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賀松其主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 在我國(guó)，目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎、飲酒為主?；颊咴谒幬镏委煹耐瑫r(shí)，為了預(yù)防一些嚴(yán)重的并發(fā)癥（食管胃底靜脈曲張、肝性腦病等），也為了達(dá)到更好的治療效果，在日常生活中還有很多注意事項(xiàng)：作息有律，起居有常。不宜進(jìn)行重體力活動(dòng)及高強(qiáng)度體育鍛煉，肝硬化代償期患者可從事輕工作，失代償期患者應(yīng)多臥床休息。可以進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，比如太極等調(diào)養(yǎng)身心，保持情緒穩(wěn)定，減輕心理壓力。嚴(yán)格禁酒及合理用藥。肝硬化不可逆轉(zhuǎn)，故不宜服用不必要且療效不明確的藥物、各種解熱鎮(zhèn)痛的復(fù)方感冒藥、有肝毒性的中藥、保健品等，以避免肝毒性損傷，從而進(jìn)一步加重病情。應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下定期合理用藥。進(jìn)食。對(duì)已有食管胃底靜脈曲張者，進(jìn)食不宜過(guò)快、過(guò)多，食物不宜過(guò)于辛辣和粗糙，在進(jìn)食帶骨的肉類時(shí)，應(yīng)注意避免吞下刺或骨。食物。應(yīng)以易消化、產(chǎn)氣少、低鹽的糧食為主。避免感染。居室通風(fēng)，注意保暖，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，避免不潔飲食。如有病毒性肝炎的患者，定期口服抗病毒的藥物，定期去醫(yī)院復(fù)查。乙肝及丙肝患者可以與家人、朋友共餐，應(yīng)避免血液途徑的傳染，如共用剃須刀等；性生活應(yīng)適當(dāng)，使用安全套，如有生育計(jì)劃應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院咨詢。2020年09月08日
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方清副主任醫(yī)師 宜昌市中心人民醫(yī)院 肝病科 2020.7.28征文 曾幾何時(shí)，乙肝，肝硬化，肝癌幾乎成了懸在乙肝人群頭上的魔咒！從得病認(rèn)為上帝對(duì)我不公平，到害怕傳染人，害怕別人知道自己是乙肝患者，再后來(lái)害怕自己中了乙肝三步曲的魔咒，我經(jīng)歷了太多的害怕，太多的恐懼，太多的無(wú)奈，和破罐破摔的麻木！ 我曾乞求上蒼，請(qǐng)讓我活的少些痛苦疲憊，沒(méi)有常住院治療，沒(méi)有時(shí)刻為乙肝的緊張和焦慮，讓我陪伴家人的時(shí)間更久些，讓那種終老一生乙肝也沒(méi)有發(fā)作的奇跡發(fā)生在自己身上吧！但這些僅僅是美好的愿望?。”M管如此，我還是努力抗?fàn)幹?，于是?jīng)常不斷換醫(yī)生，換藥，學(xué)習(xí)有關(guān)的乙肝知識(shí)，自己給自己當(dāng)醫(yī)生，盡管自己有能力抗病毒，但害怕抗病毒的副作用一直拖著不用，把自己整成肝硬化??！這就是我在2015年找到方醫(yī)生以前的真實(shí)狀況！從2015年3日，我通過(guò)網(wǎng)絡(luò)第一次認(rèn)識(shí)了方清醫(yī)生，感覺(jué)這個(gè)醫(yī)生和我以前認(rèn)識(shí)的醫(yī)生都不一樣，他的理念，對(duì)患者的了解，對(duì)乙肝治療的認(rèn)識(shí)讓我耳目一新，特別是他與患者談?wù)撊绾瓮Ｓ每共《局委?，以及停藥后各?xiàng)檢查指標(biāo)的后期觀察及施治我未所未聞，因?yàn)楫?dāng)時(shí)我就有抗病毒治療一段時(shí)間就想把藥停下來(lái)想法，于是我沒(méi)有等待，馬上通過(guò)好大夫在線與方清醫(yī)生取得了聯(lián)系。經(jīng)歷了6年時(shí)間，我現(xiàn)在的心態(tài)非常平靜，再?zèng)]有了以前的緊張和焦慮，我知道讓一個(gè)靠譜的專科醫(yī)生給給自己治病是多么難得的事情，我也自認(rèn)為找到了治療乙肝的“靈丹妙藥”，這就是認(rèn)知干預(yù)，下面我說(shuō)說(shuō)我的“靈丹妙藥”：一是要相信醫(yī)生。從2015年3月到現(xiàn)在，我有時(shí)間就登錄到方醫(yī)生網(wǎng)站，里面的內(nèi)容從開(kāi)始的眼前一亮，到現(xiàn)在感覺(jué)這是一個(gè)需要不斷學(xué)習(xí)的地方！這里沒(méi)有悲哀，沒(méi)有無(wú)助，沒(méi)有人云亦云的肝病知識(shí)，我能及時(shí)吸收網(wǎng)站導(dǎo)讀知識(shí)營(yíng)養(yǎng)，現(xiàn)在一有時(shí)間就在網(wǎng)站導(dǎo)讀里泡，家人還說(shuō)從來(lái)不泡網(wǎng)的人現(xiàn)在也開(kāi)始每天泡網(wǎng)了。經(jīng)歷學(xué)習(xí)，更能體會(huì)了解方醫(yī)生胸禁和情懷，同時(shí)不斷調(diào)整自己的心態(tài)和認(rèn)知，跟上一位可以終生依靠和信賴的?？漆t(yī)生是需要不斷自醒自勵(lì)的，否則你可能就會(huì)慢慢跟不上他的節(jié)奏，把你丟的遠(yuǎn)遠(yuǎn)的！過(guò)年疫情那段時(shí)間，每天封閉在家卻能聽(tīng)到方醫(yī)生在丫丫里讀書(shū)，講故事，幾乎天天在聽(tīng)，感覺(jué)過(guò)了個(gè)不平常的新年，說(shuō)真的，通過(guò)每周四讀書(shū)會(huì)，認(rèn)真填寫調(diào)查表，參加年會(huì)，每日打卡，我仿佛找到了組織！感覺(jué)在方友會(huì)大家都是朋友和家人，方醫(yī)生是家長(zhǎng)，他會(huì)像家長(zhǎng)一樣關(guān)注著角一位PMP成員，更重要的是他不是為你的一時(shí)一事，而是至少要關(guān)照你20年，或更長(zhǎng)，并能把肝病的各種風(fēng)險(xiǎn)盡可能控制最低，后來(lái)我和愛(ài)人專門到宜昌親眼見(jiàn)了方醫(yī)生，通過(guò)和方醫(yī)生面對(duì)面的接觸，我更相信方醫(yī)生了，所以現(xiàn)在我只認(rèn)方醫(yī)生是我唯一的醫(yī)生，這輩子跟方醫(yī)生跟定了！二是醫(yī)生的醫(yī)囑應(yīng)該是最適合你，我當(dāng)時(shí)在是否抗病毒治療上聽(tīng)從了方醫(yī)生的建議，從2015到2019年的抗病毒治療，肝部CT反映出良好的治療效果，肝硬化指標(biāo)有了很大改善，現(xiàn)在想想如果我當(dāng)時(shí)沒(méi)有聽(tīng)從方醫(yī)生的建議，后果是嚴(yán)重和可怕的！在這里我再次感謝方醫(yī)生！三是分清醫(yī)患的職責(zé)。每年4月，10月按時(shí)檢查化驗(yàn)，至于化驗(yàn)單檢查結(jié)果，我絕不糾纏于個(gè)別指標(biāo)的異常和變化，聽(tīng)從醫(yī)生的安排，把復(fù)雜的醫(yī)學(xué)事情交給專業(yè)的人解決，放松心態(tài)，把醫(yī)囑認(rèn)真落實(shí)好，特別是方醫(yī)生強(qiáng)調(diào)的非藥物干預(yù)都認(rèn)真落實(shí)好，鈞衡營(yíng)養(yǎng)，不暴飲暴食，不熬夜，不喝酒，按時(shí)吃藥，吃藥時(shí)間按照方醫(yī)生說(shuō)的每周七片，我和愛(ài)人雙鬧鐘提醒，再?zèng)]有漏過(guò)藥，每天宿舍群跳廣場(chǎng)舞40分鐘，科學(xué)健康的生活習(xí)慣及作息使我身體每天都感覺(jué)不疲勞，原來(lái)整天想自己有肝病，肝區(qū)經(jīng)常不舒服，現(xiàn)在這種狀況已很少出現(xiàn)，只有把這些做好，身體就會(huì)向好的方向發(fā)展，相信這樣一路走來(lái)，將來(lái)我會(huì)收獲更多！ 四是你是病人，是內(nèi)因是主體，方醫(yī)生是客體是外因，想孵小雞，必須內(nèi)外因都具備才能行，所以如果自己不能把自己的心態(tài)放平靜，又不科學(xué)飲食和作息，肝臟就會(huì)鬧意見(jiàn)，發(fā)牌氣，少則身體疲憊不舒服，大則病倒住院，這種例子很多，所以提醒我，進(jìn)了會(huì)友會(huì)，成了PMP成員，并不是進(jìn)了保險(xiǎn)箱，還要不斷學(xué)習(xí)，通過(guò)學(xué)習(xí)提醒自己，規(guī)范自己的生活規(guī)律，提高自己的識(shí)知水平，緊跟方醫(yī)生的節(jié)拍，使我們不斷改善自己的體質(zhì)，控制或療逾我們疾病，愿我們大家庭手拉手一起走的更遠(yuǎn)更久！ 2020年8日13日寫于太原11 方友匯是一個(gè)有故事的群 PMP2342018年隨訪小結(jié)“平靜而安愉的一年”PMP-A23443 寫在入群五年之際 PMP-A234PMP-T234朋友首次病史匯報(bào)2020年08月13日1561
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丁坤主任醫(yī)師 煙臺(tái)市奇山醫(yī)院 肝病科 糖尿病為慢性的終身性疾病,隨著人民生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，糖尿病的發(fā)病率越來(lái)越高。根據(jù)2017年的糖尿病指南，我國(guó)成人糖尿病的患病率是10.4%，意思是10個(gè)人之中就有1個(gè)多的人患有糖尿病。目前中國(guó)仍然是肝病大國(guó)，肝硬化是大部分肝病的最終結(jié)局。近年來(lái)肝硬化的基礎(chǔ)上合并2型糖尿病病例愈來(lái)愈多，有報(bào)道顯示，我國(guó)肝硬化合并2型糖尿病發(fā)生率為 20-40%。肝硬化合并 2 型糖尿病的治療是一個(gè)較為棘手的問(wèn)題。肝病與糖尿病患者，其在營(yíng)養(yǎng)需求上是有所沖突的，糖尿病并發(fā)肝硬化后，患者的肝功能有所減退, 大部分會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，肝硬化患者在飲食方面，通常適合進(jìn)食高熱量以及高蛋白質(zhì)的食物，但為了控制血糖，對(duì)總熱量也要進(jìn)行嚴(yán)格的控制，這樣一來(lái)，會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象，同時(shí)很有可能造成蛋白質(zhì)分解過(guò)多出現(xiàn)的肝性腦病。部分肝硬化合并糖尿病患者還出現(xiàn)某些嚴(yán)重并發(fā)癥，如：大量腹水、消化道出血、肝腎綜合征、感染等，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，使治療和護(hù)理難度增加。臨床上對(duì)此類患者在藥物治療基礎(chǔ)上，配合正確、有效、 恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?可使患者病情得到有效控制,減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量和降低病死率。建議肝硬化合并糖尿病的患者應(yīng)注意做到三大紀(jì)律，八項(xiàng)注意。煙臺(tái)市奇山醫(yī)院綜合內(nèi)科丁坤煙臺(tái)市奇山醫(yī)院綜合內(nèi)科丁坤三大紀(jì)律一、控制飲食,少食多餐。飲食治療個(gè)體化，體現(xiàn)多樣化和均衡性特點(diǎn)。既保證肝臟獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)利于修復(fù)，又能使血糖維持在相對(duì)穩(wěn)定水平 。研究認(rèn)為，肝硬化合并糖尿病患者飲食原則是優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂、低糖、易消化的清淡飲食,合理的飲食能提高治療效果,促進(jìn)病情的恢復(fù)。嚴(yán)格控制食油、鹽(每天少于6克)和糖的攝入，對(duì)合并腹水的患者，應(yīng)嚴(yán)格限制水鈉攝入量，每天飲水量 限制在 1 000 ml 以內(nèi),鈉鹽不超過(guò) 2.0 g。胖人飲食控制要嚴(yán)格,堅(jiān)持2/4/8的原則，2兩肉，4兩主食，8兩蔬菜，有利于減重;瘦的人飲食控 制不宜過(guò)嚴(yán),最好3/6/9的原則，3兩肉，6兩主食，9兩蔬菜，否則易引起營(yíng)養(yǎng)不良。二、運(yùn)動(dòng)治療,每日進(jìn)行。每日運(yùn)動(dòng)是主要治療手段。運(yùn)動(dòng)必須在餐后半小時(shí)后進(jìn)行，必須每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)半小時(shí)。運(yùn)動(dòng)要達(dá)到中等強(qiáng)度,即運(yùn)動(dòng)時(shí)的脈率等于170減去年齡。例如70歲的糖尿病人,運(yùn)動(dòng)時(shí)的脈率就要達(dá)到每分鐘100次,才算達(dá)到最佳效果。運(yùn)動(dòng)方式可選擇慢跑、快走、游泳、打乒乓球等，因人而異。但對(duì)于有腹水、浮腫的病人，盡量減少運(yùn)動(dòng)。三、戒煙戒酒,對(duì)吸煙的糖尿病患者，必須把戒煙作為糖尿病并發(fā)癥防治的組成部分。吸咽能顯著加重胰島素抵抗,升高血糖,使血管內(nèi)皮功能失調(diào)，加速冠心病和 糖尿病腎病的發(fā)展。因此,對(duì)糖尿病患者而言,戒煙必須只爭(zhēng)朝夕。對(duì)于肝硬化的病人，應(yīng)該嚴(yán)格戒酒。另外，還要注意以下八項(xiàng)。一、胰島素治療,該出手時(shí)就出手，胰島素是人體 胰島B細(xì)胞分泌的一種激素，注射胰島素不會(huì)對(duì)胰島B細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用。相反，還會(huì)使細(xì)胞得到休息，從而改善B細(xì)胞分泌功能。因此,在需要胰島素治療時(shí)千萬(wàn)不能遲疑,要及時(shí)。否則高血糖引發(fā)的長(zhǎng)期危害無(wú)法彌補(bǔ)。二、口服藥治療盡量少用，對(duì)肝硬化合并糖尿病的患者,盡可能地不用糖皮質(zhì)激素與 含糖藥物，由于此類藥物如磺脲類、雙胍類等有一定的肝臟毒 性，故肝臟疾病患者不宜服用。如果肝硬化合并糖尿病患者，無(wú)法避免服用降糖類藥物時(shí),一定要密切監(jiān)測(cè)肝功能,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。三、隨意停藥風(fēng)險(xiǎn)大，糖尿病是終身性疾病,血糖控制好如果立即停藥,常使血糖又升高很多。糖尿病需終身治療,持之以恒。血糖正常了,可以適量減藥,然后根據(jù)血糖情況,不斷調(diào)整治療方案。但決不能隨意停藥, 否則會(huì)引起無(wú)可挽回的后果。四、不要緊跟廣告走，有些患者迷信廣告,也不聽(tīng)醫(yī)囑。廣告上宣傳 什么藥,就服什么藥,這是非常危險(xiǎn)的,常勞民傷 財(cái),毫無(wú)結(jié)果。因?yàn)閺V告宣傳的內(nèi)容可能摻假,也 可能不適應(yīng)你個(gè)人。建議從醫(yī)生那里獲得合理的治 療方案,并長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。五、中醫(yī)藥治療,客觀對(duì)待要理智，有些人認(rèn)為中藥副作用小,降糖作用明顯, 可完全替代西藥。我們不否定中藥有調(diào)理作用,且在糖尿病的并發(fā)癥防治中有一定的地位。但到目前 為止,還未發(fā)現(xiàn)哪一種中藥降糖作用比西藥降糖更強(qiáng)。目前市場(chǎng)上有的標(biāo)明純中藥制劑,確有一定的 降糖作用,實(shí)際上其中大多含有西藥降糖藥。所以不能盲目相信所謂中醫(yī)的降糖療效。六、保健品不能唱主角，—部分糖尿病病人迷戀市場(chǎng)上的保健品，認(rèn)為服用保健品可以不吃降糖藥，結(jié)果越服保健品血糖越高。這些人應(yīng)該認(rèn)真就醫(yī),堅(jiān)持治療。保健品不能代替藥品，因?yàn)楸＝∑肥鞘称?至多只能是輔助治療。七、預(yù)防糖尿病足，重視足部護(hù)理，每日自查雙足一次，選用寬松舒適的鞋襪,，避免足部受壓致血液循環(huán)不良，保持鞋內(nèi)清潔干燥，避免潮濕等各種原因所致的足部潰瘍。八、進(jìn)行回訪，穩(wěn)定病情，指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥治療，注意勞逸結(jié)合，規(guī)律作息時(shí)間。教會(huì)患者及家屬出院后自測(cè)血糖、胰島素注射方法、部位及注意事項(xiàng)，告知患 者和家屬低血糖的表現(xiàn)及處理方法。定期門診復(fù)查肝腎功及血糖,如有不適隨診。綜上，肝硬化合并糖尿病患者只有牢牢記住“三大紀(jì) 律,八項(xiàng)注意”，并認(rèn)真賦之于行動(dòng),才能在戰(zhàn)勝肝硬化合并糖尿病，預(yù)防并發(fā)癥的戰(zhàn)役中取得最終的勝利。專家提醒，積極保肝，合理控糖，你我同行。2020年08月09日3299
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毛岸榮副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 肝炎主要是甲型、乙型、丙型等肝炎病毒感染所引起； 肝硬化是由一種或多種原因長(zhǎng)期、反復(fù)損害肝臟而引起的肝細(xì)胞壞死與肝臟纖維化； 肝癌的發(fā)生主要與慢性肝?。ㄖ饕且倚?、丙型肝炎病毒感染）、黃曲霉素、飲水污染以及長(zhǎng)期嗜酒、肝血吸蟲(chóng)病等多方因素有關(guān)。 肝炎有一個(gè)發(fā)展的三步曲：肝炎-肝硬化-肝癌，主要是由于很多患者在肝炎初期，不重視，不治療，抱著“轉(zhuǎn)氨酶、黃疸正常的肝炎患者不需要治療”，“大三陽(yáng)需要治療，小三陽(yáng)或表抗陽(yáng)性不需要檢查與治療”等錯(cuò)誤的觀念，貽誤了治療的最佳時(shí)期，從而導(dǎo)致肝硬化、肝癌，造成不可挽回的悲劇。因此不管你是得了哪種類型的肝炎，都要在發(fā)現(xiàn)病情的第一時(shí)間進(jìn)行正確積極的治療。肝炎、肝硬化可以轉(zhuǎn)化為肝癌,不過(guò)這需要時(shí)間,而且還需要一定的幾率,不是所有的肝炎、肝硬化就一定能夠走向肝癌。在我國(guó)肝硬化比較常見(jiàn),大多數(shù)為肝炎后肝硬化,少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲(chóng)性肝硬化。由于肝硬化早期經(jīng)過(guò)積極防治,可以逆轉(zhuǎn)或不再進(jìn)展,但晚期將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致肝癌危及生命,因此肝炎、肝硬化的早期防治非常重要,肝炎-肝硬化-肝癌絕非是乙肝患者的必然宿命。 肝硬化和肝癌之間有何關(guān)聯(lián)，又有什么區(qū)別？肝硬化為何會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟?？幾率有多少?關(guān)聯(lián)：肝硬化和肝癌之間的關(guān)系是非常密切的。我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)的肝癌病人，每個(gè)病人幾乎都有不同程度肝硬化，也就是說(shuō)肝癌的病人，90%的人都有不同程度的肝硬化，一般來(lái)說(shuō)肝炎經(jīng)過(guò)10年的時(shí)間變成肝硬化，再經(jīng)過(guò)10年-15年，有一部分人變成肝癌。區(qū)別：所謂肝硬化就是指由各種引起肝臟損壞的致病因素作用于肝臟，引起發(fā)生彌漫性損害，導(dǎo)致肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，肝結(jié)締組織過(guò)度增生即過(guò)度纖維化，導(dǎo)致殘存再生的肝細(xì)胞被過(guò)度增生的纖維組織分隔包繞成為再生結(jié)節(jié)，最終形成即肝硬化形成。肝硬化是慢性乙型肝炎進(jìn)展嚴(yán)重階段的標(biāo)志，其分為代償期和失代償期。肝硬化代償期一般沒(méi)有明顯的臨床癥狀和體征，失代償期則主要表現(xiàn)為乏力、納差、黃疸、腹水、腹壁靜脈曲張、脾腫大、上消化道出血等。肝癌的主要是慢性肝病(主要是乙型、丙型肝炎病毒感染)、黃曲霉素、飲水污染以及長(zhǎng)期嗜酒、肝吸蟲(chóng)等多方因素有關(guān)。肝硬化、肝癌晚期都可觸及到腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬的肝臟。肝硬化時(shí)B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果都可看到肝表面凹凸不平、肝邊緣角變鈍等，但肝癌時(shí)影像學(xué)檢查結(jié)果還可見(jiàn)到大小不等的腫塊，在增強(qiáng)CT上呈現(xiàn)快進(jìn)快出的典型特征，并且往往伴有甲胎蛋白升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)已發(fā)生肝硬化的患者中10%-15%有可能發(fā)展為肝癌，也就是說(shuō)有85%-90%的肝硬化患者不會(huì)發(fā)生癌變。 在這段過(guò)程中，是否有逆轉(zhuǎn)的可能及方式？ 肝硬化是可以逆轉(zhuǎn)的，首先應(yīng)該針對(duì)病因進(jìn)行治療，若是乙肝或丙肝病毒感染首先要抗病毒治療；若是脂肪性肝病就需要注意適量運(yùn)動(dòng)和飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整；大量飲酒引起的酒精性肝纖維化就需要嚴(yán)格控制在健康飲酒的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)；藥物引起的肝纖維化應(yīng)該及時(shí)停藥；自身免疫性肝病所致的肝纖維化應(yīng)該積極采取有效的治療。總之，肝硬化只要得到及時(shí)診治，絕大多數(shù)是可以發(fā)生逆轉(zhuǎn)的。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道，肝纖維化的發(fā)生發(fā)展與人體的氧化應(yīng)激直接有關(guān)，有幾種具有較強(qiáng)的抗氧化作用的食物如藍(lán)莓、蘋果、咖啡、綠茶、茅臺(tái)酒（健康飲酒的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)）等對(duì)肝纖維化有較好的輔助食療作用，肝纖維化患者可以根據(jù)實(shí)際情況食用。當(dāng)然還要經(jīng)常補(bǔ)充一些優(yōu)質(zhì)的動(dòng)植物蛋白質(zhì)如魚(yú)類、雞蛋、瘦肉、香菇等，可以為肝細(xì)胞的修復(fù)和再生提供較好的物質(zhì)基礎(chǔ)，這樣肝纖維化就可以得到更好的逆轉(zhuǎn)。 大部分肝癌伴隨肝硬化，也有小部分例外，這部分肝癌是如何發(fā)生的呢？ 肝炎直接演變成肝癌的理由是乙肝病毒中的HBx基因激活多種癌基因或原癌基因；乙肝病毒的前C基因或C基因發(fā)生了突變或缺失；在乙肝病毒的持續(xù)慢性炎癥刺激下P53、P16基因發(fā)生了突變或缺失；以上三種因素或?qū)е赂渭?xì)胞直接發(fā)生癌變，因此乙肝病毒有直接致肝細(xì)胞癌變的作用，從而解釋了少數(shù)肝癌病人未經(jīng)過(guò)肝硬化的過(guò)程而直接由肝炎發(fā)展為癌變的事實(shí)?！?乙肝攜帶者、乙肝患者及肝硬化患在日常生活中應(yīng)該注意什么？ 1、忌辛辣:辛辣食品易引起肝膽氣機(jī)失調(diào)，消化功能減弱。故應(yīng)避免食用辛辣之品。 2、忌煙:煙中含有尼古丁等有毒物質(zhì)，能損害肝功能，抑制肝細(xì)胞再生和修復(fù)。因此肝病患者必須戒煙。 3、不宜飲酒：酒精的90%要在肝臟內(nèi)代謝，酒精可以使肝細(xì)胞的正常酶系統(tǒng)受到干擾破壞，所以直接損害肝細(xì)胞，使肝細(xì)胞壞死。 4、忌濫用激素、抗生素：是藥三分毒，藥物對(duì)肝腎多有損害，肝病患者一定要在醫(yī)生的正確指導(dǎo)下，合理用藥。 5、忌過(guò)多食用蛋白飲食：對(duì)于肝炎病人來(lái)說(shuō)，由于胃黏膜水腫、小腸絨毛變粗變短、膽汁分泌失調(diào)等，使人消化吸收功能降低。吃太多蛋、甲魚(yú)、瘦肉等高蛋白食物，會(huì)引起消化不良和腹脹等。 6、忌高銅飲食：肝功能不全時(shí)不能很好地調(diào)節(jié)體內(nèi)銅的平衡，而銅易于在肝臟內(nèi)積聚，肝臟內(nèi)存銅過(guò)多，可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死與引起腎功能不全。故肝病病人應(yīng)少吃海蜇、烏賊、蝦、螺類等含銅多的食品。 7、忌生活不規(guī)律：“三分治七分養(yǎng)”，因此充足的睡眠、合理營(yíng)養(yǎng)、規(guī)律生活，每天堅(jiān)持早操，勞逸結(jié)合很重要。 8、忌惱怒、悲觀、焦慮負(fù)面情緒等，因?yàn)楦尾』颊呔弥尾挥?，常便人焦慮，胡思亂想，易發(fā)火而郁怒傷肝。 9、少吃剩飯剩菜與發(fā)霉食物，剩飯剩菜中含有亞硝酸鹽，可進(jìn)一步轉(zhuǎn)換成亞硝胺；發(fā)霉食物中含有黃曲霉素，以上均是誘發(fā)肝癌的高危因素。 要求乙肝患者每6個(gè)月左右去醫(yī)院進(jìn)行一次定期檢查，檢查乙肝二對(duì)半、肝功能、HBV病毒DNA定量、甲胎蛋白、肝臟彩超等。必要時(shí)行肝穿刺活檢肝組織。有抗病毒指征的患者，嚴(yán)格遵醫(yī)囑抗病毒治療，千萬(wàn)不要隨便停藥。2020年07月24日2814
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彭芊芊主治醫(yī)師 南醫(yī)三院 消化內(nèi)科 消化道出血的病因及誘因 1. 食道胃底靜脈曲張肝硬化患者常常伴有門靜脈高壓，所以較易出現(xiàn)食道胃底靜脈曲張，當(dāng)門靜脈或肝靜脈阻塞時(shí)可加劇門靜脈高壓，導(dǎo)致已曲張的食道、胃底靜脈破裂出血，引起上消化道出血。 2. 肝硬化患者合并有凝血機(jī)制障礙時(shí)也較易誘發(fā)上消化道出血。肝硬化患者凝血機(jī)制障礙的原因：①肝硬化時(shí)肝功能降低，當(dāng)肝臟合成的凝血因子減少時(shí)，就可引起凝血機(jī)制障礙；②當(dāng)脾功能亢進(jìn)時(shí)，血小板破壞增加，凝血機(jī)制也會(huì)發(fā)生障礙。 3. 胃腸黏膜糜爛也是肝硬化上消化道出血的原因之一，肝硬化患者常常由于門靜脈高壓，而較易引起胃腸道淤血、消化黏膜水腫糜爛等癥，當(dāng)食物食入不當(dāng)時(shí)，或過(guò)度勞累、用力排便時(shí)糜爛面就會(huì)破損，而引起出血。 4. 肝硬化腹水患者，食管下端括約肌的功能減低。 門脈高壓性胃病、肝源性潰瘍、異位靜脈曲張以及胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等疾病，也是肝硬化上消化道出血的誘發(fā)因素。以飲酒等飲食不當(dāng)最多，其次是服非甾體類抗炎藥。 上消化道出血的預(yù)防措施 上消化道出血來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，給患者的身心造成重大催殘，增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 1. 了解肝硬化的發(fā)生、發(fā)展、治療、營(yíng)養(yǎng)、保健常識(shí)。 2. 當(dāng)肝硬化患者出現(xiàn)脾臟腫大，血小板數(shù)量減少，肝門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，腹壁靜脈曲張，痔核靜脈形成，食管、胃底靜脈曲張，以及并發(fā)腹水、感染時(shí)，應(yīng)特別注意消化道出血的發(fā)生。 3. 應(yīng)定期查B超、血常規(guī)、胃鏡、幽門螺桿菌檢測(cè)。脾臟越大、血小板越少，而出血的危險(xiǎn)越高。胃鏡可直接發(fā)現(xiàn)食管、胃、十二指腸有無(wú)出血征像。80%以上肝硬化患者存在幽門螺桿菌感染，這也是導(dǎo)致消化道出血的原因之一。 4. 平時(shí)應(yīng)忌食粗糙、堅(jiān)硬、不易消化、辛辣刺激性食物，應(yīng)食易消化的軟食、少吃多餐、細(xì)嚼慢咽。 5. 可在醫(yī)生指導(dǎo)下，服一些降低門靜脈高壓的藥物，如：心得安，心痛定等，并應(yīng)積極治療肝硬化。巨脾或多次出血者可考慮做切脾手術(shù)。 肝硬化并發(fā)消化道 出血患者飲食注意事項(xiàng) 1. 出血期間禁止飲食。 2. 出血停止2~3天后方可進(jìn)食：按流食— 半流食（易消化、易吸收的食物）— 飲食（切忌質(zhì)硬、粗糙的食物，高熱量、高維生素，低鹽飲食）的順序進(jìn)食。 3. 攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如牛奶、雞蛋、大豆及其制品特別適宜。如有肝性腦病傾向的肝硬化患者，應(yīng)避免高蛋白飲食，以防誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。 4. 酌情限制鈉鹽攝入，鹽有親水性，如果食物中含鹽量高，就會(huì)使體內(nèi)的水分排出減少，以防加重腹水。 5. 禁煙酒、濃茶、咖啡。酒中的酒精主要通過(guò)肝臟代謝，對(duì)肝臟的損傷較大，會(huì)影響凝血因子的合成，極易誘發(fā)上消化道出血。煙葉中的有害成分對(duì)消化道黏膜有較大的刺激作用，容易導(dǎo)致消化道黏膜發(fā)炎，造成幽門及食道下端括約肌功能紊亂，以致膽汁及胃內(nèi)容物返流，加重病情。 6. 以高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、無(wú)刺激、軟易消化富含營(yíng)養(yǎng)的食物為主；飲食不宜過(guò)飽，八分飽為宜，少吃多餐，進(jìn)餐時(shí)宜細(xì)嚼慢咽。 7. 禁食粗糙、辛辣及刺激性食物：肝硬化患者由于有食管靜脈曲張出血，應(yīng)特別注意避免堅(jiān)硬粗糙的食物，以免誘發(fā)出血；辛辣、香燥、油煎等食品可損傷胃腸黏膜，可引起上消化道出血的可能。2020年07月04日1655
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劉輝主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 乙 肝 --- 肝 硬 化 防 治 建 議一、飲食、日常生活及工作指導(dǎo)海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院(東方肝膽外科醫(yī)院)肝膽外科劉輝1、要遵循戒酒、戒煙、七分飽健康的飲食原則,以易消化、低脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食為宜,如豆制品,雞肉、魚(yú)肉和蛋清,多選擇維生素含量豐富的瓜果蔬菜,可以準(zhǔn)備鮮榨果汁、蔬果湯、蛋花湯等流質(zhì)。2、盡量避免辛辣刺激、加工過(guò)的食品(如咸菜、肉松、鹵菜,火腿)等；粗硬的食物也應(yīng)注意,因?yàn)楦斡不喜?門脈高壓癥、食管及胃底靜脈曲張,一旦飲食不當(dāng),可引起上消化道出血。此外患者一定要注意飲食衛(wèi)生, 不潔飲食可引起腸道感染，加重肝臟負(fù)擔(dān)。3、食欲欠佳，出現(xiàn)腹脹消化不良時(shí),可服用促進(jìn)消化的藥物（嗎叮啉等）,盡量烹調(diào)適合患者口味的菜肴。4、乙肝患者經(jīng)常焦慮，難以入睡，建議抗焦慮藥物, 逐漸恢復(fù)到正常生活，良好的睡眠有效緩解肝臟負(fù)擔(dān)。5、患者恢復(fù)后,可從事一般的工作,避免重體力勞動(dòng)和精神壓力較大的工作。6、控制情緒、怒火傷肝，保持良好的心態(tài)，保持每天8小時(shí)睡眠，生活要規(guī)律、勞逸結(jié)合亦很重要。二、后續(xù)治療:l、活動(dòng)性乙型肝炎患者,抗病毒治療：阿德褔韋酯、恩替卡韋、 替諾福韋等,堅(jiān)持五年以上。2、免疫增強(qiáng)預(yù)防腫瘤治療:胸腺肽 , 一周兩次。肝硬化患者連續(xù)應(yīng)用1年以上。3、常用保肝治療藥物：阿拓莫蘭片、雙環(huán)醇片（保肝）優(yōu)思弗（降黃疸）。三、復(fù)查:復(fù)查時(shí)間: 長(zhǎng)期復(fù)查極為重要,可早期發(fā)現(xiàn)病情變化;（有效早期發(fā)現(xiàn)肝臟病變）抗病毒治療后：前6月內(nèi)2個(gè)月復(fù)查一次; 病毒控制穩(wěn)定后每隔6個(gè)月復(fù)查一次;后期將復(fù)查結(jié)果---通過(guò)上傳到----好大夫在線----進(jìn)行隨訪復(fù)查時(shí)間：2020年 肝功能、血常規(guī)、HBV-DNA、AFP、異常凝血酶原、CA199；B超（每6月） MRI（平掃+增強(qiáng)） （每2年）2020年05月17日4940
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徐列明主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 肝病科 快來(lái)看看有您關(guān)心的問(wèn)題嗎~1. 聽(tīng)說(shuō)醫(yī)院停診了，什么時(shí)候能開(kāi)放門診？藥吃完了，去哪買藥靠譜呢？徐列明教授：目前形勢(shì)漸好，隨著疫情的緩解很多醫(yī)院恢復(fù)了門診，目前，浙江、江蘇、安徽的患者已可憑電子健康碼到上?？撮T診。據(jù)我所知，好大夫在線等正規(guī)的網(wǎng)上平臺(tái)都是可以買到常用的抗病毒藥物、抗纖維化藥物、保肝降酶藥等。如果我的老病人要吃中藥，可以通過(guò)小鹿醫(yī)館找我開(kāi)中藥湯劑。2. 一直要求居家不外出，到了半年復(fù)查時(shí)間，不能如期去醫(yī)院復(fù)查，肝硬化患者怎么辦呢？在家需要注意什么？徐列明教授：在做好個(gè)人防護(hù)的前提下，盡量到醫(yī)院復(fù)查。因?yàn)楦斡不颊叩酶伟┑母怕时日＝】等烁?，臨床上要求每三個(gè)月復(fù)查一次，目的是盡早發(fā)現(xiàn)肝癌，盡早治療。在家的注意事項(xiàng)和平時(shí)一樣，如：1、 足量按時(shí)服藥2、 脂肪肝或其他肝病伴有糖尿病患者，在飲食上控制碳水化合物的攝入，如淀粉類食物(一般是主食)要少吃。3、 有腹水的病人低鹽飲食，多臥床休息。4、 容易誘發(fā)肝性腦病的患者，要預(yù)防復(fù)發(fā)，每天保持大便三次以上，適量吃蛋白質(zhì)飲食。3. 疫情期間，乙肝肝硬化患者什么情況下必須去醫(yī)院？徐列明教授：大概有以下6種情況必須去醫(yī)院，否則會(huì)加重病情甚或影響到生命安全：1、 身體乏力加重，胃口不好等癥狀加重。2、 出現(xiàn)眼睛黃、皮膚黃、小便黃等黃疸癥狀，是病情加重的信號(hào)。3、 出現(xiàn)腹脹、腹部腫大、小便減少等癥狀表示可能有腹水，需要盡快到醫(yī)院去治療。4、 已經(jīng)有腹水的肝硬化患者，如果腹痛、發(fā)熱，很可能是腹水感染，引發(fā)了自發(fā)性腹膜炎，情況緊急，要馬上到醫(yī)院去救治。5、 如果神智改變，例如說(shuō)一些稀奇古怪的話，或者不認(rèn)識(shí)人，或者簡(jiǎn)單的1+1等于幾都不會(huì)做，或者嗜睡不醒等等，很可能已經(jīng)出現(xiàn)了肝昏迷（也叫肝性腦?。┬枰结t(yī)院急診去救治。6、 特別是發(fā)生了黑便或者是嘔血，可能是食管胃靜脈曲張破裂出血，要爭(zhēng)分奪秒地到醫(yī)院急診去救治。4. 乙肝伴有肝纖維化患者，疫情期間，藥品儲(chǔ)備不足，常用的抗病毒藥、抗纖維化藥能否換成同類且容易買到的藥品？哪些藥品可以暫時(shí)停用？ 徐列明教授：對(duì)抗病毒藥和抗肝纖維化藥，原則是有效不更換。如由于一些原因不容易買到藥，可考慮換藥。在吃拉米夫定、替比夫定或阿德福韋酯等抗病毒二線藥物的患者，建議改用抗病毒一線藥物，如恩替卡韋、替諾福韋。 2020年國(guó)家藥物招標(biāo)時(shí)帶量采購(gòu)了價(jià)格便宜的上述一線藥物，一個(gè)月的藥量只需十幾塊錢。 扶正化瘀膠囊/片劑是抗纖維化藥物中唯一進(jìn)入國(guó)家基本藥物目錄的藥物，可以換用扶正化瘀膠囊/片劑抗纖維化治療。肝功能沒(méi)有明顯異常的話，保肝藥，降酶藥，退黃疸的藥物等可以停用。5. 乙肝病毒攜帶者，經(jīng)常抽煙喝酒，很難改掉，日常要注意哪些？和親人之間要怎么避免病毒傳播？尤其是老人、孩子徐列明教授：飲酒損傷肝臟是肯定的，臨床上有很多酗酒引起肝硬化的病人。過(guò)多的抽煙也會(huì)造成肝損傷，美國(guó)一些教科書(shū)上明確寫到：每天抽煙一包以上會(huì)加重肝臟損傷。所以說(shuō)，戒煙戒酒是必要的。很多患者因?yàn)轱嬀茖?dǎo)致了肝硬化，甚至腹水、嘔血、黑便等癥狀，危及到生命了，就會(huì)立馬戒酒，悔不當(dāng)初。戒煙也是如此。只要有決心，都是可以戒掉的。日常要注意改掉生活陋習(xí)，如嗜煙酒、過(guò)量飲食、不運(yùn)動(dòng)、不定時(shí)服藥、隨意停藥，都會(huì)影響病情久久不愈或者反復(fù)，甚至加重。如果與乙肝病毒攜帶者日常生活密切接觸，很難有效避免病毒傳播。兒童完成乙肝疫苗接種，并檢測(cè)出表面抗體陽(yáng)性則可以放心不會(huì)感染了。如果表面抗體陰性，需要補(bǔ)種疫苗。老人已經(jīng)在這種環(huán)境下生活了幾十年了都沒(méi)有感染，說(shuō)明他的免疫力是健全的，不需要過(guò)度擔(dān)心被感染。6. 肝病患者抵抗力低，更容易感染新冠肺炎嗎？是否可以吃一些提高免疫力的保健品或藥品預(yù)防？ 徐列明教授：對(duì)于新冠病毒來(lái)說(shuō)，所有人都屬于易感人群，并沒(méi)有資料顯示肝病患者更易感。 沒(méi)有臨床數(shù)據(jù)顯示哪種保健品或者藥品能夠預(yù)防新冠肺炎。所謂提高免疫力，要辨證地看，不能一概而論。拿抗乙肝病毒和抗丙肝病毒舉例，我們希望增強(qiáng)免疫力來(lái)幫助清除病毒，但是如果肝臟出現(xiàn)炎癥，這些炎癥是過(guò)強(qiáng)免疫力在清除病毒時(shí)把肝細(xì)胞破壞所致，這種情況下，我們則需要抑制免疫力減輕肝臟炎癥。有些自身免疫性肝病的患者，本身就產(chǎn)生了很多自身抗體破壞了肝臟的組織結(jié)構(gòu)，造成了肝臟的損傷。治療這類疾病需要抑制免疫力。我們會(huì)看到很多危重新冠肺炎患者出現(xiàn)炎癥風(fēng)暴，造成了各個(gè)器官的損傷，這種情況下更要抑制他的免疫力，不能讓炎癥加重。所以不說(shuō)現(xiàn)在沒(méi)有確切的保健品或者藥品能夠預(yù)防新冠肺炎，如果真有的話也不能貿(mào)然吃。7. 中度脂肪肝患者，疫情期間居家生活，飲食很好，運(yùn)動(dòng)不足，脂肪肝會(huì)變嚴(yán)重嗎？應(yīng)該注意哪些問(wèn)題？ 徐列明教授：肯定會(huì)加重。一定要控制飲食，加強(qiáng)鍛煉。首先要注意限制碳水化合物的攝入；然后在做好防疫措施的情況下，可到空曠的地方進(jìn)行跑步、快走等鍛煉，減輕體重。8. 疫情期間，不敢?guī)Ш⒆尤ソ臃N疫苗，嬰兒接種乙肝疫苗的時(shí)間是否能延遲？ 徐列明教授：要及時(shí)地向負(fù)責(zé)接種疫苗的醫(yī)院相關(guān)部門咨詢，是否有補(bǔ)救措施，是否可以延遲。嬰兒接種乙肝疫苗的方案，是專家根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)和研究制定的，不建議延遲接種。9. 中醫(yī)藥在這次抗擊新冠肺炎期間發(fā)揮了重大作用，對(duì)于乙肝肝硬化患者來(lái)說(shuō)，除了常規(guī)的抗病毒治療以外，是否要增加中醫(yī)、中藥的治療?徐列明教授：中藥在我國(guó)保健事業(yè)上發(fā)揮了重要作用，在此次抗擊新型肺炎上也發(fā)揮了重大作用。因?yàn)樾滦凸跔畈《灸壳皼](méi)有明確的抗病毒西藥，在這種情況下怎么治療這個(gè)病毒呢？國(guó)家提倡、各地也證實(shí)了，中藥雖然不能直接清除新冠病毒，但是對(duì)于緩解病人的癥狀減輕病情發(fā)揮了作用，尤其對(duì)輕中度患者的治療有很好的效果。對(duì)于乙肝肝硬化患者來(lái)說(shuō)，中醫(yī)中藥抗病毒療效是不好的，但是中醫(yī)藥治療對(duì)于減輕肝臟的炎癥、保護(hù)肝細(xì)胞、抗肝纖維化，促進(jìn)肝臟的修復(fù)、抗氧化、調(diào)整免疫等各方面都起到了很好的作用。目前我國(guó)很多西醫(yī)的肝病醫(yī)生也在用中成藥治療肝病。建議乙肝肝硬化患者加用中醫(yī)中藥來(lái)治療。10丙肝肝硬化，有飲酒史，丙肝已治愈，肝硬化失代償出血四年半，消化道硬化劑治療，每年復(fù)查胃鏡，血小板8萬(wàn)左右，服用藥物：心得安，單硝酸異山梨酯，扶正化瘀，咖啡酸片，請(qǐng)問(wèn)還需要注意什么？徐列明教授： 嚴(yán)格戒酒 每三個(gè)月復(fù)查一次肝功能、甲胎蛋白和腹部超聲。雖然丙肝病毒已經(jīng)清除，也可能再感染，同時(shí)肝硬化誘發(fā)肝臟腫瘤的概率很 高，需警惕。服用心得安和單硝酸異山梨醇酯主要是降低門脈壓力，預(yù)防出血，這個(gè)藥物一定要堅(jiān)持吃，不能吃吃停停，停藥以后，門靜脈壓力會(huì)突然上升有出血的風(fēng)險(xiǎn)。吃心得安前后心率要有25%的降幅，如果達(dá)不到的話要調(diào)整用藥量，如果療效不夠好再加單硝酸異山梨醇酯。扶正化瘀膠囊/片抗肝纖維化同時(shí)能降低門脈壓力，我做過(guò)臨床試驗(yàn)，扶正化瘀膠囊與心得安聯(lián)用，預(yù)防再出血和降低門脈壓力的作用比單用這兩種藥的效果好，所以要聯(lián)用，且堅(jiān)持服用。飲食注意：禁食粗糙的食物，如：芹菜、竹筍、堅(jiān)果等，避免下咽魚(yú)刺、碎骨。冰的、燙的食物，會(huì)刺激食道血管靜脈的收縮擴(kuò)張，引起破裂，要避免。禁食過(guò)酸過(guò)辣的食物，避免食管胃黏膜的損傷。此外，還要避免大力咳嗽，用力大便等增加腹腔、胸腔壓力的動(dòng)作。11.三年前因乙肝住院，出院后長(zhǎng)期服用恩替卡韋，沒(méi)服抗纖維化藥，不久前肝彈性檢測(cè)，合并脂肪肝，加服肝爽和易善復(fù)，有醫(yī)生建議換服扶正化瘀膠囊，請(qǐng)問(wèn)，我平時(shí)該怎樣治療和調(diào)養(yǎng)？服完肝爽和易善復(fù)后停用抗纖維化藥還是換用扶正化瘀膠囊？復(fù)查肝彈，下降多少為有效需接著服用或停用？徐列明教授：定時(shí)服藥，控制飲食，勞逸結(jié)合，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可保證脂肪肝不再加重或減輕或治愈。肝臟彈性5-15Kpa一般屬肝纖維化，如變化≥2kPa視為有明顯改變，即上升2kPa以上表示肝纖維化加重，下降2kPa以上表示肝纖維化逆轉(zhuǎn)，變化在2kPa以內(nèi)視作無(wú)明顯變化。肝臟彈性15kpa以上是肝硬化，如變化≥4kPa視為有明顯變化，即上升4kPa以上表示肝纖維化加重，下降4kPa以上表示肝纖維化逆轉(zhuǎn)，變化在4kPa以內(nèi)視作無(wú)明顯變化。按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，如果肝纖維化程度不變或發(fā)生逆轉(zhuǎn)表示藥物有效，不建議換藥。如果肝纖維化加重則視為藥物無(wú)效，可考慮換藥?？共《舅幙隙ú荒芡Ｓ?，扶正化瘀膠囊/片劑是抗纖維化藥物中唯一進(jìn)入國(guó)家基本藥物目錄的藥物，可以換用扶正化瘀膠囊/片劑進(jìn)行抗纖維化治療。12.乙肝肝硬化（早期），脂肪肝（中度），肝功能轉(zhuǎn)氨酶高一點(diǎn)點(diǎn)，甘油三酯高。用藥情況：恩替卡韋，扶正化瘀膠囊，熊去氧膽酸。恩替卡韋每日1次，扶正化瘀膠囊每日3次，熊去氧膽酸每日3粒。扶正化瘀膠囊已經(jīng)整整吃了五年。要繼續(xù)吃嗎？什么時(shí)候能停藥？徐列明教授：對(duì)這位患者的用藥我有一點(diǎn)不同的看法，熊去氧膽酸是治療原發(fā)性膽汁性膽管炎或者原發(fā)性膽汁性肝硬化的特效藥，還有溶解膽結(jié)石，降低膽紅素等功能。這位患者只是肝功能里的轉(zhuǎn)氨酶高一點(diǎn)點(diǎn)，僅憑這一點(diǎn)臨床資料的話，我覺(jué)得不需要吃熊去氧膽酸。我曾有一個(gè)患者已達(dá)早期肝硬化，肝臟彈性20kPa左右，經(jīng)過(guò)恩替卡韋+扶正化瘀膠囊的治療十多年，肝臟彈性降低到5kPa以下了，鞏固用藥一年后，肝臟彈性降到3.8kPa，我讓她停用扶正化瘀膠囊。停藥一年后復(fù)查，肝臟彈性又升到6kPa以上，我只能建議她繼續(xù)服用扶正化瘀膠囊。為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？因?yàn)槟壳八械目共《究诜幬镏荒芤种撇《静荒芮宄《荆词箍共《警熜г俸?，身體中也會(huì)存在少量的病毒，也可引發(fā)肝臟炎癥，雖然此時(shí)炎癥是很輕微的，但也會(huì)損傷肝臟結(jié)構(gòu)，刺激肝臟纖維組織增生。所以我的經(jīng)驗(yàn)是有效降低肝纖維化程度之后，可以暫停一段時(shí)間抗肝纖維化藥物，如果之后纖維化又加重，還是要繼續(xù)服用的。13.乙肝肝硬化4年，經(jīng)治療后病毒轉(zhuǎn)陰，各指標(biāo)都已正常，服用2個(gè)月肝爽和易善復(fù)后復(fù)查，總膽紅素升到30，甲胎蛋白升到13。請(qǐng)問(wèn)肝爽對(duì)肝臟有損傷嗎？是否停用肝爽？徐列明教授：肝爽顆粒是中藥制劑，沒(méi)有研究證明其有損傷肝臟的毒副作用。膽紅素升高到30要找一些原因?？偰懠t素分為直接膽紅素和間接膽紅素，如果是直接膽紅素增高導(dǎo)致的總膽紅素高，要考慮結(jié)石、胰腺炎、膽囊炎等；如果是間接膽紅素高，但直接膽紅素不高，考慮血液病等；如果直接、間接膽紅素都高，考慮肝臟損傷，要找原因，例如是否發(fā)生耐藥？是否合并其他疾病如肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊炎等？如果患者覺(jué)得不舒服或者不愿意服用肝爽顆粒的話，可以換用扶正化瘀片/膠囊繼續(xù)抗肝纖維化。14.沒(méi)有乙肝，喝酒十多年，做B超顯示肝臟正常，最近幾年肝功能總是高出四五十，沒(méi)有其他不舒服，請(qǐng)問(wèn)需要治療嗎？徐列明教授：肝功能出現(xiàn)不正常，肯定需要治療。首先，如果還在喝酒，必須戒酒。但這種患者即使戒酒后，肝功能還可能時(shí)時(shí)出現(xiàn)波動(dòng)，建議進(jìn)一步完善檢查，明確除酒精導(dǎo)致的肝功能損傷外是否還有其他致病因素或合并其他肝病，如病毒性肝?。ū危?、自身免疫性肝病、藥物性肝病、脂肪肝等，并了解肝臟是否合并肝纖維化。如果出現(xiàn)以上問(wèn)題，建議就診進(jìn)行中藥治療。15.肝臟彈性21，B超提示肝實(shí)質(zhì)回聲粗糙，是否能確定肝硬化？徐列明教授：肝臟彈性值超過(guò)15kPa，一般可以診斷為肝硬化，但也需要排除其他因素；例如肥胖患者，腹壁太厚，影響聲波穿透力，會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性；瘦小女性，肋間隙窄，檢測(cè)探頭放不到位，有時(shí)會(huì)打在肋骨上，結(jié)果出現(xiàn)誤差；合并嚴(yán)重脂肪肝的患者，肝臟彈性值也會(huì)出現(xiàn)虛高；檢測(cè)者技術(shù)不專業(yè)操作不熟練也可導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)誤差。B超診斷肝硬化靈敏度欠佳，除非伴隨脾腫大。早期肝硬化影像學(xué)表現(xiàn)不典型，超聲診斷很困難。肝穿刺病理觀察是目前診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，方法比較可靠。2020年04月02日3823
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng)： 肝膽相照一家人 2019-12-27 以下文章來(lái)源于愛(ài)肝聯(lián)盟 ，作者愛(ài)肝聯(lián)盟 肝硬化是消化內(nèi)科的常見(jiàn)病，是很多慢性肝臟疾病發(fā)展到晚期的共同結(jié)局。表現(xiàn)為硬化的肝臟內(nèi)肝細(xì)胞廣泛變性、壞死、萎縮，代之以增生的纖維組織，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，使肝臟逐漸硬化和縮小。 乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、長(zhǎng)期過(guò)量飲酒、肥胖癥、糖尿病都是導(dǎo)致肝硬化的常見(jiàn)病因和危險(xiǎn)因素。 肝臟是人體的一個(gè)重要器官，它不僅參與蛋白質(zhì)、凝血因子等重要物質(zhì)的合成，同時(shí)還是人體的“解毒工廠”。發(fā)生了肝硬化，就意味著有廣泛的肝細(xì)胞受到破壞，必然會(huì)使肝臟的生理功能大打折扣，而且隨著病情的加重，這種“折扣”也越打越大。 在肝硬化早期，即肝功能代償期，患者的癥狀和體征往往較輕，肝功能檢查時(shí)，盡管可有肝酶增高，但是通常并無(wú)膽紅素增高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、白蛋白下降。 肝硬化發(fā)展到一定程度之后，則進(jìn)入肝功能失代償期，患者會(huì)出現(xiàn)食欲下降、消瘦、乏力、腹脹、腹痛、腹瀉、牙齦出血、鼻出血、低熱、黃疸、靜脈曲張、腹水、雙下肢水腫等征象。 此時(shí)抽血化驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著減少、白蛋白下降、球蛋白增高、膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等異常改變，并可以出現(xiàn)上消化道大出血、肝癌、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、門靜脈血栓形成、肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征以及肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。 肝硬化的治療原則主要包括：去除病因、誘因及危險(xiǎn)因素，保肝抗炎、抗纖維化，降低門脈壓力及防治各種并發(fā)癥，必要時(shí)甚至需要肝臟移植治療。及時(shí)戒酒、減肥，應(yīng)用恩替卡韋或替諾福韋抑制乙肝病毒復(fù)制，口服直接抗病毒藥物（DAA）清除丙肝病毒，對(duì)于控制肝炎活動(dòng)、阻止肝病進(jìn)展、降低或延緩肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生都是至關(guān)重要的治療措施。 低鹽、低脂肪、適量蛋白質(zhì)的軟食，避免勞累，保證睡眠和大小便通暢，有效控制血糖并避免肥胖和肌少癥，有助于疾病康復(fù)和防治并發(fā)癥。 對(duì)于有肝酶增高的活動(dòng)性肝硬化患者，通常還需根據(jù)病因口服“水飛薊素、多烯磷酯酰膽堿、熊去氧膽酸”等藥物來(lái)保護(hù)肝細(xì)胞；對(duì)于食管胃靜脈曲張患者，常需要長(zhǎng)期服用普奈洛爾降低門脈壓力，以減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至需加用螺內(nèi)酯協(xié)助降低門脈壓力，并通過(guò)利尿來(lái)防治腹水；亦有專家主張加用中成藥促進(jìn)肝硬化逆轉(zhuǎn)或延緩肝硬化進(jìn)展，從而減少肝病相關(guān)殘疾和死亡。 然而，現(xiàn)有的這些治療措施并不總能有效控制肝臟炎癥及促進(jìn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)。為此，所有肝硬化患者不管其病因和肝炎活動(dòng)是否控制，都需要定期去醫(yī)院抽血檢查肝功能和甲胎蛋白，腹部超聲檢查肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟及腹水，胃鏡檢查有無(wú)食管胃靜脈曲張，F(xiàn)IBROSCAN等肝臟彈性檢查判斷肝纖維化的動(dòng)態(tài)變化，并需要在醫(yī)生指導(dǎo)下長(zhǎng)期應(yīng)用相關(guān)藥物治療，切忌自行停服恩替卡韋等藥物。 當(dāng)然，用藥太多、服用保健品，可能會(huì)增加肝硬化患者的肝腎負(fù)擔(dān)。服藥太多的患者需在醫(yī)生的指導(dǎo)下做減法，以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。2020年12月30日2100
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陳海鷗主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 感染科 肝硬化是消化內(nèi)科的常見(jiàn)病，是很多慢性肝臟疾病發(fā)展到晚期的共同結(jié)局。表現(xiàn)為硬化的肝臟內(nèi)肝細(xì)胞廣泛變性、壞死、萎縮，代之以增生的纖維組織，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，使肝臟逐漸硬化和縮小。乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、長(zhǎng)期過(guò)量飲酒、肥胖癥、糖尿病是導(dǎo)致肝硬化的常見(jiàn)病因和危險(xiǎn)因素。 肝臟是人體的一個(gè)重要器官，它不僅參與蛋白質(zhì)、凝血因子等重要物質(zhì)的合成，同時(shí)還是人體的“解毒工廠”。發(fā)生了肝硬化，意味著有廣泛的肝細(xì)胞受到破壞，必然會(huì)使肝臟的生理功能大打折扣，而且隨著病情的加重，這種“折扣”也越打越大。 在肝硬化早期，即肝功能代償期，患者的癥狀和體征往往較輕，肝功能檢查盡管可有肝酶增高但是通常并無(wú)膽紅素增高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、白蛋白下降。肝硬化發(fā)展到一定程度之后，則進(jìn)入肝功能失代償期，患者會(huì)出現(xiàn)食欲下降、消瘦乏力、腹脹、腹痛、腹瀉、牙齦出血、鼻出血、低熱、黃疸、靜脈曲張、腹水、雙下肢水腫等征象。此時(shí)抽血化驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著減少、白蛋白下降、球蛋白增高、膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等異常改變，并可以出現(xiàn)上消化道大出血、肝癌、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、門靜脈血栓形成、肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征以及肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。 肝硬化的治療原則主要包括去除病因、誘因及危險(xiǎn)因素，保肝抗炎抗纖維化、降低門脈壓力及防治各種并發(fā)癥，必要時(shí)甚至需要肝臟移植治療。及時(shí)戒酒、減肥，應(yīng)用恩替卡韋或替諾福韋抑制乙肝病毒復(fù)制，口服直接抗病毒藥物（DAA）清除丙肝病毒，對(duì)于控制肝炎活動(dòng)、阻止肝病進(jìn)展、降低或延緩肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生都是至關(guān)重要的治療措施。 低鹽、低脂肪、適量蛋白質(zhì)的軟食，避免勞累，保證睡眠和大小便通暢，有效控制血糖并避免肥胖和肌少癥，有助于疾病康復(fù)和防治并發(fā)癥。對(duì)于有肝酶增高的活動(dòng)性肝硬化患者通常還需根據(jù)病因口服“水飛薊素、多烯磷酯酰膽堿、熊去氧膽酸”等一種藥物來(lái)保護(hù)肝細(xì)胞；對(duì)于食管胃靜脈曲張患者常需要長(zhǎng)期服用普奈洛爾（心得安）降低門脈壓力以減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至需加用螺內(nèi)酯（安體舒通）協(xié)助降低門脈壓力，并通過(guò)利尿來(lái)防治腹水；亦有專家主張加用扶正化淤膠囊等一種中成藥促進(jìn)肝硬化逆轉(zhuǎn)或延緩肝硬化進(jìn)展，從而減少肝病相關(guān)殘疾和死亡。 然而，現(xiàn)有的這些治療措施并不總能有效控制肝臟炎癥及促進(jìn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)。為此，所有肝硬化患者不管其病因和肝炎活動(dòng)是否控制，都需要定期去醫(yī)院抽血檢查肝功能和甲胎蛋白，腹部超聲檢查肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟及腹水，胃鏡檢查有無(wú)食管胃靜脈曲張，F(xiàn)IBROSCAN等肝臟彈性檢查判斷肝纖維化的動(dòng)態(tài)變化，并需要在醫(yī)生指導(dǎo)下長(zhǎng)期應(yīng)用相關(guān)藥物治療，切忌自行停服恩替卡韋等藥物。當(dāng)然，用藥太多、服用保健品，可能會(huì)增加肝硬化患者的肝腎負(fù)擔(dān)。服藥太多的患者需在醫(yī)生的指導(dǎo)下做減法，以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生（來(lái)源：愛(ài)肝聯(lián)盟）2019年12月27日1766
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 2019-11-11 保健醫(yī)苑 肝膽相照 A+ 在福州務(wù)工的29歲小伙小張經(jīng)常感到疲乏、無(wú)力，一直以為是長(zhǎng)期熬夜受累所致，也沒(méi)太在意。最近，在體檢中小張被發(fā)現(xiàn)有乙肝大三陽(yáng)，多項(xiàng)肝功能指標(biāo)異常。隨后的肝病復(fù)查中被檢出肝纖維化指標(biāo)升高，肝穿刺活檢提示已患上肝纖維化。 “讓人較為陌生的‘肝纖維化’，有年輕化趨勢(shì)，應(yīng)當(dāng)高度警惕?！备文憙?nèi)科李東良主任醫(yī)師介紹說(shuō)，肝纖維化是肝臟病變加重的一個(gè)標(biāo)志，往往由多種病因所致的慢性肝病引起，更像是溫水煮青蛙般“殺人于無(wú)形”，一旦疏忽大意，就有可能進(jìn)而發(fā)生肝硬化，甚至肝癌。 “三步曲”高危信號(hào) 在人體的器官里，肝臟是比較“沉默”的一個(gè)。因此，很多肝病患者的早期癥狀非常隱蔽，錯(cuò)過(guò)了良好的治療時(shí)機(jī)。肝炎→肝硬化→肝癌，被稱為肝病“三步曲”，而肝炎要轉(zhuǎn)化為肝硬化、肝癌，必須經(jīng)過(guò)肝纖維化的階段。因此，肝纖維化是肝臟病變的危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)該引起充分的重視，及時(shí)就診、規(guī)范治療。 如果說(shuō)肝臟炎癥就像是熊熊火焰，直接殺傷肝細(xì)胞，那么肝纖維化更像是溫水煮青蛙般“殺人于無(wú)形”。肝纖維化是一個(gè)病理生理過(guò)程，是指由各種致病因子所致肝內(nèi)結(jié)締組織異常增生。任何肝臟損傷在肝臟修復(fù)愈合的過(guò)程中都有肝纖維化的過(guò)程，也就是在長(zhǎng)期乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎等慢性肝損傷的基礎(chǔ)上，形成的肝臟組織結(jié)構(gòu)的改變。 形象地說(shuō)，肝臟像手上皮膚一樣，肝臟的損傷和修復(fù)后，會(huì)重新生長(zhǎng)、愈合，然后或大或小地產(chǎn)生瘢痕。一旦肝臟呈現(xiàn)慢性發(fā)病狀態(tài)，肝臟組織就會(huì)持續(xù)不斷地受到損傷，反復(fù)損傷后修復(fù)導(dǎo)致瘢痕逐漸堆積，呈現(xiàn)出纖維化狀態(tài)。如肝臟的纖維化過(guò)程長(zhǎng)期持續(xù)，程度越來(lái)越高，沒(méi)有得到有效控制，就會(huì)發(fā)生組織結(jié)構(gòu)的改變而導(dǎo)致肝硬化。 肝纖維化在一定情況下是可以逆轉(zhuǎn)的。但是，如果病因持續(xù)存在，肝纖維化最終將發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)的肝硬化。簡(jiǎn)單說(shuō)，肝纖維化是肝硬化的早期階段或前期階段，肝硬化是相對(duì)晚的階段，且多數(shù)肝硬化是不可逆的。因此，肝纖維化的早期診斷對(duì)于肝纖維化的逆轉(zhuǎn)、肝硬化與肝癌的預(yù)防有十分重要的意義。另外，對(duì)于肝臟纖維化的評(píng)估至關(guān)重要，很多疾病的治療需要以纖維化為依據(jù)，比如乙型肝炎、丙型肝炎等，一旦有了纖維化，特別是明顯的肝纖維化或者早期肝硬化，就應(yīng)該實(shí)施積極的治療。 肝炎最容易“惹禍” 臨床上，可以導(dǎo)致肝纖維化的原因比較多，其中比較常見(jiàn)的有病毒性肝炎、酒精肝、脂肪肝、自身免疫性肝病、寄生蟲(chóng)病等。慢性肝病患者患病時(shí)間較長(zhǎng)且病情控制不理想、長(zhǎng)期大量飲酒、過(guò)度肥胖或者長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致肝臟損傷的藥物，在長(zhǎng)期的肝臟損傷與修復(fù)的過(guò)程中，就更容易發(fā)生肝纖維化。 其中，肝炎是最容易造成肝纖維化的原因，特別是乙型肝炎和丙型肝炎很容易導(dǎo)致肝臟的慢性纖維化。但是，隨著現(xiàn)代生活模式的轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的東西也在影響肝臟。比如濫用藥物，服用保健藥、抗生素或者抗腫瘤的藥物，甚至降血壓的藥物，都可能導(dǎo)致肝纖維化。此外，膽汁瘀積，脂肪代謝異常，心臟功能不好，也會(huì)導(dǎo)致肝臟功能的損壞。 如今的肝纖維化患病明顯年輕化，而且發(fā)病年齡越來(lái)越小。兒童肝纖維化，多半是先天性肝纖維化，受遺傳因素影響，病程后期一般均會(huì)導(dǎo)致門脈高壓癥，50% 的患者可因消化道大出血死亡。肝纖維化本身不具有傳染性，但是某些導(dǎo)致肝纖維化的病因，如病毒性肝炎是具有傳染性的。當(dāng)人們被傳染了乙型或丙型肝炎病毒后，可能在患病一段時(shí)間后逐步發(fā)生不同程度的肝纖維化。 肝纖維化高危人群最好每3～6個(gè)月檢查一次。肝纖維化高危人群包括慢性乙肝、丙肝患者和其他慢性肝炎患者、代謝遺傳病患者、酒精性肝病患者及藥物引發(fā)的肝損傷患者等。特別是藥物引發(fā)的肝損傷往往容易被忽視，經(jīng)常服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物、化療類藥物和抗生素類藥物的人群尤其要注意肝損傷。另外，有肝病家族史的患者更應(yīng)特別注意肝纖維化的預(yù)防，平時(shí)應(yīng)該避免劇烈或過(guò)長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)，避免過(guò)度勞累，保持心情愉快，避免暴怒，避免服用可能導(dǎo)致肝功能損傷的藥物，尤其避免飲酒后服藥，按時(shí)就寢，保證充足的睡眠。 診斷需“疊加”檢查 臨床上，由于造成肝纖維化的具體病因不同，患者的表現(xiàn)也可能各不相同，甚至差異較大。通常，患者常見(jiàn)疲倦、沒(méi)有力氣，食欲不振、惡心嘔吐，飯后脹氣、消化不良，肝區(qū)不適或疼痛等表現(xiàn)。 許多患者在發(fā)病前曾長(zhǎng)期有疲乏、無(wú)力等癥狀，這既可能是慢性肝炎，也可能是肝纖維化的早期癥狀。尤其乙肝患者，如果總是感覺(jué)很累，就要特別注意復(fù)查。還有部分患者把上腹部不適當(dāng)成胃痛或消化不良，長(zhǎng)期吃胃藥，既耽誤了病情又加重了肝臟的損傷，最后演變成肝硬化。需提醒的是，當(dāng)肝纖維化或硬化程度相當(dāng)嚴(yán)重時(shí)，少部分患者也可以沒(méi)有典型癥狀。 診斷肝纖維化最常見(jiàn)的方法是影像學(xué)檢查，比如通過(guò)超聲、CT、磁共振等方法以及這些技術(shù)的疊加。另外，通過(guò)空腹抽血檢查，肝功能、肝纖譜四項(xiàng)等指標(biāo)能反映到肝纖維化，但是單憑一次肝纖譜指標(biāo)的升高并不能說(shuō)明一定得了肝纖維化，如情緒不好、吃得不好、勞累等，也可能使得這些化驗(yàn)值有大的波動(dòng)。 有創(chuàng)傷的肝臟穿刺歷來(lái)被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅可以弄清楚是不是得了肝纖維化，而且可以弄清楚肝纖維化的嚴(yán)重程度。但在不均勻的肝纖維化中，病理檢查時(shí)取的組織很小，這很小的一部分能不能代表肝臟整體的全貌，如果穿刺部位恰好沒(méi)有病變，就有可能漏掉診斷?？傊?，肝纖譜結(jié)果需要定期復(fù)查、對(duì)比指標(biāo)的變化情況，并結(jié)合病史及其他檢查結(jié)果綜合考慮，才能做出準(zhǔn)確的判斷。 目前治療肝纖維化主要是積極治療原發(fā)病，針對(duì)那些導(dǎo)致肝臟損傷的病因，是治療肝纖維化的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。比如抗乙肝、丙肝病毒治療，在此基礎(chǔ)上使用抗纖維化的藥物等可延緩肝纖維化進(jìn)展。乙肝等肝病患者要管住嘴巴，遠(yuǎn)離高脂肪、高熱量的食品并且絕對(duì)戒酒。酒精性肝病患者及時(shí)戒酒，藥物性肝損害患者停用肝毒性藥物。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，肝纖維化患者要避免服用成分、來(lái)源不清楚的保健品或藥品，定期復(fù)查肝功、肝纖譜、腹部超聲、CT等。 本文轉(zhuǎn)自“保健醫(yī)苑”，作者：中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院 吳志2019年11月11日1693
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