中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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疾?。? 感染
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成人諾如病毒感染的治療與防控諾如病毒是人類杯狀病毒科的一種病毒，通常會(huì)引發(fā)諾如病毒感染性胃腸炎，該病毒主要可通過食物、唾液等方式傳播，傳播途徑多樣。諾如病毒具有很強(qiáng)的傳染性，不到一百個(gè)病毒就可能導(dǎo)致感染，所有人群均易感。當(dāng)患者糞便污染食物和水后，就可能引起疾病傳播。諾如病毒主要感染兒童，但是成人也可感染。諾如病毒感染一般可以在2~3天內(nèi)恢復(fù)，但也可能需要1~2周。1、諾如病毒是如何傳播的？諾如病毒主要通過受污染的食物和水傳播，也可通過密切接觸傳播。比如，吃了被污染的食物，摸了帶有病毒的門把手、電梯按鈕，吸入了患者嘔吐后病毒形成的氣溶膠等等。以下傳播途徑可能導(dǎo)致諾如病毒感染的發(fā)生：⑴攝入被病毒污染的食物或水，貝類海產(chǎn)品和沙拉配料最容易被污染。如果患者在未洗手的情況下加工食物，也可導(dǎo)致食物被污染。⑵接觸被病毒污染的地面或物體后，將手指放入嘴里。病毒在體外環(huán)境可存活數(shù)日。⑶與患者密切接觸，如照顧患者、與患者分享食物或共用餐具、吸入了患者嘔吐后病毒形成的氣溶膠等。諾如病毒感染最容易發(fā)生在醫(yī)院、托兒所、幼兒園、養(yǎng)老院、游輪等封閉、擁擠的場(chǎng)所。從發(fā)病前至康復(fù)后2周，均可在患者糞便中檢到諾如病毒。從癥狀出現(xiàn)到康復(fù)后3天內(nèi)，患者的傳染性最強(qiáng)。有些患者可能沒有任何癥狀或體征，但仍然具有傳染性，可以將病毒傳給他人。2、哪些因素會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)？以下因素可能增加諾如病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)：⑴攝入未燒熟煮透的貝類海產(chǎn)品。⑵在托兒所、幼兒園、醫(yī)院、養(yǎng)老院、游輪等封閉、擁擠環(huán)境的兒童或成人。⑶嬰幼兒、老人和慢性疾病患者感染后，更容易發(fā)生嚴(yán)重脫水。3、癥狀諾如病毒感染，潛伏期一般是在1~3天，最短12小時(shí)，最長(zhǎng)72小時(shí)。輕癥患者常表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，偶有發(fā)熱、畏寒、肌肉酸痛等全身癥狀，部分患者感染后可不出現(xiàn)癥狀。嘔吐特點(diǎn)為噴射性、突然起病、頻繁且劇烈，通常伴隨腹瀉、腹痛等癥狀。嬰幼兒、老年人等免疫功能下人群感染后癥狀可能較重，需特別關(guān)注。①噴射性嘔吐:諾如病毒感染引起的嘔吐通常呈噴射性，即嘔吐物突然而有力地噴出，可能會(huì)噴射出較遠(yuǎn)的距離。②突然起病:諾如病毒感染的嘔吐通常突然發(fā)生，沒有明顯的前兆?；颊呖赡芡蝗桓械綈盒模缓笥嵥俪霈F(xiàn)嘔吐。③頻繁嘔吐:感染諾如病毒的患者會(huì)經(jīng)歷多次嘔吐，可能每隔一段時(shí)間就會(huì)再次發(fā)作，嘔吐次數(shù)可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)多達(dá)數(shù)次。輕型患者一般一天會(huì)嘔吐數(shù)次，但通常不超過十次；重癥患者則可能會(huì)嘔吐十次以上。④嘔吐劇烈:諾如病毒引發(fā)的嘔吐癥狀一般比較劇烈，多數(shù)患者進(jìn)食就會(huì)嘔吐，甚至容易在睡眠中感到惡心，不得不起床嘔吐。諾如病毒感染嘔吐一般持續(xù)2~7天。腹瀉特點(diǎn)為水樣便或稀水便，通常不伴有黏液、膿血，每日可排便數(shù)次或數(shù)十次?？赡馨橛袊I吐、腹痛、發(fā)熱、食欲減退、乏力等癥狀，兒童以嘔吐多見，成人以腹瀉多見。腹瀉一般持續(xù)2~3天，但也可能持續(xù)1~2周。發(fā)熱特點(diǎn)：大約接近一半的患者表現(xiàn)為發(fā)熱，可以表現(xiàn)為低熱，也可以表現(xiàn)為中等程度的發(fā)熱，也有一少部分患者可以表現(xiàn)為高熱，通常會(huì)達(dá)到38℃以上，還有可能會(huì)同時(shí)伴隨寒戰(zhàn)、怕冷、四肢酸痛等癥狀，高熱期一般會(huì)持續(xù)1~2天。嚴(yán)重者可出現(xiàn)畏光、頸強(qiáng)直、反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)。部分患者還會(huì)伴有頭疼、肌肉酸疼以及嗓子疼等上呼吸道感染的表現(xiàn)。少數(shù)情況下，頻繁嘔吐或腹瀉會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，常見于嬰幼兒、老年人和慢性疾病患者。這些患者病情較重，需要前往醫(yī)院治療。4、何時(shí)應(yīng)就醫(yī)？通常，諾如病毒感染病情較輕，數(shù)天內(nèi)即可好轉(zhuǎn)。多數(shù)患者無需前往醫(yī)院就診。如出現(xiàn)以下情況，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)：⑴過去24小時(shí)內(nèi)腹瀉超過6次，或嘔吐超過3次。⑵出現(xiàn)嚴(yán)重脫水的癥狀（如持續(xù)昏迷、少尿或無尿、意識(shí)不清），幼兒還可能出現(xiàn)哭時(shí)無眼淚、煩躁或嗜睡。⑶血性腹瀉。⑷數(shù)天后癥狀無緩解。5、如何治療諾如病毒感染？諾如病毒感染沒有特異的抗病毒藥物，多數(shù)患者無需治療，可在數(shù)天內(nèi)自行康復(fù)。臨床上暫時(shí)沒有特效藥，一般采取對(duì)癥治療。對(duì)癥治療有助于改善癥狀，可以在家庭進(jìn)行。腹瀉和嘔吐引起的脫水是最常見的并發(fā)癥。⑴攝入足量液體，以預(yù)防脫水。每次腹瀉后均應(yīng)攝入水分。避免攝入碳酸飲料或果汁，否則會(huì)加重腹瀉。嬰兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。⑵使用對(duì)乙酰氨基酚控制發(fā)熱和疼痛。如果體溫高于38.5℃超過2小時(shí)，應(yīng)口服退燒藥。⑶充分休息。⑷盡量保持正常飲食。正常飲食不僅有助于獲取足夠營(yíng)養(yǎng)，還能促進(jìn)疾病康復(fù)。要避免高脂、高糖的食物。癥狀消失后2天內(nèi)應(yīng)避免攝入辣食、酒精和咖啡。⑸如果出現(xiàn)脫水體征（如口干、尿色深），可在藥店購(gòu)買口服補(bǔ)水溶液。嚴(yán)重脫水時(shí)需要住院輸液治療。⑹對(duì)于腹瀉，患者可遵醫(yī)囑服用鹽酸洛哌丁胺膠囊、蒙脫石散等緩解癥狀。⑺對(duì)于嘔吐，患者可遵醫(yī)囑服用鹽酸甲氧氯普胺片、鹽酸昂丹司瓊片等進(jìn)行止吐。⑻出現(xiàn)反酸、胃部灼痛的患者，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用奧美拉唑腸溶片、蘭索拉唑片等進(jìn)行緩解。⑼除非醫(yī)生建議，不要使用抗生素或其他藥物。6、患者日常注意事項(xiàng)諾如病毒非常容易傳播，患者應(yīng)注意以下事項(xiàng)，以減少疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。⑴經(jīng)常洗手。⑵停止上班或上學(xué)，直到康復(fù)2天以后。⑶避免旅行。⑷遠(yuǎn)離廚房或食物加工場(chǎng)所，不能準(zhǔn)備和加工食物。7、如何預(yù)防諾如病毒感染？以下措施有助于預(yù)防諾如病毒感染和減少疾病傳播：⑴經(jīng)常洗手，用肥皂和清水認(rèn)真洗手，尤其是飯前便后，以及每次準(zhǔn)備和加工食物前。⑵水果蔬菜食用之前要洗凈，牡蠣、生蠔等貝類不能生食，要燒熟煮透。⑶如懷疑飲用水被污染，需煮沸1分鐘，之后冷卻和冷藏。凈水器無法除去諾如病毒。⑷地面或物體被患者嘔吐物或排泄物污染后，立即用含有漂白劑的清潔劑清理和消毒。⑸衣物和床單被患者嘔吐物或排泄物污染后，應(yīng)立即脫掉，并使用熱水和肥皂清洗。⑹嘔吐物和排泄物用馬桶沖掉，并確保周圍區(qū)域清潔。
時(shí)間依賴性抗菌藥物與濃度依賴性抗菌藥物服用抗菌藥物時(shí)，有的說明書要求：一天服用一次即可，有的一天要服用多次，你有沒有覺得很困惑，這是為什么呢？根據(jù)PK/PD（藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)）的特點(diǎn)，抗菌藥物通常分為“濃度依賴性抗菌藥物”和“時(shí)間依賴性抗菌藥物”兩大類，但很多人并沒有真正掌握而經(jīng)常出錯(cuò)，導(dǎo)致耐藥的發(fā)生，以及給患者身體帶來本不該發(fā)生的副作用等不良后果，今日就來科普這方面知識(shí)點(diǎn)：1、何為濃度依賴性抗菌藥物？濃度依賴性這類抗菌藥物的抗菌效果是依賴于藥物達(dá)到的最高濃度。藥物濃度越高，對(duì)細(xì)菌的殺傷力越強(qiáng)。即這類藥物對(duì)致病菌的抗菌效應(yīng)和臨床療效取決于藥物的峰值濃度（Cmax），而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，即血藥峰值濃度越高，清除致病菌的作用越迅速、越強(qiáng)。這類藥物主要包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、達(dá)托霉素、多黏菌素；還有抗厭氧菌的藥物如甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。此類藥物一般是一日劑量單次給藥。值得注意的是：濃度依賴性抗菌藥物一天一次給藥也并不絕對(duì)，例如：感染性心內(nèi)膜炎的治療，氨基糖苷類一天一次給藥方案不適宜；甲硝唑因血漿蛋白結(jié)合率低、抗生素后效應(yīng)相對(duì)較短、單次劑量過大不良反應(yīng)發(fā)生率較高等原因，仍需一天多次給藥。2、何為時(shí)間依賴性抗菌藥物？時(shí)間依賴性這類抗菌藥物的效果主要取決于藥物在體內(nèi)維持有效濃度的時(shí)間長(zhǎng)度。即依賴于血藥濃度在最低抑菌濃度（MIC）以上的時(shí)長(zhǎng)有關(guān)，只要細(xì)菌暴露于該濃度下的時(shí)間足夠長(zhǎng)，也能有效抑制或殺死細(xì)菌。即該類藥物的抗菌效應(yīng)與臨床療效主要與藥物和細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與濃度升高關(guān)系不密切，當(dāng)血藥濃度高于最低抑菌濃度的4～5倍以上時(shí)，其抗菌效能幾乎達(dá)到飽和狀態(tài)，繼續(xù)增加血藥濃度，其殺菌效應(yīng)不再增加。大多數(shù)抗菌后效應(yīng)（PAE）不足或半衰期（T1/2）較短的β－內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢類、碳青霉烯類等）、林可霉素、部分大環(huán)內(nèi)酯類藥物等屬于此類。一般通常推薦日劑量分多次給藥和(或)延長(zhǎng)滴注時(shí)間的給藥方案。時(shí)間依賴性且抗菌作用時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物：該類藥物雖然為時(shí)間依賴性，但由于抗生素后效應(yīng)或半衰期較長(zhǎng)，使其抗菌作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。替加環(huán)素、利奈唑胺、阿奇霉素、四環(huán)素類、糖肽類等屬于此類。3、濃度依賴性就一定一天1次、時(shí)間依賴性一定是一天數(shù)次么？從上述濃度依賴性和時(shí)間依賴性藥物的特點(diǎn)，很多人就誤以為，濃度依賴性藥物都是只需一天1次，時(shí)間依賴性藥物就一定是一天≥2次。事實(shí)上，抗菌藥物使用的頻次，不僅僅只依靠PK/PD（藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)）的特點(diǎn)來決定使用次數(shù)，還要綜合半衰期、抗菌后效應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等進(jìn)行考慮。也就是說，時(shí)間依賴性抗菌藥物并不意味著必須一天多次給藥，濃度依賴性抗菌藥物也并不都是只需一天1次給藥，還應(yīng)結(jié)合該藥物的半衰期、抗菌后效應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等進(jìn)行綜合分析。例如：環(huán)丙沙星和左氧氟沙星確實(shí)都屬于同一類抗菌藥物（氟喹諾酮類），也確實(shí)都是濃度依賴性藥物，但左氧氟沙星的半衰期較長(zhǎng)（T1/2為7小時(shí)），而環(huán)丙沙星的半衰期過短（T1/2為4小時(shí)），遠(yuǎn)不足以24小時(shí)維持在有效濃度，因此環(huán)丙沙星需要一天2~3次，而不是一天1次。再如：頭孢菌素類是屬于時(shí)間依賴性藥物，半衰期大多比較短，通常為1～2小時(shí)，所以需要一天≥2次給藥。而同為頭孢類的頭孢曲松，在頭孢菌素中半衰期最長(zhǎng)，約8小時(shí)左右。單劑藥1～2g給藥后，藥物濃度保持在高于最低殺菌濃度達(dá)24小時(shí)以上。因此，通常只需要一天1次，而不需一天數(shù)次。當(dāng)然了，頭孢曲松用于治療顱內(nèi)感染時(shí)，因?yàn)橛醒X屏障，為了保證一定的血藥濃度，可以12小時(shí)給藥一次，一次2g給藥。簡(jiǎn)而言之，頭孢菌素類抗菌藥因?yàn)榘胨テ谔蹋惶?次給藥無法保證24小時(shí)內(nèi)足夠的有效血藥濃度，給藥次數(shù)太少不僅達(dá)不到抗菌效果，而且容易誘導(dǎo)耐藥，但頭孢曲松例外，因?yàn)槠浒胨テ陂L(zhǎng)，足以維持24小時(shí)，所以通常一天給藥1次就夠了。4、半衰期短的藥物可加大劑量一天1次給藥？在很多門診（包括診所），經(jīng)常見到有醫(yī)生在用半衰期短的藥物（如青霉素類、頭孢菌素類）治療時(shí)，只用一天1次，其主要原因通常是因?yàn)榛颊呦勇闊?，不愿意一天之?nèi)要反復(fù)來回跑——但這樣用藥不僅效果差，而且很容易誘導(dǎo)耐藥。有的醫(yī)生將其劑量加大，如將一日總量一次性輸注，誤以為這樣就可以維持24小時(shí)。殊不知，這樣帶來的不良風(fēng)險(xiǎn)和隱患非常大。就像我們本應(yīng)該一天吃三頓飯，而有人將三餐的總份量讓你一頓吃完，會(huì)是什么結(jié)果？因此，將半衰期短的藥物采用加大劑量一天1次給藥，對(duì)人體的肝腎功能、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等會(huì)帶來很大的負(fù)擔(dān)和安全隱患。所以，如果選擇半衰期短的抗菌藥物，務(wù)必要一天2次或2次以上給藥。對(duì)于不愿意一天內(nèi)來回跑的患者，應(yīng)根據(jù)可能的致病菌選擇半衰期長(zhǎng)的藥物，如左氧氟沙星、阿奇霉素、頭孢曲松等，這才是正確、安全之用法。
大手術(shù)后患者感染近年來外科大手術(shù)的并發(fā)感雜患者病人中發(fā)現(xiàn)屎腸球菌感染比較多，而且治療效果不太好。屎腸球菌（Enterococcusfaecium）是腸球菌屬中的一種常見細(xì)菌，以下是關(guān)于它的詳細(xì)介紹：?基本特征?-形態(tài)與染色：屎腸球菌為革蘭陽性球菌，呈球形或卵圓形，成對(duì)或短鏈狀排列。在固體培養(yǎng)基上生長(zhǎng)時(shí)，菌落通常為灰白色、光滑、圓形，邊緣整齊。-培養(yǎng)特性：它屬于兼性厭氧菌，能在有氧和無氧環(huán)境下生長(zhǎng)。對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求相對(duì)較高，在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)不良，一般需在含有血液、血清或特定營(yíng)養(yǎng)成分的培養(yǎng)基上才能良好生長(zhǎng)。其生長(zhǎng)溫度范圍較廣，在10℃-45℃都能生長(zhǎng)，最適生長(zhǎng)溫度通常在35℃-37℃左右。?分布?屎腸球菌廣泛分布于自然界，包括土壤、水、植物等環(huán)境中。同時(shí)，它也是人和動(dòng)物腸道內(nèi)的正常菌群成員之一，在健康人的腸道中通常以較低數(shù)量存在。?致病性?-致病機(jī)制：-屎腸球菌可產(chǎn)生多種毒力因子，如黏附素，它能幫助細(xì)菌黏附于宿主細(xì)胞表面，從而為進(jìn)一步的侵襲和感染奠定基礎(chǔ)。-還可分泌一些水解酶，如明膠酶、透明質(zhì)酸酶等，這些酶可以破壞宿主組織的細(xì)胞外基質(zhì)，有助于細(xì)菌在組織內(nèi)的擴(kuò)散。-部分屎腸球菌菌株具有形成生物被膜的能力，生物被膜可以保護(hù)細(xì)菌免受宿主免疫系統(tǒng)的攻擊以及抗菌藥物的作用，使得感染難以控制。-引起的感染類型：-在醫(yī)院環(huán)境中，屎腸球菌是重要的醫(yī)院感染病原菌之一。它常引起泌尿系統(tǒng)感染，如膀胱炎、腎盂腎炎等，這可能與它在尿道周圍的黏附以及通過尿路逆行感染有關(guān)。-也可導(dǎo)致血流感染，包括菌血癥、敗血癥等，尤其是在免疫力低下的患者中，如長(zhǎng)期住院、接受免疫抑制治療、患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、惡性腫瘤等）的人群，屎腸球菌可通過各種途徑（如侵入性醫(yī)療操作、破損的皮膚黏膜等）進(jìn)入血液循環(huán)引發(fā)感染。-此外，還能引起腹腔感染、傷口感染、心內(nèi)膜炎等多種類型的感染。在腹腔感染中，可能是因?yàn)槟c道菌群移位等原因，屎腸球菌從腸道進(jìn)入腹腔并引起炎癥反應(yīng)；在傷口感染中，細(xì)菌可從外界環(huán)境或患者自身的皮膚菌群中侵入傷口而引發(fā)感染；在心內(nèi)膜炎的病例中，屎腸球菌可通過血流播散到心臟瓣膜并在那里定植、生長(zhǎng)，導(dǎo)致心內(nèi)膜炎。?耐藥性?屎腸球菌的耐藥性問題日益嚴(yán)重，是目前臨床上較為棘手的問題之一。?-常見耐藥機(jī)制：-獲得外源性耐藥基因：通過水平基因轉(zhuǎn)移等方式，從其他細(xì)菌那里獲得耐藥基因，如獲得編碼β-內(nèi)酰胺酶的基因，使其對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥性。-改變抗菌藥物作用靶點(diǎn)：例如，通過改變青霉素結(jié)合蛋白的結(jié)構(gòu)，使β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o法與其正常結(jié)合，從而失去抗菌作用。-主動(dòng)外排系統(tǒng)：屎腸球菌體內(nèi)存在主動(dòng)外排泵，能夠?qū)⑦M(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的抗菌藥物主動(dòng)排出體外，降低細(xì)胞內(nèi)抗菌藥物的濃度，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)多種抗菌藥物的耐藥。-耐藥現(xiàn)狀：屎腸球菌對(duì)多種常用抗菌藥物都有不同程度的耐藥，比如對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素（如青霉素、頭孢菌素等）、氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素、鏈霉素等）、喹諾酮類抗生素（如諾氟沙星、環(huán)丙沙星等）等的耐藥率較高。尤其是對(duì)萬古霉素的耐藥性也在不斷上升，萬古霉素耐藥屎腸球菌（VRE）的出現(xiàn)給臨床治療帶來了極大的困難。?檢測(cè)與鑒定?-實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法：-一般先通過革蘭染色觀察細(xì)菌的形態(tài)和染色特征，初步判斷是否為革蘭陽性球菌。-然后將標(biāo)本接種到合適的培養(yǎng)基上進(jìn)行培養(yǎng)，觀察菌落特征。-進(jìn)一步采用生化試驗(yàn)進(jìn)行鑒定，如糖發(fā)酵試驗(yàn)、過氧化氫酶試驗(yàn)等，通過這些試驗(yàn)的結(jié)果來準(zhǔn)確鑒定屎腸球菌。-近年來，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，也可采用基因測(cè)序、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等方法來更準(zhǔn)確、快速地鑒定屎腸球菌及其耐藥基因的存在。?治療?-抗菌藥物選擇：由于屎腸球菌的耐藥性問題，治療其引起的感染具有一定難度。在選擇抗菌藥物時(shí)，需要考慮細(xì)菌的耐藥情況以及患者的具體病情。-對(duì)于非耐藥菌株，可選用氨芐西林等β-內(nèi)酰胺類抗生素，或者選用利奈唑胺、達(dá)托霉素等新型抗菌藥物。-對(duì)于萬古霉素耐藥菌株，利奈唑胺、達(dá)托霉素、替考拉寧等抗菌藥物可能是可供選擇的治療手段，但具體療效仍需根據(jù)實(shí)際情況評(píng)估。-治療原則：-首先要準(zhǔn)確鑒定細(xì)菌種類及其耐藥情況，以便制定合理的治療方案。-在治療過程中，要密切關(guān)注患者的病情變化和各項(xiàng)生理指標(biāo)，如體溫、血常規(guī)、腎功能等，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。-對(duì)于嚴(yán)重感染，如敗血癥等，可能需要聯(lián)合使用多種抗菌藥物來提高治療效果。?屎腸球菌作為一種常見的腸道菌群成員，在一定條件下可轉(zhuǎn)化為病原菌，引發(fā)多種嚴(yán)重感染，并且其耐藥性問題給臨床治療帶來了諸多挑戰(zhàn)，因此在臨床實(shí)踐中需要對(duì)其給予足夠的重視。