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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 我是否應(yīng)該吃阿司匹林?（請(qǐng)自己對(duì)照檢查）有人查體發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊就吃阿司匹林，有人心電圖T波低平而沒(méi)有其他心臟病的依據(jù)就吃阿司匹林，還有人發(fā)生不典型的胸悶就吃阿司匹林，這都是錯(cuò)的?。?！阿司匹林是防治心腦血管病最常用的藥物之一，也是一種家喻戶曉的藥物。很多研究發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)不規(guī)范使用阿司匹林的情況較為常見(jiàn)，很多應(yīng)該長(zhǎng)期服用阿司匹林治療的人沒(méi)有用藥，也有一些不應(yīng)該用藥的人卻長(zhǎng)期吃著阿司匹林。誰(shuí)應(yīng)該吃、誰(shuí)不應(yīng)該吃阿司匹林？這要由醫(yī)生判斷，不能自作主張。阿司匹林是好藥，但也是一把雙刃劍，用的正確可以有效預(yù)防心腦血管事件（如心梗、腦梗），用的不正確則有可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)（如胃腸道出血、腦出血）。誰(shuí)應(yīng)該用阿司匹林呢？如果已經(jīng)確診了冠心?。ㄌ貏e是心梗）、腦梗死/短暫腦缺血發(fā)作、頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈明顯狹窄（狹窄超過(guò)50%），只要沒(méi)有禁忌證，都應(yīng)該長(zhǎng)期服用阿司匹林。沒(méi)有心腦血管病的人，確定是否需要吃阿司匹林更為復(fù)雜。首先，年齡＜40歲、或＞70歲的人，只要沒(méi)有心腦血管病，一般不宜服用阿司匹林。無(wú)論任何年齡，只要存在出血高危因素（包括正在使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的其他藥物，胃腸道出血、消化道潰瘍或其他部位出血病史，血小板減少，凝血功能障礙，嚴(yán)重肝病，慢性腎病4~5期，未根除的幽門(mén)螺桿菌感染，未控制的高血壓等），如果沒(méi)有確診心腦血管病變和頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈疾病，都不應(yīng)該吃阿司匹林。如果年齡在40-70歲之間，沒(méi)有心腦血管病并且沒(méi)有上述出血高危因素，需要認(rèn)真評(píng)估是否使用阿司匹林治療。以下7個(gè)因素需要記住：1.高血壓；2.糖尿病；3.血脂異常（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）；4.吸煙；5.早發(fā)心血管病家族史（父母發(fā)病年齡<50歲）；6.肥胖（BMI≥28kg/m2）；7.冠脈鈣化評(píng)分≥100或非阻塞性冠脈狹窄（<50%）。這7個(gè)危險(xiǎn)因素中只要具備3點(diǎn)或更多，可以考慮服用阿司匹林預(yù)防心腦血管病。但是這些人不急于用藥，應(yīng)該先治療這些危險(xiǎn)因素，例如降壓、降膽固醇、戒煙、減重等。如果經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的干預(yù)這些因素得以糾正，再次評(píng)估危險(xiǎn)因素不夠3點(diǎn)了，就不需要用阿司匹林治療了。各位讀者可以根據(jù)上面的原則自己評(píng)測(cè)一下，看看自己是否需要用藥？需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)的是，用不用藥最終要由醫(yī)生決定，因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題專業(yè)性很強(qiáng)，不能擅作主張。來(lái)源郭藝芳心語(yǔ)2023年11月12日
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付偉副主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack,TIA)為神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病,該病是由多種因素造成椎基底動(dòng)脈或頸動(dòng)脈短暫性供血不足而引起的腦組織暫時(shí)性局灶性缺血、缺氧的疾病。TIA常突然發(fā)病，且相應(yīng)癥狀與體征持續(xù)時(shí)間短,可在24h內(nèi)恢復(fù)正常,會(huì)引起神經(jīng)功能障礙或視網(wǎng)膜障礙,且恢復(fù)后可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷,有研究表明，TIA發(fā)病的許多危險(xiǎn)因素與生活方式有關(guān),可通過(guò)二級(jí)預(yù)防進(jìn)行干預(yù)。目前對(duì)于TIA的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,但大部分學(xué)者認(rèn)為T(mén)IA與動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管痙攣、心臟疾病、血液成分及血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān),甚至從TIA的內(nèi)涵中延伸出了“急性缺血性腦血管綜合征”的概念。也有學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化及房顫是TIA的主要病因,動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)變化及不穩(wěn)定斑塊中膽固醇結(jié)晶或心房附壁血栓脫落形成的微栓子會(huì)導(dǎo)致TIA發(fā)生,而影像學(xué)顯示的腦白質(zhì)病變及既往腦梗死病灶,是患者存在動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)。?近年來(lái),伴隨超聲、影像學(xué)、介入治療在神經(jīng)內(nèi)科不斷發(fā)展及延伸,臨床診治經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越豐富,賦予TIA新的科學(xué)定義,即因局灶性腦缺血發(fā)作或視網(wǎng)膜功能缺失引發(fā)的短暫發(fā)作性神經(jīng)性疾病,若患者未得到及時(shí)合理積極的診療,超過(guò)33.3%的患者會(huì)發(fā)展至腦梗死。有學(xué)者認(rèn)為T(mén)IA并非一種獨(dú)立性疾病,在治療中需積極消除或根除病因,有效控制危險(xiǎn)因素,一般均要進(jìn)行抗血小板治療,如阿司匹林、氯吡格雷等。2014年《腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的二級(jí)預(yù)防指南》明確指出,對(duì)于發(fā)病前未經(jīng)降壓治療的TIA患者,若在發(fā)病數(shù)日后血壓升高,應(yīng)啟動(dòng)降壓治療,一些生活方式的改變有利于降低血壓,如限制鹽攝入、減肥、規(guī)范飲食、堅(jiān)持規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)等,因此對(duì)于TIA患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療,在抗血小板聚集的同時(shí)需識(shí)別頸動(dòng)脈狹窄、優(yōu)化降脂、管理高血壓,同時(shí)需要督促患者堅(jiān)持良好的生活方式,如合理膳食、經(jīng)常運(yùn)動(dòng),做好二級(jí)預(yù)防。?TIA發(fā)作機(jī)制中，非常重要的是微栓塞或血栓栓塞機(jī)制。己酮可可堿是甲基黃嘌呤theobromine的衍生物，能恢復(fù)和增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力,增加纖溶活性,降低血漿黏滯度,抑制血小板聚集性、從而增加動(dòng)脈和毛細(xì)血管流量，改善腦和四肢的血循環(huán)，用于治療腦血管和外周血管疾病。己酮可可堿副作用小,臨床用藥安全，故用其治療TIA。腦梗死急性期血循環(huán)中血小板絕對(duì)數(shù)值可能不增加，但其表面可表達(dá)特定的糖蛋白從而使黏附、聚集、釋放等功能增強(qiáng),成為腦梗死繼續(xù)發(fā)展的病理環(huán)節(jié)之一。有研究表明，由于腦梗死患者血管損傷,使血小板在體內(nèi)通過(guò)不同的機(jī)制發(fā)生聚集、釋放反應(yīng)，從而導(dǎo)致血栓進(jìn)一步發(fā)展。臨床觀察表明，己酮可可堿治療TIA，能明顯改善患者愈后，并且安全性高,不良反應(yīng)少,無(wú)出血現(xiàn)象，有較好的使用價(jià)值。2022年07月22日568
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 短暫性腦缺血發(fā)作 啥是短暫性腦缺血發(fā)作？ 簡(jiǎn)稱TIA，類似于腦中風(fēng)。 可導(dǎo)致與腦中風(fēng)相同的癥狀，但并不會(huì)持久損傷腦部。 如果，某一條腦動(dòng)脈被堵塞了，但之后，該動(dòng)脈有自行再通，即會(huì)發(fā)生TIA。 例如，血凝塊形成之后，卡在某一條腦動(dòng)脈內(nèi)，過(guò)會(huì)兒，又被血流沖開(kāi)移走了、或直接被溶解掉了。 癥狀 TIA的癥狀，與腦中風(fēng)相同，包括： ●手、舌、頰、面、手臂、或腿部的無(wú)力、麻木 ●難以正常說(shuō)話、或完全無(wú)法說(shuō)話 ●單眼、或雙眼視物模糊 腦中風(fēng)癥狀會(huì)長(zhǎng)期存在，而TIA癥狀會(huì)迅速消退。 特殊性 TIA，不會(huì)像腦中風(fēng)那樣，對(duì)腦部造成永久損傷，但其癥狀相同。 因此，發(fā)病當(dāng)中，很難判斷患者是TIA，還是真的會(huì)中風(fēng)了。 病因 與腦中風(fēng)一樣，例如：血凝塊阻塞了腦內(nèi)動(dòng)脈的血流，然后又被溶解或移走。 如何識(shí)別TIA 通常會(huì)突然出現(xiàn)?？聪旅娴摹癋AST”圖： ●面部(Face)–不對(duì)稱？或一側(cè)下垂？ ●手臂(Arm)–是否無(wú)力或麻木？如果嘗試伸出雙臂，是否有一側(cè)會(huì)往下沉？ ●說(shuō)話(Speech)–說(shuō)話困難？聲音是否很奇怪？ ●時(shí)間(Time)–發(fā)現(xiàn)了上述表現(xiàn)，即使已消退，也應(yīng)呼叫120，立刻來(lái)院檢查，即使是在后半夜。 時(shí)間就是大腦。越早治療，效果越好。 腦中風(fēng)的其他癥狀還包括：視覺(jué)障礙、行走困難、失去平衡、或不協(xié)調(diào)。 到達(dá)急診后，醫(yī)師們會(huì)通過(guò)各種檢查，來(lái)判斷腦、血管和心臟有無(wú)問(wèn)題。 TIA后中風(fēng)的危險(xiǎn)性 發(fā)生過(guò)TIA的患者，出現(xiàn)腦中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)非常高，且在TIA后最初數(shù)日內(nèi)是最高的。 因此，發(fā)生過(guò)TIA，最好立即就醫(yī)。 如何治療 通常不直接治療TIA，而是需要采取措施，來(lái)降低患者將來(lái)進(jìn)展為中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。 但是，明確的TIA，可以短期雙聯(lián)抗血小板治療（三周或三月），從而遏制進(jìn)展為卒中的風(fēng)險(xiǎn)。 ●控制三高，規(guī)律服藥： ?降壓藥 ?降低膽固醇的他汀類藥物 ?預(yù)防血凝塊形成的藥物，如阿司匹林 ?幫助維持血糖盡可能接近正常的藥物(針對(duì)糖尿病患者) ●改變生活方式： ?戒煙 ?定期安全鍛煉，一日至少30分鐘，一周鍛煉5日 ?減重 ?地中海飲食 ?限酒 -女性每日飲酒不超過(guò)1標(biāo)準(zhǔn)杯 -男性每日飲酒不超過(guò)2標(biāo)準(zhǔn)杯2022年01月15日566
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陳飛副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 做了指甲之后就不用吃藥啦，魚(yú)給我們狹窄的血管重新新建了一條通路，那么這個(gè)時(shí)候，即使咱們的指甲成功了血管狹窄恢復(fù)了那么你也一定要好好的吃藥有幾個(gè)目的，第一個(gè)是預(yù)防這些地方再有新的狹窄，斑塊繼續(xù)長(zhǎng)大，同時(shí)也需要吃藥預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，那么常吃的藥物有哪些呢，第一個(gè)就是阿司匹林氯比格雷等抗血管藥物第二個(gè)呢，就是控制血脂的他汀類藥物，此外，如果有高血壓，有糖尿病一樣的需要服用藥物把這些危險(xiǎn)因素控制下來(lái)。2021年09月03日1238
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李賓副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 女性患者67歲，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，導(dǎo)致左側(cè)肢體偏癱。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)治療后，癱瘓一側(cè)的肢體略微有所好轉(zhuǎn)，下肢可以輕微移動(dòng)一些，但上肢仍然是完全不能活動(dòng)。做腦血管造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈起始段完全閉塞，右側(cè)大腦半球較為廣泛的灌注減低。由于患者右側(cè)大腦半球缺血，但仍有緩慢而微弱的好轉(zhuǎn)，結(jié)合CT灌注說(shuō)明下肢肌力有略微好轉(zhuǎn)，但仍不能行走，上肢肌力無(wú)法活動(dòng)。為改善缺血側(cè)腦血流并防止由于局部缺乏足夠的血運(yùn)導(dǎo)致腦缺血進(jìn)一步加重。我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行了小切口、微創(chuàng)的顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋（STA-MCA bypass）。手術(shù)采取小直切口，切開(kāi)頭皮，分離出顳淺動(dòng)脈，做為供血血管。然后開(kāi)顱做一個(gè)大小3-4cm的骨瓣暴露腦表面的大腦中動(dòng)脈的分支，分離出直徑1mm的供血?jiǎng)用}。顳淺動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈之間在顯微鏡下做端-側(cè)吻合。術(shù)中熒光造影（ICG）檢查吻合處血流通暢。由于創(chuàng)傷極小，因此，術(shù)后第二天完全可以下床進(jìn)行正常飲食和活動(dòng)，術(shù)后CTA顯示顳淺動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈吻合通暢，手術(shù)效果滿意。第三天患者順利出院，繼續(xù)康復(fù)治療。顳淺-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù) (STA-MCA)是常用的直接血管重建方法，通過(guò)顯微外科的方法將顱外顳淺動(dòng)脈“分流”到顱內(nèi)腦表面的大腦中動(dòng)脈上，達(dá)到直接促進(jìn)腦組織血流目的。對(duì)于閉塞性腦血管疾患、反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作，本手術(shù)可防止或減少其發(fā)作。對(duì)于那些由于大腦中動(dòng)脈閉塞造成的缺血性神經(jīng)損害、完全性卒中等，血管搭橋無(wú)疑為這類患者提供了避免偏癱、失語(yǔ)等進(jìn)一步加重，甚至逐步恢復(fù)的機(jī)會(huì)。臨床結(jié)果也證明，對(duì)煙霧病等因頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的供血不足或腦梗塞，顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋是目前最行之有效的方法。經(jīng)典的手術(shù)方法需要弧形切開(kāi)皮膚及筋膜瓣，分離出顳淺動(dòng)脈，經(jīng)顳頂部開(kāi)顱，在皮層上選擇合適的受體血管。微創(chuàng)手術(shù)方法，切口和開(kāi)顱的骨瓣明顯小于傳統(tǒng)方法，盡管會(huì)限制手術(shù)視野的暴露，對(duì)手術(shù)器械和技術(shù)的要求更高，但圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低，小骨窗開(kāi)顱可以有效避免術(shù)后硬膜外和硬膜下血腫的發(fā)生，同時(shí)可以最大可能的減少蛛網(wǎng)膜瘢痕的形成。而且顯而易見(jiàn)的是，這類病人術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間明顯要快很多，往往2-3天就能康復(fù)出院。大腦中動(dòng)脈閉塞而導(dǎo)致的腦?；颊咄俭w弱多病，患有高血壓、糖尿病、冠心病等多種合并癥，且常常伴有偏癱、肺部感染等情況。因此手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的方法就顯得更加重要了，能夠以最小的代價(jià)，換取最大的收益。2021年08月04日1601
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張令主治醫(yī)師 重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 主要指腦血管的病變，是頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足，引起的短暫性、局限性的腦功能缺失，或者是視網(wǎng)膜功能的障礙。 本病是一種常見(jiàn)的腦缺血性疾病，約有三分之一的患者在數(shù)年后發(fā)生腦梗死，尤其是在第一次發(fā)作后1至6個(gè)月內(nèi)是易發(fā)的高危時(shí)期。 病因： 腦血管病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟疾病等。 臨床表現(xiàn)： 常出現(xiàn)短暫性癥狀：眩暈、頭暈，步態(tài)不穩(wěn)，肢體不協(xié)調(diào)，單側(cè)手腳無(wú)力，肢體麻木，單側(cè)視力模糊，言語(yǔ)混亂，說(shuō)話困難，上述癥狀發(fā)病突然，癥狀通常持續(xù)10到20分鐘，30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，一般不超過(guò)一小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損的癥狀。好發(fā)于34～65歲，65歲以上占25.3%，男性多于女性。 臨床診斷： 常規(guī)檢查：血常規(guī)，凝血功能，血糖，血脂等影響因素，判斷預(yù)后十分重要。 病史及體格檢查：評(píng)估局部神經(jīng)的功能障礙。 影像學(xué)檢查：MRI/CT排除腦部其他疾病，尋找有無(wú)卒中的跡象以及通過(guò)MRA/CTA/超聲了解頸動(dòng)脈有無(wú)狹窄等情況。 心電圖：評(píng)估房顫，判斷有無(wú)心臟病，心源性栓子。 藥物治療： 控制高血壓：保持血壓2020年11月10日1599
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 什么是短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）指歷時(shí)短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間幾分鐘到1小時(shí)，不超過(guò)24小時(shí)，但多有反復(fù)發(fā)作。 TIA被公認(rèn)為缺血性腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素，近期頻繁發(fā)作的TIA示腦梗塞的特級(jí)警報(bào)。短暫性腦缺血發(fā)作的病人有三分之一會(huì)發(fā)生腦卒中，還有三分之一不斷有新的發(fā)作；短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病后兩年，大約有5%的病人會(huì)死亡，發(fā)病后4年更有約10%的病人會(huì)死亡。 TIA好發(fā)于中老年人，常伴有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史，因此，治療時(shí)盡可能針對(duì)病因治療，并進(jìn)行預(yù)防性藥物治療，如抗凝、抗血小板、保護(hù)腦功能，經(jīng)治療無(wú)效者可發(fā)展為腦梗塞，需高度重視。 TIA的發(fā)病機(jī)制 關(guān)于 TIA的發(fā)病機(jī)制，目前常提到的有微栓子學(xué)說(shuō)及血流動(dòng)力學(xué)危象學(xué)說(shuō)。 1、血管痙攣 血管痙攣可使血管狹窄，并導(dǎo)致相應(yīng)的病變血管遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血。 雖然血管痙攣是TIA的發(fā)病機(jī)制之一，但其不能解釋大部分患者的發(fā)病原因，其機(jī)制尚需進(jìn)一步探討。 2、血流動(dòng)力學(xué)危象 當(dāng)腦血流量下降時(shí)，會(huì)發(fā)生TIA。一般先有動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或梗阻，然后在腦血流量下降的基礎(chǔ)上，在病變血管的供血區(qū)，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)。椎一基底動(dòng)脈TIA更易由血流動(dòng)力學(xué)變化引起。 3、微栓子學(xué)說(shuō) 目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，微栓子是引起TIA的最主要的發(fā)病機(jī)制，而其中微栓子的主要來(lái)源為心臟及動(dòng)脈粥樣硬化血管壁的損傷處。目前最直接的證據(jù)是用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）儀監(jiān)測(cè)栓子，許多患者TIA發(fā)作時(shí)都能用TCD檢測(cè)到微栓子流過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈，在頸內(nèi)動(dòng)脈剝除術(shù)中，可以很容易的用TCD監(jiān)測(cè)到流入頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段及MCA的微栓子。 4、血液學(xué)的異常 血液粘稠度增高導(dǎo)致血流減慢，從而產(chǎn)生如動(dòng)脈狹窄、心搏出量下降或腦灌注壓下降的效果，最終導(dǎo)致血栓形成。 TIA危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)因素分為兩類，一類是無(wú)法干預(yù)的，如年齡、基因遺傳等；而另一類是可以干預(yù)的。 1、眼底動(dòng)脈硬化； 2、有高血壓病史； 3、體檢時(shí)有高血壓； 4、有心臟病史； 5、家族有腦血管病史； 6、有吸煙史； 7、體檢示心臟異常； 8、飲食偏咸； 9、家族有高血壓病史。 TIA的病因 1、動(dòng)脈壁病變：包括動(dòng)脈血栓栓塞、顱內(nèi)小動(dòng)脈病變（脂質(zhì)玻璃樣變，微動(dòng)脈粥樣化）、血管外傷、肌纖維發(fā)育不良、動(dòng)脈先天畸。 2、栓塞：包括來(lái)自心臟及大動(dòng)脈的不溶于血的柱子，隨腦動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)而阻塞腦的血液循環(huán)。 3、心臟?。阂皇钱a(chǎn)生心源性栓子，二是因各種原因?qū)е滦牟隽肯陆担瑥亩绊懥四X血流動(dòng)力學(xué)變化。 4、血液病和血液流變學(xué)異常：如紅細(xì)胞增多癥、特發(fā)性血小板增多、白血病、鐮狀紅細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血、異常蛋白血癥、高脂蛋白血癥、異常性夜間蛋白血尿癥、血栓性血小板減少性紫癲、彌散性血管內(nèi)凝血、高凝狀態(tài)。 5、其它病因：如動(dòng)脈的機(jī)械壓迫（常見(jiàn)于椎動(dòng)脈）；感染性血管病變（巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、全身性血管炎、類風(fēng)濕病、等）；外傷；夾層動(dòng)脈瘤。 TIA臨床表現(xiàn) 1、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作 最常見(jiàn)的癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、單眼視力障礙等，亦可出現(xiàn)同向性偏盲等。主要表現(xiàn)：?jiǎn)窝弁蝗怀霈F(xiàn)一過(guò)性黑蒙，或視力喪失，或白色閃爍，或視野缺損，或復(fù)視，持續(xù)數(shù)分鐘可恢復(fù)。對(duì)側(cè)肢體輕度偏癱或偏身感覺(jué)異常。優(yōu)勢(shì)半球受損出現(xiàn)一過(guò)性的失語(yǔ)或失用或失讀或失寫(xiě)，或同時(shí)面肌、舌肌無(wú)力。偶有同側(cè)偏盲。其中單眼突然出現(xiàn)一過(guò)性黑蒙是頸內(nèi)動(dòng)脈分支眼動(dòng)脈缺血的特征性癥狀。短暫的精神癥狀和意識(shí)障礙偶亦可見(jiàn)。 2、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作 主要表現(xiàn)為腦干、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血，神經(jīng)缺損癥狀。主要癥狀有：最常見(jiàn)的癥狀是一過(guò)性眩暈、眼震、站立或行走不穩(wěn)。一過(guò)性視物成雙或視野缺損等。一過(guò)性吞咽困難、飲水嗆咳、語(yǔ)言不清或聲音嘶啞。一過(guò)性單肢或雙側(cè)肢體無(wú)力、感覺(jué)異常。一過(guò)性聽(tīng)力下降、交叉性癱瘓、輕偏癱和雙側(cè)輕度癱瘓等。少數(shù)可有意識(shí)障礙或猝倒發(fā)作。 TIA的診斷 1、癥狀診斷： TIA的臨床特點(diǎn)包括：多發(fā)生于中老年人；有危險(xiǎn)因素的存在；突發(fā)的、短暫的、局灶性的神經(jīng)功能缺失；常反復(fù)發(fā)作；發(fā)作間歇期無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；根據(jù)受累動(dòng)脈不同，可表現(xiàn)為頸動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀。 2、病因診斷： TIA是一種綜合征，而不是一種獨(dú)立疾病。TIA并不是最終診斷，在臨床處理時(shí)應(yīng)首先診斷病因而不是直接治療。目前認(rèn)為病因的確定是治療TIA的關(guān)鍵。高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、高粘血癥是TIA的最基本病因。此外頸椎病是 TIA 的病因之一。 3、為判斷TIA的病因、分型及鑒別診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)進(jìn)行包括血小板計(jì)數(shù)在內(nèi)的全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，在進(jìn)行抗血小板或抗凝治療前，應(yīng)進(jìn)行凝血功能的檢查。 其他需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血糖、血脂、腎功能的測(cè)定等，必須進(jìn)行心電圖檢查。 CT或MRI檢查大多正常，但可對(duì)多發(fā)性硬化、腦腫瘤、腦膿腫、腦內(nèi)寄生蟲(chóng)的鑒別起決定作用，并可通過(guò)彌散加權(quán)成像（DWI）檢查確定有無(wú)梗死型TIA。彩色經(jīng)顱多普勒超聲可顯示血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，發(fā)作頻繁的TIA患者可進(jìn)行微栓子檢測(cè)。數(shù)字減影血管造影可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹窄等。 TIA檢查 1、血液流變學(xué)檢查，主要表現(xiàn)為全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容、纖維蛋白原及血小板聚集率等指標(biāo)均增高。 2、腦血管檢查，如經(jīng)顱多普勒檢查、頸動(dòng)脈B超檢查、數(shù)字減影血管造影檢查、MRA檢查等。 3、頸椎檢查，可選用頸椎X線、頸椎CT掃描或頸椎MRI檢查等。 4、頭顱CT掃描或MRI檢查，觀察顱內(nèi)缺血情況，除外出血性疾病。 5、心電圖，主要是排除診斷。患者是否有房顫、頻發(fā)早搏、陳舊心肌梗死、左室肥厚等。超聲心動(dòng)圖檢查是否存在心臟瓣膜病變，如風(fēng)濕性瓣膜病、老年性瓣膜病。 TIA的治療 TIA在治療上應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際狀況,制定相應(yīng)的治療方案。 1、危險(xiǎn)因素的干預(yù) ①積極治療高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥；對(duì)血液動(dòng)力型TIA降壓宜慎重,因在腦動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上,收縮壓急劇下降30～50mmHg 即可發(fā)作TIA。應(yīng)根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄程度控制血壓在理想的范圍,一般單側(cè)狹窄收縮壓應(yīng)不低于130mmHg ，雙側(cè)狹窄收縮壓應(yīng)不低于150mmHg, 同時(shí)輔以改善微循環(huán)等治療。 ②戒煙 ③禁止過(guò)渡飲酒 ④加強(qiáng)體力活動(dòng) ⑤絕經(jīng)期婦女避免雌激素替代治療。 2、內(nèi)科治療根據(jù)不同病因進(jìn)行分層治療。 ①心源性栓塞性TIA:持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動(dòng)的TIA患者,建議長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療(感染性心內(nèi)膜炎患者除外)。 ②非心源性栓塞性TIA: 不推薦使用口服抗凝藥物。建議長(zhǎng)期的抗血小板治療。 ③血流動(dòng)力學(xué)性TIA:除抗血小板聚集、降脂治療外,應(yīng)停用降壓藥物及血管擴(kuò)張劑,必要時(shí)予擴(kuò)容治療。 3、外科治療： ①頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)2～4周內(nèi)發(fā)生有癥狀的、大腦半球性、非致殘性頸動(dòng)脈缺血事件且同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度為70％～90％的患者是有益的, 對(duì)于有癥狀的視網(wǎng)膜短暫性缺血患者也有益。 ②顱外－顱內(nèi)搭橋術(shù)TIA患者不常規(guī)建議顱內(nèi)－外搭橋術(shù)。相關(guān)研究正在進(jìn)行以確定顱外-顱內(nèi)搭橋術(shù)是否對(duì)某一亞組患者有益 4.中藥綜合治療：在發(fā)作間歇期應(yīng)重點(diǎn)辨證施治,根據(jù)辨證的結(jié)果予以不同的方藥,并適當(dāng)配服一些抗血小板聚集藥及鈣離子拮抗劑等,其中藥或中西藥并用的目的減少其發(fā)作次數(shù),阻止或延緩其發(fā)展為腦梗死。臨床常用的通心絡(luò)、血栓通、舒血寧、葛根素等中藥提取物有抗血小板凝集、降低纖維蛋白原改善血流動(dòng)力學(xué)的功能,能擴(kuò)張血管、降低血管外周阻力等。 TIA預(yù) 后 有過(guò)TIA發(fā)作的病人，腦卒中的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)高于普通人群。 總體來(lái)說(shuō)，TIA后5年內(nèi)發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性為24％～29％，其第一個(gè)月內(nèi)的危險(xiǎn)性為4％～8％，第一年內(nèi)的危險(xiǎn)性為12％～13％。TIA病人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)在第一年內(nèi)增加了13～16倍，在以后5年內(nèi)約為7倍。 超過(guò)70％的半球缺血性TIA和頸動(dòng)脈狹窄的病人預(yù)后不良，2年內(nèi)腦卒中的發(fā)生率大于40％，但僅有一側(cè)視覺(jué)癥狀的TIA病人預(yù)后就好得多，年輕的TIA病人通常發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性也低得多。 對(duì)TIA病人的評(píng)價(jià)應(yīng)盡量在明確病因的基礎(chǔ)上來(lái)決定其預(yù)后和治療。 有過(guò)TIA發(fā)作者如何預(yù)防腦卒中 1、在TIA的明確檢查和治療后，應(yīng)積極治療高血壓，將收縮壓維持在140 mmHg以下(60歲以上病人則160 mmHg以下)，舒張壓維持在90 mmHg以下。 2、戒煙。 3、積極治療冠心病、心律失常、充血性心力衰竭及瓣膜疾患。 4、過(guò)量的飲酒應(yīng)該戒除。 5、停止使用口服避孕藥，至少也要改用雌激素含量低的制劑。 6、治療高脂血癥，從而減少冠心病危險(xiǎn)。 7、盡量多做體育活動(dòng)。 8、不推薦中止絕經(jīng)期后雌激素的使用。2020年01月05日26821
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湯建軍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 2天前一位50歲男性病人來(lái)看門(mén)診，情況是突然短暫失明伴隨頭暈，十分鐘后好轉(zhuǎn)。我當(dāng)時(shí)就考慮為一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作，這是需要住院的緊急狀態(tài)，病情隨時(shí)會(huì)加重，如果延誤，可能失去治療機(jī)會(huì)造成殘疾甚至危及生命。接下來(lái)的CT檢查證實(shí)病人有重度頸動(dòng)脈狹窄！ 在反復(fù)告知病情嚴(yán)重性和危險(xiǎn)性之后，病人還是堅(jiān)持回家吃藥觀察，并且簽字表示已經(jīng)理解醫(yī)生的意思。這種情況下本人也實(shí)在無(wú)能為力，只能按照診療常規(guī)開(kāi)具處方，并且給他留了電話囑咐他有情況可以打電話給我。非常遺憾的是，今天一大早，病人的弟弟在電話里告訴我，病人在半夜里加重目前處于昏迷狀態(tài)，失去了有效治療的時(shí)機(jī)！ 在這里再次呼吁，有癥狀的頸動(dòng)脈重度狹窄應(yīng)該接受介入或內(nèi)膜剝脫治療，以降低卒中復(fù)發(fā)率！2020年12月29日2588
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徐敏主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 升陷祛瘀湯為當(dāng)代國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)史載祥教授創(chuàng)制，由黃芪、知母、黨參、桔梗、升麻、柴胡、山茱萸、三棱、莪術(shù)等藥物組成。筆者在首屆北京西學(xué)中高級(jí)研究班學(xué)習(xí)期間，有幸跟隨史老出診學(xué)習(xí)，親見(jiàn)史老用于治療各種大氣下陷血瘀證的效果卓然。筆者在自己的行醫(yī)過(guò)程中，也用之有效治療了很多神經(jīng)科疾病。以下記錄一則升陷祛瘀法成功治療嚴(yán)重的短暫性腦缺血發(fā)作的案例。吳某某，女，57歲，2013年7月16日首診。主訴：發(fā)作性右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清1年，加重1個(gè)月?，F(xiàn)每日發(fā)作5-8次，每次持續(xù)10-20分鐘，能完全緩解，上午發(fā)作多，立位和坐位易發(fā)作，患者終日臥床不敢活動(dòng)?？诜莅⑺酒チ?00mg，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀20mg，無(wú)效。怕冷，腰痛，夜尿頻2-3次，大便正常。既往：糖尿病，高脂血癥。查體： BP110/75mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征（非發(fā)作期）。神疲，乏力氣短，面色無(wú)華，舌苔薄白，質(zhì)淡暗。脈細(xì)澀，左寸右尺弱。輔助檢查：CTA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段閉塞。診斷：1、短暫性腦缺血發(fā)作（氣虛血瘀，腎陽(yáng)虛衰）。2、糖尿病3、高脂血癥治法：溫陽(yáng)益氣化瘀處方：白芍10g，干姜10g，茯苓10g，白術(shù)10g，附子5g，柴胡10g，升麻8g，桔梗10g，知母20g，山萸肉15g，當(dāng)歸10g，炙草8g。7付。西藥繼服。2013年7月23日復(fù)診，服藥后發(fā)作頻率顯減，每日2-3次，精神體力漸增，可以站立、在室內(nèi)步行，但5min后會(huì)半身乏力，氣短，平臥休息后緩解。查體：BP130/85mmHg。記憶力減退，100-7=30，顱神經(jīng)正常，四肢肌力5級(jí)，感覺(jué)正常。舌苔薄白，舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈迂曲怒張。效不更方：白術(shù)加至15g，附子加至10g，升麻加至10g，加仙鶴草20g。2013年8月13日，隨訪，患者可在室內(nèi)自由活動(dòng)，僅勞累時(shí)偶有發(fā)作，每次1-2分鐘緩解。繼續(xù)口服氯吡格雷、立普妥、拜糖平。討論：此患者發(fā)作性右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清，每次發(fā)作10-20分鐘，能完全緩解，符合左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)的TIA發(fā)作。由于血管的閉塞不是急性發(fā)生，沒(méi)有造成左側(cè)大腦半球的大面積梗死，但側(cè)枝循環(huán)代償機(jī)制仍未完全發(fā)揮，造成活動(dòng)后頻繁發(fā)作，這種情況下發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)是很高的，當(dāng)下的需要有效的治療減少腦組織缺血的矛盾。雙抗和他汀顯然效果不佳。幸運(yùn)的是我們還可以換個(gè)思路，尋求中醫(yī)藥治療。要想有效運(yùn)用中醫(yī)中藥，首先要準(zhǔn)確辨證：患者平臥時(shí)不發(fā)作，活動(dòng)后就頻繁發(fā)作，甚至由平臥坐起就發(fā)病，神疲，乏力氣短，左寸右尺弱，提示大氣虛陷；上午發(fā)作多，怕冷，腰痛，夜尿頻，提示腎陽(yáng)虛衰；腦缺血發(fā)作，舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈迂曲擴(kuò)張，脈細(xì)澀提示血瘀。故緊扣病機(jī)處以升陷祛瘀湯合真武湯以溫腎中真陽(yáng)，患者血壓偏低，不利于腦血流灌注，故加當(dāng)歸補(bǔ)血活血。實(shí)踐證明，只要辯證準(zhǔn)確、用方妥當(dāng)，中藥的效果并不慢，此患者的癥狀在7天內(nèi)得到了顯著的改善。血瘀是心腦血管病最常見(jiàn)的病機(jī)，然而血瘀證的形成也有氣虛、氣郁、陽(yáng)虛、血熱、血虛、痰阻等多種原因，其中易于忽視的一個(gè)就是大氣下陷。大氣存在于胸中，即《內(nèi)經(jīng)》之所謂宗氣；《靈樞》中又有“大氣入于臟腑者，不病而猝死”之論，清代名醫(yī)張錫純大氣下陷做了較為深入的闡述，認(rèn)為“膈上之大氣，入于膈下之臟腑，非下陷乎？”。大氣下陷的癥狀變化多端，不易識(shí)別：如氣短乏力、心悸、胸悶、大汗、咽干、呵欠連連、肢體無(wú)力萎縮、水腫、食后易饑、臟腑下垂、痔瘡脫肛、二便失禁、月經(jīng)不止等等。這些癥狀正是“大氣入于臟腑”的不同表現(xiàn)，可能涉及神經(jīng)、消化、婦科、呼吸等多個(gè)系統(tǒng)，這就要求我們要善于抓主證，細(xì)心詢問(wèn)伴發(fā)證，就會(huì)發(fā)現(xiàn)氣陷血瘀是臨床的常見(jiàn)病機(jī)，升陷祛瘀湯的應(yīng)用機(jī)會(huì)是很多的。2019年06月02日2452
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宋毅軍主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 好大夫在線：短暫性腦缺血發(fā)作時(shí)，會(huì)危及生命嗎？可以治愈嗎？宋毅軍大夫：缺血性腦卒中是高致殘率、高致死率的疾病，每6秒鐘就有一個(gè)人患卒中，每6秒鐘就有一個(gè)人因?yàn)樽渲兄職?，?秒鐘有一個(gè)人因?yàn)樽渲兴劳觥１M管短暫性腦缺血發(fā)作是缺血性卒中的一種，但并不會(huì)直接造成殘疾或者死亡。可是，由于這種疾病與缺血性腦卒中關(guān)系密切，可以說(shuō)是腦梗塞的紅色預(yù)警信號(hào)甚至是緊急前奏，因此，短暫性腦缺血發(fā)作同樣不可忽視，肯定是需要積極治療和干預(yù)的。然而，短暫性腦缺血發(fā)作是一種慢性病，俗話說(shuō)“病來(lái)如山倒，病去如抽絲”，因此治療起來(lái)要遵醫(yī)囑，還要積極堅(jiān)持改善生活方式，比如戒煙戒酒、積極體育鍛煉、減肥，控制好血壓、血糖和血脂，這樣防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展的有效率可以達(dá)到60%以上；而如果患者不積極改變生活方式，也不針對(duì)病因進(jìn)行治療，那么再度發(fā)作的幾率會(huì)增加30%以上。研究表明，對(duì)于大動(dòng)脈粥樣硬化型的短暫性腦缺血發(fā)作，一般要堅(jiān)持“三原則”。第一原則是使用抗凝血小板聚集的藥物，比如阿司匹林或氯吡格雷，預(yù)防血栓形成或堆積。第二原則就是服用他汀類藥物，控制血脂，能夠明顯減少粥樣硬化心血管事件的發(fā)生。第三原則就是控制血壓，這里的控制血壓并不是要把血壓降得很低，而是按照病人能夠承受的情況，達(dá)到診斷上符合標(biāo)準(zhǔn)的正常血壓，比如65歲以下的患者要求控制在140/90mmHg以下，65歲以上患者控制在150/90mmHg以下就比較好了。同時(shí)建議患者盡早進(jìn)行糖尿病篩查，看是否有糖尿病，盡量不要吸煙，減少飲酒，適當(dāng)增加體育鍛煉，控制體重，生活規(guī)律，不要過(guò)度熬夜，減少心理壓力，可能對(duì)疾病的發(fā)生或預(yù)防都有重要價(jià)值。好大夫在線：這些藥物需要長(zhǎng)期吃還是發(fā)作的時(shí)候或者快要發(fā)作的時(shí)候吃？宋毅軍大夫：缺血性卒中是一類慢性疾病，其預(yù)防和治療都是一個(gè)長(zhǎng)期、系統(tǒng)的過(guò)程，需要醫(yī)生、患者以及社區(qū)于一體的長(zhǎng)期管理。目前最好的辦法還是長(zhǎng)期堅(jiān)持適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟⒎e極的改善生活方式，而不是臨時(shí)用藥或者間斷性的用藥。有的患者突然心臟不適或者血壓不穩(wěn)，就趕緊服阿司匹林，而如果此時(shí)恰好有不明原因的少量腦出血，那么臨時(shí)服用阿司匹林無(wú)異于“雪上加霜”，會(huì)讓腦出血情況越來(lái)越嚴(yán)重。好大夫在線：如果是頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作，該怎么辦？宋毅軍大夫：首先，要明確狹窄的頸動(dòng)脈是不是造成短暫性腦缺血發(fā)作的責(zé)任動(dòng)脈，如果它是責(zé)任動(dòng)脈，而且還導(dǎo)致短暫性腦缺血反復(fù)發(fā)作，那么就要盡早干預(yù)。如果不是的話，對(duì)于有癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄，若狹窄程度大于50%，那么有三種辦法——第一種是積極的藥物治療，包括長(zhǎng)期服用抗血小板藥物、他汀藥物，去除動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素；第二種是到神經(jīng)外科做頸動(dòng)脈剝脫術(shù)，也就是把頸動(dòng)脈內(nèi)膜上的狹窄和血栓去除；第三種方法是進(jìn)行頸動(dòng)脈支架成型術(shù)，把狹窄的地方再撐起來(lái)。但是即便選擇了后面兩種手術(shù)治療，術(shù)后同樣需要積極使用藥物，防止動(dòng)脈粥樣硬化的再次發(fā)生。因?yàn)槭中g(shù)雖然可以很快地把狹窄解除，但并不代表頸動(dòng)脈不會(huì)再次狹窄。如果是無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄，一般狹窄程度大于75%甚至80%以上才進(jìn)行手術(shù)治療，大部分情況下仍考慮藥物治療。研究表明，合適的藥物可以有效逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的情況，防止短暫性腦缺血反復(fù)發(fā)作。好大夫在線：有的患者治愈短暫性腦缺血發(fā)作后，是不是發(fā)生腦中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)大大降低？宋毅軍大夫：對(duì)，這就是及早干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作的重大意義所在，從一個(gè)短暫的、可逆的疾病入手，就可以將一類心腦血管的大病防控好，小的投入能獲得大的收益，這對(duì)于有腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者而言，應(yīng)該引起足夠重視。宋毅軍大夫出診信息：我的門(mén)診時(shí)間是周一下午，周二、周三上午，在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門(mén)診樓三樓神經(jīng)內(nèi)科。門(mén)診掛號(hào)人太多，特別推薦大家通過(guò)好大夫在線預(yù)約我的門(mén)診，每次門(mén)診限號(hào)十個(gè)。同時(shí)，希望大家積極通過(guò)好大夫在線醫(yī)患平臺(tái)，把自己的病歷資料上傳，也可以預(yù)約門(mén)診。本文系宋毅軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年10月28日147919
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