腦干出血

很多人人發(fā)生腦干出血后，雖然脫離了生命危險(xiǎn)，但整個(gè)人變得傻傻的，而且情緒很差，睡眠沒(méi)規(guī)律，這些跟腦干出血的特殊部位相關(guān)。 除了大家熟悉的管理呼吸等重要的生命中樞在腦干，他也是的多巴胺分泌的大本營(yíng)，一旦大本營(yíng)被破壞，接下來(lái)他投射到各部位，各腦區(qū)的多巴胺神經(jīng)元迅速發(fā)生投射到相關(guān)腦區(qū)的神經(jīng)遞質(zhì)改變，從而引起所管理腦區(qū)的癥狀，其中特別對(duì)前額葉紋狀體，伏隔核，下丘腦等的腦區(qū)管理降低，雖然生命沒(méi)有危險(xiǎn)了，但令患者整個(gè)人都傻傻的。很難恢復(fù)。

專家簡(jiǎn)介：高峰，神經(jīng)外科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，寧波大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任/學(xué)科帶頭人，創(chuàng)傷中心主任，博士聯(lián)誼會(huì)會(huì)長(zhǎng)，上海市顱腦創(chuàng)傷研究所寧波診療中心執(zhí)行主任。擅長(zhǎng)：膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、垂體瘤、椎管內(nèi)腫瘤等的微創(chuàng)手術(shù)治療以及重度顱腦外傷的綜合治療，同時(shí)在高血壓腦出血、動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等腦血管病及面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、癲癇等功能神經(jīng)外科疾病的診治方面也積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在寧波市率先開(kāi)展迷走神經(jīng)電刺激治療藥物難治性癲癇。寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科高峰近日，寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科采用全麻下立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)，成功救治了兩名高危腦干出血患者，且經(jīng)過(guò)后期的精心護(hù)理，日前，該兩名患者病情明顯好轉(zhuǎn)，均已轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院進(jìn)一步行康復(fù)治療。陳師傅家住寧波，高血壓病史多年，還有抽煙、喝酒等不良習(xí)慣。數(shù)周前，陳師傅早起突然感到左側(cè)肢體無(wú)力、頭痛，被家人送到我院急救。頭顱CT檢查提示腦干出血，血腫量已達(dá)到手術(shù)指征，我科主任在與科室及團(tuán)隊(duì)充分討論后，決定行立體定向下微創(chuàng)、精準(zhǔn)腦干血腫清除手術(shù)。無(wú)獨(dú)有偶，來(lái)甬務(wù)工的邢師傅因?yàn)橥话l(fā)神志不清被送至外院就診，家屬在聽(tīng)到我院可行微創(chuàng)手術(shù)治療腦干出血的消息后，迫切地聯(lián)系到我們科室，對(duì)病情做了充分溝通后，義無(wú)反顧轉(zhuǎn)至我院，排除手術(shù)禁忌后次日即接受了手術(shù)治療。上述兩名患者經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)均十分順利，雖術(shù)前準(zhǔn)備稍繁瑣，但手術(shù)僅耗時(shí)1小時(shí)左右。在精密的定位及計(jì)算機(jī)路徑規(guī)劃下，兩名患者腦干部位血腫基本清除，術(shù)后病情及神志逐漸改善，在經(jīng)過(guò)幾周的康復(fù)治療后，部分手腳可遵囑活動(dòng)，均達(dá)到家屬預(yù)期！患者術(shù)后康復(fù)期間遵囑動(dòng)作腦干出血是什么？腦干出血 示意圖腦出血，是人群中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，如果把人腦比作大樹(shù)，那腦干就可以比作做重要的樹(shù)干，腦干出血，是腦出血中最兇險(xiǎn)的部位類型，患者常常在發(fā)病數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)即陷入昏迷。如果沒(méi)有條件手術(shù)，患者只能接受保守治療，預(yù)后極差，出血5ml以上者死亡率即高達(dá)90-100%，是最難救治的神經(jīng)外科急危重癥之一。依次為：術(shù)前定位準(zhǔn)備、術(shù)中抽吸血腫、計(jì)算機(jī)定位微創(chuàng)亦須小心行事！對(duì)于腦出血，外科治療的目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。隨著醫(yī)術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)立體定向下血腫穿刺清除術(shù)在腦出血治療中逐漸受到重視。而手術(shù)的成功，除了醫(yī)療技術(shù)的精準(zhǔn)，也得益于手術(shù)時(shí)機(jī)的把握。腦出血后，溢出的血液會(huì)逐步凝結(jié)成固態(tài)的血凝塊，在出血后48~72小時(shí)又逐步液化變成水一樣的液態(tài)。早于48小時(shí)，溢出的血液還是液態(tài)，抽出來(lái)后仍可能發(fā)生繼發(fā)性出血。抽得太晚，血腫對(duì)腦干組織的壓迫，以及液化后血液降解產(chǎn)物對(duì)腦血管的刺激，可能誘發(fā)痙攣水腫，還會(huì)對(duì)腦干功能造成進(jìn)一步損害。因此，病情不同的患者手術(shù)方案與手術(shù)時(shí)機(jī)也不盡相同！患者家屬更應(yīng)與醫(yī)生加強(qiáng)溝通，為患者爭(zhēng)取更好的治療機(jī)會(huì)。

腦出血是神經(jīng)科最為常見(jiàn)的急危重癥，其中最為危重、病死率最高、預(yù)后最差的為腦干出血， 據(jù)統(tǒng)計(jì)占臨床腦出血患者的10%，病死率高達(dá)70-80%[1, 2]。40-70歲的中老年為腦干出血的好發(fā)人群，有年輕化的趨勢(shì)，男性發(fā)病率明顯高于女性[3]。腦干的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性和功能重要性決定其手術(shù)難度極大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，既往人們一直將腦干出血作為外科手術(shù)的禁忌證，國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多采取保守治療，但療效甚差[2, 4]。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步和臨床研究的不斷深入， 外科治療腦干出血方式成為一種重要治療方式。鑒于腦干結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，手術(shù)逐漸趨向于精準(zhǔn)微侵襲治療。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，微侵襲精準(zhǔn)治療，是外科手術(shù)的發(fā)展總體趨勢(shì)。采用立體定向下腦干出血血腫腔置管引流，是微侵襲精準(zhǔn)清除腦干血腫的一種方法，是目前手術(shù)的趨勢(shì)和要求[5]。自2017年8月至至今，我科開(kāi)展腦干出血立體定向血腫腔置管引流術(shù)8例，現(xiàn)將我科開(kāi)展的典型病例進(jìn)行專題匯報(bào)：病例（病案號(hào)：394380）1基本情況：患者唐XX，男，50歲，因“突發(fā)昏迷3小時(shí)”于2017-12-14入院?，F(xiàn)病史：患者緣于3小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)昏迷，伴惡心嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴大小便失禁，無(wú)胸悶心慌，無(wú)呼吸困難，無(wú)四肢抽搐，由120送往外院就診，診斷腦干出血，為進(jìn)一步診治，由120送至我院急診就診。急診查體：神志昏迷，GCS3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，光反射存在。急查頭顱CT（見(jiàn)圖1）示腦干出血，量約8ml。查胸部CT示雙肺感染。既往史：既往高血壓病史，未服藥治療。入院查體：T：38.5℃，P：78次/分 ，R：18次/分，BP：165/98mmHg，神志昏迷，GCS3分（E1 V1 M1），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，直接及間接光反射存在，頸軟無(wú)抵抗，雙肺叩診清音，呼吸音粗，四肢肌力檢查無(wú)法配合，肌張力正常；生理反射存在，病理反射未引出。入院診斷：自發(fā)性腦出血：腦干出血；高血壓??；吸入性肺炎。治療經(jīng)過(guò)：患者入院給予強(qiáng)化降血壓、止血、抑酸、預(yù)防癲癇、化痰、脫水、補(bǔ)液等支持治?；颊卟∏榉€(wěn)定后給予2017年12月17日在全麻下行立體定向下腦干血腫腔置管引流術(shù)。術(shù)中抽出暗紅色液態(tài)血腫3ml后，并留置引流管，復(fù)查頭顱CT（見(jiàn)圖2）示引流管放置位置滿意。術(shù)后患者四腦室引流暢通?；颊哂谛g(shù)后第10天神志恢復(fù)，術(shù)后第10天復(fù)查頭顱CT（見(jiàn)圖3）是血腫基本吸收。可簡(jiǎn)單遵囑運(yùn)動(dòng)，術(shù)后一個(gè)月就能完成一些復(fù)雜指令運(yùn)動(dòng)。圖1、入院頭顱CT檢查：腦干出血、腦室鑄型；病情危重圖2、術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT，血腫腔引流管放置滿意圖3、術(shù)后第十天：血腫基本吸收，患者神志恢復(fù)病例（病案號(hào)：425571）2 基本情況：患者顧XX，男性，52歲，因“頭暈2小時(shí)余，突發(fā)昏迷1小時(shí)?！庇?019-6-16入院?，F(xiàn)病史：患者緣于入院2余小時(shí)前下班后開(kāi)始出現(xiàn)頭暈頭昏，當(dāng)時(shí)未重視，1小時(shí)前患者突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，家屬發(fā)現(xiàn)后立即由120救護(hù)車送我院急診就診。急診查體：神志昏迷，血壓235/120mmHg，GCS3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，光反射消失。頸軟，雙側(cè)肢體肌力檢查無(wú)法完成，雙側(cè)病理征反射（＋）。急查頭顱CT（見(jiàn)圖4）示腦干出血，量約18ml，三四腦室鑄型，中線尚居中.既往史：既往高血壓病史，自服降壓藥治療，療效不詳。入院查體：神志昏迷，GCS（E1V1M1)=3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，直接及間接光反射遲鈍，頸軟無(wú)抵抗，雙側(cè)肢體肌力檢查無(wú)法完成，雙側(cè)肌張力正常，Babinski征陽(yáng)性。入院診斷：自發(fā)性腦出血：腦干出血；四腦室鑄形；急性腦積水；高血壓病。治療經(jīng)過(guò)：患者出血量多，入院后和患者家屬溝通病情后，于第二天急診在全麻下行立體定向下腦干血腫腔置管引流術(shù)。術(shù)中抽出暗紅色液態(tài)血腫5ml后，并留置引流管，復(fù)查頭顱CT（見(jiàn)圖5）示引流管放置位置滿意?；颊哂谛g(shù)后第16天病情逐漸穩(wěn)定，脫離呼吸機(jī)。術(shù)后第16天復(fù)查頭顱CT（見(jiàn)圖6）是血腫基本吸收。圖4、入院頭顱CT檢查：腦干出血、腦室鑄型；病情危重圖5、術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT，血腫腔引流管放置滿意圖6、術(shù)后第16天：血腫基本吸收，脫離呼吸機(jī)討論：腦干出血的原因包括高血壓、動(dòng)脈硬化、血管畸形等，其中以高血壓最為常見(jiàn)。腦干的血液供應(yīng)來(lái)自于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。腦干出血以腦橋出血最為常見(jiàn)，這是因旁正中動(dòng)脈呈直角從基底動(dòng)脈發(fā)出，血流對(duì)其沖擊力較大，尤其合并高血壓時(shí)易破裂出血。腦干出血的病理?yè)p傷首先是血腫直接對(duì)腦干組織的機(jī)械性破壞和壓迫，造成腦干的軸向扭曲或縱向移位等原發(fā)性損傷；其次，由于機(jī)械壓迫、血腫分解、炎性因子大量釋放、梗阻性腦積水等因素導(dǎo)致腦組織水腫和壞死等嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷此外，由于腦干內(nèi)缺少吸收血腫的膠質(zhì)細(xì)胞，所以血腫吸收較緩慢，通常＞3.5ｍl的血腫４周后復(fù)查ＣＴ還是無(wú)法完全吸收[6, 7]，所以，盡早清除血腫、解除血腫壓迫是期治療腦出血的目的和關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，微侵襲精準(zhǔn)治療，是神經(jīng)外科手術(shù)的發(fā)展總體趨勢(shì)。腦干解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能極其重要。腦干出血患者，由于本身出血影響，導(dǎo)致腦干功能障礙，再如果有醫(yī)源性影響導(dǎo)致腦干功能進(jìn)一步損傷，會(huì)給病人可能帶來(lái)毀滅性的打擊。立體定向下行腦干血腫腔置管引流術(shù)，是腦干出血患者不二手術(shù)選擇方式。我科開(kāi)展本類手術(shù)逐漸增多，手術(shù)技術(shù)逐漸成熟。通過(guò)我科開(kāi)展的手術(shù)反饋效果，以及其他醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)。我們總結(jié)腦干出血的立體定向手術(shù)指征包括：（１）血腫位于中腦、腦橋或破入第四腦室；（２）出血量＞５ｍl，血腫偏向腦干左右單側(cè)或背側(cè)，臨床表現(xiàn)為昏睡及以上意識(shí)障礙或 ＧＣＳ＜8分；（３）患者排除腦干血管畸形、動(dòng)脈瘤性出血、血液病出血患者。目前我科腦干出血出血患者手術(shù)，針對(duì)腦干結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置深在的解剖特點(diǎn)，腦干出血立體定向手術(shù)穿刺路徑的選擇需要遵循以下原則：（１）穿刺點(diǎn)避開(kāi)橫竇乙狀竇，穿刺路徑避開(kāi)重要血管、傳導(dǎo)束及神經(jīng)核團(tuán)；（２）穿刺管沿血腫長(zhǎng)軸分布，與血腫接觸面大，抽吸及血腫溶解后引流效果最佳。立體定向穿刺引流術(shù)治療腦干出血可以早期清除血腫，縮短病程，臨床療效好。參考文獻(xiàn)[1] 程登貴，王貴富，甘正凱，等. 腦干出血部位和出血量的臨床研究[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2013,34(09):1639-1640.[2] 丁向前，李澤福. 腦干出血的外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述,2017,23(21):4252-4255.[3] 吳燕，李淮玉，李虎. 1298例自發(fā)性腦出血流行病學(xué)與臨床特點(diǎn)分析[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(11):1256-1258.[4] 丁海濤，孫德科，李憲鋒. 3D打印輔助下微創(chuàng)穿刺治療腦干出血[J]. 中外醫(yī)療,2018,37(20):83-85.[5] 張少偉，牛光明，袁軍輝，等. 立體定向手術(shù)與常規(guī)保守治療重型腦干出血的療效對(duì)比[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2019,22(08):853-858.[6] 陳立華，徐如祥. 高血壓腦干出血的微創(chuàng)治療[J]. 中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(4):252-254.[7] Tan C L, Anil G, Yeo T T, et al. Challenges in the Management of a Ruptured Bihemispheric Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysm[J]. World neurosurgery,2019,122:317-321

腦干出血常見(jiàn)的有兩類：一類是海綿狀血管瘤出血（圖1～5），另一類是高血壓出血（圖6～9）。前者主要表現(xiàn)反復(fù)的少量出血，主要是對(duì)腦干的“慢性損傷”，而后者則是突然的急性出血導(dǎo)致腦干的“急性損傷”。前者極少出現(xiàn)意識(shí)障礙和呼吸及血壓的改變，僅僅是相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷或偏癱，而后者則可突然的出現(xiàn)昏迷，甚至呼吸循環(huán)功能障礙，危及病人生命。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科閆長(zhǎng)祥圖1～5是今天手術(shù)的病人，盡管出血量很大，術(shù)前僅表現(xiàn)左側(cè)肢體肌力稍差，全切除后病人也沒(méi)有出現(xiàn)新的并發(fā)癥。圖6～9病人有高血壓病史，平時(shí)沒(méi)有任何癥狀，吃藥真的沒(méi)有當(dāng)回事，想起來(lái)就吃一次，基本是大多時(shí)間不吃，這次發(fā)病兇險(xiǎn)至極，一度呼吸停止，還好經(jīng)過(guò)積極搶救，生命總算保住，至今仍沒(méi)有完全清醒。腦干空間狹小，但功能想當(dāng)重要，掌管呼吸、心跳和意識(shí)，一旦急性出血或受傷，都可能是致命的。作為腦干出血的常見(jiàn)原因腦干海綿狀血管瘤，主要特征是反復(fù)出血，解決的辦法就是手術(shù)徹底切除（伽瑪?shù)督鉀Q不了出血，不建議使用），對(duì)于高血壓導(dǎo)致的腦干出血最有效措施就是控制好血壓，血壓控制好了，再出血的幾率就非常非常的小，可以說(shuō)，這類疾病是自己的命掌握在自己手里。這世界本身有很多事情是無(wú)法掌控的，如果我們能掌控的還不當(dāng)回事，后果是多么可怕(??﹏??)