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2024年01月04日
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 慢性乙肝感染者自然發(fā)展史表明，如果不抗病毒治療，代償期肝硬化進(jìn)展為失代償期的年發(fā)生率為3%～5%，而失代償期肝硬化5年生存率僅為14%～35%。另有研究表明，即使是乙肝病毒檢測陰性的代償期肝硬化患者，如果不抗病毒治療，肝細(xì)胞癌累積發(fā)生率（51%）顯著高于接受抗病毒治療的代償期肝硬化患者（32%）。而且國際多部指南和共識也因這些患者存在較高疾病進(jìn)展風(fēng)險（如失代償期肝硬化、肝細(xì)胞癌和其他相應(yīng)并發(fā)癥）而建議積極抗病毒治療?？梢?，即使乙肝病毒檢測不到的乙肝肝硬化也需要抗病毒治療，具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。2023年12月30日313
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岳振東主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 介入治療科 肝硬化晚期是有必要進(jìn)行治療的。雖然病情已經(jīng)比較嚴(yán)重，可能會出現(xiàn)肝腹水、肝性腦病icon等并發(fā)癥，但積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，可以提高生活質(zhì)量、延長生命。治療方法包括：營養(yǎng)支持治療：肝硬化icon后期患者常極度消瘦，可出現(xiàn)營養(yǎng)不良icon、電解質(zhì)紊亂等情況，可給予選擇優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素飲食，不能正常進(jìn)食者可靜脈輸注人血白蛋白、維生素Cicon、葡萄糖icon等。針對并發(fā)癥治療：如出現(xiàn)腹水，可選擇經(jīng)頸靜脈門體分流手術(shù)，可有效減輕門靜脈壓力，減少腹水。出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎icon時及時使用有效的抗菌藥物，如頭孢噻肟、環(huán)丙沙星icon、莫西沙星icon等。若是出現(xiàn)胃食管靜脈破裂出血，出血量較少，可選擇口服降低門脈壓藥物，如普萘洛爾片、單硝酸異山梨酯緩釋片、螺內(nèi)酯等，如果出血量比較大可選擇在內(nèi)鏡下靜脈注射硬化劑止血。針對肝硬化本身治療：藥物上可以選擇復(fù)方鱉甲軟肝片icon、安絡(luò)化纖丸icon、扶正化瘀膠囊icon等。對于肝硬化晚期患者還可以選擇肝臟移植手術(shù)，是比較有效的手術(shù)方式，能夠有效的改善肝硬化導(dǎo)致相關(guān)癥狀及并發(fā)癥?？傊斡不砥诨颊邞?yīng)該及時至正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化的治療。2023年12月10日326
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 肝臟是可再生的器官，但總有人做了肝臟部分切除后不能存活，這主要取決于以下兩點(diǎn)：第一，肝臟切除的范圍：完全正常的肝臟可耐受70%的肝切除，極限情況下甚至耐受80%的切除，殘余的肝臟可以在3-6個月內(nèi)長到接近原來的大小。但這有個前提，流入流出殘留肝臟的血管膽管保留完好。而且，新的肝臟并非跟原來一模一樣，比如切了右半肝，右半肝不可能再生長出來，而是左邊的肝臟會增大，增大到接近整個肝臟大小。第二，肝硬化的嚴(yán)重程度：肝硬化越嚴(yán)重，能耐受的切除范圍越小。這個很好理解，肝硬化嚴(yán)重者，不切都不夠用的，已經(jīng)在懸崖邊緣，切很小一部分都會跌落懸崖，一命嗚呼。因為肝硬化都是整個肝臟病變，而不會某一部分硬化，剩下的完好如初，因此，切哪里沒有差別。不過，肝硬化有多嚴(yán)重？切除多少肝臟安全？現(xiàn)在都能進(jìn)行精確的評估。因此，切除可耐受的部分肝臟，如果沒有特殊原因，都能長期存活。當(dāng)然，有人因為其它原因比如出血，沒能度過恢復(fù)期。更多的人因為腫瘤復(fù)發(fā)死亡等，但都不是因為切除了肝臟導(dǎo)致的。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年12月06日497
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2023年12月02日319
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楊東亮副主任藥師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部 肝硬化（livercirrhosis）是由多種病因引起的以彌漫性肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞異常再生、肝內(nèi)血管新生、肝臟纖維組織大量增生和假小葉形成為組織學(xué)特征的慢性進(jìn)行性疾病?！吨袊斡不R床診治共識意見》主要針對就肝硬化的病因、病理和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、主要并發(fā)癥、診斷、治療，以及預(yù)后和慢病管理等方面形成共識。關(guān)于肝硬化的診斷和治療，共識主要提出以下推薦。肝硬化診斷肝硬化應(yīng)依據(jù)肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查、實驗室檢查結(jié)果等綜合診斷，診斷困難者可行肝穿刺活體組織檢查，同時應(yīng)盡量進(jìn)行病因篩查。Child-Pugh分級和終末期肝病模型（MELD）評分是評估肝硬化病情嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)。胃鏡和CT檢查是診斷和評估食管胃靜脈曲張（EGV）的有效手段，胃鏡檢查是評估靜脈曲張出血風(fēng)險的金標(biāo)準(zhǔn)。腹水實驗室檢查是明確腹水原因和性質(zhì)的最主要方法。對新發(fā)腹水、不明原因腹水加重、腹水治療效果不佳的患者均需行診斷性腹水檢查。肝硬化患者應(yīng)積極篩查有無隱匿性肝性腦?。–HE）?？筛鶕?jù)檢測目的、使用經(jīng)驗等選擇肝性腦病心理學(xué)評分（PHES）、斯特魯普（Stroop）試驗等神經(jīng)心理學(xué)測試方法。肝靜脈壓力梯度（HVPG）測定是診斷肝硬化門靜脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，可用于門靜脈高壓治療藥物的療效評價，但不適用于竇前性、竇后性門靜脈高壓和存在肝靜脈間交通支或門靜脈-下腔靜脈分流的診斷。營養(yǎng)不良是失代償期肝硬化患者死亡的獨(dú)立危險因素，應(yīng)積極評估肝硬化患者的營養(yǎng)狀態(tài)。2-治療???去除病因是最重要的肝硬化治療措施。通過病因控制，尤其是乙型、丙型肝炎患者進(jìn)行抗病毒治療和酒精性肝硬化患者戒酒，可逆轉(zhuǎn)部分患者的肝纖維化和肝硬化，或使部分失代償期肝硬化患者向代償期逆轉(zhuǎn)。??保護(hù)肝細(xì)胞功能，抑制肝臟炎癥、纖維化、血管新生是肝硬化臨床治療的重要策略。???肝硬化患者合并營養(yǎng)不良時建議能量攝入量為25~35kcal·kg-1·d-1（1kcal＝4.184kJ），蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.5g·kg-1·d-1，提倡增加進(jìn)食頻率，夜間加餐并適當(dāng)補(bǔ)充膳食纖維、維生素和微量元素。???肝硬化腹水患者應(yīng)適度限制鈉的攝入（85~120mmol/d，相當(dāng)于5.0~6.9g/d食鹽），避免極端限鈉（<40mmol/d）。除非出現(xiàn)中、重度稀釋性低鈉血癥（血鈉<125mmol/L），肝硬化腹水患者一般不需要限制水的攝入。???利尿劑是肝硬化腹水的一線治療藥物，可采用螺內(nèi)酯單藥、螺內(nèi)酯與呋塞米或托拉塞米聯(lián)合治療。常規(guī)利尿劑治療效果不佳的2或3級腹水可以考慮托伐普坦治療。???腹腔穿刺大量放腹水是頑固性腹水的常用治療方法，同時應(yīng)輸注白蛋白擴(kuò)充血容量；特利加壓素是治療頑固性腹水的有效藥物。當(dāng)大量放腹水治療無效時，應(yīng)考慮TIPS治療。???EGVB一級預(yù)防首選非選擇性β-受體阻滯劑（NSBB），對于出血風(fēng)險較大的中、重度EGV，NSBB無效、不耐受或依從性差的患者可采用內(nèi)鏡治療。二級預(yù)防推薦使用NSBB聯(lián)合內(nèi)鏡治療或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）治療。????肝硬化患者出現(xiàn)急性上消化道出血，應(yīng)及時給予補(bǔ)液擴(kuò)容治療。急性食管胃靜脈曲張出血（EGVB）或門靜脈高壓性胃腸病出血，應(yīng)給予生長抑素及其類似物或特利加壓素治療，同時使用抗生素。???肝硬化患者發(fā)生急性EGVB，如生命體征穩(wěn)定，推薦盡早（出血后12~24h）行內(nèi)鏡檢查和治療，同時注意氣道保護(hù)。三腔二囊管壓迫止血可用于內(nèi)鏡和TIPS治療前的橋接治療。????TIPS可作為部分門靜脈高壓出血患者的一線治療方案，亦可用于預(yù)防再出血，治療復(fù)發(fā)性、頑固性腹水和頑固性肝性胸水。????臨床擬診或確診自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）后，應(yīng)立即給予經(jīng)驗性抗生素治療，治療48h后應(yīng)答不佳者應(yīng)考慮再次腹腔穿刺以評估療效，并根據(jù)腹水常規(guī)檢查和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整治療方案。預(yù)防SBP的發(fā)生或復(fù)發(fā)可選用諾氟沙星或利福昔明。???肝性腦病防治的首要措施是去除誘因，乳果糖、利福昔明、拉克替醇是肝性腦病防治的一線用藥。????肝硬化急性腎損傷（AKI）一經(jīng)診斷，必須立即排查和糾正誘因。特利加壓素聯(lián)合白蛋白輸注是肝腎綜合征（HRS）一線治療方案。長期氧療可用于控制肝肺綜合征（HPS）導(dǎo)致的嚴(yán)重低氧血癥。肝移植是HPS最有效的治療方法。扶正化瘀膠囊（片）、復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖丸等中藥在抑制肝硬化進(jìn)展，以及部分逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)程中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。加強(qiáng)中藥質(zhì)量控制、開展大規(guī)模多中心臨床研究確認(rèn)其辨證施治方案有助于推進(jìn)中醫(yī)藥在肝硬化治療中的臨床應(yīng)用。肝移植是失代償期肝硬化的最終治療手段，當(dāng)失代償期肝硬化患者發(fā)生EGVB、頑固性腹水、HRS、HPS、肝性腦病反復(fù)發(fā)作、慢加急性肝衰竭（ACLF）或出現(xiàn)原發(fā)性肝癌（PHC）時，應(yīng)該納入肝移植評估。參考文獻(xiàn)與指南：中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.中國肝硬化臨床診治共識意見[J].中華消化雜志,2023,43(4):227-247.2023年10月30日293
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2023年10月23日78
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 換肝，是所有終末期肝病患者最后的希望，而且風(fēng)險大，費(fèi)用高。因此，患者往往對移植的效果抱有過高的期望。那么，實際效果究竟怎么樣呢？整體上來說，目前肝移植后5年存活率在90%左右，10年生存率在80%左右。為何都換了個好肝臟，還有人活不久呢？這就不得不提肝移植的風(fēng)險和并發(fā)癥。常見的手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥包括：第一，術(shù)中術(shù)后的大出血，可能危及生命，因為終末期肝病的患者，凝血功能極差，比一般手術(shù)容易出血得多；第二，急慢性排斥反應(yīng)，雖說現(xiàn)在抗排斥的藥物效果已經(jīng)很好了，但每個患者對排斥藥物的需求不一樣，需要個體化調(diào)藥，而且藥物濃度容易波動，需要定期監(jiān)測；第三，原發(fā)性移植肝無功能，比較少見，但是原因不明，就像移植的好心臟，就是無法復(fù)跳；第四，血管并發(fā)癥如吻合口狹窄、血栓、動脈瘤等，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致移植失敗；第五、膽管并發(fā)癥，主要是膽管狹窄，發(fā)生率大概在10%左右，處理起來比較棘手；第六，原發(fā)病復(fù)發(fā)，比如病毒控制不佳，腫瘤復(fù)發(fā)等。這也是為何肝移植后需要繼續(xù)抗病毒治療，相對早期的肝癌才適合移植，因為晚期肝癌移植后多半兒很快復(fù)發(fā)；第七，其它基礎(chǔ)病較多較重，比如心肺腎腦等重要臟器疾病導(dǎo)致的死亡（非肝臟因素導(dǎo)致）。所以，要保證良好的移植效果:第一，要嚴(yán)控適應(yīng)癥，肝移植是所有治療無效后的最終選擇，不換肝就只能等死；第二，選擇優(yōu)秀的移植團(tuán)隊，不管是手術(shù)本身，還是圍手術(shù)期的管理，經(jīng)驗足夠的話，可以將風(fēng)險控制到最低；第三，病人和家屬要有足夠好的依從性，按時復(fù)查，有任何異常及時就診。如果一切順利，可以像正常人一樣生活。巴薩球星阿比達(dá)爾換肝后可以重返賽場。每個患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年10月05日889
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血（吐血或黑便），是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦因門靜脈高壓所致，門靜脈壓力升高會導(dǎo)致門靜脈的重要分支血管向其余部位分流，以緩解門靜脈壓力。食管胃底外面的冠狀靜脈屬于門靜脈分支系統(tǒng)，當(dāng)其壓力上升，可通過食管和胃壁的交通血管，向食管和胃內(nèi)側(cè)分流，引起內(nèi)壁的血管擴(kuò)張增粗，壓力上升，表現(xiàn)為靜脈曲張，直徑可能超過1厘米甚至2厘米。因這些血管裸露在表面，很容易自發(fā)破裂出血。所以肝硬化患者需定期胃鏡篩查靜脈曲張，如果有明顯食管胃底靜脈曲張，可使用普萘洛爾或卡維地洛降低門靜脈壓力，可有效預(yù)防出血。如果靜脈曲張嚴(yán)重，也可同時加上胃鏡下治療如曲張靜脈套扎等。如果已經(jīng)發(fā)生出血，可考慮內(nèi)鏡下治療如套扎曲張靜脈或硬化劑注射（類似在水壩外側(cè)堵漏，往往需要多次），加上藥物降低門靜脈壓力。亦可以行分流（手術(shù)分流門靜脈，降低其壓力，類似大禹治水，疏而不堵，但難度大，風(fēng)險大，容易發(fā)生并發(fā)癥）或斷流（從食管胃外側(cè)斬斷曲張靜脈，類似從水壩內(nèi)側(cè)加固，手術(shù)風(fēng)險相對較小，效果比內(nèi)鏡下治療更徹底和持久）手術(shù)。肝硬化并發(fā)癥屬于肝硬化很嚴(yán)重、失代償?shù)谋憩F(xiàn)，根治需行肝移植，但風(fēng)險最大，代價也最大。肝硬化的治療是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，還包括針對病因和肝癌的篩查。每個患者均有特殊性，具體治療方式和風(fēng)險請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年09月28日438
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 肝硬化脾大脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為脾臟增大和血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板減少最為常見。白細(xì)胞減少會導(dǎo)致抵抗力下降，增加感染風(fēng)險，比如容易感冒、肺炎等。血小板減少導(dǎo)致凝血功能變差，增加出血風(fēng)險，常見為牙齦出血、鼻出血等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血等。脾功能亢進(jìn)亦因門靜脈高壓所致，因為肝硬化導(dǎo)致門靜脈血入肝困難，壓力增高，而脾臟的血液經(jīng)門靜脈回流入肝，門靜脈高壓導(dǎo)致脾臟的血液回流障礙，脾臟逐漸淤血腫大。正常的脾臟只吞噬衰老的血細(xì)胞，但腫大的脾臟功能變強(qiáng)，同時吞噬正常的血細(xì)胞如白細(xì)胞和血小板，表現(xiàn)為血細(xì)胞減少。如果血細(xì)胞減少的不嚴(yán)重，可使用普萘洛爾或卡維地洛降低門靜脈壓力，從而緩解脾大脾亢。如果白細(xì)胞降至2109/L以下，或者血小板降至50109/L以下（約為正常的一半兒甚至更低），可能引起嚴(yán)重后果，需要外科干預(yù)。常見的有2種處理辦法，第一種是腹腔鏡下脾切除術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，徹底，一次解決問題，脾亢不會復(fù)發(fā)。缺點(diǎn)是需行全麻手術(shù)，存在手術(shù)常見的風(fēng)險。第二種是介入脾動脈栓塞，優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，局麻，風(fēng)險較外科手術(shù)稍低，但有些并發(fā)癥也很難處理，譬如脾膿腫等。最主要的是脾栓塞效果有限，短時間可使血細(xì)胞回升，但極易復(fù)發(fā)，約半年一年左右會回落到術(shù)前水平，因為脾臟無法徹底栓塞。肝硬化并發(fā)癥屬于肝硬化很嚴(yán)重、失代償?shù)谋憩F(xiàn)，根治需行肝移植，但風(fēng)險最大，代價也最大。肝硬化的治療是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，還包括針對病因和肝癌的篩查。每個患者均有特殊性，具體治療方式和風(fēng)險請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年09月28日419
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