膽管炎性狹窄

（附1例報道）張成武 鄒壽椿 趙大建（浙江省人民醫(yī)院普外科 杭州，310014）引起膽道狹窄的常見原因有：膽道惡性腫瘤和由于先天性畸形、炎癥和各種膽道損傷引起良性膽道狹窄。手術(shù)治療目前仍是膽道狹窄的主要手段，但對于不能根治性切除的惡性腫瘤引起的膽道狹窄，膽道內(nèi)支架特別是可擴(kuò)張金屬支架置入常能取得較好的姑息性治療效果[1]。解決良性膽道狹窄的根本途徑為外科手術(shù)以重建膽道的通暢性。近年來，經(jīng)皮肝穿刺或經(jīng)內(nèi)窺鏡放置膽道內(nèi)支架治療惡性膽道狹窄得到廣泛開展，采用可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架（鎳鈦形狀記憶合金膽道內(nèi)支架）治療良性膽道狹窄的報道也時有所見并有增多趨勢，但對可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架治療良性膽道狹窄目前尚有爭議。最近作者接診1例此類患者，深刻體會到由于可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架的固有缺陷，其不僅使原有的病情復(fù)雜化，還引起了各種并發(fā)癥，導(dǎo)致后續(xù)處理非常棘手?，F(xiàn)報道分析如下。該患者系男性，40歲。3年前因“胃泌素瘤”于外院行胰十二指腸切除、child消化道重建術(shù)，術(shù)后半年出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、黃疸等膽道感染癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽腸吻合口狹窄（見圖1）。2年前行經(jīng)皮肝穿刺經(jīng)右側(cè)肝內(nèi)膽管放置可擴(kuò)張金屬膽道內(nèi)支架于原膽腸吻合口，術(shù)后不久，膽道感染癥狀再次反復(fù)發(fā)作，經(jīng)膽道影像學(xué)檢查示內(nèi)支架處之吻合口仍存在狹窄，金屬內(nèi)支架堵塞左肝管開口引起左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴結(jié)石。遂分別行經(jīng)皮肝穿刺左右肝內(nèi)膽管置導(dǎo)管持續(xù)外引流并間歇性膽道沖洗（見圖2）。此后黃疸、發(fā)熱、畏寒仍時有發(fā)作。本次因診斷為“膽腸吻合口狹窄伴肝內(nèi)膽管結(jié)石”入院。入院后查肝功能示梗阻性黃疸，白球蛋白比例倒置；肝膽CT示：左肝增大明顯，右肝前葉肝組織明顯萎縮，膽腸吻合口金屬支架留置（見圖3）。經(jīng)術(shù)前支持治療后接受手術(shù)治療。術(shù)中見右肝萎縮，以右前葉為甚，左肝代償性肥大。原膽腸吻合口狹窄，內(nèi)徑約0.3cm，可擴(kuò)張網(wǎng)狀金屬支架長約10cm，經(jīng)右肝前葉膽管及右肝管主干通過原吻合口進(jìn)入空腸袢，金屬支架完全嵌入膽管壁及腸壁，并于膽管壁漿膜面清晰可見支架網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，整個支架脆而易碎，不能完整取出。右肝管全程及右前葉膽管被支架破壞，局部組織增生，右肝管內(nèi)徑僅2mm左右，左肝管開口被支架堵塞，左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，并見多枚泥沙樣結(jié)石。由于右肝內(nèi)膽管破壞無法重建，且右肝萎縮，遂行右半肝切除加左肝管空腸膽腸吻合內(nèi)引流重建術(shù)（見圖4，5）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)尚順利。切除肝臟標(biāo)本病檢示：右肝內(nèi)膽管炎伴匯管區(qū)管壁纖維化及結(jié)石形成（見圖6）。膽管內(nèi)支架管雖然在良惡性膽管狹窄的治療中也起一定作用，但不論是塑料還是金屬材料，其對機(jī)體來說均屬外來異物，對全身和局部均產(chǎn)生一定的影響。膽管壁明顯增厚纖維化、管腔擴(kuò)張不明顯、嚴(yán)重的慢性炎癥反應(yīng)和廣泛的粘膜破壞是內(nèi)支架放置后膽道主要的形態(tài)學(xué)改變[2]。此外，膽道支架尚可引起膽道細(xì)菌感染和內(nèi)支架管腔堵塞等并發(fā)癥。盡管金屬內(nèi)支架較塑料支架有更長通暢的時間，但金屬畢竟為異物，易于促進(jìn)結(jié)石形成、刺激局部上皮增生；同時，經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)內(nèi)鏡置入的金屬支架難以與膽管滿意貼壁，也難以保證置入位置十分滿意，從而成為新的膽汁阻滯因素，促進(jìn)結(jié)石的形成[3]，此外，還有長期存放金屬內(nèi)支架后導(dǎo)致膽管癌發(fā)生的文獻(xiàn)報道[4]。惡性膽道梗阻患者其預(yù)期生存期較短，完全膽道梗阻所引起的并發(fā)癥可直接導(dǎo)致患者死亡，金屬內(nèi)支架的置入可在短期內(nèi)較好的解除膽道梗阻，達(dá)到姑息性治療的目的。而良性膽道狹窄患者經(jīng)適當(dāng)?shù)耐饪浦委熀罂色@長期存活，雖然為降低膽道狹窄的再次發(fā)生術(shù)后6－9個月內(nèi)放置膽道內(nèi)支撐管，但無永久性支架導(dǎo)致的一系列的不良后果。Yoo等報道26例次可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架治療良性膽道狹窄，治療后6、12、24、36個月的通暢率分別為92％、75％、67％、46％，內(nèi)支架管阻塞原因多為結(jié)石復(fù)發(fā)或膽泥及上皮增生[5]。有學(xué)者報道膽道術(shù)后膽管狹窄的患者行可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架治療后有超過50％以上的患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽管炎[6]。Lopez等分析15例良性膽道狹窄行可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架治療的結(jié)果顯示：所有患者內(nèi)支架平均通暢時間為30.8個月，10例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性膽管炎或膽管梗阻，其中5例因完全梗阻需手術(shù)治療，1例患者發(fā)生膽管癌，故認(rèn)為手術(shù)仍是治療良性膽管狹窄的首選措施，金屬內(nèi)支架引起的膽管慢性炎癥和梗阻易導(dǎo)致膽管癌[4]。本例患者系膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄，按處理原則應(yīng)行再次手術(shù)解除狹窄，手術(shù)簡單且療效確切。但是經(jīng)皮經(jīng)肝金屬內(nèi)支架放置后仍反復(fù)出現(xiàn)膽管炎，由于支架堵塞左肝管引起左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴結(jié)石，右肝內(nèi)膽管結(jié)石形成，并且反復(fù)炎癥導(dǎo)致右肝組織萎縮纖維化，使得較為簡單的病情復(fù)雜化。另外，由于支架直接嵌入膽管壁，使得支架放置的膽管完全破壞毀損，再手術(shù)時無法按正常解剖行膽腸吻合口的重建，最終被迫切除右半肝，手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)創(chuàng)傷大大增加，其代價是巨大的。雖然本文僅提供1例病例，但從中也足以看出良性膽管狹窄行金屬內(nèi)支架所帶來的弊端。可擴(kuò)張金屬膽道內(nèi)支架誠然可以暫時緩解膽道梗阻，但由于金屬支架置入后難以通過非手術(shù)的方法取出，當(dāng)其治療失敗時或出現(xiàn)并發(fā)癥需再次手術(shù)治療時，膽道局部復(fù)雜的解剖和病理改變常使手術(shù)難以順利進(jìn)行，并可能由此直接影響再次手術(shù)的療效。因此，作者認(rèn)為可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架不應(yīng)用于治療良性膽道狹窄。參考文獻(xiàn)：1 顧萬清，劉永雄，聶淑文，等。鎳鈦記憶合金膽道內(nèi)支撐管在惡性膽道狹窄中的臨床應(yīng)用。中華外科雜志，1993，31(5)：260－263。2 Ishizaki Y , Bandai Y, Shimomura K, et al.Healing process of sutureless choledochojejunostomy in an experimental model.Br J Surg. 1995;82(8):1118-21. 3 高靜濤，李慶懷，熊劍平。鎳鈦記憶合金輔助膽腸吻合治療復(fù)雜手術(shù)后膽道狹窄的再認(rèn)識。中華肝膽外科雜志，2002，8（10）：598－600。4 Lopez RR Jr, Cosenza CA, Lois J, et al. Long-term results of metallic stents for benign biliary strictures. Arch Surg. 2001;136(6):664-9.5 Yoo HK, Sung KB, Song HY, et al. Benign biliary strictures associated with recurrent pyogenic cholangitis: treatment with expandable metallic stents. Am J Roentgenol,1997,169(6):1523-1527. 6 Bonnel DH, Liguory CL, Lefebvre JF, et al. Placement of metallic stents for treatment of postoperative biliary strictures: long-term outcome in 25 patients. AJR Am J Roentgenol. 1997 ;169(6):1517-22.