肺動脈高壓

這是一個病友問我的問題，是個好問題。我也見過不同類型的肺動脈高壓病人出現(xiàn)咯血，包括I型，即原發(fā)性、先心病相關(guān)，IV型慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的，II型，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的。以下是科普一點的解釋。要解答這個問題，先要知道肺里有五個成分，即肺泡、肺動脈、肺靜脈、支氣管動脈，還有這些血管之間溝通的毛細血管網(wǎng)。肺的基本功能是交換氣體，即吸收氧氣，排出二氧化碳。氣體通過氣管、各級支氣管分支進出肺泡。毛細血管環(huán)繞在肺泡上，因為肺泡和毛細血管之間的氧氣、二氧化碳濃度差，氣體就在緊密接觸的肺泡和毛細血管之間進行交換。肺動脈、支氣管動脈是毛細血管的供血端，其中肺動脈內(nèi)是低氧血，支氣管動脈是高氧血，肺靜脈是回血端，里面流淌的是高氧血，回流回心臟。肺泡是活得組織，也需要血液滋養(yǎng)，肺動脈、支氣管動脈的血供都能提供，其中肺動脈的血量占絕大多數(shù)，支氣管動脈很細小，但因為是主動脈發(fā)出的，里面壓力很高。接下來，我們要重點講壓力了，咯血簡單來說，就是高壓之下，把血管繃破了。正常情況下，主動脈內(nèi)壓力120/80mmHg，肺動脈平均壓力不超過20mmHg，也就是說支氣管動脈內(nèi)的壓力是肺動脈的五倍以上。而正常情況下，這些血管都是能承受相應(yīng)的壓力的。雖然不同類型的肺動脈高壓，具體機制上有一定差異，但共同的特點就是肺循環(huán)受阻，毛細血管網(wǎng)內(nèi)血流減少，與肺泡的氣體交換減少，氧氣吸收減少，血液里的氧含量就降低，肺動脈內(nèi)壓力升高，嚴重肺動脈高壓的病人，就會出現(xiàn)紫紺，即藍嘴唇。低氧是一種嚴重的刺激，我們的身體為了增加氧氣攝取，就得增加通氣和血流灌注，增加通氣最簡單的表現(xiàn)就是加快呼吸，病人氣急，增加血流灌注則可以通過加快心率使得通過肺泡的血流次數(shù)增加，病人心悸，身體應(yīng)對的另一辦法是，多長點血管到肺泡。但是肺動脈那一側(cè)因為病變已經(jīng)堵上了，I型肺動脈高壓其實就是肺小動脈閉塞，IV型則是更粗大的肺動脈堵塞，身體就只能動用支氣管動脈來增加血流了，嚴重肺動脈高壓的病人可以看到支氣管動脈增加、增粗。但支氣管動脈內(nèi)流的是高氧血，從交換氣體的角度來說，其實是起不了多少吸收氧氣的作用的，只是給肺泡解點渴，所以也緩解不了多少病情，身體也是真沒招了。肺動脈高壓那是真的嚴重了。支氣管動脈本來就細小，而且走得就是歪歪曲曲的，壓力又高，那些新增加的支氣管動脈其實是不穩(wěn)定的，有破裂的傾向。在某些誘因下，支氣管動脈內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致支氣管動脈破裂，一般就破裂在其與毛細血管連接的末端，破裂后出血就流入肺泡，出血這種嚴重刺激就會誘發(fā)病人劇烈咳嗽，血液經(jīng)各級支氣管、氣管，從口中被咯出，這就是咯血。咯血后，病人會進入休息狀態(tài)，壓力下降，咯血停止。當然，因為咯血有導(dǎo)致窒息的風(fēng)險，醫(yī)生會使用藥物、鎮(zhèn)靜、氣管插管等手段幫助病人盡快終止咯血，也可以做介入治療把這些不穩(wěn)定的支氣管動脈栓塞掉。再次強調(diào)，咯血，最大的危害，不是那點出掉的血，那點出血量一般到不了失血過多影響身體運轉(zhuǎn)的程度，最大危險是窒息，血液堵塞了較大的氣管，導(dǎo)致肺通不了氣了，人就憋死了。作為病人，一旦發(fā)生咯血，要努力避免窒息、終止出血。要做到：一避免慌亂，慌張這種劇烈的情緒波動會進一步升高血壓、肺動脈壓，進一步加重病情；二盡力咯出所有積血，側(cè)臥，避免出血把兩側(cè)肺都堵上；三聯(lián)系就診，尋求醫(yī)療幫助。

肺動脈高壓（PAH）是一種罕見且嚴重的疾病，其特征是肺微血管逐漸重塑，導(dǎo)致肺動脈壓力和肺血管阻力增加，最終導(dǎo)致右心室衰竭。診斷PAH的血流動力學(xué)標準包括平均肺動脈壓（mPAP）>20mmHg，肺血管阻力（PVR）>2Wood單位（WU），肺動脈楔壓力（PAWP）低于15mmHg。PAH有多種亞型，包括特發(fā)性、遺傳性、與藥物和毒素相關(guān)、先天性心臟病、結(jié)締組織疾病、HIV感染和血吸蟲病。有時，PAH還可能表現(xiàn)為靜脈或毛細血管受累的特征，被稱為肺靜脈閉塞性疾病。最近的國際遺傳研究協(xié)會共識聲明確定了12個基因在PAH中具有確定性證據(jù)的致病作用。其中，BMPR2基因的雜合致病性變異與遺傳性PAH密切相關(guān)，該基因編碼BMPRII受體家族的一種轉(zhuǎn)膜絲氨酸/蘇氨酸激酶。許多與PAH易感基因都與BMPRII/轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β通路相關(guān)。此外，還有其他基因與PAH和遺傳性出血性毛細血管擴張（HHT）相關(guān)，如ACVRL1（編碼ALK1）和ENG（編碼Endogline）。少數(shù)情況下，攜帶這些基因中致病變異的患者也會發(fā)展為PAH。GDF2基因編碼骨形態(tài)發(fā)生蛋白9（BMP9），而BMP10則與BMP9共同在血液循環(huán)中存在。攜帶GDF2和BMP10基因中致病變異的個體在表現(xiàn)上具有多樣性，但相關(guān)證據(jù)仍然有限。研究方法：本研究通過調(diào)查法國和荷蘭的PAH患者登記處，鑒定了攜帶GDF2和BMP10變異的患者，并報告了他們的特征和結(jié)果。此外，對相關(guān)文獻進行回顧，以便更全面地了解這些基因變異的影響。研究結(jié)果：共有26名PAH患者被納入研究，其中20名患者攜帶雜合性GDF2變異，1名患者攜帶純合性GDF2變異，4名患者攜帶雜合性BMP10變異，還有1名患者同時攜帶GDF2和BMP10變異。這些基因變異的患病率相對較低，分別為1.3%和0.4%。在PAH診斷時，這些患者的中位年齡為30歲，女性患者明顯多于男性，女性：男性比例為1.9∶1。其中15.4%的患者同時伴有先天性心臟?。–HD）。大部分患者（61.5%）在診斷時處于NYHA功能分級III或IV，表現(xiàn)出嚴重的血流動力學(xué)損害，肺血管阻力的中位數(shù)為9.0WU，范圍為3.3–40.6WU。此外，少數(shù)患者出現(xiàn)了咳血癥狀，盡管他們沒有符合HHT診斷標準。值得注意的是，有2名患者攜帶BMP10變異進行了肺移植手術(shù)，并在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了典型的PAH組織病理學(xué)表現(xiàn)。通過對文獻的分析，我們還發(fā)現(xiàn)約7.6%的GDF2攜帶者發(fā)展為孤立性HHT，并且在BMP10攜帶者中發(fā)現(xiàn)了心肌病和發(fā)育障礙的病例。這些結(jié)果提供了攜帶GDF2和BMP10基因變異的PAH患者的特征描述，并進一步揭示了這些變異與其他疾?。ㄈ鏗HT、先天性心臟病和心肌病）的關(guān)聯(lián)。然而，由于樣本數(shù)量相對較小且報道有限，仍需要更多研究來驗證和擴展這些發(fā)現(xiàn)。患者攜帶BMPR2、GDF2、ACVRL1和ENG基因的致病變異，與肺血管疾病相關(guān)。BMPR2主要導(dǎo)致肺動脈高壓（PAH），ACVRL1和ENG主要導(dǎo)致遺傳性出血性毛細血管擴張癥（HHT），而GDF2更容易發(fā)展為PAH（約90%）或少量為HHT（約10%）。需要注意的是，GDF2攜帶者可能最初顯示為PAH，然后轉(zhuǎn)變?yōu)镠HT，反之亦然研究結(jié)論：GDF2和BMP10致病性變異在PAH患者中相對罕見，并且偶爾與先天性心臟病相關(guān)。值得一提的是，根據(jù)文獻回顧，GDF2攜帶者中出現(xiàn)HHT的情況相對較少。然而，BMP10變異的完整表型影響仍需要進一步研究。這項研究為我們深入了解基因變異與PAH之間的關(guān)系提供了重要線索，也為未來的臨床診斷和治療提供了有益的參考。參考文獻：GrynblatJ,BogaardHJ,EyriesM,MeyrignacO,SavaleL,JaisX,GhignaMR,CelantL,MeijboomL,HouwelingA,LevyM,AntignyF,ChaouatA,CottinV,GuignabertC,CouletF,SitbonO,BonnetD,HumbertM,MontaniD;FrenchPHNetworkPULMOTENSIONinvestigators.Pulmonaryvascularphenotypeidentifiedinpatientswith?GDF2(BMP9)?or?BMP10?variants:Aninternationalmulticentrestudy.EurRespirJ.2024Mar21:2301634.doi:10.1183/13993003.01634-2023.Epubaheadofprint.PMID:38514094.