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陸朝陽(yáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 肝硬化與糖尿病（DM）有很強(qiáng)的相關(guān)性，研究顯示肝硬化患者中糖尿病的患病率遠(yuǎn)高于正常健康人群，約有80%的肝硬化患者合并有糖代謝異常，最終約 30-60%的患者進(jìn)展為糖尿病。肝臟疾病可導(dǎo)致糖代謝異常，而糖代謝異常會(huì)進(jìn)一步加重肝臟疾病，繼發(fā)于肝臟疾病之后的糖尿病稱為肝源性糖尿病（HD）。目前認(rèn)為HD的發(fā)病機(jī)制主要是胰島素抵抗（IR）及胰島β細(xì)胞功能紊亂。研究表明，HD可增加肝硬化患者感染、消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病，甚至肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低其遠(yuǎn)期生存率。故為改善肝硬化患者預(yù)后，提升生活質(zhì)量，HD的早期篩查及管理極為重要。肝源性糖尿病患者生活方式的干預(yù)糖尿病患者鼓勵(lì)低熱量飲食，但肝硬化為消耗性疾病，過(guò)低的熱量攝入可能會(huì)進(jìn)一步加重患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，故熱量攝入應(yīng)適當(dāng)增加，最佳熱量攝入在25-40Kcal/kg/d為宜。碳水化合物應(yīng)占總熱量的50-70%，適當(dāng)減少單糖，特別是果糖的攝入；脂類攝入應(yīng)占總熱量的10-20%，以單不飽和脂肪酸及多不飽和脂肪酸的攝入為主，蛋白應(yīng)控制在0.6-0.8g/kg之間，伴肝性腦病的患者蛋白攝入應(yīng)以植物蛋白為主；少吃多餐，睡前吃一些碳水化合物的食物可降低HD患者夜間低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；適量的補(bǔ)充支鏈氨基酸可以幫助蛋白不耐受患者達(dá)到每日的蛋白攝入目標(biāo)，還可以幫助改善晚期肝硬化患者的臨床預(yù)后；糾正葉酸、維生素B12、維生素D的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入；為預(yù)防及治療腹水，應(yīng)限制鈉鹽的攝入，以4.6-6.9g/d為宜。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可減少脂肪生成基因的表達(dá)，減少脂肪堆積并改善胰島素抵抗，同時(shí)提高心肺功能，我們鼓勵(lì)代償期肝硬化患者可以適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但失代償期肝硬化患者常合并腹水、水腫、乏力等癥狀，故該類患者應(yīng)限制劇烈運(yùn)動(dòng)。2021年07月20日
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楊慧銀副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 肝硬化會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良又可以加重肝硬化病情。因此要重視肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，從飲食合理搭配入手，必要時(shí)輔助補(bǔ)充維生素。 哪些維生素有利于肝硬化呢？舉例來(lái)說(shuō)，維生素B1參與碳水化合物代謝，并能促進(jìn)食欲，可以輔助改善肝硬化患者不想吃飯的問(wèn)題；維生素B6參與脂肪和氨基酸代謝，維生素B2是代謝活動(dòng)中重要的輔酶，這些維生素可以幫助肝臟做好代謝工作；維生素C促進(jìn)肝糖原形成，可以保護(hù)肝細(xì)胞及促進(jìn)肝細(xì)胞再生，腹水中維生素C的濃度與血液中含量相等，故腹水時(shí)應(yīng)補(bǔ)充維生素C，每日100～200毫克；已經(jīng)發(fā)生出凝血障礙的患者，還需要評(píng)估是否要補(bǔ)充維生素K，可以幫助改善肝硬化凝血功能下降的問(wèn)題。但維生素補(bǔ)充并非多多益善，尤其要注意維生素C過(guò)量，維生素C是目前最常見(jiàn)的膳食補(bǔ)充劑，常有朋友服用維生素C抗感冒，但實(shí)際這個(gè)觀點(diǎn)還沒(méi)有充分的明確的科學(xué)依據(jù)，并且維生素C攝入過(guò)量還可能導(dǎo)致腹痛、腎結(jié)石等問(wèn)題，因此切不可盲目過(guò)多補(bǔ)充，需要專業(yè)人士的指導(dǎo)。 總之，日常平衡膳食，合理攝入，食材多樣化，少用煎炸的烹調(diào)方式，多吃新鮮果蔬，適當(dāng)鍛煉，保持肌肉量，體重既不要超標(biāo)，也不要過(guò)低。長(zhǎng)期堅(jiān)持健康生活方式，一定對(duì)肝硬化患者病情穩(wěn)定有極大幫助。2021年04月14日1054
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楊慧銀副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 人體就像一座復(fù)雜的工廠，不斷地進(jìn)行著各種反應(yīng)，這些反應(yīng)與酶的催化作用有密切關(guān)系，酶要有活性才能起作用，就必須有輔酶參加。已知許多維生素是酶的輔酶或者是輔酶的組成分子。因此，維生素是維持和調(diào)節(jié)機(jī)體正常代謝的重要物質(zhì)。如果長(zhǎng)期缺乏某種維生素，就會(huì)引起生理機(jī)能障礙而發(fā)生某種疾病。 肝臟作為機(jī)體內(nèi)最大的化工廠，是維生素C、D、E、K、B1、B6、B12、煙酸、葉酸等多種維生素貯存和代謝的場(chǎng)所。當(dāng)肝功發(fā)生障礙時(shí)，維生素不能通過(guò)肝臟利用，致使維生素缺乏，將影響很多化學(xué)反應(yīng)的順利進(jìn)行，因此應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。 什么維生素有利于肝硬化患者的恢復(fù)呢？舉例來(lái)說(shuō)，維生素B1參與碳水化合物代謝，并能促進(jìn)食欲；維生素B6參與脂肪和氨基酸代謝；維生素B2是代謝活動(dòng)中重要的輔酶；維生素C促進(jìn)肝糖原形成，可以保護(hù)肝細(xì)胞及促進(jìn)肝細(xì)胞再生。腹水中維生素C的濃度與血液中含量相等，故在腹水時(shí)應(yīng)補(bǔ)充大量的維生素C，每日100～200毫克。 如何獲得足夠的維生素呢？大部分維生素可以從飲食中獲得，多吃蔬菜水果，如無(wú)高血糖困擾，吃水果時(shí)可以榨成汁飲用。 飲食不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可以考慮口服復(fù)合維生素片，或者病情需要時(shí)適當(dāng)靜脈補(bǔ)充。2021年02月05日1854
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劉保池主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 肝纖維化屬于肝病中最嚴(yán)重階段，注意飲食結(jié)構(gòu)，是可以緩解肝纖維化啊的。1、限制膳食中的水與鈉。當(dāng)有水腫或輕度腹水的病人應(yīng)給予低鹽飲食，每日攝入的鹽量不超過(guò)3克;嚴(yán)重水腫時(shí)宜用無(wú)鹽飲食，鈉應(yīng)限制在500毫克左右。禁食含鈉較多的食物，例如蒸饅頭時(shí)不要用堿，可改用鮮酵母發(fā)面，或吃無(wú)鹽面包。少食或不食咸菜腌菜，并注意烹調(diào)方法，待菜炒熟后再放調(diào)味品及食鹽。每日進(jìn)水量應(yīng)限制在1000毫升～1500毫升。2、補(bǔ)充維生素C。維生素C直接參與肝臟代謝，促進(jìn)肝糖原形成。增加體內(nèi)維生素C濃度，可以保護(hù)肝細(xì)胞抵抗力及促進(jìn)肝細(xì)胞再生。腹水中維生素C的濃度與血液中含量相等，故在腹水時(shí)應(yīng)補(bǔ)充大量的維生素C。吃水果時(shí)應(yīng)剝皮或榨成汁飲用。3、供給充足的碳水化合物。碳水化合物的充足能使體內(nèi)充分的貯備肝糖原，防止毒素對(duì)肝細(xì)胞損害，每天可吃淀粉類食物350克～450克。4、合理應(yīng)用蛋白質(zhì)。肝臟是蛋白的合成的場(chǎng)所，每天由肝臟合成白蛋白11～14克。當(dāng)肝纖維化時(shí)，肝臟就不能很好地合成蛋白質(zhì)了。這時(shí)就需要合理安排蛋白質(zhì)的攝入，防止肝性腦病的發(fā)生?？梢赃x擇由多種來(lái)源的蛋白質(zhì)食物。為使病人能較好地適應(yīng)，可以把奶酪摻到適量的雞、魚、瘦肉、蛋中，每天都要有合理適量的蛋白膳食。5、多吃含鋅、鎂豐富的食物。肝纖維化的病人普遍血鋅水平較低，尿鋅排出量增加，肝細(xì)胞內(nèi)含鋅量也降低，當(dāng)飲酒時(shí)，血鋅量會(huì)繼續(xù)降低，應(yīng)嚴(yán)禁飲酒，適當(dāng)食用瘦豬肉、牛肉、蛋類、魚類等含鋅量較多的食物。為了防止鎂離子的缺乏，如多食用綠葉蔬菜、豌豆、乳制品和谷類等食物。6、供給適量的脂肪。有的病人患肝纖維化后，害怕吃脂肪，其實(shí)脂肪不宜限制過(guò)嚴(yán)。因肝硬化時(shí)胰腺功能不全，膽汁分泌減少，淋巴管或肝門充血等原因，有近半數(shù)的肝硬化患者出現(xiàn)脂肪痢，對(duì)脂肪吸收不良。當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)控制脂肪量。若為膽汁性肝硬化采用低脂肪、低膽固醇膳食。但如果患者沒(méi)有上述癥狀時(shí)，并能適應(yīng)食物中的脂肪，為了增加熱量，脂肪不易限制過(guò)嚴(yán)。2021年12月29日3292
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俞曉芳主任醫(yī)師 廈門市中醫(yī)院 肝病科 肝硬化患者，是不太建議吃米粉的。 米粉雖然好吃但米粉比較偏硬，不太容易消化？而肝硬化的患者大多都合并有消化功能下降，進(jìn)食米粉之后容易出現(xiàn)上腹部飽脹感等消化不良的現(xiàn)象。另外，肝硬化患者大多合并有胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍或者胃炎等，進(jìn)食米粉之后容易刺激胃酸產(chǎn)生增多，有可能會(huì)加重胃潰瘍和胃部的炎癥。再有，有些肝硬化患者合并有食管、胃底靜脈曲張，食道靜脈的壓力本身偏大，如果再進(jìn)食比較偏硬的米粉，就有可能會(huì)刺激血管誘發(fā)食道靜脈破裂出血，表現(xiàn)為嘔血和解黑便，這種情況就有生命的危險(xiǎn)。 因此綜合以上幾個(gè)原因，肝硬化患者臨床上只不建議吃米粉的。2020年12月06日1701
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李珊珊副主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病科 肝硬化病人如果肝臟功能正常，飲食與生活方式與慢性乙型肝炎相似，主要注意營(yíng)養(yǎng)均衡，多食用新鮮水果蔬菜，以補(bǔ)充足夠的維生素和纖維素。應(yīng)戒煙戒酒。生活要有規(guī)律，保證睡眠時(shí)間，不可熬夜疲勞，注意勞逸結(jié)合，保持心情平和開(kāi)朗。如果已經(jīng)是肝硬化失代償期，出現(xiàn)中度、重度食管胃底靜脈曲張了，需要注意：1、避免食用粗糙或堅(jiān)硬的食物如冬筍、果仁、紅棗（因棗皮較堅(jiān)硬）等；2、用餐時(shí)細(xì)嚼慢咽，以免食物摩擦引起食管胃底靜脈血管曲張破裂大出血；3、肝硬化合并有腹水的病人應(yīng)適當(dāng)控制食鹽的攝入量，食用低鹽飲食。4、肝硬化病人可食用高質(zhì)量蛋白質(zhì)飲食，如魚蝦、瘦肉等。在肝硬化合并肝性腦病(俗稱肝昏迷)的病人，建議適當(dāng)控制蛋白飲食，減少瘦肉、雞蛋這些含蛋白質(zhì)高的食物攝入，以免誘發(fā)肝性腦?。ǜ位杳裕?、此外，肝硬化病人多存在營(yíng)養(yǎng)不良，可注意睡前加餐，如睡前可以吃小面包、酸奶、藕粉等，以增加能量攝入，減少蛋白質(zhì)分解，有利于肝臟的休息和修復(fù)。2020年10月10日4310
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趙建學(xué)主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 肝病中心（感染科） 作為人體重要的代謝與合成器官，肝臟的損傷及其功能的下降會(huì)導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以及維生素和微量元素等多種物質(zhì)的代謝異常。出于上述原因，肝硬化患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，失代償期肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)50%-90%以上。預(yù)防和管理營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)于改善肝硬化患者的臨床結(jié)局至關(guān)重要。 為了預(yù)防和治療肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)不良，臨床醫(yī)生需要優(yōu)先考慮患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。鑒于營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的復(fù)雜性，注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師也應(yīng)參與照顧這些病人，以完成詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和干預(yù)。在對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和提供飲食教育時(shí)，患者本人的健康知識(shí)儲(chǔ)備、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、社會(huì)支持和精神狀態(tài)的改變都應(yīng)被考慮在內(nèi)。 因此，為了實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)管理，需要對(duì)不同考量因素進(jìn)行優(yōu)先級(jí)排序 第一優(yōu)先級(jí)：保證足夠的熱量攝入 對(duì)于肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)管理，首要任務(wù)的是保證患者足夠的攝入。確保攝入足夠的食物可以減少機(jī)體禁食狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間，從而防止肌肉分解代謝。列出了各指南對(duì)肝硬化患者熱量攝入的推薦。 第二優(yōu)先級(jí)：足夠的蛋白質(zhì)攝入 在改善了患者整體熱量攝入后，可考慮營(yíng)養(yǎng)攝入的第二個(gè)因素：蛋白質(zhì)攝入。確?；颊邼M足蛋白質(zhì)需求是保持去脂體重（lean body mass）的關(guān)鍵。建議蛋白質(zhì)的攝入量為1.0-1.5g/kg。 此前為了預(yù)防肝性腦病，蛋白質(zhì)的最高攝入量也有限制，但近年的研究顯示，低蛋白質(zhì)飲食及由此導(dǎo)致或加重的肌少癥是肝硬化患者，包括經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）術(shù)后患者發(fā)生肝性腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，最新EASL和ESPEN指南都認(rèn)為不應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)分會(huì)指南的建議是：（1）對(duì)于輕度肝性腦病患者，無(wú)需減少甚至禁止蛋白攝入；（2）對(duì)于嚴(yán)重肝性腦病患者，可根據(jù)肝功能及肝性腦病等情況綜合判斷，酌情減少或短暫限制蛋白攝入，并盡早根據(jù)患者耐受情況逐漸增加蛋白質(zhì)攝入至目標(biāo)量；（3）建議肝性腦病患者將每日蛋白質(zhì)攝入總量分散到多次進(jìn)餐（4-6次小餐）以改善耐受。 第三考量因素：膳食成分及進(jìn)食時(shí)間 肝硬化患者的第三個(gè)營(yíng)養(yǎng)管理重點(diǎn)是理想的膳食成分和進(jìn)食的頻率?？紤]到肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)存糖原功能受損，混合攝入碳水化合物和蛋白質(zhì)可確保有足夠的蛋白質(zhì)來(lái)維持和重建肌肉組織。 在覺(jué)醒的時(shí)間內(nèi)，有規(guī)律地、頻繁地進(jìn)食可以幫助患者滿足營(yíng)養(yǎng)需求，減少患者的身體處于禁食狀態(tài)的時(shí)間。建議攝入熱量不變的情況下少食多餐，可在早午餐、午晚餐及睡前各加1餐。 第四考量因素：蛋白質(zhì)的來(lái)源 在患者的營(yíng)養(yǎng)攝入符合以上建議的前提下，討論蛋白質(zhì)的來(lái)源可以進(jìn)一步優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。 患者可以從乳制品中獲得更高比例的蛋白質(zhì)。而植物蛋白耐受性優(yōu)于動(dòng)物蛋白，同時(shí)可以攝入豐富的膳食纖維，可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)和通便，來(lái)預(yù)防或減輕肝性腦病。另外，乳清蛋白及植物性食物（如豆腐、大豆等）中支鏈氨基酸（BCAA）含量豐富。 肝硬化患者由于氨基酸代謝的改變而導(dǎo)致氨基酸失衡，主要表現(xiàn)在BCAA水平降低，芳香族氨基酸（AAA）水平升高，骨骼肌中缺乏可合成蛋白質(zhì)的BCAA。同時(shí)這種氨基酸失衡可能導(dǎo)致肝性腦病或其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，與肝硬化不良預(yù)后相關(guān)。 應(yīng)該指出的是，醫(yī)生不應(yīng)該勸阻患者食用動(dòng)物性蛋白質(zhì)——在日常生活中，如果患者不食用這些食物，就很難滿足蛋白質(zhì)的總需求。 結(jié)語(yǔ) 總的來(lái)說(shuō)，作為患者整體醫(yī)療管理的一部分，積極的早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)改善患者的臨床結(jié)局至關(guān)重要?？紤]到肝硬化患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和教育。2020年09月03日2088
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丁坤主任醫(yī)師 煙臺(tái)市奇山醫(yī)院 肝病科 糖尿病為慢性的終身性疾病,隨著人民生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，糖尿病的發(fā)病率越來(lái)越高。根據(jù)2017年的糖尿病指南，我國(guó)成人糖尿病的患病率是10.4%，意思是10個(gè)人之中就有1個(gè)多的人患有糖尿病。目前中國(guó)仍然是肝病大國(guó)，肝硬化是大部分肝病的最終結(jié)局。近年來(lái)肝硬化的基礎(chǔ)上合并2型糖尿病病例愈來(lái)愈多，有報(bào)道顯示，我國(guó)肝硬化合并2型糖尿病發(fā)生率為 20-40%。肝硬化合并 2 型糖尿病的治療是一個(gè)較為棘手的問(wèn)題。肝病與糖尿病患者，其在營(yíng)養(yǎng)需求上是有所沖突的，糖尿病并發(fā)肝硬化后，患者的肝功能有所減退, 大部分會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，肝硬化患者在飲食方面，通常適合進(jìn)食高熱量以及高蛋白質(zhì)的食物，但為了控制血糖，對(duì)總熱量也要進(jìn)行嚴(yán)格的控制，這樣一來(lái)，會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象，同時(shí)很有可能造成蛋白質(zhì)分解過(guò)多出現(xiàn)的肝性腦病。部分肝硬化合并糖尿病患者還出現(xiàn)某些嚴(yán)重并發(fā)癥，如：大量腹水、消化道出血、肝腎綜合征、感染等，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，使治療和護(hù)理難度增加。臨床上對(duì)此類患者在藥物治療基礎(chǔ)上，配合正確、有效、 恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?可使患者病情得到有效控制,減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量和降低病死率。建議肝硬化合并糖尿病的患者應(yīng)注意做到三大紀(jì)律，八項(xiàng)注意。煙臺(tái)市奇山醫(yī)院綜合內(nèi)科丁坤煙臺(tái)市奇山醫(yī)院綜合內(nèi)科丁坤三大紀(jì)律一、控制飲食,少食多餐。飲食治療個(gè)體化，體現(xiàn)多樣化和均衡性特點(diǎn)。既保證肝臟獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)利于修復(fù)，又能使血糖維持在相對(duì)穩(wěn)定水平 。研究認(rèn)為，肝硬化合并糖尿病患者飲食原則是優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂、低糖、易消化的清淡飲食,合理的飲食能提高治療效果,促進(jìn)病情的恢復(fù)。嚴(yán)格控制食油、鹽(每天少于6克)和糖的攝入，對(duì)合并腹水的患者，應(yīng)嚴(yán)格限制水鈉攝入量，每天飲水量 限制在 1 000 ml 以內(nèi),鈉鹽不超過(guò) 2.0 g。胖人飲食控制要嚴(yán)格,堅(jiān)持2/4/8的原則，2兩肉，4兩主食，8兩蔬菜，有利于減重;瘦的人飲食控 制不宜過(guò)嚴(yán),最好3/6/9的原則，3兩肉，6兩主食，9兩蔬菜，否則易引起營(yíng)養(yǎng)不良。二、運(yùn)動(dòng)治療,每日進(jìn)行。每日運(yùn)動(dòng)是主要治療手段。運(yùn)動(dòng)必須在餐后半小時(shí)后進(jìn)行，必須每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)半小時(shí)。運(yùn)動(dòng)要達(dá)到中等強(qiáng)度,即運(yùn)動(dòng)時(shí)的脈率等于170減去年齡。例如70歲的糖尿病人,運(yùn)動(dòng)時(shí)的脈率就要達(dá)到每分鐘100次,才算達(dá)到最佳效果。運(yùn)動(dòng)方式可選擇慢跑、快走、游泳、打乒乓球等，因人而異。但對(duì)于有腹水、浮腫的病人，盡量減少運(yùn)動(dòng)。三、戒煙戒酒,對(duì)吸煙的糖尿病患者，必須把戒煙作為糖尿病并發(fā)癥防治的組成部分。吸咽能顯著加重胰島素抵抗,升高血糖,使血管內(nèi)皮功能失調(diào)，加速冠心病和 糖尿病腎病的發(fā)展。因此,對(duì)糖尿病患者而言,戒煙必須只爭(zhēng)朝夕。對(duì)于肝硬化的病人，應(yīng)該嚴(yán)格戒酒。另外，還要注意以下八項(xiàng)。一、胰島素治療,該出手時(shí)就出手，胰島素是人體 胰島B細(xì)胞分泌的一種激素，注射胰島素不會(huì)對(duì)胰島B細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用。相反，還會(huì)使細(xì)胞得到休息，從而改善B細(xì)胞分泌功能。因此,在需要胰島素治療時(shí)千萬(wàn)不能遲疑,要及時(shí)。否則高血糖引發(fā)的長(zhǎng)期危害無(wú)法彌補(bǔ)。二、口服藥治療盡量少用，對(duì)肝硬化合并糖尿病的患者,盡可能地不用糖皮質(zhì)激素與 含糖藥物，由于此類藥物如磺脲類、雙胍類等有一定的肝臟毒 性，故肝臟疾病患者不宜服用。如果肝硬化合并糖尿病患者，無(wú)法避免服用降糖類藥物時(shí),一定要密切監(jiān)測(cè)肝功能,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。三、隨意停藥風(fēng)險(xiǎn)大，糖尿病是終身性疾病,血糖控制好如果立即停藥,常使血糖又升高很多。糖尿病需終身治療,持之以恒。血糖正常了,可以適量減藥,然后根據(jù)血糖情況,不斷調(diào)整治療方案。但決不能隨意停藥, 否則會(huì)引起無(wú)可挽回的后果。四、不要緊跟廣告走，有些患者迷信廣告,也不聽(tīng)醫(yī)囑。廣告上宣傳 什么藥,就服什么藥,這是非常危險(xiǎn)的,常勞民傷 財(cái),毫無(wú)結(jié)果。因?yàn)閺V告宣傳的內(nèi)容可能摻假,也 可能不適應(yīng)你個(gè)人。建議從醫(yī)生那里獲得合理的治 療方案,并長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。五、中醫(yī)藥治療,客觀對(duì)待要理智，有些人認(rèn)為中藥副作用小,降糖作用明顯, 可完全替代西藥。我們不否定中藥有調(diào)理作用,且在糖尿病的并發(fā)癥防治中有一定的地位。但到目前 為止,還未發(fā)現(xiàn)哪一種中藥降糖作用比西藥降糖更強(qiáng)。目前市場(chǎng)上有的標(biāo)明純中藥制劑,確有一定的 降糖作用,實(shí)際上其中大多含有西藥降糖藥。所以不能盲目相信所謂中醫(yī)的降糖療效。六、保健品不能唱主角，—部分糖尿病病人迷戀市場(chǎng)上的保健品，認(rèn)為服用保健品可以不吃降糖藥，結(jié)果越服保健品血糖越高。這些人應(yīng)該認(rèn)真就醫(yī),堅(jiān)持治療。保健品不能代替藥品，因?yàn)楸＝∑肥鞘称?至多只能是輔助治療。七、預(yù)防糖尿病足，重視足部護(hù)理，每日自查雙足一次，選用寬松舒適的鞋襪,，避免足部受壓致血液循環(huán)不良，保持鞋內(nèi)清潔干燥，避免潮濕等各種原因所致的足部潰瘍。八、進(jìn)行回訪，穩(wěn)定病情，指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥治療，注意勞逸結(jié)合，規(guī)律作息時(shí)間。教會(huì)患者及家屬出院后自測(cè)血糖、胰島素注射方法、部位及注意事項(xiàng)，告知患 者和家屬低血糖的表現(xiàn)及處理方法。定期門診復(fù)查肝腎功及血糖,如有不適隨診。綜上，肝硬化合并糖尿病患者只有牢牢記住“三大紀(jì) 律,八項(xiàng)注意”，并認(rèn)真賦之于行動(dòng),才能在戰(zhàn)勝肝硬化合并糖尿病，預(yù)防并發(fā)癥的戰(zhàn)役中取得最終的勝利。專家提醒，積極保肝，合理控糖，你我同行。2020年08月09日3298
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吳巍副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 消化內(nèi)科 有人說(shuō)，千金難買老來(lái)瘦；有人瘦了，卻被醫(yī)生說(shuō)缺乏營(yíng)養(yǎng)、抵抗力差。胖瘦之間如何權(quán)衡；曾發(fā)生過(guò)嘔血、黑便的肝硬化患者，在出血后恢復(fù)飲食的過(guò)程中又應(yīng)該注意哪些事項(xiàng)呢？ 人體需要足量蛋白來(lái)保證正常營(yíng)養(yǎng)攝入，肝硬化患者也不例外。一方面，肝硬化是慢性疾病，病程中對(duì)蛋白的需求不容置疑。另一方面，肝臟是合成蛋白的重要場(chǎng)所，肝硬化時(shí)蛋白合成功能受損，需要飲食中適當(dāng)補(bǔ)充蛋白。動(dòng)物蛋白（瘦肉、魚蝦等）是優(yōu)質(zhì)蛋白，有利于改善營(yíng)養(yǎng)和貧血，宜蒸煮軟爛、或剁碎、制成肉糜后食用。進(jìn)餐宜定時(shí)定量，每餐進(jìn)食不宜過(guò)飽，進(jìn)食后宜適當(dāng)走動(dòng)幫助消化。酒精有肝毒性，肝病患者應(yīng)嚴(yán)格忌酒。 1、如肝硬化患者沒(méi)有出現(xiàn)腹水、水腫，化驗(yàn)顯示肝功能、白蛋白水平在正常范圍，此時(shí)營(yíng)養(yǎng)和蛋白質(zhì)的攝入可參考正常人水平。 2、如果肝硬化病人出現(xiàn)腹水、水腫，往往此時(shí)血漿白蛋白水平已明顯偏低。在這個(gè)階段，患者需要通過(guò)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白（指動(dòng)物蛋白），來(lái)改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)和一般情況。推薦食用蒸煮軟爛的去皮瘦肉、禽肉、魚蝦等。忌油膩，忌動(dòng)物油脂，也忌進(jìn)食過(guò)量堅(jiān)果。 3、如果肝硬化患者通過(guò)進(jìn)食較高蛋白食物仍不能使得血漿白蛋白水平達(dá)到正常低限（約33~35g/L），可通過(guò)靜脈點(diǎn)滴人血白蛋白來(lái)改善營(yíng)養(yǎng)水平。 4、一些肝硬化患者合并食管和胃靜脈曲張，擔(dān)心靜脈曲張破裂出血，從而不敢吃，只吃一點(diǎn)點(diǎn)。這不可取。慢性肝病常伴有營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足既無(wú)助于控制靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，又影響機(jī)體抵抗力，一旦出血，容易合并感染，預(yù)后不理想。 5、隨著肝硬化進(jìn)展，門靜脈高壓癥出現(xiàn)，伴有明顯食管和胃靜脈曲張的患者（中或重度胃靜脈曲張，伴有紅色征陽(yáng)性），無(wú)論有無(wú)嘔血、黑便病史，一方面應(yīng)通過(guò)長(zhǎng)期口服藥物（卡維地洛或普萘洛爾）、內(nèi)鏡治療或兩者聯(lián)合的方式消退靜脈曲張，一方面應(yīng)通過(guò)適當(dāng)增加動(dòng)物蛋白攝入來(lái)糾正營(yíng)養(yǎng)水平。通過(guò)蒸煮、剁碎、制成肉糜等烹調(diào)方式，將其制成容易消化的食物，適量進(jìn)食，進(jìn)食后適當(dāng)走動(dòng)幫助消化。 6、一些肝硬化患者伴有糖代謝功能減退，容易發(fā)生低血糖，表現(xiàn)為饑餓時(shí)發(fā)作性的心慌、手抖、冷汗淋漓等。一旦發(fā)生低血糖，亟需迅速糾正。頻發(fā)低血糖對(duì)機(jī)體有害，可通過(guò)適當(dāng)增加碳水化合物（如米、面等）攝入頻次，避免饑餓誘發(fā)低血糖。 7、一旦肝硬化病人出現(xiàn)肝性腦病（俗稱肝昏迷），此時(shí)需要控制蛋白質(zhì)攝入，因?yàn)檫^(guò)量蛋白在腸道分解產(chǎn)生過(guò)量的氨，血液毒素水平上升，加重肝性腦病。對(duì)于肝性腦病患者，常需控制動(dòng)物蛋白攝入量，可使用植物蛋白（如大豆蛋白）替代動(dòng)物蛋白，此時(shí)可通過(guò)適當(dāng)增加碳水化合物（米、面等主食）來(lái)維持營(yíng)養(yǎng)攝入。 8、對(duì)于門脈高壓癥較嚴(yán)重、接受了介入TIPS分流或外科分流術(shù)的患者，其發(fā)生肝性腦病（俗稱肝昏迷）的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相對(duì)上升，術(shù)后早期蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)可以植物蛋白為主，此后逐漸少量增加動(dòng)物蛋白，同時(shí)密切觀察有無(wú)發(fā)生肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)。 回到開(kāi)篇的第一條，筆者認(rèn)為，對(duì)于健康人，瘦一點(diǎn)無(wú)妨；對(duì)于合并肝硬化、糖尿病等慢性消耗性疾病的患者，營(yíng)養(yǎng)支持很重要。2020年07月13日3288
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彭芊芊主治醫(yī)師 南醫(yī)三院 消化內(nèi)科 消化道出血的病因及誘因 1. 食道胃底靜脈曲張肝硬化患者常常伴有門靜脈高壓，所以較易出現(xiàn)食道胃底靜脈曲張，當(dāng)門靜脈或肝靜脈阻塞時(shí)可加劇門靜脈高壓，導(dǎo)致已曲張的食道、胃底靜脈破裂出血，引起上消化道出血。 2. 肝硬化患者合并有凝血機(jī)制障礙時(shí)也較易誘發(fā)上消化道出血。肝硬化患者凝血機(jī)制障礙的原因：①肝硬化時(shí)肝功能降低，當(dāng)肝臟合成的凝血因子減少時(shí)，就可引起凝血機(jī)制障礙；②當(dāng)脾功能亢進(jìn)時(shí)，血小板破壞增加，凝血機(jī)制也會(huì)發(fā)生障礙。 3. 胃腸黏膜糜爛也是肝硬化上消化道出血的原因之一，肝硬化患者常常由于門靜脈高壓，而較易引起胃腸道淤血、消化黏膜水腫糜爛等癥，當(dāng)食物食入不當(dāng)時(shí)，或過(guò)度勞累、用力排便時(shí)糜爛面就會(huì)破損，而引起出血。 4. 肝硬化腹水患者，食管下端括約肌的功能減低。 門脈高壓性胃病、肝源性潰瘍、異位靜脈曲張以及胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等疾病，也是肝硬化上消化道出血的誘發(fā)因素。以飲酒等飲食不當(dāng)最多，其次是服非甾體類抗炎藥。 上消化道出血的預(yù)防措施 上消化道出血來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，給患者的身心造成重大催殘，增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 1. 了解肝硬化的發(fā)生、發(fā)展、治療、營(yíng)養(yǎng)、保健常識(shí)。 2. 當(dāng)肝硬化患者出現(xiàn)脾臟腫大，血小板數(shù)量減少，肝門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，腹壁靜脈曲張，痔核靜脈形成，食管、胃底靜脈曲張，以及并發(fā)腹水、感染時(shí)，應(yīng)特別注意消化道出血的發(fā)生。 3. 應(yīng)定期查B超、血常規(guī)、胃鏡、幽門螺桿菌檢測(cè)。脾臟越大、血小板越少，而出血的危險(xiǎn)越高。胃鏡可直接發(fā)現(xiàn)食管、胃、十二指腸有無(wú)出血征像。80%以上肝硬化患者存在幽門螺桿菌感染，這也是導(dǎo)致消化道出血的原因之一。 4. 平時(shí)應(yīng)忌食粗糙、堅(jiān)硬、不易消化、辛辣刺激性食物，應(yīng)食易消化的軟食、少吃多餐、細(xì)嚼慢咽。 5. 可在醫(yī)生指導(dǎo)下，服一些降低門靜脈高壓的藥物，如：心得安，心痛定等，并應(yīng)積極治療肝硬化。巨脾或多次出血者可考慮做切脾手術(shù)。 肝硬化并發(fā)消化道 出血患者飲食注意事項(xiàng) 1. 出血期間禁止飲食。 2. 出血停止2~3天后方可進(jìn)食：按流食— 半流食（易消化、易吸收的食物）— 飲食（切忌質(zhì)硬、粗糙的食物，高熱量、高維生素，低鹽飲食）的順序進(jìn)食。 3. 攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如牛奶、雞蛋、大豆及其制品特別適宜。如有肝性腦病傾向的肝硬化患者，應(yīng)避免高蛋白飲食，以防誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。 4. 酌情限制鈉鹽攝入，鹽有親水性，如果食物中含鹽量高，就會(huì)使體內(nèi)的水分排出減少，以防加重腹水。 5. 禁煙酒、濃茶、咖啡。酒中的酒精主要通過(guò)肝臟代謝，對(duì)肝臟的損傷較大，會(huì)影響凝血因子的合成，極易誘發(fā)上消化道出血。煙葉中的有害成分對(duì)消化道黏膜有較大的刺激作用，容易導(dǎo)致消化道黏膜發(fā)炎，造成幽門及食道下端括約肌功能紊亂，以致膽汁及胃內(nèi)容物返流，加重病情。 6. 以高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、無(wú)刺激、軟易消化富含營(yíng)養(yǎng)的食物為主；飲食不宜過(guò)飽，八分飽為宜，少吃多餐，進(jìn)餐時(shí)宜細(xì)嚼慢咽。 7. 禁食粗糙、辛辣及刺激性食物：肝硬化患者由于有食管靜脈曲張出血，應(yīng)特別注意避免堅(jiān)硬粗糙的食物，以免誘發(fā)出血；辛辣、香燥、油煎等食品可損傷胃腸黏膜，可引起上消化道出血的可能。2020年07月04日1654
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