度過(guò)高，像有鈣化的樣子，所以找出縱隔窗又局部放大對(duì)比了2024年10月和2025年4月的：細(xì)看上圖，發(fā)現(xiàn)右中葉病灶縱隔窗內(nèi)是有點(diǎn)狀鈣化的，而且2024年10月與2025年4月時(shí)均有，那這個(gè)病灶首先得考慮機(jī)化性炎癥或肉芽腫性炎癥，傾向先隨訪。穿刺與氣管鏡可以考慮做，也可以暫不做。感悟：肺部實(shí)性病灶本身就是難點(diǎn)，我覺(jué)得比磨玻璃結(jié)節(jié)難多了。但又正是因?yàn)閷?shí)性密度，卻耽誤不起，若惡性的選擇過(guò)度隨訪容易導(dǎo)致預(yù)后方面的影響，延誤病情。當(dāng)然若其實(shí)是良性的，做手術(shù)確實(shí)也不劃算。這時(shí)候的影像判斷就會(huì)顯得無(wú)比重要，因?yàn)榫_的診斷是前提，是基礎(chǔ)，若是診斷都錯(cuò)了，手術(shù)做得再漂亮也是徒增創(chuàng)傷，本可以不切的。在活檢（包括經(jīng)皮穿刺活檢或氣管鏡活檢或縱隔鏡等）、PET-CT以及增強(qiáng)CT（影像上到頂了）等檢查手段用過(guò)之后（或就如本例擔(dān)心穿刺的風(fēng)險(xiǎn)而沒(méi)有選擇）仍定不了的時(shí)候，細(xì)致的影像分析加上病史上發(fā)展是否符合惡性或良性的一般規(guī)律，我覺(jué)得就成了最為重要的關(guān)鍵之舉。我們追求更接受真相，但肯定無(wú)法等同于真相，權(quán)衡以及細(xì)節(jié)的把握永遠(yuǎn)也是精確診斷與臨床決策的法寶。后記：在本文在公眾號(hào)發(fā)布后，結(jié)友家屬留言，本周一已經(jīng)在北京手術(shù)，病理是結(jié)果出來(lái)是肺結(jié)核分枝桿菌。
劉懿博士說(shuō)肺癌（九四八三）肺磨玻璃結(jié)節(jié)半年從10增到14要手術(shù)么有一位來(lái)自廣東的粉絲給我留言，他左上葉后段磨玻璃狀結(jié)節(jié)在半年時(shí)間內(nèi)從10mm增大到14mm，沒(méi)有氣喘胸悶現(xiàn)象，能踢一個(gè)小時(shí)足球，只是很多年都抽煙且一直痰多，詢問(wèn)惡性的可能性以及是否一定要手術(shù)切除。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的大小變化確實(shí)是判斷其性質(zhì)的重要參考之一，但并非唯一標(biāo)準(zhǔn)。一般來(lái)說(shuō)，持續(xù)增大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)確實(shí)需要高度關(guān)注，然而，結(jié)節(jié)的增長(zhǎng)速度、形態(tài)、邊緣特征等也需綜合考量。這位朋友的肺磨玻璃結(jié)節(jié)有所增大，需要由我們外科醫(yī)生看一下具體的片子全面評(píng)估，只從文字描述來(lái)看，并不能說(shuō)一定是惡性，只能說(shuō)有惡性的可能性。因此，我建議他帶著片子找當(dāng)?shù)胤瓮饪漆t(yī)生看一下，至于是否手術(shù)切除，需根據(jù)結(jié)節(jié)的面診情況，性質(zhì)、位置及患者的整體狀況來(lái)決定，不可一概而論。面對(duì)肺結(jié)節(jié)，我們應(yīng)保持理性，既不過(guò)度恐慌，也不忽視其潛在風(fēng)險(xiǎn)。