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葉偉主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 肝病科 我們知道肝硬化患者有出血風(fēng)險，有報道觀察肝硬化患者10年，出血率高達(dá)55.6%。出血是肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。那么如何評估患者的出血風(fēng)險有多高，并對不同出血風(fēng)險的患者開展預(yù)防呢？這里做一簡單介紹。評估肝硬化患者的出血風(fēng)險一般有兩種方法：第一，做胃鏡檢查，觀察食管胃靜脈曲張情況，有報道中重度食管靜脈曲張患者2年出血率約30%，輕度的患者約10%。肝硬化患者視情況，每1-2年行胃鏡檢查一次，評估出血風(fēng)險。另一種更準(zhǔn)確的方法是肝靜脈壓力梯度檢測，這是一種介入微創(chuàng)檢查方法，能夠反映門靜脈壓力從而有效評估出血風(fēng)險。一般來說，肝靜脈壓力梯度檢測大于12mmHg就提示有出血可能，小于12mmHg則不易出現(xiàn)出血。肝硬化患者的出血是有方法預(yù)防的。首先，需要針對引起肝硬化的病因進(jìn)行治療。如乙型肝炎病毒導(dǎo)致的肝硬化需接受抗乙肝病毒治療，大量飲酒導(dǎo)致的肝硬化需要戒酒等。有效的病因治療能夠延緩甚至逆轉(zhuǎn)肝硬化的進(jìn)展，從而減輕肝臟門靜脈壓力，使食管胃靜脈曲張破裂出血風(fēng)險大大降低。其次，已經(jīng)出現(xiàn)中重度食管胃靜脈曲張患者，或者肝靜脈壓力梯度≥12mmHg，可以在醫(yī)師指導(dǎo)下給予β受體阻滯劑治療。最后，肝硬化食管胃靜脈曲張患者還需要做好自我管理，勿飲酒，勿劇烈運動，注意休息，勿食用燒餅、油條、鍋巴等較硬且油膩的食物，平素以軟食、高蛋白低脂飲食為主，食物在口腔充分咀嚼后再下咽。2022年05月23日
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李鵬主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心 疾病不但會影響整體生活質(zhì)量，還會威脅人類的壽命。越嚴(yán)重的病，對壽命影響越大。 得了肝硬化的人，一般能活多久？ 其實并沒有標(biāo)準(zhǔn)答案。 肝硬化的生存期受到多種因素的影響，包括病情嚴(yán)重程度、治療措施、生活方式、身體素質(zhì)等。 舉個例子，若發(fā)現(xiàn)肝硬化后積極治療，治療后肝功能恢復(fù)正常，乙肝病毒不再復(fù)制，患者完全可以擁有跟普通人一樣的壽命。 反之，確診病情后不管不顧，大口吃肉、大碗喝酒，乙醛在體內(nèi)蓄積，肝臟損傷持續(xù)加重，進(jìn)展為失代償期肝硬化，出現(xiàn)腹水、低鈉血癥、門脈高壓、肝腎綜合征等多種并發(fā)癥，隨時會威脅患者的生命。 到了這一步，唯一的治療辦法就是肝移植。但患者仍將面臨術(shù)后副作用、高昂的醫(yī)療費用等難題。 數(shù)據(jù)顯示，失代償期肝硬化患者任其發(fā)展，5年后約有70~80%的幾率會死亡。 因此，肝硬化患者想延長生存期，請務(wù)必做到以下幾點： 1.及早發(fā)現(xiàn)。這就需要大家重視體檢，尤其是患有乙肝、丙肝、自免肝、脂肪肝的肝硬化高危人群，除了按時服藥，還要定期復(fù)診，一旦發(fā)現(xiàn)肝硬化征兆，及時把它“扼殺”在萌芽中。 2.規(guī)范治療。中國人對偏方有著莫名其妙的執(zhí)著，事實上，很多偏方是沒有科學(xué)依據(jù)的，對待肝硬化，我們要相信科學(xué)。所以首診一定要選擇正規(guī)的公立醫(yī)院進(jìn)行治療，只有及時得到規(guī)范治療，才能控制病情發(fā)展。 3.糾正不良習(xí)慣。按時服藥、戒煙戒酒、堅持運動、充足睡眠，這些良好的生活習(xí)慣有助于恢復(fù)和調(diào)整各器官的生理功能，達(dá)到養(yǎng)肝護(hù)肝的目的。2022年01月14日2033
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 2020年7月初，我在門診接診了一位被診斷為乙肝合并酒精性肝硬化失代償期患者，患者袁先生，發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽已二十余年，參加工作以后，常應(yīng)酬飲酒，來我門診前數(shù)周，乏力納差、腹脹尿黃，化驗檢查轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高、血白蛋白低下，血小板較低，凝血酶元時間延長，甲胎蛋白升高，在外治療療效不佳，而來我門診。 看到袁先生的各項檢測指標(biāo)，我給他制定治療計劃：以恩替卡韋抗病毒治療、每天靜脈吊白蛋白、每次吊完白蛋白即用呋塞米、靜脈吊甘草酸制劑等藥保肝降酶治療，退黃疸藥等等，要求他同時絕對臥床休息，以保持肝臟保持足夠的血液循環(huán)，為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造條件?；颊叱掷m(xù)連續(xù)三月半在家臥床休息，并由社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)生上班吊針、抽血，每3、4周由袁先生的夫人帶化驗檢查單來我門診交流討論，制定治療方案。 經(jīng)過三月半的臥床休息及用藥治療，袁先生的病情得到明顯好轉(zhuǎn)，不但HBVDNA檢查不出，肝功能、血常規(guī)、凝血功能等恢復(fù)正常，而且脾臟腫大明顯縮小，血小板完全恢復(fù)到正常值。經(jīng)過醫(yī)患共同努力，肝硬化得到穩(wěn)定，各項檢查指標(biāo)正常，患者及家人很滿意和高興，我看到袁先生病情恢復(fù)，也很欣慰！袁先生及夫人很有感觸，她結(jié)合丈夫的肝硬化失代償期病情，并翻閱了不少材料，把她丈夫的病情治療的過程及體會進(jìn)行了總結(jié)，并談了護(hù)理丈夫的體會。下面就是袁夫人寫的匯總材料，讀者可以看看袁先生的病情、治療及恢復(fù)過程及袁先生及夫人的心得體會。 患者家屬病情敘述與體會 一、患者4個月情況簡述： 1）2020年7月初首次我?guī)艺煞蛑翉?fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科尹教授門診就診，當(dāng)時萎糜不振，面色暗黃，以后都是我拿檢查單代為就診； 2）7月初診斷結(jié)果為乙肝及酒精混合型肝硬化，有少量腹水，脾腫大：長139mm，厚42mm，血白蛋白26g/L，總膽紅素72μmol/L，血小板64g/L，PT-INR1.43，甲胎蛋白86ng/ml，甲胎蛋白異質(zhì)體13.2μg，乙型肝炎病毒表面抗原HBsAg＞250, 乙型肝炎病毒e抗原0.45，HBeAg0.34, HBV DNA 4.3+06 IU/ml； 3) 經(jīng)過尹教授的臥床療法及藥物治療，堅持了三個半月絕對臥床休息和藥物治療，取得了滿意的療效，目前已無腹水，脾臟長122mm，厚41mm，白蛋白48克/升，總膽紅素13μmol/L，血小板119 g/L，INR1.13，甲胎蛋白14.8 ng/ml，甲胎蛋白異質(zhì)體5.5，HBV DNA檢測不出，HBsAg明顯下降。我和我的家人都感覺非常幸運能遇到尹教授，短期內(nèi)恢復(fù)到目前結(jié)果，我們感到很滿意，相信我丈夫能逐步恢復(fù)到正常生活。 表1：2020年肝硬化失代償后各項檢查數(shù)據(jù)變化 二、患者恢復(fù)跟蹤過程中的感受： 1、7-11月的3.5個月為絕對臥床休息階段，白天全躺或半躺，吃喝/洗頭/洗澡/小便都在床上進(jìn)行，洗澡由家人擦身，自身感受有3個階段： ①非常虛弱階段（7月中-8月中）：說話氣力不足、缺乏精力思考、需要較多睡眠、臥床平躺時腹脹等狀況明顯、脫發(fā)嚴(yán)重； ②較為虛弱階段（8月中-9月中）：說話1小時以上身體極其疲憊，臥床平躺時腹脹等身體不適減弱、脫發(fā)減輕； ③間歇虛弱階段（9月中-10月中）：連續(xù)說話1小時以上身體有些疲憊、可以偶爾下床陪朋友飯廳吃飯，但椅子坐久會疲勞、偶爾站立洗漱5分鐘后腰部不適、臥床平躺時腹脹等腸胃不適等情況緩解、輕度脫發(fā)、坐輪椅去醫(yī)院明顯感覺狀態(tài)比之前好。 2、10月底開始，白天仍然在床上或躺椅上全躺或半躺，因體力狀態(tài)恢復(fù)了些，吃喝/小便/洗澡自理，但是洗臉?biāo)⒀酪驈澭贿m仍在床上進(jìn)行，具體感覺為： 告別虛弱階段：連續(xù)說話2小時以上身體有些疲憊（可以在家開2小時周會，2～3小時休息可以恢復(fù)正常）、可以在飯廳吃飯、久站或者久坐會疲憊、臥床平躺時完全沒有腹脹和其他身體不適等情況、幾乎不脫發(fā)、坐輪椅去醫(yī)院完全沒有疲憊感。 三、恢復(fù)過程心得： 1、精神狀態(tài)穩(wěn)定： 在過去4個月時間中基本沒有出現(xiàn)過因為生病導(dǎo)致的精神低迷或者抑郁，且非常樂觀，主要原因如下： ①因為生病讓自己重新審視生命和自我，思考生命的意義和人生中真正重要的事情，從當(dāng)下開始珍惜生命； ②終于有機(jī)會放空自己，無壓力的靜下心來做自己喜歡的事情，有大量時間思考和學(xué)習(xí)，進(jìn)行認(rèn)知升級； ③并不恐懼死亡，認(rèn)為生命無常但也自有定數(shù)，因此只需要改變可以改變的事情，也就是根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行治療和修養(yǎng)，從不想其他沒用的事情； ④家人無微不至的照顧和精神層面的支持； 2、遵醫(yī)囑： ① 按時吃藥和按時打針，并根據(jù)尹教授的意見不斷進(jìn)行調(diào)整； ② 堅持絕對臥床休息，而且平臥姿勢時身體舒適感明顯優(yōu)于非平躺休息狀態(tài)； 3、進(jìn)行適度有益的精神活動，充實自己： ① 初期平躺收聽學(xué)習(xí)類音頻，盡量不用眼； ② 中期平躺讀書和觀看小屏（手機(jī)&IPAD）學(xué)習(xí)視頻，在不疲勞狀態(tài)下輕度用眼； ③ 目前平躺觀看中、大屏（MacBook&電視）學(xué)習(xí)視頻，在不疲勞狀態(tài)下用眼。 四、仍需要提升的方面： 1、按時睡覺： 由于當(dāng)日學(xué)習(xí)時間過長和缺乏自律，導(dǎo)致很多時候會晚睡，接下來爭取每天12點前睡覺，使精力更加充沛； 2、增加平躺時間： 由于開周會或者收看電視等情況，導(dǎo)致不能完全做到平躺，接下來安排了更多的適合于平躺收看的音視頻學(xué)習(xí)內(nèi)容，進(jìn)一步增加平躺時間和身體舒適感。 討論與總結(jié) 以上是袁先生及夫人于去年年底寫的在發(fā)生肝硬化失代償期的病情經(jīng)過和當(dāng)時臥床休息的體會，臥床休息后期仍然打理公司的工作，大事掌控，日常工作不過問，至今年初袁先生除堅持抗病毒、抗纖維化等藥物治療外，已經(jīng)開始正常工作，但不步行，專車接送，有空躺一會，今年還多次出差，但很注意休息。今天5月袁先生在夫人陪同下來我門診，我簡直不認(rèn)識他了，與去年原來的疲乏無力、面色灰暗，講話有氣無力情況大不一樣，現(xiàn)為精神抖擻、面色紅潤的一個“小伙子”。 袁先生是因為長期攜帶乙肝病毒，應(yīng)有多次乙肝發(fā)病，但沒有每年多次隨訪HBVDNA、肝功能、甲胎蛋白和肝脾B超等檢查，肝功能、B超有異常也不知，加上工作飲酒應(yīng)酬，加重肝損害。而肝臟是個啞巴，肝臟每天勤勤懇懇地工作，有病而不善言表，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高而無感覺，甚至已發(fā)生肝硬化，肝臟仍默默無聞地工作，因而沒有引起袁先生重視，更沒去醫(yī)院就診。雖曾出現(xiàn)乏力感，因不重視而沒及時就醫(yī)，繼面色灰暗黃染、納差腹脹方才就診，不但肝功能異常，且血白蛋白已顯著下降、凝血酶元延長、血小板低、二下肢浮腫、腹水、脾大，已致肝硬化失代償期！能發(fā)現(xiàn)早期肝硬化很重要，一旦出現(xiàn)腹水、消化道出血或肝昏迷，說明已肝硬化失代償期。 袁先生為肝硬化失代償期患者，除抗病毒治療、保肝降酶和積極吊白蛋白，還得益于他能做到絕對絕對臥床休息，祖國醫(yī)學(xué)說肝藏血，有資料表面臥床姿勢時，肝臟血液供應(yīng)100％，下床站立不動，肝臟血液供應(yīng)相當(dāng)于臥床休息時的85%，在家慢慢散步時，肝臟血液供應(yīng)相當(dāng)于臥床休息時的15%，在人體活動時，尤其快走、劇烈運動時，血液幾乎都進(jìn)入四肢、心、肺和腦，肝臟就無法藏血了，就像魚缸里沒有水，魚活不了一樣，肝臟不藏血，肝細(xì)胞因血供減少或斷供而受到損害，長期肝損害必然發(fā)生肝纖維化甚至肝硬化，代償期肝硬化者會發(fā)生失代償。首次失代償期肝硬化者經(jīng)三、四個月的絕對臥床休息后及藥物積極治療，肝硬化會有好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)在肝功能等各項指標(biāo)恢復(fù)正常，脾臟隨之會縮小，血小板可恢復(fù)到正常范圍。因此，對于發(fā)生首次肝硬化失代償?shù)幕颊?，只按時吃藥抗病毒治療及對癥處理還不夠，臥床養(yǎng)肝對恢復(fù)亦尤其重要！2021年10月14日11817
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 肝硬化在許多肝病患者的心中就好比一只可怕的怪獸，患者時時刻刻都擔(dān)心著自己的病情一不小心進(jìn)展為肝硬化了該怎么辦。但是如果患者已經(jīng)處于肝硬化階段，除了積極的治療，還要防治肝硬化的許多并發(fā)癥，特別是上消化道出血。肝硬化的并發(fā)癥很多，除了上消化道出血，還有腹膜炎、肝性腦病、肝肺綜合征、肝腎綜合征等等，上消化道出血在臨床上較常見，所以肝硬化患者須警惕發(fā)生上消化道出血。門靜脈高壓是導(dǎo)致上消化道出血的常見病因，那么何為門靜脈高壓？門靜脈本是血液流經(jīng)肝臟的正常通路，血液最后會匯入上腔靜脈，可是當(dāng)肝臟發(fā)生硬化時，門靜脈壓力自然會升高，就稱為門靜脈高壓，由于壓力升高，此時的門靜脈阻擋了血液的正常通路，這時候流經(jīng)肝臟的血液只有通過其他通路匯入上腔靜脈，其他通路就包括食管胃底靜脈、腹壁靜脈、痔靜脈等等。血液流經(jīng)食管胃底靜脈時，血管就會曲張，曲張的食管胃底靜脈就好比一個定時炸彈，當(dāng)肝硬化患者進(jìn)食堅硬、粗糙類的食物，食物劃破胃底靜脈，便會導(dǎo)致出血。并且因為曲張的靜脈管壁薄、缺乏彈性收縮，難以止血，導(dǎo)致死亡率高。肝硬化患者如何得知自己是否有上消化道出血呢？有哪些臨床表現(xiàn)？1.嘔血：當(dāng)患者有大量出血的時候，則有可能會有嘔血的表現(xiàn)，如果患者出血量少，則一般無嘔血的表現(xiàn)，如果嘔出來的血呈棕褐色或者咖啡色則說明出血速度較慢，如果呈鮮紅色說明出血速度較快；2.黑便：一般來說，當(dāng)患者上消化道出血的量達(dá)到50ml時以上就會出現(xiàn)黑便的臨床表現(xiàn)，這是因為血液流經(jīng)腸道，血液中原本的三價鐵在腸道細(xì)菌的作用下與硫化物結(jié)合，形成硫化鐵，也就是二價鐵，二價鐵離子多為黑色，所以大便的顏色也是黑的；當(dāng)有以上情況時，患者應(yīng)及時去醫(yī)院進(jìn)行就診，可完善大便隱血試驗、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、胃鏡等檢查明確?；颊咴谄綍r的飲食中也要注意遠(yuǎn)離堅硬、粗糙的食物，還要避免重體力的勞動、情緒激動、用力大便等。2021年08月30日757
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李鵬主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心 肝硬化是一種常見的慢性肝損害。肝硬化的發(fā)生通常遵循從慢性肝炎—肝纖維化—肝硬化三個發(fā)展過程?；颊叱Ｒ蚋窝撞《镜那忠u導(dǎo)致肝細(xì)胞廣泛性變性、壞死并逐漸形成不規(guī)則的再生結(jié)節(jié)。在炎癥的長期作用下再生結(jié)節(jié)周圍會被大量的纖維結(jié)締組織包裹，殘存的肝小葉也會被分割成假小葉，繼而發(fā)展為肝硬化。 肝硬化能否逆轉(zhuǎn)呢？ 想要解決肝硬化就得從引起肝硬化的病因入手，先把病因去除了，才能談肝硬化的治療。 肝硬化如果是由于病毒性肝炎導(dǎo)致的，那么在治療肝硬化的同時也要進(jìn)行抗病毒治療，抑制病毒復(fù)制，病毒得到抑制后，肝臟的炎癥病變消退、組織學(xué)上肝纖維化及肝硬化可以呈現(xiàn)不同程度的逆轉(zhuǎn)。并且用藥的同時，不要隨便的停藥，一定要聽取醫(yī)生的建議，才能進(jìn)行停藥。 除病因外，肝硬化逆轉(zhuǎn)到什么樣的程度，就要看看肝硬化是什么時候發(fā)現(xiàn)的了。如果肝硬化發(fā)現(xiàn)的早，并且進(jìn)行了積極有效的治療，就能把疾病控制住并且實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，但是想要恢復(fù)到原先肝臟健康的水平是不可能的，因為傷害確實存在了。 如果肝硬化已經(jīng)發(fā)展到了中期和晚期，治療難度更加的大，這時候就把治療的目標(biāo)放在控制變形上了，不要讓病情進(jìn)一步的惡化，想要逆轉(zhuǎn)非常的困難。 養(yǎng)成好習(xí)慣 一邊治療肝硬化，一邊不能在生活中繼續(xù)的損傷肝臟，這是經(jīng)常被人們忽視的一點。比如說改正一些不良的生活習(xí)慣，像是抽煙、喝酒、熬夜等等。轉(zhuǎn)變一些固有的觀念，像是服用保健藥物才能更健康，工作過于疲勞休息一下就好，發(fā)泄情緒讓人特別不理智必須憋著等等，這些固有的觀念其實是損傷肝臟健康的，這些習(xí)慣需要把它轉(zhuǎn)變過來。2021年08月25日2757
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 肝硬化與糖尿?。―M）有很強的相關(guān)性，研究顯示肝硬化患者中糖尿病的患病率遠(yuǎn)高于正常健康人群，約有80%的肝硬化患者合并有糖代謝異常，最終約 30-60%的患者進(jìn)展為糖尿病。肝臟疾病可導(dǎo)致糖代謝異常，而糖代謝異常會進(jìn)一步加重肝臟疾病，繼發(fā)于肝臟疾病之后的糖尿病稱為肝源性糖尿病（HD）。目前認(rèn)為HD的發(fā)病機(jī)制主要是胰島素抵抗（IR）及胰島β細(xì)胞功能紊亂。研究表明，HD可增加肝硬化患者感染、消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病，甚至肝癌的發(fā)生風(fēng)險，降低其遠(yuǎn)期生存率。故為改善肝硬化患者預(yù)后，提升生活質(zhì)量，HD的早期篩查及管理極為重要。肝源性糖尿病患者生活方式的干預(yù)糖尿病患者鼓勵低熱量飲食，但肝硬化為消耗性疾病，過低的熱量攝入可能會進(jìn)一步加重患者營養(yǎng)不良的發(fā)生，故熱量攝入應(yīng)適當(dāng)增加，最佳熱量攝入在25-40Kcal/kg/d為宜。碳水化合物應(yīng)占總熱量的50-70%，適當(dāng)減少單糖，特別是果糖的攝入；脂類攝入應(yīng)占總熱量的10-20%，以單不飽和脂肪酸及多不飽和脂肪酸的攝入為主，蛋白應(yīng)控制在0.6-0.8g/kg之間，伴肝性腦病的患者蛋白攝入應(yīng)以植物蛋白為主；少吃多餐，睡前吃一些碳水化合物的食物可降低HD患者夜間低血糖的發(fā)生風(fēng)險；適量的補充支鏈氨基酸可以幫助蛋白不耐受患者達(dá)到每日的蛋白攝入目標(biāo)，還可以幫助改善晚期肝硬化患者的臨床預(yù)后；糾正葉酸、維生素B12、維生素D的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入；為預(yù)防及治療腹水，應(yīng)限制鈉鹽的攝入，以4.6-6.9g/d為宜。適當(dāng)?shù)倪\動可減少脂肪生成基因的表達(dá)，減少脂肪堆積并改善胰島素抵抗，同時提高心肺功能，我們鼓勵代償期肝硬化患者可以適當(dāng)運動，但失代償期肝硬化患者常合并腹水、水腫、乏力等癥狀，故該類患者應(yīng)限制劇烈運動。2021年07月20日890
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 慢性乙型肝炎（CHB）給全球帶來了嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。在我國肝硬化患者中，由乙型肝炎病毒（HBV）感染所致患者大約占到77%[1]。肝硬化患者如未接受及時有效的抗病毒治療，出現(xiàn)肝功能衰竭、肝細(xì)胞癌（HCC)和其他并發(fā)癥的風(fēng)險較大。 因此，目前指南對于肝硬化患者的抗病毒治療適應(yīng)證推薦也較普通CHB患者更為積極?！吨袊砸倚透窝追乐沃改希?019年版）》推薦代償期肝硬化患者只要HBV DNA陽性就啟動抗病毒治療；失代償期肝硬化患者只要HBsAg陽性就要啟動抗病毒治療[1]。 但近年來的一些研究發(fā)現(xiàn)，未達(dá)到指南抗病毒治療適應(yīng)證的肝硬化患者仍有較高疾病進(jìn)展風(fēng)險，由此提出疑問：對于肝硬化患者的抗病毒治療是否可以更加積極？ 作為“治不治”系列的最后一期，我們邀請到空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院的韓英教授和大家一同探討這一話題。 未治療的肝硬化患者疾病進(jìn)展風(fēng)險高 去年美國肝病研究協(xié)會（AASLD）年會上發(fā)表的一項來自斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的研究發(fā)現(xiàn)，在新發(fā)HCC的未治CHB患者中，竟然有近60%不符合AASLD（2018年版）指南治療指征[2]。 研究回顧性分析了2000年-2019年該中心共1915例CHB患者治療的數(shù)據(jù)，其中1361例患者接受了核苷（酸）類似物（NA）治療，539例患者未接受NA治療。而在未接受NA治療的患者中有79例（22%）進(jìn)展為HCC，460例未發(fā)生HCC。 HCC 患者中曾因不符合指南治療指征而未接受過抗病毒治療的患者占比高 作者對這79例患者進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，有59% (47/79) 在最初就診時因不符合AASLD（2018年版）指南治療指征而未曾接受抗病毒治療，其中12例患者無肝硬化，HBV DNA≤2000 IU/mL且谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）≤ULN（正常值上限），另35例患者雖然存在代償期肝硬化，但檢測不到HBV DNA（如上圖所示）。 由此看出，雖然這些檢測不到HBV DNA的代償期肝硬化患者未達(dá)到抗病毒治療指征[3]，但實際上這部分患者仍有進(jìn)展為HCC的風(fēng)險。作者認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)一步調(diào)整指南治療指征，對這部分患者更加積極地啟動抗病毒治療。 以往有研究顯示，血清HBV DNA水平和HBsAg水平是CHB患者發(fā)生肝硬化、HCC的獨立風(fēng)險因素[4,5]。 但今年3月份發(fā)表在《中華肝臟病雜志》上的一項研究發(fā)現(xiàn)，低病毒載量（HBV DNA≤2000 IU/mL）、檢測不到HBV DNA甚至HBsAg已經(jīng)消失的肝硬化患者仍然具有疾病進(jìn)展的風(fēng)險[6]。 研究共納入481例未經(jīng)抗病毒治療的低病毒載量（HBV DNA≤2000 IU/mL）HBV相關(guān)肝硬化患者，并對他們的臨床特征（包括年齡、病毒學(xué)指標(biāo)、并發(fā)癥以及合并癥等）進(jìn)行了分析。 結(jié)果顯示，在481例低病毒載量的患者中，341例HBV DNA陰性，95例HBsAg陰性，這些患者總體并發(fā)癥（包括脾功能亢進(jìn)、食管-胃底靜脈曲張、腹水、HCC等）的發(fā)生率分別為 82.7%和85.3%。 此外，盡管大部分患者HBV DNA水平較低甚至低于檢測下限，但總的來講，HBV相關(guān)肝硬化患者的肝功能損害程度仍比較嚴(yán)重，主要體現(xiàn)在總膽紅素及ALT水平升高上。 這也就意味著，CHB患者進(jìn)展至肝硬化，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險也隨之升高。因此，臨床上對這部分患者需密切監(jiān)測，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時也應(yīng)注意低病毒載量HBV相關(guān)肝硬化患者的早期抗病毒治療。 ＋ HBV相關(guān)肝硬化患者抗病毒治療的重要性 越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[7]表明，早期、長期的抗病毒治療可穩(wěn)定肝硬化患者肝功能，控制疾病進(jìn)展，延長生存時間，減少終末期肝病的產(chǎn)生，甚至完全逆轉(zhuǎn)肝臟纖維化。 2013年《柳葉刀》上的一項研究對長期抗病毒治療是否有助于實現(xiàn)HBV相關(guān)肝纖維化/肝硬化逆轉(zhuǎn)進(jìn)行了探討[8]。 研究共納入641例CHB患者，這些患者被隨機(jī)分配接受富馬酸替諾福韋酯（TDF）或阿德福韋酯（ADV）治療48周后，再進(jìn)行為期7年的TDF開放標(biāo)簽治療，評估這些患者肝臟組織學(xué)改善（Knodell壞死性炎癥評分降低≥2分且無纖維化進(jìn)展）及纖維化逆轉(zhuǎn)（Ishak纖維化評分下降≥1分）情況。 共有348例患者同時有基線和治療第240周的活檢結(jié)果。240周時，304例（87%）出現(xiàn)組織學(xué)改善，176例（51%）出現(xiàn)纖維化逆轉(zhuǎn)（P2021年06月30日2281
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 我們這個患者的血小板在七月份的時候只有64啊萬，我們到了10月9號，他的血小板從95萬升到110萬，符合了正常標(biāo)準(zhǔn)，從七月份我們這個病堅持臥床休息，血小板完全恢復(fù)正常了，從九十三九十呃，70多萬95萬到100萬，到一百十一十萬，這個月檢查我們發(fā)現(xiàn)他的血小板從一百一十一十萬升到這個月的119萬，日期是10月10號，所以我們這個患者他的臥床休息療法非常成功。 我們祝賀我們這位我們肝硬化患者和他的家人，他能夠積極的配合，在兩個月當(dāng)中，絕對啊，三個月當(dāng)中絕對臥床休息，除了大便以都不下床，因為我們要求在肝硬塊臥床休息當(dāng)中，要求第一點希望我們家屬看好病以后，在一周左右，在好干部上和醫(yī)生交流，或者電話交流，絕對不易拖拉，存在的問題可以早解決。我們有些病人，一個他不認(rèn)真休息，第二個吃的再多，脂肪肝加重了，我們這位先生不管怎么樣，是兩性常識，肝功能，血常規(guī)，因此呢，得到非常滿意的療效。另外呢，臥床因休息好壞就看前三個月，前三個月堅持不了，以后不要沒用了，我們這位先生從七月開始。 現(xiàn)在十月份白帶升上去了，現(xiàn)在可以下上火啊，在家里走走步，看看書，他白這個白帶不下降。 它的血小板繼續(xù)上升，血下面的2020年11月16日1160
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李珊珊副主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病科 肝硬化病人如果肝臟功能正常，飲食與生活方式與慢性乙型肝炎相似，主要注意營養(yǎng)均衡，多食用新鮮水果蔬菜，以補充足夠的維生素和纖維素。應(yīng)戒煙戒酒。生活要有規(guī)律，保證睡眠時間，不可熬夜疲勞，注意勞逸結(jié)合，保持心情平和開朗。如果已經(jīng)是肝硬化失代償期，出現(xiàn)中度、重度食管胃底靜脈曲張了，需要注意：1、避免食用粗糙或堅硬的食物如冬筍、果仁、紅棗（因棗皮較堅硬）等；2、用餐時細(xì)嚼慢咽，以免食物摩擦引起食管胃底靜脈血管曲張破裂大出血；3、肝硬化合并有腹水的病人應(yīng)適當(dāng)控制食鹽的攝入量，食用低鹽飲食。4、肝硬化病人可食用高質(zhì)量蛋白質(zhì)飲食，如魚蝦、瘦肉等。在肝硬化合并肝性腦病(俗稱肝昏迷)的病人，建議適當(dāng)控制蛋白飲食，減少瘦肉、雞蛋這些含蛋白質(zhì)高的食物攝入，以免誘發(fā)肝性腦?。ǜ位杳裕?、此外，肝硬化病人多存在營養(yǎng)不良，可注意睡前加餐，如睡前可以吃小面包、酸奶、藕粉等，以增加能量攝入，減少蛋白質(zhì)分解，有利于肝臟的休息和修復(fù)。2020年10月10日4327
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劉保池主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 我們知道，肝臟是合成多種凝血因子的器官。失代償期肝硬化合并血小板降低導(dǎo)致的凝血障礙是肝硬化失代償期患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，且缺乏有效的治療方案。我們于2019年11月1日在上海新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心收治了一位患者：患者女，失代償期肝硬化，凝血功能障礙伴廣泛皮下淤血，常規(guī)保肝治療無明顯療效。我們團(tuán)隊首先對患者進(jìn)行骨髓采集，經(jīng)分離出有核細(xì)胞后，在B超引導(dǎo)下經(jīng)肝內(nèi)門靜脈輸注骨髓有核細(xì)胞，隨后將骨髓血漿和紅細(xì)胞從周圍靜脈輸注，整個治療過程順利。11月7日，患者發(fā)來圖片，我們看到患者腹部的皮下淤血已經(jīng)基本消失，這表示她的肝功能好轉(zhuǎn)，凝血障礙已經(jīng)得到改善。讓我們祝愿她早日康復(fù)。者治療之前腹部皮下淤血照片一周后患者肝功能改善，皮下淤血明顯消退我們原創(chuàng)經(jīng)網(wǎng)膜右靜脈插管埋置輸液港建立通道，輸注自體骨髓治療4、600多例肝硬化，取得良好療效。在此基礎(chǔ)上我們升級完善了治療方法：超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)門靜脈輸注自體骨髓有核細(xì)胞治療是我們原創(chuàng)的又一種治療肝硬化新方法。目前已經(jīng)治療了200余例患者，不需要住院，比起通過手術(shù)建立通道，超聲介入細(xì)胞治療風(fēng)險更小，效果良好。2020年09月09日3047
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肝硬化相關(guān)科普號
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程瑤 副主任醫(yī)師
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
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首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院
肝病科
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