中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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疾?。? 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
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腎上腺皮質(zhì)功能減退應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)？腎上腺皮質(zhì)功能減退應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)？初步認(rèn)識(shí)腎上腺?說(shuō)起腎上腺你可能并不了解，但你一定有過(guò)“腎上腺素飆升”的感覺(jué)。腎上腺是人體極為重要的內(nèi)分泌器官，位于雙側(cè)腎臟上方。腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分組成，我們今天主要討論腎上腺皮質(zhì)。它由外向內(nèi)依次分為球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶；主要作用是分泌激素，包括糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇）、鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）、腎上腺來(lái)源的雄激素前體，這些激素是維持人生理活動(dòng)所必不可少的。圖1?腎上腺解剖示意圖腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是什么？腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，是由于各種原因造成的腎上腺皮質(zhì)被破壞或功能不足，分泌的皮質(zhì)醇、醛固酮、腎上腺來(lái)源的雄激素過(guò)少，導(dǎo)致疲乏、消瘦、厭食、惡心、嘔吐、低血壓、性欲減退等癥狀。圖2?腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的部分臨床癥狀腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的病因，主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱作“艾迪生病”（Addison’sdisease），是腎上腺皮質(zhì)自身出現(xiàn)病變引起的腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。常見(jiàn)病因包括腎上腺結(jié)核、腎上腺腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤、自身免疫性腎上腺炎等。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺皮質(zhì)的激素分泌受上級(jí)內(nèi)分泌腺體—垂體和下丘腦的調(diào)控，當(dāng)“上級(jí)司令部”垂體和下丘腦病變時(shí)，“下級(jí)小兵”腎上腺皮質(zhì)接收不到指令而罷工，導(dǎo)致繼發(fā)性的激素分泌減少。常見(jiàn)病因包括鞍區(qū)腫瘤、垂體炎、垂體及鄰近組織手術(shù)或放療后等。文初小唐在垂體瘤術(shù)后出現(xiàn)的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥即屬于繼發(fā)性病因。為什么要重視腎上腺皮質(zhì)功能減退癥？腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人若病情急性加重可導(dǎo)致危及生命的“腎上腺危象”，常常發(fā)生于未及時(shí)治療或突然停藥、嚴(yán)重感染、受到強(qiáng)烈精神刺激等情況下。病人可出現(xiàn)高熱、腹痛、心動(dòng)過(guò)速、淡漠嗜睡、休克昏迷、甚至死亡。因此對(duì)于腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人，必須及時(shí)充分治療以防止腎上腺危象的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充治療在腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者中，除了針對(duì)原發(fā)病的治療外，因自身激素分泌不足，往往需要外源性腎上腺皮質(zhì)激素的補(bǔ)充。激素補(bǔ)充治療以糖皮質(zhì)激素為主，也是接下來(lái)主要探討的內(nèi)容，少數(shù)患者還需要補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素的選擇在大多數(shù)情況，氫化可的松是治療原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的首選藥物；對(duì)于繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，因鹽皮質(zhì)激素缺乏程度輕，也可使用潑尼松、潑尼松龍等治療。糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充模式皮質(zhì)醇的分泌具有晝夜節(jié)律，早上分泌最多、夜間分泌最少。在作息正常的人群中，皮質(zhì)醇水平在在晨起后不久達(dá)到峰值（8：00左右），并在一天中逐漸下降，直到午夜達(dá)到最低水平。激素替代目的是恢復(fù)正常的生理健康，激素服用應(yīng)盡量模擬正常的分泌節(jié)律。目前較常見(jiàn)的替代方法有兩種：①?早晨給總藥量的二分之一，午飯和傍晚時(shí)間分開(kāi)給剩下的二分之一（以總劑量20mg為例：早晨口服10mg，午間及傍晚再各服5mg）。②?早晨給總藥量的三分之二，下午給剩下的三分之一（以總劑量15mg為例：早晨口服10mg，下午口服5mg）。圖3?生理模式的皮質(zhì)醇分泌曲線（黃線）與?激素替代治療模擬的皮質(zhì)醇分泌曲線（綠線）激素補(bǔ)充是多是少如何自評(píng)？糖皮質(zhì)激素必須控制在一個(gè)合適的范圍內(nèi)，過(guò)多過(guò)少都會(huì)危害人體健康。嚴(yán)重的糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充不足可能會(huì)導(dǎo)致危及生命的腎上腺危象；而激素劑量補(bǔ)充過(guò)多則會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)醇過(guò)量的表現(xiàn)。需要額外說(shuō)明的是，化驗(yàn)指標(biāo)中的血皮質(zhì)醇或ACTH水平并不能準(zhǔn)確評(píng)估激素劑量是否合適。想要判斷激素補(bǔ)充的是多了還是少了，主要依賴于自身的臨床表現(xiàn)。如果您出現(xiàn)以下癥狀中的多項(xiàng)：疲勞、乏力、惡心、食欲不振、肌肉痛或關(guān)節(jié)痛、體重減輕、頻發(fā)低血糖癥狀（饑餓感、大汗、心慌）或空腹血糖＜3.9mmol/l、血壓降低（＜100/60mmHg）、生化檢驗(yàn)提示血鈉降低或血鉀升高，說(shuō)明您的激素替代劑量可能不足；如果您出現(xiàn)以下癥狀中的多項(xiàng)：體重增加、容易失眠、皮膚感染、皮膚紫紋、食欲增加、四肢水腫、血糖升高（空腹血糖＞6.1mmol/l或較前升高）、血壓升高（＞140/90mmHg）、生化檢驗(yàn)提示血鈉升高或血鉀降低，說(shuō)明您的激素替代可能過(guò)量。一旦懷疑自己服用激素劑量不合適，建議立即內(nèi)分泌?？凭驮\，由醫(yī)生評(píng)估用藥方案是否需調(diào)整。應(yīng)激情況下的激素補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素是人體的“應(yīng)激激素”，在各種應(yīng)激情況下分泌明顯增多以滿足機(jī)體的需求。常見(jiàn)的應(yīng)激情況包括：發(fā)熱及感染（需要臥床或需要使用抗生素）、持續(xù)性嘔吐或腹瀉、劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷、胃腸鏡操作.....遇到上述情況，需要將常規(guī)口服糖皮質(zhì)激素的劑量加量到2-3倍，直到癥狀緩解或因素解除。如果胃腸道癥狀嚴(yán)重不能口服或者病情危重，請(qǐng)盡快醫(yī)院就診以完成靜脈激素的補(bǔ)充?？偨Y(jié)對(duì)于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的患者，以正確的方法服用適當(dāng)劑量的激素尤為重要。文初提到的小唐，看過(guò)醫(yī)生后增加了激素劑量，之后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，原來(lái)她是激素補(bǔ)充的不夠量。若您在進(jìn)行激素替代治療，可以評(píng)估一下自己是否受到上述癥狀的困擾？若懷疑自己激素服用方案不合適，建議內(nèi)分泌?？凭驮\，指導(dǎo)用藥方案，恢復(fù)健康。來(lái)源泌語(yǔ)協(xié)行
腎上腺危象 的診斷和處理導(dǎo)讀糖皮質(zhì)激素替代治療于20世紀(jì)50年代開(kāi)始使用，延長(zhǎng)了腎上腺皮質(zhì)功能不全（AI）患者的生存期。然而，許多患者仍會(huì)出現(xiàn)危及生命的腎上腺危象（AC）。盡管采取了有效的預(yù)防策略，AC的頻率似乎仍在增加。本文綜述了AC的定義、病理生理學(xué)、流行病學(xué)和治療。01定義AC也稱為急性腎上腺皮質(zhì)功能不全或Addison危象，尚無(wú)公認(rèn)的定義。根據(jù)臨床評(píng)估，AI患者發(fā)生的急性生理紊亂常常被貼上腎上腺危象的標(biāo)簽。診斷分類錯(cuò)誤可能不會(huì)改變即刻處理方式，但在流行病學(xué)層面，可能會(huì)阻礙對(duì)腎上腺危象的認(rèn)識(shí)。鑒于缺乏循證分類，且缺乏對(duì)能將AC和相對(duì)輕癥的AI區(qū)分開(kāi)來(lái)生理變化的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)普遍采用實(shí)用型的AC定義。成人的AC定義為健康狀況急劇惡化，伴有絕對(duì)低血壓(收縮壓＜100mmHg)或相對(duì)低血壓(收縮壓較平時(shí)下降≥20mmHg)的，注射糖皮質(zhì)激素1至2小時(shí)內(nèi)可緩解(低血壓在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，臨床癥狀在2小時(shí)內(nèi)改善)。由于緊急情況下嬰幼兒低血壓難以識(shí)別，這個(gè)年齡組的AC定義為健康狀況急劇惡化，伴有急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂(相對(duì)于同齡人標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的低血壓或竇性心動(dòng)過(guò)速)或明顯的電解質(zhì)異常（排除其它疾病引起的低鈉血癥、高鉀血癥或低血糖），經(jīng)注射糖皮質(zhì)激素治療后，腎上腺危象的癥狀基本緩解。各個(gè)年齡段患者都可出現(xiàn)的伴隨癥狀有急腹癥，譫妄、反應(yīng)遲鈍或兩者都有，低鈉血癥，高鉀血癥，低血糖和發(fā)熱。當(dāng)AC引起的低血壓對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)差時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)存在低血壓相關(guān)的其他疾病，如敗血癥。AC是AI最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式，但有與相對(duì)輕癥的AI相同的癥狀，包括食欲減退、惡心、嘔吐、疲乏、體位性頭暈、腹痛、四肢背部疼痛以及意識(shí)障礙。共有的生化異常有低鈉血癥、高鉀血癥(見(jiàn)于原發(fā)性AI，Addison病和先天性腎上腺增生)和低血糖(兒童比成人更常見(jiàn)）。然而，如果患者既往診斷過(guò)原發(fā)性AI，有急性病表現(xiàn)，但沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)紊亂或低血壓的證據(jù)(嬰幼兒患者毛細(xì)血管充盈延遲或心動(dòng)過(guò)速可作為替代體征)，在生理上應(yīng)與AC區(qū)分開(kāi)來(lái)，歸類為有癥狀的腎上腺功能不全、腎上腺危象的前兆或早期腎上腺危象。不伴低血壓的明顯癥狀可能提示早期腎上腺危象，氫化可的松和補(bǔ)液治療可能避免AC的發(fā)生。腎上腺危象的癥狀、體征和生化特征癥狀消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐疼痛：腹部、四肢、背部嚴(yán)重乏力、體位性眩暈、暈厥、意識(shí)模糊體征腹部壓痛或肌緊張色素沉著(僅在原發(fā)性腎上腺功能不全時(shí))發(fā)熱低血壓：成人收縮壓＜100mmHg或較平時(shí)降低≥20mmHg，兒童急性血流動(dòng)力學(xué)障礙（相對(duì)于同齡人標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)），幼兒毛細(xì)血管充盈延遲或心動(dòng)過(guò)速，循環(huán)衰竭意識(shí)障礙：譫妄、反應(yīng)遲鈍、昏迷血常規(guī)生化異常低鈉血癥高鉀血癥高鈣血癥低血糖(兒童比成人多見(jiàn))免疫細(xì)胞改變：中性粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞增多輕度正細(xì)胞性貧血02病理生理學(xué)AC是由于皮質(zhì)醇(一種內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素)的絕對(duì)或相對(duì)缺乏引起的組織中的糖皮質(zhì)激素活性不足，無(wú)法維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致相應(yīng)的病理生理過(guò)程。皮質(zhì)醇的半衰期為90分鐘；因此，皮質(zhì)醇停止分泌后的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，組織就會(huì)缺乏。皮質(zhì)醇具有高度的多效性，這是由于含有糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件基因(占所有基因的29%)的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)所致。皮質(zhì)醇缺乏影響廣泛，首先是對(duì)炎性因子的正常抑制作用喪失，導(dǎo)致細(xì)胞因子水平迅速增加，從而導(dǎo)致發(fā)熱、乏力、食欲不振和身體疼痛；皮質(zhì)醇缺乏會(huì)導(dǎo)致免疫細(xì)胞改變(中性粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多和淋巴細(xì)胞增多)；皮質(zhì)醇與兒茶酚胺對(duì)血管反應(yīng)性的協(xié)同作用消失，導(dǎo)致血管擴(kuò)張和低血壓；對(duì)肝臟中間代謝的影響，導(dǎo)致糖異生減少、低血糖，循環(huán)中的游離脂肪酸和氨基酸減少。在細(xì)胞水平上，皮質(zhì)醇對(duì)激活蛋白1(AP-1)和核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)的抑制作用減弱，導(dǎo)致產(chǎn)炎性蛋白的基因無(wú)限制激活，因?yàn)檎５钠べ|(zhì)醇對(duì)NF-κB與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的抑制作用消失。此外，鹽皮質(zhì)激素缺乏在原發(fā)性AI表現(xiàn)明顯，但不出現(xiàn)在繼發(fā)性AI，可能會(huì)通過(guò)水鈉丟失和鉀潴留加劇腎上腺危象。03流行病學(xué)每年約有6%-8%的AI患者發(fā)生AC。原發(fā)性AI患者稍多于繼發(fā)性AI，可能是因?yàn)橐恍├^發(fā)性AI患者皮質(zhì)醇分泌功能部分保留，以及原發(fā)性AI患者同時(shí)缺乏鹽皮質(zhì)激素。在長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致的腎上腺功能減退患者中，盡管有不同程度的腎上腺抑制，但腎上腺危象并不常見(jiàn)。AI患者對(duì)腎上腺危象的易感性不同。危險(xiǎn)因素包括高齡、既往腎上腺危象病史、自身免疫性多腺體綜合征、1型糖尿病和非內(nèi)分泌伴隨疾病，如哮喘和心臟病。然而，這些不同因素在腎上腺危象中的作用機(jī)制尚不清楚，可能與伴隨疾病有關(guān)。此外，未知因素可能會(huì)增加腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橛幸恍┗颊甙l(fā)作頻繁，而另一些患者卻很少發(fā)作。腎上腺危象與AI典型表現(xiàn)慢性乏力之間可能存在聯(lián)系，但尚未證實(shí)。最近的一項(xiàng)前瞻性多中心研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查獲得110名原發(fā)性AI患者的數(shù)據(jù)顯示早期腎上腺危象發(fā)作與生活質(zhì)量差呈正相關(guān)。根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，腎上腺危象發(fā)生率上升可能是由于AI患者目前使用低劑量、短效糖皮質(zhì)激素療法(氫化可的松或醋酸可的松)所致。這一假設(shè)得到了來(lái)自156名在轉(zhuǎn)診中心接受治療的先天性腎上腺增生患者的隨訪數(shù)據(jù)的支持。研究表明，低基線氫化可的松替代劑量與更頻繁的各種疾病的發(fā)作有關(guān)，需要增加糖皮質(zhì)激素的劑量(應(yīng)激劑量)。04死亡率腎上腺危象會(huì)導(dǎo)致AI患者的死亡率增加；腎上腺危象死亡率約6%。腎上腺危象可能導(dǎo)致AI患者感染性疾病死亡率的增加。致命的腎上腺危象也可發(fā)生在沒(méi)有診斷過(guò)AI的患者中，但也可能是發(fā)病之前忽視了相關(guān)癥狀。05誘發(fā)事件感染作為炎癥應(yīng)激源，通常會(huì)誘發(fā)腎上腺危象。胃腸炎是一種特別危險(xiǎn)的誘發(fā)因素，因?yàn)閲I吐和腹瀉會(huì)減少口服藥物的吸收，加劇脫水。腎上腺危象的腹部癥狀可能會(huì)誤診為胃腸炎。在老年患者中，細(xì)菌感染在與感染相關(guān)的誘發(fā)事件中占主導(dǎo)地位，而在兒童，病毒感染是更常見(jiàn)的誘發(fā)事件。如果自身不能增加內(nèi)源性皮質(zhì)醇的分泌或不增加激素替代治療劑量，其他病理生理狀態(tài)可能會(huì)引發(fā)腎上腺危象。這些情況包括重大創(chuàng)傷和手術(shù)，但根據(jù)對(duì)未發(fā)現(xiàn)特定誘發(fā)事件患者調(diào)查結(jié)果，高達(dá)10%的患者通常在皮質(zhì)醇增加需求量較少的情況下發(fā)生(運(yùn)動(dòng)和情緒低落)。據(jù)報(bào)道，腎上腺危象的發(fā)生，也與某些相對(duì)較小的醫(yī)療操作(如疫苗接種和唑來(lái)膦酸輸注)之后急性期細(xì)胞因子和其他物質(zhì)的釋放有關(guān)。某些類型的免疫治療或化療可能會(huì)引發(fā)腎上腺危象。例如，免疫檢查點(diǎn)抑制劑通常用于治療黑色素瘤和某些其他癌癥，可以導(dǎo)致垂體炎（垂體激素分泌不足）或腎上腺炎引起腎上腺功能減退（風(fēng)險(xiǎn)＜1%）。如果發(fā)生這些嚴(yán)重的不良反應(yīng)，需要及時(shí)糖皮質(zhì)激素替代治療。不堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素替代治療也可能誘發(fā)腎上腺危象?；颊咝枰邮荜P(guān)于漏服藥或停藥危險(xiǎn)的教育，特別是在圍手術(shù)期和其他疾病需要高于替代劑量(每天3-5mg強(qiáng)的松或其他等效激素)的長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療期間，因?yàn)橥蝗煌Ｖ怪委熆赡軙?huì)誘發(fā)腎上腺危象。據(jù)報(bào)道，按臨床醫(yī)生指示突然停止糖皮質(zhì)激素治療也是腎上腺危象的一個(gè)誘因。合并未確診的甲狀腺毒癥，或未確診的AI患者開(kāi)始甲狀腺素治療，可能會(huì)引發(fā)腎上腺危象。此外，細(xì)胞色素P-4503A4(CYP3A4)誘導(dǎo)劑，如阿伐麥布、卡馬西平、利福平、苯妥英鈉和圣約翰草提取物可能會(huì)增加氫化可的松代謝，需要增加AI患者的糖皮質(zhì)激素劑量，否則可能導(dǎo)致未確診的AI患者出現(xiàn)AC。相反，CYP3A4抑制劑，如伏立康唑、葡萄柚汁、伊曲康唑、酮康唑、克拉霉素、洛匹那韋、奈法唑酮、泊沙康唑、利托那韋、沙奎那韋、替拉維韋、特利霉素和考尼伐坦可抑制氫化可的松的代謝，增加皮質(zhì)醇水平，從而增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的腎上腺抑制作用。但是一旦停止用藥，腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。06治療在持續(xù)性低血壓導(dǎo)致不可逆損傷之前及時(shí)給予治療是有效的，治療包括立即靜脈注射氫化可的松100mg，然后每24小時(shí)200mg，可連續(xù)輸注或每6小時(shí)靜脈(或肌肉)注射50mg，隨后根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量。如果沒(méi)有氫化可的松，可使用其他注射用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松(每24小時(shí)4mg)，甲基強(qiáng)的松龍(每24小時(shí)40mg)，強(qiáng)的松龍（先一次用25mg，隨后用兩次25mg，第一個(gè)24小時(shí)共75mg；此后每24小時(shí)50mg）。兒童氫化可的松應(yīng)根據(jù)體表面積給藥，先按50mg/m2注射，然后每24小時(shí)50-100mg/m2(持續(xù)靜脈輸液或每6小時(shí)12.5-25mg/m2靜脈或肌肉注射)。氫化可的松(皮質(zhì)醇)是治療腎上腺危象的首選藥物,因?yàn)樗哂猩硇蕴瞧べ|(zhì)激素藥代動(dòng)力學(xué)、血漿蛋白結(jié)合率、組織分布和平衡的糖皮質(zhì)激素-鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)。強(qiáng)的松龍和地塞米松的推薦劑量是基于它們相對(duì)于氫化可的松的糖皮質(zhì)激素藥效，這與目前AI治療指南是一致的。如果每24小時(shí)給予氫化可的松的劑量超過(guò)50mg，則不需要氟氫可的松。實(shí)際情況是，對(duì)于AI患者，一旦AC緩解通?；謴?fù)氟氫可的松治療，也可以口服氫化可的松替代治療。在成人AC發(fā)作時(shí)，應(yīng)靜脈注射生理鹽水(第一小時(shí)內(nèi)1000ml)，按照標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇指南給予晶體液(如0.9%氯化鈉溶液)，并應(yīng)根據(jù)患者的循環(huán)狀況、體重及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行調(diào)整。低血糖時(shí)(即當(dāng)血糖值低于3.9mmol/L時(shí))，應(yīng)靜脈給予5%葡萄糖氯化鈉溶液。在兒童中，立即按20ml/kg靜脈使用生理鹽水，第一小時(shí)重復(fù)使用，劑量最高可達(dá)60ml/kg。如果有低血糖，則按0.5-1g/kg給予葡萄糖。在極少數(shù)情況下，患者既有腎上腺功能不全又有尿崩癥，最常見(jiàn)于淋巴細(xì)胞性垂體炎。對(duì)于尿崩癥患者，無(wú)論他們是否正在接受治療，都應(yīng)該謹(jǐn)慎補(bǔ)液，因?yàn)樗^(guò)多可能會(huì)導(dǎo)致低鈉血癥，太少可能會(huì)導(dǎo)致高鈉血癥。維持出入量平衡一般能保持血鈉在正常水平。同時(shí)所有的腎上腺危象患者需進(jìn)行誘發(fā)疾病的搜索和治療。對(duì)AC進(jìn)行治療后仍有持續(xù)性休克提示有其它病因?qū)е碌脱獕?。在成功治療腎上腺危象后，氫化可的松劑量應(yīng)逐漸減少，通常3天降至患者日常維持劑量。并應(yīng)該對(duì)可預(yù)防的誘發(fā)事件進(jìn)行評(píng)估，并向患者解說(shuō)預(yù)防策略，包括注射用氫化可的松的自我給藥。07管理醫(yī)療環(huán)境AC的預(yù)防有賴于反應(yīng)迅速、經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)療人員(救護(hù)車、護(hù)理人員和醫(yī)務(wù)人員)和有效的患者教育。以便患者在需要時(shí)可以自己逐步增加糖皮質(zhì)激素劑量。然而，病例報(bào)告以及最近對(duì)醫(yī)療人員援助及時(shí)性的系統(tǒng)研究暴露了一系列可能影響腎上腺危象發(fā)生率和結(jié)局的潛在延誤和困難。一些環(huán)境因素，如救護(hù)車的緩慢到達(dá)，可能不可避免，但仍是需要解決的重要問(wèn)題。例如，確保救護(hù)車上有注射用氫化可的松，一些地區(qū)急救服務(wù)部門采取這項(xiàng)措施可能對(duì)管理腎上腺危象非常有用。值得關(guān)注的是有醫(yī)務(wù)人員拒絕給病人使用氫化可的松的報(bào)道，因?yàn)樗麄冨e(cuò)誤地認(rèn)為糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)大于AI患者停用氫化可的松的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，最近有證據(jù)顯示，各類臨床醫(yī)生對(duì)AI和AC的認(rèn)識(shí)水平并不令人滿意，這凸顯了繼續(xù)教育的重要性。醫(yī)院對(duì)腎上腺功能不全患者緊急情況的治療審查，特別是靜脈注射氫化可的松的時(shí)間，可以用于質(zhì)量保證和標(biāo)桿管理。醫(yī)院治療的審計(jì)(入院率、重癥監(jiān)護(hù)率、不良結(jié)局和死亡率)可能有助于確保有效的治療。在醫(yī)院，使用“危險(xiǎn)信號(hào)”系統(tǒng)表示AI患者應(yīng)鼓勵(lì)使用糖皮質(zhì)激素替代治療，在外科手術(shù)時(shí)使用適當(dāng)劑量的糖皮質(zhì)激素。在全國(guó)范圍內(nèi)，定期評(píng)估住院情況和藥物處方數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)其他問(wèn)題，例如，由于糖皮質(zhì)激素藥片供應(yīng)中斷等問(wèn)題引起的腎上腺危象發(fā)病率變化?；颊咭蛩谹I患者經(jīng)常表示對(duì)醫(yī)療護(hù)理不滿意；他們不滿意的原因包括嚴(yán)格的糖皮質(zhì)激素替代方案、初始診斷延遲、治療后健康狀況減退(高達(dá)40%)以及擔(dān)心AC發(fā)生。AI患者的功能損害，表現(xiàn)為疲勞和因病假和無(wú)法勝任工作而導(dǎo)致的工作參與度減少，這可能與非生理性或非個(gè)性化糖皮質(zhì)激素替代有關(guān)。此外，氫化可的松藥代動(dòng)力學(xué)存在明顯的個(gè)體差異，氫化可的松治療通過(guò)改變色氨酸代謝影響身心健康。生活質(zhì)量降低可能會(huì)導(dǎo)致受影響最大的患者發(fā)生AC的風(fēng)險(xiǎn)增加。08預(yù)防預(yù)防腎上腺危象的關(guān)鍵策略包括個(gè)體化治療處方和補(bǔ)充生理應(yīng)激糖皮質(zhì)激素的治療計(jì)劃；當(dāng)不能口服糖皮質(zhì)激素時(shí)，最好在家里使用注射用氫化可的松；并提供諸如MedicAlert手鐲或項(xiàng)鏈的設(shè)備，當(dāng)患者無(wú)法口頭交流時(shí)，可以警示醫(yī)護(hù)人員發(fā)生腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)?？诜瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)激劑量旨在復(fù)制皮質(zhì)醇應(yīng)激反應(yīng)，包括根據(jù)應(yīng)激的強(qiáng)度使用雙倍或三倍的替代劑量(例如，對(duì)于較低的發(fā)熱體溫＜38.5°C時(shí)為雙倍劑量，對(duì)于較高的發(fā)熱體溫≥38.5°C為三倍劑量)，直到疾病消退。應(yīng)激劑量基于模仿疾病的生理反應(yīng)，但是口服氫化可的松藥代動(dòng)力學(xué)差異大，與代謝較慢的患者相比，代謝快的患者對(duì)中等劑量的反應(yīng)可能不那么明顯。在嚴(yán)重應(yīng)激的情況下，例如大手術(shù)，可能需要更高劑量的注射給藥，并且可能達(dá)到最大的腎上腺分泌量(大約每24小時(shí)200mg氫化可的松，是正常分泌量的8.5倍，用于感染性休克干預(yù)研究)。對(duì)于有嘔吐或腹瀉的患者，推薦注射氫化可的松(成人100mg)。應(yīng)教導(dǎo)患者及其家人如何進(jìn)行肌肉注射氫化可的松，并應(yīng)提供藥瓶、針頭和注射器。忽視應(yīng)激劑量可能誘發(fā)腎上腺危象，并可能導(dǎo)致當(dāng)前預(yù)防措施無(wú)效。在家注射氫化可的松可能阻止早期腎上腺危象的進(jìn)展。然而，注射用氫化可的松并不提供給所有的患者，不是所有的患者都能獲得?；颊呤褂脷浠傻乃傻恼系K包括不愿肌肉注射藥物，操作不靈活和高齡。皮下注射氫化可的松是肌肉注射給藥的一種替代方法，雖然這是一種說(shuō)明書外的給藥方法，但患者可能更容易接受。藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)表明，非肥胖無(wú)休克的AI患者皮下和肌肉注射給藥有相似的效果。直腸氫化可的松栓在某些情況下可能是一種選擇。加強(qiáng)溝通的措施簡(jiǎn)單卻很重要，例如“類固醇卡”、MedicAlert卡或其類似物，建議使用印有患者診斷并通過(guò)標(biāo)識(shí)號(hào)連接到呼叫中心以獲得進(jìn)一步信息的醫(yī)療首飾的訂閱服務(wù)?；颊呓?jīng)常未使用這些措施，但通過(guò)患者教育，使用情況可能會(huì)有所改善。盡管努力鼓勵(lì)患者自我管理糖皮質(zhì)激素治療以預(yù)防AC，但只有部分患者有效地啟動(dòng)了劑量遞增。強(qiáng)化患者教育計(jì)劃的結(jié)果令人失望，并導(dǎo)致AC發(fā)生率并未降低甚至不斷增加。09減少腎上腺危象的發(fā)生率可行措施更廣泛地應(yīng)用預(yù)防策略可能會(huì)降低AC的發(fā)生率，及時(shí)的家庭和以衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的治療可能會(huì)減輕其嚴(yán)重程度和預(yù)后。急診前肌肉或皮下注射氫化可的松可避免許多腎上腺危象的發(fā)生。皮下注射氫化可的松的正式批準(zhǔn)可能會(huì)增加其家庭使用。未來(lái)措施已有推薦使用類似于腎上腺素自動(dòng)注射器的預(yù)裝氫化可的松注射器，但尚未普及?？梢栽O(shè)計(jì)出其他產(chǎn)品或給藥途徑，使患者在緊急情況下更容易使用氫化可的松，如鼻內(nèi)或吸入噴霧劑或粉劑。最后，腎上腺激素替代治療的替代給藥系統(tǒng)，如“生物人工腎上腺皮質(zhì)”，作為一種基于細(xì)胞水平的解決方案很有吸引力。這種結(jié)構(gòu)可以使用植入容器(如海藻酸鈉膠囊)中的腎上腺同種或異種細(xì)胞；或者一種可以使這些細(xì)胞逃避患者免疫系統(tǒng)的方法可能可行。如果成功，這些方法將改善AI患者的生活質(zhì)量，避免腎上腺危象。總結(jié)腎上腺危象危及AI患者生命，盡管采取了預(yù)防性措施，這種情況仍在繼續(xù)發(fā)生。目前預(yù)防腎上腺危象的方法是對(duì)患者進(jìn)行口服應(yīng)激劑量的教育，必要時(shí)注射氫化可的松，以及告知醫(yī)護(hù)人員腎上腺危象風(fēng)險(xiǎn)和所需治療的通訊設(shè)備。這個(gè)持續(xù)存在的問(wèn)題需要新的解決方法。原文轉(zhuǎn)自：四川大學(xué)華西醫(yī)院腎上腺疾病中心https://mp.weixin.qq.com/s/0WTpDsmlV_awo5rAjRaSOg
服用氫化可的松的常見(jiàn)問(wèn)題服用氫化可的松的常見(jiàn)問(wèn)題哪些情況適合服用氫化可的松？適應(yīng)癥氫化可的松主要用于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及垂體功能減退癥的替代治療，腎上腺皮質(zhì)功能減退是指人無(wú)法產(chǎn)生足夠的腎上腺皮質(zhì)激素，因此需要外源性藥物補(bǔ)充，氫化可的松是最優(yōu)選的補(bǔ)充藥物。超生理劑量的氫化可的松有抗炎、抗過(guò)敏和抑制免疫反應(yīng)等作用。但需要強(qiáng)調(diào)的是生理替代劑量的糖皮質(zhì)激素如劑量合適則副作用較小，內(nèi)分泌科多種疾病應(yīng)用氫化可的松治療多為生理替代劑量。首先，讓我們來(lái)看一下口服氫化可的松片劑的替代治療適應(yīng)癥：1.?腎上腺皮質(zhì)功能不全（Adrenal?Insufficiency）：當(dāng)體內(nèi)存在疾病導(dǎo)致腎上腺功能受損或者垂體病變繼發(fā)引起原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，氫化可的松片劑可用作腎上腺激素替代治療，維持人體的正常生理功能。2.?先天性腎上腺皮質(zhì)增生（Congenital?adrenal?hyperplasia）：由于腎上腺皮質(zhì)激素合成酶的缺乏，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素前體物質(zhì)堆積和皮質(zhì)醇合成不足，需要應(yīng)用氫化可的松補(bǔ)充不足的皮質(zhì)醇，同時(shí)抑制過(guò)多的前體物質(zhì)。3.?皮質(zhì)醇增多癥（Hypercortisolism,又稱庫(kù)欣綜合征）腫瘤病灶切除術(shù)后：垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）腺瘤、異位ACTH綜合征的腫瘤過(guò)度分泌ACTH，可導(dǎo)致下游靶器官腎上腺分泌皮質(zhì)醇明顯增多；腎上腺腫瘤可自主分泌皮質(zhì)醇，也會(huì)導(dǎo)致庫(kù)欣綜合征。手術(shù)切除上述腫瘤后，患者會(huì)經(jīng)歷皮質(zhì)醇水平的急劇下降，若不及時(shí)處理，會(huì)產(chǎn)生低血壓、嘔吐、昏迷等一系列癥狀。及時(shí)補(bǔ)充氫化可的松可以幫助調(diào)節(jié)體內(nèi)激素平衡以保持正常的生理功能，從而避免上述情況的發(fā)生。服用氫化可的松常見(jiàn)問(wèn)題解答：1、我擔(dān)心激素的副作用，能不能不吃氫化可的松，自己先扛扛？如果患者在長(zhǎng)期服用激素替代治療，突然停用氫化可的松；或者經(jīng)過(guò)檢查皮質(zhì)醇水平已經(jīng)很低了，醫(yī)生已經(jīng)給予氫化可的松處方，但并沒(méi)有按照醫(yī)囑服用藥物，在身體應(yīng)激狀態(tài)下（如發(fā)熱、感染、外傷、手術(shù)、重大情緒改變等情況）可能會(huì)導(dǎo)致腎上腺危象，出現(xiàn)低血壓、嘔吐、心悸、腹痛、頭痛、昏迷、發(fā)熱等嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命?；颊邞?yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)生的建議，不要自行停用替代激素治療，避免發(fā)生腎上腺危象等嚴(yán)重后果。如果有必要調(diào)整藥物，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減少劑量。2、服藥是否需要空腹？一般來(lái)說(shuō)，氫化可的松片劑的說(shuō)明書中未強(qiáng)調(diào)是否空腹服用。但多數(shù)情況會(huì)建議在用餐后服用，以減少胃腸不適。3、如果遺漏了一頓藥量，該怎么辦？如果發(fā)生這種情況，不要立即加倍服用藥物。正確的做法是盡快補(bǔ)上漏掉的劑量，之后繼續(xù)按照正常的用藥計(jì)劃進(jìn)行。如果當(dāng)天發(fā)現(xiàn)漏服了藥物，應(yīng)該在當(dāng)天補(bǔ)服漏服的所有劑量。如果在距離下次服藥時(shí)間1個(gè)小時(shí)以上發(fā)現(xiàn)，馬上補(bǔ)服漏掉的藥物，下次服用時(shí)間不需要推遲。如果在下次服藥時(shí)間1小時(shí)之內(nèi)發(fā)現(xiàn)，也要馬上補(bǔ)服漏掉的藥物，下次服用時(shí)間則推遲1小時(shí)。如果次日才發(fā)現(xiàn)漏服了藥物，無(wú)需補(bǔ)服。4、如果嬰幼兒需要小劑量的氫化可的松，能否用水溶解？氫化可的松片劑并非水溶性，如將氫化可的松片劑溶解在水中可能會(huì)影響藥物的吸收和藥效，不推薦這樣做。應(yīng)咨詢醫(yī)生，探討是否有其他合適的劑型或劑量可供選擇。5、如果遇到應(yīng)激、感染，氫化可的松應(yīng)該如何調(diào)整？在應(yīng)激、感染時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)建議患者臨時(shí)增加氫化可的松的劑量，通常為基礎(chǔ)劑量的2-3倍，以保持體內(nèi)皮質(zhì)醇水平的平衡。然而，這種調(diào)整應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，以確保不會(huì)引起不良反應(yīng)。6、與其它藥物同時(shí)服用，會(huì)有影響嗎？存在一些藥物會(huì)影響氫化可的松的代謝，進(jìn)而增加或者減弱它的功能。以下是一些可能與氫化可的松相互作用的藥物：??酶誘導(dǎo)劑：如碳酸酐酶抑制劑（如氨茶堿、苯妥英）、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（如異丙腎上腺素）等，可能會(huì)增加氫化可的松的代謝，導(dǎo)致其血漿濃度降低，從而減弱其治療效果。??酶抑制劑：如細(xì)胞色素P450酶抑制劑（如酮康唑、蘆?。⑦溥蝾惪拐婢幬铮ㄈ缫燎颠颍┑?，可能會(huì)抑制氫化可的松的代謝，導(dǎo)致其血漿濃度升高，增加藥物的副作用。??利尿劑：氫化可的松與利尿劑（如利尿酮）同時(shí)使用時(shí)，可能增加低鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)闅浠傻乃杀旧頃?huì)導(dǎo)致鉀的排出增加。??乙醇：飲酒或同時(shí)使用乙醇可能增加氫化可的松在肝臟中的代謝速率，降低藥物的血漿濃度。??抗凝血藥物：與抗凝血藥物（如華法林）一起使用時(shí)，可能會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)闅浠傻乃煽梢耘c這些藥物產(chǎn)生相互作用，影響凝血機(jī)制。7、腎上腺皮質(zhì)功能不全患者若已經(jīng)補(bǔ)充氫化可的松，復(fù)診抽血化驗(yàn)服藥對(duì)結(jié)果有影響嗎？如果腎上腺皮質(zhì)功能不全患者在早上服藥后進(jìn)行化驗(yàn)，特別是涉及到腎上腺皮質(zhì)激素水平的檢查，比如血皮質(zhì)醇測(cè)定，可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。由于患者已經(jīng)服用了氫化可的松等激素類藥物，血液中的皮質(zhì)醇水平會(huì)受到藥物影響而比實(shí)際水平增加，可能掩蓋了患者皮質(zhì)醇不足狀況。為了獲得準(zhǔn)確的化驗(yàn)結(jié)果，在進(jìn)行相關(guān)檢查前，如醫(yī)生無(wú)特殊囑咐，當(dāng)天早上抽血前先不要服用氫化可的松，抽血后盡快服用早上的氫化可的松即可。8、當(dāng)?shù)刭I不到氫化可的松，該怎么辦，能不能用其他藥物替代？如果您因?yàn)殡y以購(gòu)買到氫化可的松而面臨斷藥風(fēng)險(xiǎn)，可以先去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或藥房購(gòu)買醋酸潑尼松或醋酸潑尼松龍，服用片數(shù)及每日服用次數(shù)均與原先氫化可的松的服用片數(shù)及次數(shù)相同。1片氫化可的松（20mg）=1片醋酸可的松（25mg）=1片醋酸潑尼松（5mg）=1片甲基強(qiáng)的松龍（4mg）=1片地塞米松（0.75mg）同時(shí)盡快至醫(yī)院或者藥店購(gòu)買氫化可的松，一旦獲得，及時(shí)更換回氫化可的松?？偨Y(jié)氫化可的松是一種臨床治療中十分重要的藥物，具有廣泛的臨床應(yīng)用。正確使用氫化可的松片劑對(duì)于治療疾病和避免不良反應(yīng)至關(guān)重要。患者應(yīng)密切遵循醫(yī)生的建議和指導(dǎo)，合理用藥，以獲得最佳的治療效果。如果有任何疑問(wèn)或不適，應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生，獲得專業(yè)的解答和幫助。來(lái)源泌語(yǔ)協(xié)行