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石靜副主任醫(yī)師 阜陽市人民醫(yī)院 介入科 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)可以降低門靜脈壓力。TIPS術(shù)后關(guān)注重點主要包括飲食、飲水、日常活動、早期并發(fā)癥識別?；颊呔蛹移陂g尤其應(yīng)注意預防早期并發(fā)癥——肝性腦病。今天我們想跟大家聊聊“肝臟搭橋術(shù)”后的預防小知識。認識肝性腦病介入性門腔分流術(shù)-經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)術(shù)后，肝內(nèi)建立的門體分流通道，使部分腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)及細菌代謝產(chǎn)物未經(jīng)肝臟解毒，直接進入體循環(huán)，容易引起以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，俗稱肝性腦病。如何識別肝性腦病呢一起來學一個小口訣吧Ⅰ期小糊涂∨Ⅱ期睡不著腳抖抖不對勁∨Ⅲ期昏睡人錯亂∨Ⅳ期昏迷中預防肝性腦病請看小妙方合理飲食進出有度?蛋白質(zhì)增量有技巧高蛋白飲食是TIPS后肝性腦病主要誘因之一，因此需要特別注意飲食。術(shù)后1-2周可以開始少量攝入蛋白類食物，起始1周控制在每天20g以內(nèi)，每日三餐均衡分配，避免腹脹，之后可逐漸增加至每天50g。如無不適，可每3-5天增加10g，逐漸提高對蛋白質(zhì)的耐受性。食物名稱蛋白質(zhì)含量（克/100克食物）腐竹44.6黃豆35扁豆25.3花生26.2豆腐干16.2綠豆21.6赤豆20.2素雞16.5小麥11.9蠶豆8.8面條8.3豆腐8.1進食應(yīng)從豆制品開始，因為植物蛋白含有支鏈氨基酸比較多，并且富含不溶性纖維，有利于氨的排除和代謝，既能補充蛋白質(zhì)，又能預防肝性腦病的出現(xiàn)。然后過渡到產(chǎn)氨少的動物性蛋白質(zhì)，如如蛋類、奶類、瘦肉、魚、蝦、去皮雞肉、鴨肉等，注意去除骨頭和刺，分散到多餐中。其余肉類，特別是豬肉、牛肉、羊肉產(chǎn)氨較多，其中的蛋白質(zhì)是誘發(fā)肝性腦病的重要因素，建議盡量少吃。關(guān)于吃的宜&忌少食多餐：可促進合成代謝，建議每天進食4-5餐，睡前和/或下午加餐，以碳水化合物為主（至少有50g碳水化合物），注意比例均衡，細嚼慢咽。增加飲水量：推薦自己榨的果汁和黃豆做的豆?jié){。此外，可以喝綠茶和白開水，晚睡前可以飲一杯酸奶。這些推薦吃蔬菜及水果，各種豆制品，植物油（麻油、花生油、色拉油、菜籽油等），動物油，各種堅果及干果，各種菌菇類，五谷雜糧，米飯，饅頭，菜包，豆沙包，各種面食，銀耳湯等。這些覅（fiāo）吃忌煙、酒；忌暴飲暴食；忌鹽腌、煙熏、油炸、焦糊的食物；忌蔥、蒜、花椒等辛辣刺激食物；忌多刺、堅硬、不易消化的食物；忌過酸、過甜、過咸、過冷、過熱的食物；忌產(chǎn)氨多的食物，如火腿、蛋黃、花生醬等。腸道蠕動常保健康?便秘會誘發(fā)肝性腦病，注意保持大便通暢，建議每天1-2次大便。術(shù)后應(yīng)適當多吃新鮮水果、綠葉蔬菜。可供給人體豐富的維生素C，保護肝細胞，促使腸蠕動，促進排便。家中可以備一些潤腸通便藥，如乳果糖、開塞露等，如有需要請根據(jù)醫(yī)囑使用。藥物管理了解一下01關(guān)于利尿劑TIPS術(shù)后約70%-80%患者可有效控制腹水，但需仍根據(jù)醫(yī)囑服用利尿劑。02關(guān)于抗凝藥物根據(jù)病情不同，每個患者術(shù)后服用藥物不一樣，根據(jù)醫(yī)囑交待是否服用抗凝藥物。一般來說，抗凝藥物至少服用需半年，服用期間應(yīng)長期監(jiān)測凝血酶原時間。適當運動健康心態(tài)可以安全地進行適度運動，應(yīng)該避免“不運動”。待體力體質(zhì)恢復后可量力進行適當?shù)挠醒踹\動。運動強度以監(jiān)測運動時心率為準，運動心率為靜息心率加上10-20次為宜。END01月17日
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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 患者男性64歲酒精性肝硬化并脾亢門脈高壓多年，近期反復嘔血，多家醫(yī)院求診建議tips治療，患者因為經(jīng)濟原因及對tips風險存在顧慮，故不考慮tips治療，經(jīng)同行介紹到我院消化科繼續(xù)內(nèi)鏡套扎治療，然后到我科行脾動脈主干彈簧圈栓塞序貫脾微波消融治療，術(shù)后患者脾亢糾正，繼續(xù)密切隨診。CT可見肝硬化、脾臟增大，腹腔少量積液。造影見脾臟增大，脾動脈增粗。行脾動脈主干彈簧圈栓塞。三周后行脾微波消融治療。脾微波消融兩天后復查可見脾大范圍毀損，患者無明顯不適。治療前血常規(guī)。治療后血常規(guī)提示脾亢基本糾正。點評：我們運用這個方案治療多名肝硬化脾亢門脈高壓并消化道出血患者均取得滿意療效，隨診期間罕見再發(fā)出血，提示這個方案值得重視及進一步驗證！2023年04月21日914
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尹有寬主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 感染病科 肝硬化的治療，除了積極的抗病毒治療以外，充分休息也很關(guān)鍵。姜女士，65歲，因乙肝肝硬化、反復低蛋白血癥、肝腹水、脾臟增大、脾功能亢進。在外院多次住院治療，療效皆不佳。由于外周血白細胞、血小板太低。消化科和外科醫(yī)生皆建議她行脾臟切除治療。姜女士對脾切除猶豫不定，于是來到我院就診。鑒于姜女士外周血白細胞和血小極低下是脾臟明顯增大所致，而脾大又是慢性乙肝反復發(fā)病致肝硬化所致，關(guān)鍵是治療肝硬化。于是為其制定了治療方案，在進行抗病毒治療的同時，要求她在家臥床休息。姜女士嚴格執(zhí)行臥床休息和用藥，每兩月復查一次，肝臟B超每次都有好轉(zhuǎn)。療程8個月時，姜女士B超檢查肝硬化基本消失，脾臟大小縮小至正常范圍，外周血白細胞、血小板恢復正常。范女士52歲，也因慢性乙肝、肝硬化來我院就診。范女士為乙肝小三陽，雖然B超提示早期肝硬化，但白球蛋白正常，外周血白細胞、血小板皆正常，也予以抗病毒治療，以及要求每天適當臥床休息，少參加運動和行走。范女士堅持服藥后自感無不適，壓抑了3個多月后，終于忍不住參加了每天兩三個小時的廣場舞，自感心情不錯，但每次跳舞后有疲乏感，她丈夫勸她不要參加這種劇烈運動，她只當耳邊風。結(jié)果肝病癥狀逐步加重，3個月后發(fā)現(xiàn)兩踝部浮腫，查白蛋白從40克/升降至29克/升，谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，B超示肝硬化伴輕度縮小、脾腫大?？共《局委煛刂聘尾∵M展的關(guān)鍵手段姜女士和范女土都是由于乙肝病毒引起的肝硬化，因而給予抗病毒、抑制炎癥治療，才能控制肝臟病變的進展。隨著抗病毒藥物的出現(xiàn)，已經(jīng)有大量的臨床研究證明，肝硬化已不再是一座無法逾越的高山。乙肝抗病毒史上具有里程碑意義的藥物—拉米夫定，可以顯著改善患者的疾病進展，部分患者的肝硬化病情甚至得到逆轉(zhuǎn)。但由于拉米夫定耐藥率較高，現(xiàn)在多提倡使用思替卡韋、替諾福韋和丙酚替諾福韋。一項研究顯示，服用思替卡韋5年以上，88%～96%的患者達到肝纖維化改善，96%的患者達到組織學改善。348例服用替諾福韋治療5年的患者療效結(jié)果顯示，原有肝硬化的患者肝硬化逆轉(zhuǎn)率達74%，原無肝硬化的患者阻止肝纖維化進展95%?？梢娍共《舅幬镏委煾斡不寞熜Э隙?。充分休息——保證肝臟血流供應(yīng)，促進恢復對于姜女士和范女士，都使用了抗病毒的物恩替卡韋及對癥治療，但是結(jié)果卻完全不同，其原因與二者的休息狀況不同有關(guān)。中醫(yī)學認為，肝為陰臟，主動喜靜。古人有肝藏血卻又賴以養(yǎng)，動則血行，靜則血止之說，當機體休息時，全身活動少，機體外周組織向肝臟大量輸送血液，外周組織血液需求量相對減少，大量血液歸屬于肝，可達到養(yǎng)肝和肝細胞再生的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學提示，肝硬化分為代償期與失代償期兩個階段，肝臟有一定的代償功能，即使肝臟出現(xiàn)部分肝硬化，患者仍然有能力完成日常工作和飲食起居，肝臟表現(xiàn)出堅強的一面。但如果此時休息不夠，肝臟繼續(xù)超負荷工作，“儲備力量“終有耗竭的一天，肝功能逐步衰竭，無法滿足人體的基本需求時，神丹妙藥也無法挽回了。人體平臥位時肝臟血流量為100%，但直立體位時肝臟血流量減少40%，運動時肝臟血流量減少80%~85%，劇烈運動時肝臟血流量更少，難以滿足心、肺、腦、肢體的血流和氧供應(yīng)。所以對于肝硬化患者來說，休息至關(guān)重要，尤其對中晚期肝硬化患者很關(guān)鍵。當然適當活動也是需要的，而像范女士這樣每天跳兩三小時的廣場舞，運動太劇烈，減少了肝臟血流量，影響肝細胞增生，最后導致病情加重。肝硬化患者只吃藥，不保證肝臟血流量，就相當于種田只施肥，不澆水，最后只有顆粒無收的結(jié)果。乙肝肝硬化，尤其是早期肝硬化，及時、持續(xù)地抗病毒治療，是可以逆轉(zhuǎn)的，即使是失代償性肝硬化也有恢復的可能，所以患者要有信心，按時服藥、積極治療，病情是可以恢復的。但是除了藥物治療，患者的生活習慣，如是否充分休息，也會對病情的恢復起到關(guān)鍵性的作用，不要像范女士這樣，雖然吃了藥，卻沒有充分休息，最后導致病情加重，耽誤了治療的時機，后悔莫及。2023年03月22日3671
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王昌明主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 胸腹水，上消化道出血是肝硬化，門脈高壓癥的常見并發(fā)癥。經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（TIPS）是非常有效的介入微創(chuàng)治療措施。TIPS手術(shù)實施時，建立肝靜脈-門靜脈通路應(yīng)該是最關(guān)鍵的一步，但也是初學者覺得最困難的步驟，學習曲線長短的決定因素。在經(jīng)典的“師徒”學習模式外，借助影像融合及電磁導航，有可能實現(xiàn)精準穿刺，縮短學習曲線，減少穿刺難度。TIPS術(shù)中，又多了一個“屏幕”，多了一只眼睛。超聲探頭-穿刺針操作中“解耦合”，不是夢。2023年02月24日87
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宗一醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院 放射科 肝硬化發(fā)展至失代償期時，容易出現(xiàn)上消化道出血等急性并發(fā)癥，然而，肝硬化并不只是發(fā)生在醫(yī)院的病床上，大多數(shù)肝硬化相關(guān)并發(fā)癥的預防、護理和一般性治療要在家庭條件下完成，而上消化道出血作為急性并發(fā)癥，往往搞的患者家屬措手不及，一旦處理不得當，很可能就會危及生命。如果家屬能夠在院前做到及時的發(fā)現(xiàn)和正確恰當?shù)奶幚?，很可能就會減少傷害或挽救生命。那么，肝硬化患者如在家發(fā)生上消化道出血，家屬該如何做好院前急救呢？1、快速撥打120，準確提供患者姓名、家庭地址、聯(lián)系方式，告知醫(yī)護人員患者癥狀。同時實施家庭救護，穩(wěn)定患者情緒及病情。此時，不建議私家車或非救護專用車搬運患者去醫(yī)院。2、立即就地安置患者，避免搬運。使患者盡可能側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)；對已發(fā)生休克昏迷者，應(yīng)去除枕頭平臥，頭偏向一側(cè)，去除口腔內(nèi)積血，注意保持呼吸道暢通，避免出現(xiàn)誤吸。3、出血量較大時，給予中凹位，即保持上身和下肢抬高體位，上身抬高在30°-45°左右，下肢抬高15°-25°左右，該體位可保證患者在大出血時重要器官供血，避免虛脫。4、立即禁食，并禁飲溫熱水，可以用溫水漱口，不可按摩揉捏和熱敷腹部，以免胃腸充血致出血情況加重，有條件者可立即給予低流量吸氧。5、注意保溫保暖，嚴密觀察患者呼吸、脈搏，有條件可監(jiān)測并記錄血壓，等待救護人員到來。這些基本的家庭急救措施加之急救醫(yī)生的科學救治，能最大限度地挽救病人的生命。醫(yī)生提醒：除了以上急救手段之外，肝硬化患者一定要定期復查，必要時應(yīng)進行內(nèi)鏡診斷，預防消化道出血的發(fā)生，并嚴格按照醫(yī)生的提示科學治療和保養(yǎng)。2023年02月17日228
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 肝硬化引起的脾功能亢進是繼發(fā)性的，患者出現(xiàn)脾臟腫大甚至巨脾，引起壓迫癥狀?；颊哐笥忻黠@的三系下降，即嚴重的貧血、血小板減少和粒細胞減少，臨床上出血癥狀明顯，病情易出現(xiàn)反復感染。如何治療肝硬化脾功能亢進？01藥物治療以積極治療原發(fā)病為主，包括輸血小板、紅細胞，以及注射重組人粒細胞集落刺激因子和重組人紅細胞生成素、重組人血小板生成素等來促進血細胞的再生等。02手術(shù)治療①脾切除術(shù)：主要是從根本上進行治療，通?？梢栽诩m正肝硬化脾功能亢進的同時，保留部分脾的免疫功能。②脾動脈栓塞術(shù)：該手術(shù)應(yīng)用廣泛，一般可以減少外科脾切除術(shù)的創(chuàng)傷和風險，可在醫(yī)生評估病情后予以選擇。③射頻消融治療：射頻消融治療是一種微創(chuàng)手術(shù)，肝硬化脾功能亢進的患者通過該手術(shù)治療后大多并發(fā)癥少，具有一定的安全性。注意事項若患有肝硬化脾功能亢進可能與機體免疫功能減退、門靜脈高壓癥等原因有關(guān)，建議患者及時前往醫(yī)院進行針對性治療，并在日常中避免吃過于粗糙和過硬的飲食，以免影響病情恢復。2023年02月15日78
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李龍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 小兒外科 你這個可能是肝纖維化吧，十歲的孩子是肝炎性的肝硬化，還是先天性肝纖維化呀？你這個可以治療啊，剝皮做個分流手術(shù)就能徹底根治，分流手術(shù)脾腎分流，把脾臟的血直接分到腎靜脈去，這樣門靜脈壓力下降啊，下降了以后啊，就不出血了。 啊，不出血了，脾功能也不亢進了，孩子就能和正常人一樣，得生，呃，得長大呀，啊，上大學呀，工作呀，都可以的，所以目前你的孩子如果是肝硬化的話，應(yīng)該是手術(shù)分流手術(shù)的指癥薄皮分流手術(shù)指征，不要再等了，再等的話，出血量會越來越大，因為每次出血的死亡率。 都很高的。 所以我建議你眷快到兒童的?？漆t(yī)院去做根治性治療，脾腎分流啊，分流來去除他的病因啊，去除他的病因來終止這種消化道出血，黑便，脾亢，貧血這些情況啊，啊，一般來講呢，如果先天性肝血硬化呀，不需要不需要做肝移植，如果是肝炎性的肝硬化，導致這個提供的抗菌腹水消道出血的話，你趕快治肝炎呢，把肝炎治好了之后，肝硬化還可以可以逆轉(zhuǎn)吶，啊，這就是啊，所以我建議你呢，盡盡快到專科醫(yī)院，到我們醫(yī)院來治療也可以，我每周二上午啊，出診，在北京清華長庚醫(yī)院出診，你可以過來清華長庚醫(yī)院治療這個肝膽外科這些疾病呢，非常非常有經(jīng)驗啊，周二上2022年11月27日64
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張引強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 肝病科 問，肝硬化怎么調(diào)理??？肝硬化怎么調(diào)理，其實今天的話主題的話就是那個給大家說肝硬化怎么調(diào)理，肝硬化的話肯定是第一位的話是一個病因治療呀，你是乙肝引起的肝硬化就得抗病毒啊，如果是酒精肝就得戒酒，如果是藥物引起的肝硬化的話，那首先是把停止傷肝藥物的使用很重要，其次的話就是保肝和軟肝的治療，再就是對癥支持治療，比如說對癥的話，有腹水你就得補蛋白利尿了，血小板低的話，如果是那個低的不多的話，沒準吃一些藥物還可以解決的啊，如果那個有食道胃里靜脈曲張的話，得相應(yīng)胃鏡底下處理一下，或者是吃一些降低門脈壓力的藥物，那么我們著重的話就是說的話，就是說軟肝和保肝的話應(yīng)當吃什么藥物好，其實軟肝和保肝方面的話，目前來說的話，全國大夫，全國的肝病大夫來說的話，用的其實都是中成藥或者中藥，西藥的話沒有在肝硬化方面西藥沒有什么特殊的藥物，嗯，肝硬化的人的話要注意什么？ 就說剛才提到了，你如果有腹水的話，那就得不能吃太咸啊，不能喝太多的水，要補蛋白，利尿，如果有消化道出血的風險的話，降低門白壓力是很重要的，預防性的做套扎或者是出過血了，有一些食道靜脈曲張比較嚴重的情況的話，那要做一下鏡下治療的，這是一方面，另外一方2022年11月13日65
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肝硬化相關(guān)科普號
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