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李侗曾主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 感染綜合科 引起肝硬化的病因比較多，我國(guó)最常見(jiàn)是乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染，其他引起肝硬化的病因包括酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病，包括原發(fā)性膽汁性肝硬化(原發(fā)性膽汁性膽管炎)、自身免疫性肝炎和原發(fā)性硬化性膽管炎等；還有一些遺傳、代謝性疾病，例如肝豆?fàn)詈俗冃浴⒀?、肝淀粉樣變、遺傳性高膽紅素血癥、1一抗胰蛋白酶缺乏癥、肝性卟啉病等；一些藥物或化學(xué)毒物也可以引起肝硬化；另外還有寄生蟲(chóng)感染，主要有血吸蟲(chóng)病、華支睪吸蟲(chóng)病等；循環(huán)障礙所致的肝硬化，常見(jiàn)的病因有布一加綜合征和右心衰竭；以及一些不能明確病因的肝硬化。大多數(shù)肝硬化只有一個(gè)病因，也有多個(gè)病因同時(shí)作用， 乙肝、丙肝可以重疊感染，這些患者還可能因?yàn)殚L(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致酒精性版損害等。一些協(xié)同因素可以促進(jìn)肝硬化的發(fā)展，如肥胖、胰島素抵抗、某些藥物等。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染綜合科李侗曾如果不對(duì)慢性肝病的患者肝纖維化過(guò)程進(jìn)行干預(yù)，慢性肝病患者存在纖維化進(jìn)展，肝硬化的5年發(fā)生率為12%~25%，而肝硬化的發(fā)生往往也伴隨著各種并發(fā)癥，例如門(mén)靜脈高壓癥的發(fā)生發(fā)展可以導(dǎo)致腹腔腹水、脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張，嚴(yán)重階段還可能出現(xiàn)肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥；而且在病程中，無(wú)論是來(lái)自肝內(nèi)因素（如乙肝病毒再激活、大量飲酒、藥物毒物、戊型肝炎等）還是肝外因素（感染、手術(shù)、放化療等）的打擊，均可隨時(shí)誘發(fā)肝功能衰竭，危及生命。對(duì)肝硬化患者來(lái)說(shuō)，不對(duì)肝纖維化過(guò)程進(jìn)行干預(yù)，其5年肝衰竭發(fā)生率為20%~30%，5年肝癌發(fā)生率為6%~15%；僅有50%左右的肝硬化患者生存期超過(guò)5年。2020年06月03日
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李侗曾主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 感染綜合科 提起肝病,大家最擔(dān)心的是肝癌和肝硬化，再發(fā)展為肝癌和肝硬化之前，肝臟會(huì)經(jīng)歷慢性肝炎和肝纖維化的過(guò)程，肝纖維化是發(fā)展為肝硬化的一個(gè)階段，肝纖維化還不是早期肝硬化，但是如果不能及時(shí)控制肝纖維化的進(jìn)展，很可能會(huì)發(fā)展為肝硬化，肝纖維化是存在于大多數(shù)慢性肝臟疾病過(guò)程中的病理變化，如慢性病毒性肝炎（乙肝、丙肝）、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、膽汁淤積性肝病等慢性肝?。桓卫w維化的本質(zhì)是在肝臟發(fā)生炎癥損傷時(shí)，一種可逆的肝組織損傷過(guò)度修復(fù)反應(yīng)，肝組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度增生與沉積，從而導(dǎo)致肝臟組織結(jié)構(gòu)異常改變。對(duì)于慢性肝病患者，肝臟反復(fù)經(jīng)受炎癥損傷，肝纖維化的過(guò)程持續(xù)存在，伴隨正常肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的壞死和凋亡，而細(xì)胞外基質(zhì)不斷累積，肝實(shí)質(zhì)逐步被細(xì)胞外基質(zhì)形成的瘢痕組織取代，并影響肝臟正常生理功能，最終形成肝硬化，從早期的代償期發(fā)展到晚期的失代償期，甚至發(fā)展為肝癌，肝臟功能可以逐漸衰竭，也有可能在一定內(nèi)因外因作用下突然發(fā)生肝功能衰竭。由此可見(jiàn)，如不經(jīng)任何干預(yù)治療，隨著肝纖維化不斷加重，慢性肝病患者的纖維化持續(xù)進(jìn)展將最終走向肝硬化。因此，如果有乙肝家族史，有肝硬化和肝癌家族史，建議更加積極的定期篩查肝功能和肝臟超聲檢查，如果有慢性肝炎，還可以定期做肝臟彈性測(cè)定，評(píng)估是否存在肝纖維化，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，避免發(fā)展為肝硬化。2020年06月03日4210
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車(chē)旭主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 得了肝硬化之后，有的病人就會(huì)出現(xiàn)悲觀失望，對(duì)之后的預(yù)后，生存充滿焦慮，其實(shí)也不然即使發(fā)生了肝硬化，如果注意保養(yǎng)，治療的話，肝硬化的存活時(shí)間還是比較長(zhǎng)的。影響到肝硬化病人的壽命長(zhǎng)短的主要因素是肝硬化的并發(fā)癥，如果沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥的話，一般是不影響肝硬化病人的壽命的。有的人有并發(fā)癥可能壽命7-8年，但是人不要悲觀，科學(xué)在進(jìn)步，醫(yī)學(xué)在發(fā)展，現(xiàn)在丙肝已經(jīng)被攻破，所以不久的將來(lái)，肝硬化影響壽命的問(wèn)題也能解決。肝臟的作用：1、分泌膽汁：而膽汁對(duì)脂肪吸收與消化有重要的作用，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)肝不好的人容易胖！2、儲(chǔ)藏糖原：肝糖原分解的產(chǎn)物是葡萄糖，可以直接補(bǔ)充血糖，簡(jiǎn)稱“能量”！3、調(diào)節(jié)新陳代謝：新陳代謝影響人的體質(zhì)、壽命，慢了不行，快了也不好，全靠肝調(diào)節(jié)。4、解毒：肝臟分解由腸道吸收或身體其他部分制造的有毒物質(zhì)，然后以無(wú)害物質(zhì)的形式分泌到膽汁或血液繼而排出體外。5、凝血：大家都知道傷口出血過(guò)一段時(shí)間后，血會(huì)自動(dòng)凝固，這是因?yàn)橐环N叫“凝血因子”的物質(zhì)。而人體血液里有13種凝血作用的因子，其中12種因子主要通過(guò)肝臟制造；所以如果肝臟不好或受到損傷，就常常會(huì)引起皮下出血、鼻出血、消化道出血等癥狀。說(shuō)了這么多，肝臟對(duì)于我們身體的重要性，您了解了嗎？既然肝那么重要，就要注意不要讓它生病了，那么一般有什么原因會(huì)造成肝不好呢？造成肝硬化的原因：病毒、酗酒、食物中的黃曲霉素污染等誘因，都會(huì)造成肝臟病變，導(dǎo)致纖維化、肝硬化，甚至肝癌！病毒主要靠預(yù)防，注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，酗酒靠自律。而黃曲霉素要注意不要食用表面上有霉菌或破損、皺縮、變色、變質(zhì)的食物，特別是淀粉含量高的食物。例如不小心吃到發(fā)苦的紅薯、堅(jiān)果類零食比如花生，感到味苦，一定要馬上吐掉并漱口。肝硬化怎么防治？首先，長(zhǎng)期飲酒是肝硬化的常見(jiàn)誘因之一，因此建議少飲酒，最好徹底戒酒。患上慢性肝病的人群，如乙肝患者和丙肝患者，日常應(yīng)注重肝功能的檢查，一定要積極進(jìn)行治療。早期肝硬化經(jīng)過(guò)積極防治，可以逆轉(zhuǎn)或不再進(jìn)展，但晚期將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命，因此肝硬化的防治非常重要。病因預(yù)防是首要因素，必須針對(duì)肝硬化發(fā)生的根本病因采取相對(duì)應(yīng)治療措施，才能有效預(yù)防肝硬化發(fā)展。另一個(gè)主要誘因是慢性乙肝和丙肝，因此必須積極治療慢性乙肝和丙肝。但由于目前無(wú)治療特效藥物，且并非所有的乙肝和丙肝都會(huì)導(dǎo)致肝硬化、肝癌，只有約2%的慢性乙肝感染會(huì)發(fā)生肝硬化，肝硬化病人中只有3%~10%會(huì)發(fā)生肝癌，而丙肝發(fā)展至肝硬化一般需要20年。由于大多數(shù)肝炎沒(méi)有明顯的臨床癥狀，必須通過(guò)檢查才能發(fā)現(xiàn)肝炎活動(dòng)；反復(fù)肝炎活動(dòng)、久治不愈的的病人還必須定期超聲波檢查或其他肝硬化指標(biāo)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)肝硬化跡象，需進(jìn)一步檢查，必要時(shí)肝活檢明確。肝活檢是什么？有替代方案嗎？對(duì)于預(yù)計(jì)抗病毒治療效果不佳的患者，有必要進(jìn)一步評(píng)價(jià)肝硬化發(fā)展的危險(xiǎn)性，目前可靠的評(píng)價(jià)措施是肝活檢。肝活檢：經(jīng)皮肝穿刺是根據(jù)負(fù)壓吸引的原理， 采用快速穿刺方法，從肝內(nèi)抽取少量的肝組織，直接在顯微鏡下觀察其組織形態(tài)的改變，再結(jié)合臨床資料，作出肝病的診斷。對(duì)肝活檢證實(shí)存在重度肝纖維化或FibroScan提示早期肝硬化的病人，不論抗病毒治療效果如何，必須堅(jiān)持長(zhǎng)期抗病毒治療，以期防止肝硬化發(fā)生或控制肝硬化發(fā)展。對(duì)于預(yù)計(jì)抗病毒治療效果較好的病人，應(yīng)積極采取抗病毒治療措施。目前證實(shí)有效的抗病毒治療藥物包括a干擾素及核苷（酸）類似物，包括拉米夫定（賀普?。?、阿德福韋酯（賀維力、代丁、名正、久樂(lè)、阿甘定等）、恩替卡韋（博路定）、替比夫定（素比伏），這些藥物各有特點(diǎn)，病人使用需個(gè)體化。此外，已經(jīng)明確干擾素治療可以降低肝炎導(dǎo)致的肝癌發(fā)生率，核苷類藥物長(zhǎng)期治療也可降低肝癌發(fā)生率。需要強(qiáng)調(diào)，核苷（酸）類藥物治療必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，切不可自行服藥和自行停藥，否則可能造成嚴(yán)重后果。2020年05月21日2393
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng) 汪明明 醫(yī)脈通肝臟科 前天 作者：汪明明 山東大學(xué)附屬濟(jì)南傳染病醫(yī)院主任醫(yī)師 本文為作者授權(quán)醫(yī)脈通發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。 肝硬化患者存在多種出血風(fēng)險(xiǎn)因素，這是肝硬化本身的病理過(guò)程決定的。肝硬化患者，尤其是失代償性肝硬化患者，因這些風(fēng)險(xiǎn)因素的存在而潛伏著“生命危機(jī)”。臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)這些風(fēng)險(xiǎn)因素，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)患者病情的發(fā)展做出預(yù)見(jiàn)性判斷，及時(shí)采取有效的防范措施，以控制病情的發(fā)展，提高救治率。 風(fēng)險(xiǎn)因素之一：門(mén)脈高壓的形成 正常肝靜脈壓力梯度為3~5mmHg，超過(guò)6mmHg即為門(mén)靜脈高壓癥。 門(mén)靜脈高壓癥形成的原因?yàn)椋赫５母涡∪~遭破壞，假小葉形成，肝竇、小葉間靜脈、中央靜脈嚴(yán)重毀損，導(dǎo)致門(mén)靜脈血流受阻，從而引起門(mén)靜脈壓力增高。門(mén)靜脈收納脾靜脈、腸系膜上靜脈和腸系膜下靜脈，門(mén)靜脈壓力增高直接導(dǎo)致這些靜脈迂曲擴(kuò)張，以及側(cè)枝靜脈開(kāi)放。其中最重要的是胃冠狀靜脈流向的側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放，在強(qiáng)大的靜脈壓沖擊下，與之相通的食管胃靜脈便出現(xiàn)曲張。 研究表明，肝靜脈壓力梯度6~10mmHg為輕度門(mén)靜脈高壓癥，可無(wú)食管胃靜脈曲張或輕度的食管胃靜脈曲張；肝靜脈壓力梯度>10mmHg時(shí)為顯著門(mén)靜脈高壓，可有明顯的食管胃靜脈曲張；壓力越高食管胃靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)就越大，其腹水、肝性腦病等相關(guān)并發(fā)癥也越多。 曲張的食管胃靜脈表面僅有一層黏膜覆蓋，在胃鏡下形態(tài)如“蚯蚓狀”，飲食不當(dāng)或腹壓驟然升高等因素很容易引起這些曲張的靜脈破裂出血。門(mén)脈高壓還可引起胃黏膜缺血性糜爛，此與食管胃靜脈曲張一起統(tǒng)稱為門(mén)脈高壓性胃病。 同樣，腸系膜下靜脈可因門(mén)脈高壓而血流受阻，引起直腸靜脈叢的血液淤積，形成內(nèi)痔、外痔或混合痔。內(nèi)痔以出血為主要臨床表現(xiàn)，肝硬化患者的內(nèi)痔出血較非肝硬化患者更難以控制。 風(fēng)險(xiǎn)因素之二：血小板量和質(zhì)的下降 血小板在人體的止血和凝血過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。外周血正常血小板的數(shù)量為（100-300）×10^9/L。血小板計(jì)數(shù)低于100×10^9/L時(shí)稱為血小板減少，2020年01月20日1034
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 2019-11-11 保健醫(yī)苑 肝膽相照 A+ 在福州務(wù)工的29歲小伙小張經(jīng)常感到疲乏、無(wú)力，一直以為是長(zhǎng)期熬夜受累所致，也沒(méi)太在意。最近，在體檢中小張被發(fā)現(xiàn)有乙肝大三陽(yáng)，多項(xiàng)肝功能指標(biāo)異常。隨后的肝病復(fù)查中被檢出肝纖維化指標(biāo)升高，肝穿刺活檢提示已患上肝纖維化。 “讓人較為陌生的‘肝纖維化’，有年輕化趨勢(shì)，應(yīng)當(dāng)高度警惕?！备文憙?nèi)科李東良主任醫(yī)師介紹說(shuō)，肝纖維化是肝臟病變加重的一個(gè)標(biāo)志，往往由多種病因所致的慢性肝病引起，更像是溫水煮青蛙般“殺人于無(wú)形”，一旦疏忽大意，就有可能進(jìn)而發(fā)生肝硬化，甚至肝癌。 “三步曲”高危信號(hào) 在人體的器官里，肝臟是比較“沉默”的一個(gè)。因此，很多肝病患者的早期癥狀非常隱蔽，錯(cuò)過(guò)了良好的治療時(shí)機(jī)。肝炎→肝硬化→肝癌，被稱為肝病“三步曲”，而肝炎要轉(zhuǎn)化為肝硬化、肝癌，必須經(jīng)過(guò)肝纖維化的階段。因此，肝纖維化是肝臟病變的危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)該引起充分的重視，及時(shí)就診、規(guī)范治療。 如果說(shuō)肝臟炎癥就像是熊熊火焰，直接殺傷肝細(xì)胞，那么肝纖維化更像是溫水煮青蛙般“殺人于無(wú)形”。肝纖維化是一個(gè)病理生理過(guò)程，是指由各種致病因子所致肝內(nèi)結(jié)締組織異常增生。任何肝臟損傷在肝臟修復(fù)愈合的過(guò)程中都有肝纖維化的過(guò)程，也就是在長(zhǎng)期乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎等慢性肝損傷的基礎(chǔ)上，形成的肝臟組織結(jié)構(gòu)的改變。 形象地說(shuō)，肝臟像手上皮膚一樣，肝臟的損傷和修復(fù)后，會(huì)重新生長(zhǎng)、愈合，然后或大或小地產(chǎn)生瘢痕。一旦肝臟呈現(xiàn)慢性發(fā)病狀態(tài)，肝臟組織就會(huì)持續(xù)不斷地受到損傷，反復(fù)損傷后修復(fù)導(dǎo)致瘢痕逐漸堆積，呈現(xiàn)出纖維化狀態(tài)。如肝臟的纖維化過(guò)程長(zhǎng)期持續(xù)，程度越來(lái)越高，沒(méi)有得到有效控制，就會(huì)發(fā)生組織結(jié)構(gòu)的改變而導(dǎo)致肝硬化。 肝纖維化在一定情況下是可以逆轉(zhuǎn)的。但是，如果病因持續(xù)存在，肝纖維化最終將發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)的肝硬化。簡(jiǎn)單說(shuō)，肝纖維化是肝硬化的早期階段或前期階段，肝硬化是相對(duì)晚的階段，且多數(shù)肝硬化是不可逆的。因此，肝纖維化的早期診斷對(duì)于肝纖維化的逆轉(zhuǎn)、肝硬化與肝癌的預(yù)防有十分重要的意義。另外，對(duì)于肝臟纖維化的評(píng)估至關(guān)重要，很多疾病的治療需要以纖維化為依據(jù)，比如乙型肝炎、丙型肝炎等，一旦有了纖維化，特別是明顯的肝纖維化或者早期肝硬化，就應(yīng)該實(shí)施積極的治療。 肝炎最容易“惹禍” 臨床上，可以導(dǎo)致肝纖維化的原因比較多，其中比較常見(jiàn)的有病毒性肝炎、酒精肝、脂肪肝、自身免疫性肝病、寄生蟲(chóng)病等。慢性肝病患者患病時(shí)間較長(zhǎng)且病情控制不理想、長(zhǎng)期大量飲酒、過(guò)度肥胖或者長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致肝臟損傷的藥物，在長(zhǎng)期的肝臟損傷與修復(fù)的過(guò)程中，就更容易發(fā)生肝纖維化。 其中，肝炎是最容易造成肝纖維化的原因，特別是乙型肝炎和丙型肝炎很容易導(dǎo)致肝臟的慢性纖維化。但是，隨著現(xiàn)代生活模式的轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的東西也在影響肝臟。比如濫用藥物，服用保健藥、抗生素或者抗腫瘤的藥物，甚至降血壓的藥物，都可能導(dǎo)致肝纖維化。此外，膽汁瘀積，脂肪代謝異常，心臟功能不好，也會(huì)導(dǎo)致肝臟功能的損壞。 如今的肝纖維化患病明顯年輕化，而且發(fā)病年齡越來(lái)越小。兒童肝纖維化，多半是先天性肝纖維化，受遺傳因素影響，病程后期一般均會(huì)導(dǎo)致門(mén)脈高壓癥，50% 的患者可因消化道大出血死亡。肝纖維化本身不具有傳染性，但是某些導(dǎo)致肝纖維化的病因，如病毒性肝炎是具有傳染性的。當(dāng)人們被傳染了乙型或丙型肝炎病毒后，可能在患病一段時(shí)間后逐步發(fā)生不同程度的肝纖維化。 肝纖維化高危人群最好每3～6個(gè)月檢查一次。肝纖維化高危人群包括慢性乙肝、丙肝患者和其他慢性肝炎患者、代謝遺傳病患者、酒精性肝病患者及藥物引發(fā)的肝損傷患者等。特別是藥物引發(fā)的肝損傷往往容易被忽視，經(jīng)常服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物、化療類藥物和抗生素類藥物的人群尤其要注意肝損傷。另外，有肝病家族史的患者更應(yīng)特別注意肝纖維化的預(yù)防，平時(shí)應(yīng)該避免劇烈或過(guò)長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)，避免過(guò)度勞累，保持心情愉快，避免暴怒，避免服用可能導(dǎo)致肝功能損傷的藥物，尤其避免飲酒后服藥，按時(shí)就寢，保證充足的睡眠。 診斷需“疊加”檢查 臨床上，由于造成肝纖維化的具體病因不同，患者的表現(xiàn)也可能各不相同，甚至差異較大。通常，患者常見(jiàn)疲倦、沒(méi)有力氣，食欲不振、惡心嘔吐，飯后脹氣、消化不良，肝區(qū)不適或疼痛等表現(xiàn)。 許多患者在發(fā)病前曾長(zhǎng)期有疲乏、無(wú)力等癥狀，這既可能是慢性肝炎，也可能是肝纖維化的早期癥狀。尤其乙肝患者，如果總是感覺(jué)很累，就要特別注意復(fù)查。還有部分患者把上腹部不適當(dāng)成胃痛或消化不良，長(zhǎng)期吃胃藥，既耽誤了病情又加重了肝臟的損傷，最后演變成肝硬化。需提醒的是，當(dāng)肝纖維化或硬化程度相當(dāng)嚴(yán)重時(shí)，少部分患者也可以沒(méi)有典型癥狀。 診斷肝纖維化最常見(jiàn)的方法是影像學(xué)檢查，比如通過(guò)超聲、CT、磁共振等方法以及這些技術(shù)的疊加。另外，通過(guò)空腹抽血檢查，肝功能、肝纖譜四項(xiàng)等指標(biāo)能反映到肝纖維化，但是單憑一次肝纖譜指標(biāo)的升高并不能說(shuō)明一定得了肝纖維化，如情緒不好、吃得不好、勞累等，也可能使得這些化驗(yàn)值有大的波動(dòng)。 有創(chuàng)傷的肝臟穿刺歷來(lái)被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅可以弄清楚是不是得了肝纖維化，而且可以弄清楚肝纖維化的嚴(yán)重程度。但在不均勻的肝纖維化中，病理檢查時(shí)取的組織很小，這很小的一部分能不能代表肝臟整體的全貌，如果穿刺部位恰好沒(méi)有病變，就有可能漏掉診斷?？傊卫w譜結(jié)果需要定期復(fù)查、對(duì)比指標(biāo)的變化情況，并結(jié)合病史及其他檢查結(jié)果綜合考慮，才能做出準(zhǔn)確的判斷。 目前治療肝纖維化主要是積極治療原發(fā)病，針對(duì)那些導(dǎo)致肝臟損傷的病因，是治療肝纖維化的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。比如抗乙肝、丙肝病毒治療，在此基礎(chǔ)上使用抗纖維化的藥物等可延緩肝纖維化進(jìn)展。乙肝等肝病患者要管住嘴巴，遠(yuǎn)離高脂肪、高熱量的食品并且絕對(duì)戒酒。酒精性肝病患者及時(shí)戒酒，藥物性肝損害患者停用肝毒性藥物。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，肝纖維化患者要避免服用成分、來(lái)源不清楚的保健品或藥品，定期復(fù)查肝功、肝纖譜、腹部超聲、CT等。 本文轉(zhuǎn)自“保健醫(yī)苑”，作者：中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院 吳志2019年11月11日1717
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張玉琴主治醫(yī)師 南陽(yáng)市第六人民醫(yī)院 感染肝病科 “喝酒傷肝”這句話大部分人都知道，但喝酒為什么會(huì)傷肝呢？ 酒精的主要成分乙醇，乙醇是通過(guò)肝臟代謝的，在這個(gè)代謝過(guò)程中，乙醇會(huì)損害肝細(xì)胞。長(zhǎng)期飲酒或者是短時(shí)間內(nèi)大量飲酒導(dǎo)致的直接結(jié)果是患上酒精性肝病，也就是我們常說(shuō)的酒精肝。雖然它與性別、遺傳因素、飲酒的方式、營(yíng)養(yǎng)情況及是否合并肝炎病毒感染等有關(guān)，但最主要的原因還是長(zhǎng)期喝酒、短時(shí)間內(nèi)大量飲酒。 長(zhǎng)期過(guò)度的喝酒，讓肝細(xì)胞反復(fù)發(fā)生脂肪變性、壞死和再生，最終會(huì)導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化，會(huì)發(fā)生上消化道出血、腹水、肝昏迷、肝癌等危及生命的疾病。 長(zhǎng)期飲酒一般指的是飲酒超過(guò)五年，男性每天攝入的乙醇量大于或等于40g，女性每天攝入的乙醇量大于或等于20g。 短時(shí)間內(nèi)大量飲酒指的是兩周內(nèi)，每天攝入的乙醇量大于80g。 如何計(jì)算乙醇量呢？ 乙醇含量（g）=飲酒量（ml）*酒精度*0.8 經(jīng)常喝酒的人怎么判斷肝臟損傷了呢？需到醫(yī)院抽血行肝功能檢查：1、轉(zhuǎn)氨酶：可以看出肝細(xì)胞是否損傷壞死；2、膽紅素：檢查肝臟分泌和排泄是否異常；3、白蛋白、膽堿酯酶、凝血功能：檢查肝臟合成功能正常與否。 為了您的健康，盡量避免喝酒，如果不得不喝時(shí)要盡量避免空腹喝酒、大量飲酒、喝高濃度酒、喝酒時(shí)飲用濃茶，飲酒時(shí)多喝開(kāi)水等，如果感覺(jué)有不適，要及時(shí)做去醫(yī)院檢查診斷，再對(duì)癥下藥，千萬(wàn)不要濫用藥物。2019年10月08日1757
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 肝臟有著非常完美的結(jié)構(gòu)。把正常肝臟切片通過(guò)HE染色放在光學(xué)顯微鏡下，我們可以看到一個(gè)非常美麗的圖案：一個(gè)個(gè)非常精美的“小花瓣”呈現(xiàn)在眼前，每個(gè)小花瓣大小一致，形態(tài)相同，分布均勻，邊界清晰。這每一個(gè)“小花瓣”其實(shí)就是一個(gè)“肝小葉”，每個(gè)肝小葉的中央是“中央靜脈”，肝細(xì)胞圍繞著中央靜脈呈放射狀排列。成人肝臟約有50到100萬(wàn)個(gè)肝小葉，每個(gè)肝小葉由5000個(gè)左右的肝細(xì)胞組成。肝小葉是肝臟的最小功能單位，擔(dān)負(fù)著人體各種代謝功能，包括解毒、合成、轉(zhuǎn)化、貯存和排泌等。 肝臟是個(gè)脆弱的器官，各種原因可以導(dǎo)致這些“小花瓣”的破壞，纖維組織蔓延侵犯到肝小葉內(nèi)部，形成新的纖維間隔，把正常的肝小葉分隔成小塊，即所謂的“假小葉”。 假小葉完全失去了正常的組織結(jié)構(gòu)和功能，是肝硬化重要的病理特征，換句話說(shuō)，假小葉的形成就是肝硬化。肝硬化預(yù)示著肝病的進(jìn)一步發(fā)展，少數(shù)患者進(jìn)入不可逆階段。肝硬化，誰(shuí)的原因造成了誰(shuí)的憂傷？ 1 誰(shuí)的原因？ 肝硬化，是乙肝病毒、丙肝病毒感染的原因。乙肝病毒、丙肝病毒長(zhǎng)期盤(pán)踞在肝臟，通過(guò)免疫介導(dǎo)作用，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。 肝硬化，是酒精攝入的原因。酒精的化學(xué)名叫“乙醇”，經(jīng)常不斷的乙醇攝入加重了肝臟的代謝負(fù)擔(dān)，本身的強(qiáng)氧化作用可以直接導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，特別是乙醇經(jīng)脫氫后形成的乙醛具有更強(qiáng)的肝毒性。 肝硬化，是肝毒性藥物的原因。這些肝毒性藥物（比如土三七、對(duì)氨基苯酚等）可直接或經(jīng)細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)代謝形成毒性物質(zhì)后損傷肝細(xì)胞，也可通過(guò)干擾肝細(xì)胞的正常代謝，間接地導(dǎo)致肝組織結(jié)構(gòu)的改變。 肝硬化，是自身免疫功能紊亂的原因。免疫功能紊亂導(dǎo)致免疫細(xì)胞對(duì)自身組織的識(shí)別障礙，由此會(huì)對(duì)肝細(xì)胞進(jìn)行錯(cuò)誤攻擊，比如原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)。 其他原因還有很多很多，這些原因所導(dǎo)致的肝細(xì)胞損傷，在各種炎性因子的參與下最終都會(huì)激活肝臟的星狀細(xì)胞?；罨蟮男菭罴?xì)胞出現(xiàn)表型改變，由靜息狀態(tài)的圓形或橢圓形結(jié)構(gòu)變成星狀結(jié)構(gòu)，并向纖維母細(xì)胞和纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)換，分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)（ECM)）沉積于細(xì)胞間，形成纖維化。肝纖維化是機(jī)體對(duì)炎性損傷的修復(fù)過(guò)程，本身是機(jī)體的正常生理反應(yīng)，但是反復(fù)的炎性損傷，過(guò)量的纖維化形成就會(huì)破壞肝小葉，使正常的肝臟結(jié)構(gòu)遭到破壞。大量的纖維結(jié)締組織充斥于肝組織中，使肝臟質(zhì)地變硬，形成肝硬化。實(shí)際上，肝纖維化與肝硬化形成機(jī)制是相同的，中心環(huán)節(jié)就是星狀細(xì)胞活化，兩者之間是一個(gè)從量變到質(zhì)變的過(guò)程。 2 誰(shuí)的憂傷？ 肝硬化的形成是門(mén)靜脈的憂傷。因?yàn)楦蝺?nèi)靜脈系統(tǒng)遭受?chē)?yán)重破壞，導(dǎo)致靜脈血回流障礙，使門(mén)靜脈壓力顯著升高。正常門(mén)靜脈的壓力為13-24cmH2O，平均18cmH2O，當(dāng)壓力超過(guò)25cmH2O以上時(shí)就是門(mén)靜脈高壓癥。門(mén)靜脈為自己越來(lái)越高的壓力而憂傷。 憂傷之一是因此會(huì)出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)。脾靜脈回流障礙，引起脾腫大，繼而出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，免疫功能進(jìn)一步下降。 憂傷之二是因此會(huì)出現(xiàn)上消化道出血。門(mén)靜脈高壓引起側(cè)枝循環(huán)的開(kāi)放，出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，任何粗糙的食物和引起腹壓升高的活動(dòng)都可能導(dǎo)致曲張的靜脈破裂出血，而且出血會(huì)一次比一次嚴(yán)重。 憂傷之三是因此會(huì)出現(xiàn)腹腔感染。門(mén)靜脈高壓引起靜脈靜水壓升高，水分子可以從腹腔臟器漿膜層滲出，腹水形成。腹水的存在容易合并細(xì)菌感染，形成細(xì)菌性腹膜炎，加劇病情的發(fā)展。 憂傷之四是因此會(huì)出現(xiàn)肝性腦病。因?yàn)閭?cè)枝循環(huán)的開(kāi)放，很多靜脈血繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán)。這樣靜脈血中的很多毒性物質(zhì)未經(jīng)肝臟代謝、解毒，作用于大腦會(huì)影響腦細(xì)胞功能，出現(xiàn)以計(jì)算力、定向力障礙為特征的肝性腦病，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)喪失，即所謂的肝昏迷。 何以解憂，不是杜康，而是正本清源。對(duì)于每一位肝病患者來(lái)說(shuō)要防止肝硬化的形成和發(fā)展，首先最重要的是要認(rèn)清病因，去除病因或控制病因是預(yù)防肝硬化的關(guān)鍵。慢性乙肝和慢性丙肝應(yīng)該積極抗病毒治療，通過(guò)抗病毒治療可以抑制病毒的復(fù)制，減少免疫介導(dǎo)所致的肝損傷。酒精性肝病患者應(yīng)該嚴(yán)格戒酒，不再因?yàn)榫凭臄z入繼續(xù)損傷肝臟。藥物性肝炎患者平時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎用藥，盡量減少藥物的攝入，特別是不要輕信偏方秘方而亂用藥。免疫功能紊亂者，應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉，保持良好的心態(tài)，作息有規(guī)律，防范各種感染。 在對(duì)因治療的同時(shí)可以有選擇性地服用一些抗肝纖維化的藥物，比如水飛薊、甘草酸類、多烯磷脂等，這些藥物可以通過(guò)保護(hù)肝細(xì)胞膜、抑制星狀細(xì)胞的活化而減少細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，減少肝纖維化，防止肝硬化。 原創(chuàng)： igandan 肝膽相照一家人 2019年8月2日2019年09月21日3869
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趙秀華主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 肝病科 一提起肝硬化，許多患者就會(huì)談之色變，畏之如虎，卻不知，比疾病更可怕的，是無(wú)知！ 肝硬化是怎樣發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的？ 肝臟是一個(gè)比較“沉默”的臟器，如炎癥較輕，癥狀不是很明顯，血清轉(zhuǎn)氨酶升高的幅度不是很大，可能被疏忽。肝組織少許炎癥破壞，少許纖維修補(bǔ)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的積累，也能發(fā)展到肝硬化。由肝炎發(fā)展的肝硬化，到肝硬化時(shí)還有肝炎活動(dòng)，醫(yī)學(xué)叫活動(dòng)性肝硬化，本文描述的都是這種肝硬化。 慢性乙型肝炎發(fā)展為肝硬化是相當(dāng)常見(jiàn)的，累計(jì)可占40%，但未必全被臨床發(fā)現(xiàn)。B超和CT診斷的只占實(shí)際數(shù)的40%，肝穿刺也只能診斷出80%。有的人因胃病手術(shù)，意外的發(fā)現(xiàn)了肝硬化，不然，可能終生都不知道呢。 潛在發(fā)展的肝硬化可以是無(wú)癥狀的?？赡苡醒遛D(zhuǎn)氨酶間歇性小幅度升高，服消炎降酶藥物易于復(fù)常。多數(shù)是“小三陽(yáng)”，血清病毒水平在1×10^5拷貝/毫升上下波動(dòng)，常不被病人重視。病變?cè)诓恢挥X(jué)中發(fā)展，有時(shí)去看病，也常不能確知其實(shí)際的病變狀態(tài)。 肝硬化都那么可怕嗎？ 肝硬化是多種多樣的：有的較輕，輕的自己都不知道；有的很重，重的必須要換一個(gè)肝臟。過(guò)去耽誤了，再不要耽誤把輕的變成重的了。 形成肝硬化有2個(gè)病理因素：一是肝組織廣泛纖維化；二是肝細(xì)胞廣泛小結(jié)節(jié)再生。 慢性乙型肝炎發(fā)展的肝硬化，最輕的、實(shí)際上只是有少數(shù)小結(jié)節(jié)形成的重度肝炎，通俗叫做早期肝硬化，這種肝硬化用血清、B超和CT檢查都不行，肝穿刺是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但也有20%漏診的可能性，所以往往需要綜合所有的檢查資料評(píng)估。早期肝硬化經(jīng)過(guò)抗病毒治療，病變是可逆的，極大多數(shù)可以摘掉肝硬化的帽子。 大多數(shù)肝硬化都是代償性的，代償?shù)囊馑际谴篌w上還能負(fù)荷像過(guò)去那樣的生活和工作，可能你就是這一種，而且是輕度，這是容易被疏忽的。再重一點(diǎn)，就可能有一些模糊的癥狀：容易疲乏，吃飯不香，腹部不適，或右上腹部發(fā)悶。血清轉(zhuǎn)氨酶升高和其他肝功能試驗(yàn)異常。B超最常發(fā)現(xiàn)脾大，還可以有個(gè)別不確定的超聲表現(xiàn)。再重一點(diǎn)，癥狀可能會(huì)稍多一些，肝功能試驗(yàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白稍低、出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，B超顯示肝表面不平、門(mén)靜脈和脾靜脈增寬等。 再向重度發(fā)展，就到了失代償性肝硬化：黃疸、腹水、腦病、出血和白蛋白降低。失代償是長(zhǎng)期病毒復(fù)制和炎癥活動(dòng)的結(jié)果，是晚期的活動(dòng)性肝硬化。 為什么肝硬化會(huì)沒(méi)有癥狀？ 慢性乙型肝炎可全無(wú)癥狀而發(fā)展為肝硬化，自我感覺(jué)并不經(jīng)常與病變的重度一致。即使已發(fā)展為失代償?shù)穆愿尾。ㄟ@是嚴(yán)重影響健康和生命的疾?。o(wú)急性發(fā)作的過(guò)去史。 舉例說(shuō)明：許多肝癌患者在沒(méi)有診斷前并不知道自己有肝病，你想：從攜帶到肝炎至少要一、二十年，從肝炎到肝硬化一般要五到十年，從肝硬化到肝癌又要許多年。那么，從攜帶到肝癌，一般都要幾十年。在持續(xù)幾十年中沒(méi)有多少癥狀，但慢性肝病卻在不斷進(jìn)展。 這是為什么呢？ 一、肝臟與皮膚相同，都由上皮細(xì)胞組成。皮膚受點(diǎn)外傷容易結(jié)疤修復(fù)，結(jié)了疤就沒(méi)有痛苦了；肝細(xì)胞炎癥壞死也容易纖維化（就是纖細(xì)的結(jié)疤），纖維化過(guò)程是沒(méi)有癥狀的。 二、任何疾病，病情越急癥狀就越重，感冒一般算是小病，急性發(fā)作也要躺幾天。從肝炎到肝硬化一般都要很多年，緩慢的變化就不容易發(fā)覺(jué)。 三、肝臟有很強(qiáng)的代償能力，即使有三、四成肝細(xì)胞被纖維化代替，還能應(yīng)付日常生活的代謝需求，就有可能不出現(xiàn)癥狀。只是到了工作或生活超負(fù)荷、或疾病、手術(shù)有高消耗時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)癥狀。 肝硬化可分哪幾個(gè)階段？ 從慢性肝炎發(fā)展到肝硬化要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)短不定的時(shí)期；從早期肝硬化發(fā)展到晚期失代償性肝硬化，也要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)短不定的時(shí)期，取決于炎癥的輕重和治療是否及時(shí)。 不同階段的肝硬化，后果很不一樣：輕的肝硬化病人仍能正常生活和工作，仍能長(zhǎng)壽；晚期失代償?shù)母斡不∪司秃車(chē)?yán)重了。 簡(jiǎn)單的說(shuō)：按肝硬化的發(fā)展可分為：早期肝硬化只是重度肝炎有較重纖維化和少數(shù)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)，積極治療還是可逆的；有炎癥活動(dòng)的代償性肝硬化有輕重不等的炎癥，經(jīng)抗病毒治療后成為炎癥靜止的代償性肝硬化，肝功能還能應(yīng)付日常的生活和工作，但生活質(zhì)量和工作能力都會(huì)降低；晚期失代償性肝硬化病人，病情很重，必須積極治療。 怎樣診斷早期肝硬化？ B超和CT都不可能診斷早期肝硬化，早期肝硬化只有肝穿刺才能診斷，但是肝穿刺的組織很小，還是有20%會(huì)漏診。只有結(jié)合臨床，如：白蛋白降低、谷草酶超過(guò)谷丙酶、轉(zhuǎn)肽酶明顯增高、血小板減少等等，只有其中某一條不能診斷肝硬化。 診斷早期肝硬化很重要，因?yàn)檫@時(shí)積極治療病變還有相當(dāng)?shù)目赡嫘?，還可以摘去“肝硬化”的帽子。 代償性肝硬化有什么表現(xiàn)？ 病情輕重不一，癥狀也很不一定。 輕的代償性肝硬化，可以沒(méi)有癥狀，也可稍感疲乏、食欲減退，或食欲如常，腹部不適，或右上腹部隱痛，無(wú)腹水?？赡芨文[大、壓痛和叩擊痛。脾臟增大，常由B超發(fā)現(xiàn)。 常見(jiàn)蜘蛛痣和肝掌，男性可有乳房發(fā)育。蜘蛛痣常提示慢性肝病，尤其肝硬化；但即使出現(xiàn)多數(shù)也未必就是肝硬化；而許多輕度肝硬化并無(wú)蜘蛛痣。肝掌的掌面鮮紅如染，尤其在大小魚(yú)際，意義同蜘蛛痣。健康人缺少勞作者也可有之。 可出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓征：胃鏡檢查可有食道靜脈曲張，曲張靜脈破裂而嘔血或便血。 活動(dòng)性肝硬化病人有血清轉(zhuǎn)氨酶升高和其他肝血清生化試驗(yàn)異常。 脾功能亢進(jìn)的病人白細(xì)胞和血小板減少。 失代償性肝硬化有什么表現(xiàn)？ 自感軟弱，輕微活動(dòng)后易疲乏，日漸明顯。食欲不振，腹脹，稀便、不消化。 有些病人以腹水或黃疸就診。就診前已有較長(zhǎng)期的慢性肝病史，但也有病人可以腹水為首發(fā)癥狀。黃疸常表示肝炎活動(dòng)，也可不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微黃疸。有嚴(yán)重肝壞死的活動(dòng)性肝硬化，可有深度黃疸和其它肝衰竭的表現(xiàn)。 皮膚可有色素沉著，面色灰暗。手臂、肩部或它處淤斑多因血小板減少；自發(fā)的青腫和鼻衄常由于凝血酶原缺欠。 明顯腹脹, 出現(xiàn)腹水。常同時(shí)有踝部水腫。 體重減輕。四肢肌肉消耗而腹圍增大。體重減輕可被水腫所掩蓋。 可有發(fā)熱, 一般在38.5℃以內(nèi)。可由于菌血癥、膽道感染或腹水感染。 “我還能活幾年呢？” 有些病友一知道自己得了肝硬化，不問(wèn)輕重緩急，擔(dān)心得不得了。 正如上面介紹的，有不同階段的肝硬化：早期肝硬化還有恢復(fù)的可能，當(dāng)然會(huì)遺留一定程度的肝纖維化；輕度代償性肝硬化治療后仍能應(yīng)付日常的生活和工作，別人走100里路、能挑100斤，你也能走100里，但只能挑50～80斤。晚期失代償?shù)母斡不?，只要積極治療也是可以延長(zhǎng)生命的。 不能把不同的肝硬化混為一談，關(guān)鍵在于積極正確的治療。 怎樣預(yù)防肝硬化和肝癌？ 不知你想過(guò)沒(méi)有：為什么要抗病毒治療？其實(shí)，說(shuō)到底，抗病毒治療就是為了預(yù)防肝硬化和肝癌。 轉(zhuǎn)氨酶升高用降酶藥不難降低，但如果不清除病毒，轉(zhuǎn)氨酶降低只是暫時(shí)的，肝炎終將反復(fù)活動(dòng)。肝炎患者如果不清除病毒，病變長(zhǎng)期遷延，就有發(fā)生肝硬化的高危性；肝硬化患者不清除病毒，就有發(fā)生肝癌的高危性。 然而，慢性乙肝病毒感染很難徹底清除，除了慢性乙肝病毒攜帶之外，凡當(dāng)前有肝炎活動(dòng)的患者，在不定的時(shí)間后，都有發(fā)生肝硬化的可能性；凡當(dāng)前有，或曾經(jīng)有肝炎活動(dòng)的肝硬化患者，在不定的時(shí)間后，都有發(fā)生肝癌的可能性。只是按照病毒復(fù)制水平和自身遺傳背景、免疫狀況等等的不同，發(fā)生的頻率不同而已。 如果是經(jīng)過(guò)抗病毒治療、血清病毒在檢測(cè)限以下的肝炎患者，這種可能性非常小，但不是完全沒(méi)有；如果是尚未抗病毒治療、或治療無(wú)效、病毒水平較高的肝硬化患者，發(fā)生肝功能失代償、或發(fā)生肝癌的可能性就較大。2019年08月20日7949
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肝硬化相關(guān)科普號(hào)
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