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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.腦梗塞是一種典型的腦內(nèi)血管疾病，一般由兩種情況造成，一種是因腦內(nèi)血栓形成而導(dǎo)致的腦血管堵塞，另一種則是腦栓塞，即身體其他部位形成的栓子經(jīng)過(guò)血液循環(huán)到達(dá)腦內(nèi)血管。但不論是如何形成的栓子，一旦堵塞腦血管，便會(huì)導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，最終造成腦神經(jīng)細(xì)胞的損傷和死亡，也就是腦梗死。2.腦梗塞會(huì)對(duì)人體帶來(lái)非常嚴(yán)重的損害，即使因救治得當(dāng)，沒(méi)有面臨死亡的威脅，也會(huì)留下程度不一的后遺癥。如偏癱或半身不遂，腦神經(jīng)損傷引起的認(rèn)知障礙和感覺(jué)障礙，身體共濟(jì)失調(diào)從而無(wú)法保持平衡和穩(wěn)定，對(duì)言語(yǔ)功能、視覺(jué)神經(jīng)等感官的損害，長(zhǎng)久的頭暈頭疼等等。這些癥狀可能會(huì)在幾個(gè)月或半年的時(shí)間內(nèi)逐漸消失，或者在專業(yè)的康復(fù)治療下逐步改善，但有些后遺癥可能是伴隨終身的，形成終身的殘疾，影響生活質(zhì)量。3.過(guò)去常常認(rèn)為腦梗塞是老年疾病，跟老年人血管壁變薄、血液循環(huán)減慢、腦供血不足相關(guān)。而目前的醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)際情況，卻都在不斷的顯示，腦梗并非老年人群專屬，年輕人因突發(fā)性腦梗死亡的人數(shù)越來(lái)越多。4.腦梗塞也叫腦卒中，中醫(yī)的病名叫中風(fēng)，包含缺血性腦卒中，也就是因腦血管堵塞而引起的腦梗塞。當(dāng)然腦卒中（中風(fēng)）也包括出血性腦卒中，也就是因腦血管破裂出血而引起的腦部損害。2024年07月07日
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鐘書(shū)主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 多數(shù)腦梗死是因?yàn)檠ǘ氯?，?dǎo)致腦組織因缺血缺氧而壞死，從而使相應(yīng)部位的腦功能損害，導(dǎo)致偏癱、言語(yǔ)不清、吞咽障礙等一系列癥狀。一般在腦梗死發(fā)生后，都會(huì)相應(yīng)地進(jìn)行腦血管檢查。相當(dāng)一部分的腦梗死，都和血管狹窄有關(guān)。今天，咱們聊聊發(fā)現(xiàn)血管狹窄/堵塞后的兩個(gè)最常見(jiàn)誤區(qū)。誤區(qū)一：腦血管狹窄就要放支架雖然，以放支架為代表的血管內(nèi)介入治療，是治療腦血管狹窄的重要方法。但是不難理解，所有的臨床治療都有適應(yīng)癥。就如一碗味道鮮美的拉面，絕對(duì)不會(huì)所有人都認(rèn)為它好吃，腦血管支架也一定不是適合所有人。臨床工作中，我們遇到過(guò)不少腦梗死患者雖然存在嚴(yán)重的腦血管狹窄，但是經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估后，我們推薦規(guī)律藥物治療，暫不用考慮放支架等這時(shí)候患者和家屬的疑問(wèn)很多是：既然血管狹窄了為什么還不放支架呢？其實(shí)，我們多數(shù)的腦血管并不是像家中的水管那樣，直來(lái)直去的沒(méi)有分支。我們的腦血管更像是“鐵棍山藥”，每一根血管上都布滿了細(xì)小的側(cè)枝小血管，血液通過(guò)這些小的血管對(duì)周圍腦組織供氧和供能。而上面的腦梗死就是因?yàn)榇┲⊙鼙谎苤鞲蓛?nèi)的斑塊堵塞，雖然遠(yuǎn)端主干的血流受影響不大，但是血流不能流入斑塊堵塞的小血管，這就造成了穿支供血區(qū)的腦梗死。這種情況，放支架不但不能解決問(wèn)題，還有可能會(huì)進(jìn)一步堵塞更多的穿支血管，進(jìn)而加重病情。腦血管支架植入，屬于有創(chuàng)性的操作，有著固有的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。對(duì)于大多數(shù)血管狹窄的患者而言，規(guī)律的藥物治療，干預(yù)危險(xiǎn)因素，效果優(yōu)于放支架等介入治療。當(dāng)然，部分患者適合放支架。比如已經(jīng)有充分的研究表明，癥狀性的重度顱外頸動(dòng)脈狹窄患者，植入頸動(dòng)脈支架可以讓患者5年內(nèi)的腦梗死絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降16%.發(fā)現(xiàn)腦血管狹窄，是否需要支架等介入治療，需要?？漆t(yī)生結(jié)合患者腦梗死的具體分型、血管狹窄的程度和部位，綜合評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益后決定。我們需要糾正“腦血管嚴(yán)重狹窄=一定要放支架”這一錯(cuò)誤觀點(diǎn)。誤區(qū)二：放支架能促進(jìn)恢復(fù)腦梗死發(fā)生后，很多患者會(huì)存在偏癱、言語(yǔ)障礙等癥狀，嚴(yán)重影響日常生活，患者本人和家屬都會(huì)很著急。如果發(fā)現(xiàn)了腦血管存在狹窄，很多患者和家屬的疑問(wèn)是：血管狹窄不放支架，腦梗死還能恢復(fù)好嗎？實(shí)際上，放不放支架與腦梗死能不能恢復(fù)幾乎沒(méi)有什么關(guān)系……要明白這個(gè)問(wèn)題，我們首先要知道，急性腦梗死的治療主要分為兩部分：1.超急性期的血流再通治療指的是發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，目前認(rèn)為最多不超過(guò)24小時(shí)的靜脈溶栓和機(jī)械取栓治療。靜脈溶栓和機(jī)械取栓是挽救梗死腦組織的有效方法，是腦梗死發(fā)生后兩次重要的促進(jìn)康復(fù)的機(jī)會(huì)。2.二級(jí)預(yù)防治療是超急性期后的主要治療。它的主要目的是預(yù)防腦梗死的再次發(fā)生，并不是說(shuō)能夠促進(jìn)已經(jīng)發(fā)生的腦梗死的恢復(fù)。以上說(shuō)的您可能難以完全理解，下面我舉一個(gè)不是完全合適的例子。比如說(shuō)，學(xué)校已經(jīng)張榜公示，孩子的期末考試不及格。這是既成事實(shí)，就像是腦梗死一樣，這是已經(jīng)發(fā)生的不可逆的事情。這時(shí)候，即使您日夜加班的給孩子輔導(dǎo)功課，最大的作用也是預(yù)防下次考試不及格，對(duì)這次不及格的事實(shí)也沒(méi)有任何幫助……當(dāng)然，假如您提前知道了孩子成績(jī)不及格，在學(xué)校還沒(méi)有張榜公示前，私下找老師疏通關(guān)系，逆天改命，修改了孩子成績(jī)，這可能就會(huì)導(dǎo)致張榜公示時(shí)候孩子的成績(jī)良好。我們可以把這個(gè)逆天改命的機(jī)會(huì)比作上面說(shuō)到的腦梗死超急性期的血流再通治療。所以，到這里我們就能理解，多數(shù)情況下二級(jí)預(yù)防的放支架，目的只是預(yù)防腦梗死的再次發(fā)生，對(duì)這次已經(jīng)發(fā)生腦梗死的既成事實(shí)沒(méi)有太大的意義。那么，問(wèn)題是已經(jīng)形成的腦梗死如何恢復(fù)呢？對(duì)于已經(jīng)形成的腦梗死，目前臨床中我們通過(guò)對(duì)癥支持治療，預(yù)防并發(fā)癥，為梗死后腦組織的代償提供條件。這樣腦梗死會(huì)通過(guò)自身神經(jīng)代償逐漸好轉(zhuǎn)……這時(shí)候，早期的康復(fù)治療至關(guān)重要，早期積極的康復(fù)治療可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率，減輕功能損傷，促進(jìn)恢復(fù)。2024年02月01日280
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陳永華主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 老年病中心腦病科 概念：腦梗死是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，腦梗死的臨床常見(jiàn)類型有腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等。貧血是指在單位容積循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量及(或)血細(xì)胞比容低于參考值低限。通常情況下，腦梗死多系動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄閉塞所致，貧血較少引起腦梗死。但是在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分腦梗死病例的發(fā)生與貧血關(guān)系密切，稱之為貧血相關(guān)性腦梗死。病因病機(jī)：中醫(yī)病因病機(jī)：血虛導(dǎo)致中風(fēng)的病因病機(jī)為氣血虧虛。中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)與氣血虧虛有密切的關(guān)系。氣虛不能推動(dòng)血液正常運(yùn)行，血虛則不能營(yíng)養(yǎng)腦竅，加上患者多有憂思惱怒等誘因，引起陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，夾痰夾瘀，橫竄經(jīng)脈，上蒙清竅，從而引起中風(fēng)。西醫(yī)病因病機(jī)：失血性貧血誘發(fā)的缺血性腦卒中是指消化道出血、婦科出血等由于失血循環(huán)血量減少誘發(fā)的缺血性腦卒中，其中消化道出血是最常見(jiàn)的發(fā)病形式，男性發(fā)病率較高，腦卒中的發(fā)病時(shí)間多在上消化道出血發(fā)病后第2-5天，平均為第3天。認(rèn)真閱讀文獻(xiàn)，找出關(guān)于發(fā)病機(jī)制的內(nèi)容進(jìn)行分析，得出失血性貧血后誘發(fā)缺血性腦卒中可能的發(fā)病機(jī)制為：①失血后血紅蛋白減少，血液攜氧能力下降，循環(huán)血容量不足，血壓下降，導(dǎo)致腦部缺血缺氧，致缺血性腦卒中。若患者為中老年病人，由于多有腦動(dòng)脈硬化和腦血管老化的基礎(chǔ)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)血流的功能不全。因此，當(dāng)血壓有輕微降低，便可引起腦灌注不足，致腦循環(huán)障礙，出現(xiàn)腦卒中。②短時(shí)間內(nèi)大量失血，會(huì)反射性引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、５—羥色胺、ＡＤＰ等大量釋放，促使小血管收縮甚至痙攣并導(dǎo)致血小板聚集，加重腦的缺血缺氧，形成血栓。若患者合并有高脂血癥、糖尿病、高粘血癥等危險(xiǎn)因素時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化、血管狹窄的發(fā)生率高，更易發(fā)生缺血性腦卒中。③貧血使血管壁缺血從而遭到破壞，引發(fā)內(nèi)源性凝血因子釋放，成為血栓形成機(jī)制。④出血后使用抗纖維蛋白溶解的止血藥會(huì)抑制纖維蛋白溶酶的激活，阻礙了微栓子的及時(shí)清除，更易使腦血栓形成。慢性貧血合并缺血性腦卒中慢性貧血多指血液性疾病引起的貧血，如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、自身溶血性貧血，關(guān)于慢性貧血合并缺血性腦卒中的文獻(xiàn)報(bào)道較少，宄其原因，其一可能是慢性貧血的病程緩慢，病史較長(zhǎng)，患者耐受了腦缺血缺氧的狀態(tài)，并產(chǎn)生代償；其二是由于血液疾病引起的貧血發(fā)病率較低，因此合并缺血性腦卒中的發(fā)生率也低。其發(fā)病機(jī)制可能為：①慢性貧血多會(huì)引起紅細(xì)胞變形、血紅蛋白含量明顯下降，由此導(dǎo)致血液攜氧能力下降，腦組織缺血缺氧壞死。②血液中其他成分改變，如反應(yīng)性血小板增多使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：貧血并發(fā)腦梗死患者中，患者以貧血為原發(fā)病，長(zhǎng)期慢性失血多表現(xiàn)為機(jī)體血容量不足，面色蒼白，失血嚴(yán)重者或急性大量失血可引起低血壓，伴頭暈、心慌、乏力等一系列癥狀，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果表現(xiàn)為血色素進(jìn)行性的下降，血紅蛋白的丟失。貧血類型可為小細(xì)胞低色素性貧血、正細(xì)胞正色素性貧血、巨細(xì)胞性貧血，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道均可引起腦梗死的發(fā)生，而腦梗死的發(fā)生臨床癥狀多為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙、視覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙、情緒和行為障礙癥狀等，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、失眠、多夢(mèng)、記憶力減退、注意力不集中等。運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙：表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肢體麻木無(wú)力，口角歪斜，流口水，說(shuō)話不清，甚至不能說(shuō)話等。意識(shí)障礙：表現(xiàn)為意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷等。視覺(jué)障礙：表現(xiàn)為視力模糊、復(fù)視、視野缺損等。情緒和行為障礙：表現(xiàn)為焦慮、抑郁、躁狂等。腦梗死病灶多分布于前循環(huán)，后循環(huán)較少累及，也有前后循環(huán)同時(shí)累及；多發(fā)性腦梗死占多數(shù)，單發(fā)性腦梗死較少出現(xiàn)。在CT及MRI上多表現(xiàn)缺血性梗死灶，及梗死灶相關(guān)的大腦功能區(qū)的異常。診斷：腦梗死的常見(jiàn)病因?yàn)槟X動(dòng)脈硬化、高血壓病、糖尿病等，因貧血而引起的腦梗死尚未引起更多臨床醫(yī)生的注意。其發(fā)病機(jī)制與治療原則不同于常見(jiàn)的腦梗死，死亡率很高，因此及時(shí)的診斷尤為重要，這類病人通常既往沒(méi)有發(fā)現(xiàn)引起腦血管病的高危因素，如高血壓、糖尿病等，而有貧血的基礎(chǔ)疾病或?qū)е仑氀钠渌∫?，血紅蛋白的降低可能會(huì)給我們一些診斷的依據(jù)，同時(shí)也要排除其他引起腦梗死的病因。貧血性腦梗死的診斷和治療需要及早進(jìn)行，可以通過(guò)以下方法進(jìn)行檢查和診斷：血液檢查：檢查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞數(shù)量、血小板數(shù)量等指標(biāo)是否正常。腦部影像學(xué)檢查：如CT或MRI檢查，可以發(fā)現(xiàn)腦部是否有缺血或梗死病灶。其他檢查：如血液流變學(xué)檢查、腦血管造影等，可以了解腦血管病變的原因和程度。治療：在大量的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對(duì)貧血相關(guān)性腦梗死患者給予及時(shí)、足量的輸血治療，常能收到意想不到的良好效果。所以，貧血相關(guān)性腦梗死的早期診斷，對(duì)早期輸血治療顯得尤為重要。輸血治療的奇效也從側(cè)面說(shuō)明貧血引起的腦低血流量灌注可能是引起貧血相關(guān)性腦梗死的最主要原因。但也有報(bào)告報(bào)道了輸血后誘發(fā)的缺血性腦卒中，可能是由于輸血后血液粘稠度增加，血流速度減慢，血小板黏附于內(nèi)膜的可能性增大，促進(jìn)了血栓的形成。大部分患者貧血得到糾正后，腦循環(huán)改善，病情短期內(nèi)可達(dá)到穩(wěn)定，治療效果明顯。這也側(cè)面證明了貧血與缺血性腦卒中密切相關(guān)。急性期針對(duì)具體的癥狀和體征進(jìn)行相對(duì)癥的治療，如頭痛時(shí)給予止痛藥，頭暈時(shí)給予改善循環(huán)藥等。緩解期的病因治療：針對(duì)貧血的原因進(jìn)行相應(yīng)的治療，如補(bǔ)充鐵劑、維生素B12等?？祻?fù)治療：針對(duì)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，如肢體按摩、功能鍛煉等。預(yù)后及展望：貧血相關(guān)性腦梗死患者發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，涉及身體的器官較多，貧血相關(guān)性腦梗死患者對(duì)腦組織造成的損傷較為嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。臨床上關(guān)于腦梗死患者治療開(kāi)發(fā)的藥物取得了一定的進(jìn)展，但是研發(fā)的過(guò)程經(jīng)歷了從動(dòng)物模型到人體模型轉(zhuǎn)換，從早期階段到第三階段都面臨著巨大的障礙。通過(guò)對(duì)貧血相關(guān)性腦梗死患者的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究，可以更好的對(duì)癥治療，提高患者的臨床治療效果，改善患者的預(yù)后。目前治療貧血相關(guān)性腦梗死患者主要有藥物治療和機(jī)械取栓治療方法，但是盡管機(jī)械取栓可以快速的疏通栓塞血管，仍然有超過(guò)30%的患者不能夠完全恢復(fù)功能的獨(dú)立性。我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的背景下會(huì)產(chǎn)生更多適應(yīng)貧血相關(guān)性腦梗死患者治療的方法，但是目前仍然有較多的問(wèn)題需要進(jìn)一步解決。神經(jīng)保護(hù)藥物的研發(fā)存在較大的困難，當(dāng)前存在的神經(jīng)保護(hù)藥物應(yīng)用效果一般，隨著生物學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展開(kāi)發(fā)新型天然溶栓藥物是往后研究的重要方向。?2023年12月08日271
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陳飛副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 有一類缺血性卒中，無(wú)論你在意與否，它就躲藏在一行行病歷里，隱匿在一張張影像中。隱源性卒中，指在全面的血管、心臟和血清學(xué)評(píng)估后（見(jiàn)附表），仍不能明確歸因于心源性栓塞型、大動(dòng)脈粥樣硬化型或小動(dòng)脈閉塞型的缺血性卒中。即缺血性腦卒中TOAST分型的不明原因型腦卒中。從定義，我們可以推測(cè)隱源性卒中在所有缺血性卒中的比例，可能會(huì)隨著臨床醫(yī)生對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的加深，以及影像、檢驗(yàn)手段的更新而越來(lái)越低。我們今天帶來(lái)的特殊病例，引起卒中的幕后黑手是大家熟悉而又陌生的顳骨莖突。興風(fēng)作浪患者男性，48歲，主因“言語(yǔ)不清伴左側(cè)肢體麻木2個(gè)月”來(lái)診。無(wú)咽部疼痛、異物感，無(wú)聲音嘶啞、吞咽困難等。既往糖尿病、高脂血癥病史。入院查體未見(jiàn)明顯異常?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因突發(fā)頭暈、言語(yǔ)不清及左側(cè)肢體麻木，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MR提示右側(cè)額頂枕葉點(diǎn)狀新發(fā)梗塞灶。頭頸CTA（行MRA后4天），可見(jiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顯影。面對(duì)“失而復(fù)得”的右側(cè)ICA，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒(méi)有給出合理解釋，給予常規(guī)的輸液治療，口服阿司匹林和阿托伐他汀，后就診于其他醫(yī)院仍未查到病因。這似乎是個(gè)熟悉的劇本。事出反常4天之內(nèi)，右側(cè)ICA閉塞再通，原因是什么？我們需要逐一排除ICA閉塞再通的常見(jiàn)機(jī)制：1.不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊破裂后閉塞再通；2.急性斑塊內(nèi)出血導(dǎo)致閉塞，吸收后閉塞再通；3.頸動(dòng)脈夾層；4.新生滋養(yǎng)血管；5.血管痙攣。其中第1-3點(diǎn)，在頸動(dòng)脈超聲及高分辨核磁中并未發(fā)現(xiàn)證據(jù)，可以排除。第4點(diǎn)是慢性閉塞再通的機(jī)制，病程較長(zhǎng)，而且從血管形態(tài)看也不符合。于是我們把注意力聚焦到血管痙攣。之前的宣武星期五《“又雙叒叕”閉塞了——可逆性頸動(dòng)脈閉塞》分析了一例復(fù)雜病例，臨床診斷為可逆性血管收縮綜合征(Reversible?Cerebral?Vasoconstriction?Syndrome,?RCVS)，分析結(jié)果是莖突惹的禍，本例與之有相似之處。本例RCVS的診斷依據(jù)：1.?中年男性；2.?局灶性神經(jīng)功能缺損；3.?血管影像可逆性表現(xiàn)（圖3中C7段的“重度狹窄”，在兩月后的造影中（圖6）也消失了）。RCVS的病因包括：使用血管活性藥物、運(yùn)動(dòng)勞累、頭部創(chuàng)傷及術(shù)后、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層、頸動(dòng)脈壁受機(jī)械應(yīng)力刺激等。在后續(xù)的CTA重建中，我們發(fā)現(xiàn)患者的右側(cè)莖突過(guò)長(zhǎng)，也許是莖突對(duì)頸動(dòng)脈造成了刺激。有沒(méi)有方法能驗(yàn)證呢？帶著疑惑，我們聯(lián)系到血管超聲的同事，行頸動(dòng)脈超聲時(shí)加做轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)，結(jié)果如下：果然，我們發(fā)現(xiàn)了蛛絲馬跡，患者頭后仰時(shí)，右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度較基礎(chǔ)值下降38%，從側(cè)面說(shuō)明右側(cè)莖突及其附屬組織對(duì)同側(cè)ICA的管壁造成了壓迫。這又引出了新的問(wèn)題：為何患者頭部后仰時(shí)導(dǎo)致同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度下降，而不是常見(jiàn)的前屈位？文獻(xiàn)報(bào)道中，頭前屈導(dǎo)致的血流障礙，多為莖突自身對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈管壁產(chǎn)生的直接壓迫所致。而本例可能是莖突對(duì)其附屬結(jié)構(gòu)（肌肉、韌帶）的牽拉和位移影響了頸內(nèi)動(dòng)脈的血流。無(wú)獨(dú)有偶，Chopra等報(bào)道的病例中，一位29歲的年輕男性幾年間數(shù)次在頭部后仰時(shí)出現(xiàn)短暫暈厥，頭位回正后即恢復(fù)正常。完善CTA發(fā)現(xiàn)一側(cè)莖突過(guò)長(zhǎng)，考慮與莖突及附屬結(jié)構(gòu)所致頸內(nèi)動(dòng)脈血流受限相關(guān)。真相似乎浮出水面，我們的推測(cè)又能否解釋患者發(fā)病及2個(gè)月后兩次MR梗塞區(qū)域的不同呢？患者兩次MR提示的栓塞性質(zhì)及原因分別是什么？患者既往無(wú)房顫等心臟病史，入院心電圖及心臟超聲正常，暫排除心源性栓塞機(jī)制。首次MR（圖1）提示右額頂枕葉皮層點(diǎn)狀新發(fā)梗塞?；颊叩那敖煌▌?dòng)脈開(kāi)放，在右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流向右側(cè)代償，彌補(bǔ)了部分右側(cè)血流受限的影響，未形成大的前循環(huán)供血區(qū)梗塞灶。而點(diǎn)狀梗塞灶考慮為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞機(jī)制，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起管腔內(nèi)血栓形成，血栓脫落導(dǎo)致栓塞發(fā)生。第二次MR（圖5）所示梗塞灶更靠近右側(cè)半卵圓中心及內(nèi)側(cè)分水嶺區(qū)域，考慮機(jī)制為血流動(dòng)力學(xué)障礙，可能與頭部活動(dòng)導(dǎo)致莖突壓迫ICA有關(guān)。浮出水面患者入院后完善各項(xiàng)血管檢查，行DSA發(fā)現(xiàn)右側(cè)ICA各段管徑正常，前述CTA所示的C7段狹窄不復(fù)存在（圖6）。左側(cè)ICAC4段中度狹窄（圖7）。圖6.右側(cè)ICA顱外及顱內(nèi)部分DSA正側(cè)位，可見(jiàn)右側(cè)ICA管腔通暢圖7.DSA示左側(cè)ICAC4段中度狹窄仔細(xì)觀察頭頸CTA，我們可以看到造成上述問(wèn)題的始作俑者——莖突（圖8）。在高分辨核磁上，我們也可以尋到一些端倪（圖11）。圖8.頭頸CTA三維重建示右側(cè)莖突長(zhǎng)度為3.48cm，前傾角83.8°，內(nèi)收角71.6°，莖突整體于頸內(nèi)動(dòng)脈前方向前下斜行。左圖箭頭所指處骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不連續(xù)。Tips:標(biāo)準(zhǔn)莖突形態(tài)圖9.莖突位于顳骨鼓室部，起于莖乳孔前內(nèi)側(cè)，呈細(xì)長(zhǎng)圓錐狀，向內(nèi)、前、下延伸，靠近下頜骨內(nèi)側(cè)。圖10.其中莖突舌骨韌帶的骨化較常見(jiàn)，在一些病例中，難以區(qū)分莖突本身和已經(jīng)骨化的莖突舌骨韌帶。圖11.高分辨核磁的增強(qiáng)掃描提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段管壁增厚，略有強(qiáng)化（箭頭所示），不排除為莖突刺激管壁導(dǎo)致的局部炎癥。就地正法至此整個(gè)脈絡(luò)就清晰了，確定診斷為右側(cè)莖突綜合征。具備手術(shù)指征：1.典型的腦缺血癥狀；2.影像學(xué)判斷莖突長(zhǎng)度、方位異常；3.影像學(xué)判斷頭部活動(dòng)引起莖突位移，導(dǎo)致腦血流速度明顯改變。我們采取經(jīng)頸外入路莖突截短術(shù)，分離頸闊肌和胸鎖乳突肌后，沿胸鎖乳突肌頸外動(dòng)脈分支及二腹肌間隙向深部找到莖突，于離莖突尖端2.0cm處離斷（圖12），剝離莖突骨膜，仔細(xì)分離莖突遠(yuǎn)端甲狀舌骨韌帶，切斷長(zhǎng)約2.0cm的莖突。圖12.術(shù)中離斷莖突。莖突從右圖白色箭頭所指處離斷，此處為軟組織連接而非骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。治療莖突過(guò)長(zhǎng)主要采取莖突截短術(shù)，分為經(jīng)口咽入路及經(jīng)頸外入路。耳鼻喉科及口腔科醫(yī)生更擅長(zhǎng)經(jīng)口咽入路，優(yōu)點(diǎn)為體表無(wú)切口，無(wú)可見(jiàn)疤痕；缺點(diǎn)：1.術(shù)野狹小，對(duì)深部神經(jīng)血管顯露不充分，存在損傷風(fēng)險(xiǎn)；2.屬于Ⅱ類切口，增加術(shù)后感染幾率；3.切口可能瘢痕愈合，遺留咽部異物感。神經(jīng)外科及頭頸外科醫(yī)生更青睞經(jīng)頸外入路，優(yōu)點(diǎn)為術(shù)野顯露充分；缺點(diǎn)：1.形成體表瘢痕；2.創(chuàng)傷較大，存在面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中還有一處細(xì)節(jié)，莖突離斷處并不是骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，而是類似韌帶的軟組織，問(wèn)題來(lái)了：術(shù)中離斷莖突處與CTA上莖突骨質(zhì)的不連續(xù)部位是否一致？對(duì)比術(shù)前和術(shù)后CTA，結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)，考慮軟組織處與影像上莖突骨質(zhì)不連續(xù)的位置一致。Langlais等總結(jié)了莖突過(guò)長(zhǎng)的三種形態(tài)：1.延長(zhǎng)型；2.假關(guān)節(jié)型；3.節(jié)段型（圖13）。Gossman和Tarsitano的研究中，節(jié)段型占所有莖突過(guò)長(zhǎng)總數(shù)的27%，解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)段與段之間的軟組織由肌纖維或軟骨成分構(gòu)成。本例患者的莖突屬于節(jié)段型。不同分型與莖突過(guò)長(zhǎng)形成的機(jī)制有關(guān)，目前具體成因尚不明確，包括先天機(jī)制、成骨機(jī)制、外傷或炎癥刺激機(jī)制、莖突附屬物鈣化機(jī)制等學(xué)說(shuō)。圖13.?莖突過(guò)長(zhǎng)的分型圖14.?術(shù)前（左圖）與術(shù)后（右圖）右側(cè)莖突長(zhǎng)度的對(duì)比患者術(shù)后行口服單抗及他汀治療，術(shù)后半年復(fù)查頸動(dòng)脈超聲，頭部后仰時(shí)未見(jiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流下降。術(shù)后2年隨訪，患者未再出現(xiàn)言語(yǔ)不清及左側(cè)肢體麻木癥狀。莖突過(guò)長(zhǎng)的歷史由來(lái)：1651年意大利帕多瓦大學(xué)的解剖學(xué)家PietroMarchetti在解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)莖突至舌骨的骨化。圖15.PietroMarchetti(1589-1673)1872年WeinLecher成為首位切斷莖突以解除患者癥狀的醫(yī)師。1937年杜克大學(xué)的耳鼻喉科醫(yī)生WattEagle首次描述由莖突過(guò)長(zhǎng)誘發(fā)的“stylagia”，并于此后陸續(xù)發(fā)表莖突異常的報(bào)道，此病以他的名字命名為Eaglesyndrome。圖16.?WattW.Eagle(1898-1980)Eaglesyndrome的經(jīng)典癥狀：口咽及頸面部疼痛、咽部異物感、吞咽困難，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)癥狀可能加重。有關(guān)研究的先驅(qū)以耳鼻喉科醫(yī)生為主，而WattEagle首先歸納出Eaglesyndrome的腦血管相關(guān)癥狀：暈厥、黑矇、失語(yǔ)、肢體麻木無(wú)力等，為神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生認(rèn)識(shí)Eaglesyndrome打開(kāi)了大門。流行病學(xué)：莖突過(guò)長(zhǎng)的人群發(fā)生率為4%-7%，其中10%為癥狀性；發(fā)病年齡50歲左右；男:女=16:3；左右兩側(cè)的發(fā)病率無(wú)明顯差別；常累及雙側(cè)，但少有雙側(cè)同時(shí)出癥狀。我們患者的問(wèn)題雖然解決了，卻暴露出更大的隱憂：1.如果腦血管病醫(yī)生對(duì)莖突過(guò)長(zhǎng)不了解，即便患者完善了頭頸CTA，醫(yī)生可能只關(guān)注血管情況，而忽視莖突的異常；2.如果未考慮到莖突過(guò)長(zhǎng)，和血管超聲團(tuán)隊(duì)未事先溝通，在行頸動(dòng)脈超聲時(shí)，超聲醫(yī)師大概率不會(huì)對(duì)患者行轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)，又會(huì)失去一個(gè)重要的診斷依據(jù)。本例患者，若找不到根本病因，被“可逆性頸動(dòng)脈閉塞”虛晃一槍而進(jìn)行藥物保守治療，患者可能還在因?yàn)樽渲袕?fù)發(fā)而輾轉(zhuǎn)各家醫(yī)院，甚至出現(xiàn)不可挽回的缺血事件。似乎所有關(guān)于缺血性卒中的懸案，都可歸類于隱源性卒中，但確立“隱源性卒中”這一診斷之前，需慎之又慎。多項(xiàng)大型流行病學(xué)研究報(bào)道，隱源性卒中占缺血性腦卒中的25%-40%。牛津大學(xué)對(duì)4項(xiàng)大型人群研究進(jìn)行的meta分析顯示，隱源性卒中患者在發(fā)病后7天、1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)，卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)分別為1.6%、4.2%和5.6%。2年的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到14%-20%。由此可見(jiàn)，明確隱源性卒中的病因并及時(shí)治療非常重要。近幾年，頸動(dòng)脈蹼作為隱源性卒中的重要組成部分，逐漸被臨床醫(yī)生了解，醫(yī)生們?cè)敢飧屑?xì)地判讀和甄別CTA上頸動(dòng)脈球部的特殊影像，越來(lái)越多的漏網(wǎng)之蹼被識(shí)破。目前關(guān)于莖突過(guò)長(zhǎng)和缺血性卒中關(guān)系的研究還多集中于個(gè)案和小樣本的回顧性分析，尚不明確其在隱源性卒中內(nèi)所占比重。但考慮到莖突過(guò)長(zhǎng)并不低的人群發(fā)生率（4%-7%），其中發(fā)生莖突綜合征的比例達(dá)到10%（包括缺血及非缺血癥狀），是時(shí)候把它從隱秘的角落里揪出來(lái)了?？偨Y(jié)本例患者的右側(cè)莖突長(zhǎng)度為3.48cm，和本中心以往類似患者相比，其長(zhǎng)度并不算突出，仍導(dǎo)致了同側(cè)前循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)障礙。值得思考的是，莖突的長(zhǎng)度只是評(píng)價(jià)莖突形態(tài)、位置的其中一項(xiàng)指標(biāo)，此外還包括莖突的薄厚、內(nèi)收角、前傾角、以及其附屬組織的鈣化程度等。所以對(duì)于特定患者，建議綜合測(cè)量莖突相關(guān)指標(biāo)，評(píng)判其與頸動(dòng)脈的位置關(guān)系，并進(jìn)行不同頭位下的頸動(dòng)脈超聲檢查以明確診斷。更重要的是，目前國(guó)內(nèi)缺乏如顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄等疾病與莖突形態(tài)學(xué)關(guān)系的研究，盡早拿出中國(guó)數(shù)據(jù)，重視對(duì)莖突綜合征的診斷與治療，勢(shì)在必行。附表：隱源性卒中的評(píng)估流程首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，畢業(yè)于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，2016年到宣武醫(yī)院神經(jīng)外科工作至今。主要工作方向?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄、椎動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、煙霧病等缺血性腦血管病的外科及介入治療。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，畢業(yè)于第三軍醫(yī)大學(xué)，并在陸軍總醫(yī)院完成博士后研究，先后師從于帥杰教授和張微微教授，目前作為腦血運(yùn)重建中心的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，接受嚴(yán)格的神經(jīng)介入培訓(xùn)。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院博士學(xué)位，師從于凌鋒教授，曾留學(xué)法國(guó)，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師，缺血專業(yè)組主診組長(zhǎng)，對(duì)于缺血性腦血管病而言，是手術(shù)和介入治療的雙面專家，每年在宣武醫(yī)院完成各類手術(shù)和介入治療超過(guò)400例。作為骨干參與國(guó)家科技部十二五、十三五研究，主持完成了國(guó)內(nèi)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入治療的多中心大樣本隊(duì)列研究—CRTICAS，先后發(fā)表10余篇SCI文章，其中，2018年完成藥物涂層球囊治療椎動(dòng)脈狹窄的國(guó)際首例報(bào)道，發(fā)表在權(quán)威的JACC雜志。2023年10月08日486
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楊濤副主任醫(yī)師 黃河中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦血管病和心血管病、腫瘤并列為威脅人類健康的三大疾病之一，腦血管病的分類大都按照血管堵塞和血管破裂兩種，血管堵了，我們就叫缺血性腦血管病，最典型的就是腦梗塞，反之如果血管破裂出血，叫出血性腦血管病，最常見(jiàn)的一般都是由于高血壓引起的腦出血，這是基本的一個(gè)區(qū)別。但真正臨床表現(xiàn)，其實(shí)有時(shí)候又有一些類似的情況，因?yàn)槎际窃斐上鄳?yīng)腦功能的損傷，腦出血就是出血性腦血管病，有時(shí)候癥狀會(huì)表現(xiàn)的更急一些，如果說(shuō)短時(shí)間之內(nèi)大量的腦出血，病人可能一下造成昏迷，甚至出現(xiàn)生命的危險(xiǎn)，而缺血性腦出血往往可能會(huì)表現(xiàn)的慢一點(diǎn)，而且特別是腦梗塞之前，可能有一些先兆性反應(yīng)，例如突然手腳發(fā)麻，言語(yǔ)不利等等這些癥狀的一些反復(fù)發(fā)作，如果說(shuō)能夠注意到的話，可能容易預(yù)防疾病的發(fā)生。但共同的危險(xiǎn)因素還是和我們?nèi)粘Ｉ钪胁唤】档牧?xí)慣有關(guān)。例如抽煙喝酒，熬夜，或者說(shuō)一些高血壓，高血糖，高血脂，動(dòng)脈硬化等等這些是有關(guān)的。詳情請(qǐng)咨詢：鄭州黃河中心醫(yī)院咨詢熱線：0371-55637578?2023年09月17日283
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楊玉松主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 中醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科 ??????????一、腦梗死的分期影像學(xué)分期???????????????1【腦梗死超急性期】發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)?！局饕闹委煼桨浮吭诖穗A段給予相關(guān)檢查以后，可以進(jìn)行溶栓取栓治療?！綧RI表現(xiàn)】在此期間大腦大、中動(dòng)脈MRI在表現(xiàn)以細(xì)胞毒性水腫為主，一般表現(xiàn)為T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，并且核磁共振彌散加權(quán)序列。???????????????????2【腦梗死急性期】發(fā)病超過(guò)6小時(shí)未超過(guò)72小時(shí)稱為腦梗死急性期?！局饕闹委煼桨浮靠梢杂媚X保護(hù)治療，也可以用抗血小板聚集、抗凝，以及穩(wěn)定斑塊的藥物，快速改善大腦供血和腦梗死癥狀?！綧RI表現(xiàn)】此期間大腦大、中動(dòng)脈MRI在表現(xiàn)：神經(jīng)元細(xì)胞壞死，脫髓鞘，細(xì)胞壁破壞，從細(xì)胞毒性水腫逐漸演變?yōu)檠茉葱运[。此時(shí)T1、T2及DWI影像與超急性期類似。???????????????????3【腦梗死亞急性期】3-14天稱為腦梗死亞急性期?！局饕闹委煼桨浮靠山o予相關(guān)中成藥、活血藥物進(jìn)行治療?！綧RI表現(xiàn)】此期間大腦大、中動(dòng)脈MRI在表現(xiàn)：水腫、占位效應(yīng)減輕，壞死開(kāi)始吸收，吞噬細(xì)胞增多，DWI發(fā)展逐漸消退，T1高信號(hào)、T2等信號(hào)逐漸出現(xiàn)。??????????????????4【腦梗死恢復(fù)期】2周以后至6個(gè)月內(nèi)稱為腦梗死恢復(fù)期。【主要的治療方案】除了藥物治療以外，還要積極給予康復(fù)鍛煉，控制好基礎(chǔ)疾病。一般發(fā)病在半個(gè)月至六個(gè)月內(nèi)是腦梗死恢復(fù)的黃金時(shí)期，通過(guò)積極的康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療、預(yù)防再發(fā)等，可以有效改善腦梗死引起的癥狀，避免再次發(fā)生腦梗死?！綧RI表現(xiàn)】病變逐漸液化，顯示高T1和T2信號(hào)以及低DWI信號(hào)。????????????????????5【陳舊性腦梗死】陳舊性腦梗特指腦梗發(fā)生了半年以上，但本次患者住院期間的檢查中發(fā)現(xiàn)一些病灶，比如做頭顱CT的檢查，可以發(fā)現(xiàn)在CT上的一些低密度影。做頭顱磁共振的檢查可以發(fā)現(xiàn)在T1相是低密度影，T2相是高密度影，在FLAIR相上可以出現(xiàn)高密度影。但又不符合急性期腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，編碼在陳舊性腦梗死說(shuō)明情況。這類既往已經(jīng)出現(xiàn)了腦梗死的患者，需要服用腦梗死的二級(jí)預(yù)防的藥物，因?yàn)槿绻韧呀?jīng)出現(xiàn)過(guò)腦梗，將來(lái)出現(xiàn)再梗塞的風(fēng)險(xiǎn)是非常高所以必須要用藥物預(yù)防再梗塞。?【腦梗死后遺癥】這個(gè)編碼是一個(gè)類目I69.3編碼，前兩個(gè)擴(kuò)展的腦梗死恢復(fù)期和陳舊性腦梗死都是在此類目下的編碼。說(shuō)明一下，這個(gè)類目是一個(gè)大帽子診斷，腦梗死的后遺癥有很多，根據(jù)梗死部位以及面積，遺留的后遺癥也各不相同，這個(gè)編碼使用時(shí)不建議做主要診斷，應(yīng)該選擇本次住院期間主要干預(yù)的具體后遺癥表現(xiàn)做主診斷，比如腦梗死后的偏癱，失語(yǔ)，癡呆等等，如果同時(shí)存在多個(gè)后遺癥無(wú)法區(qū)分主次的，可以使用腦梗死后遺癥做主診斷，再將具體的后遺癥類型一一列出，此診斷多出現(xiàn)在康復(fù)醫(yī)學(xué)科的患者診斷中?！灸X梗死個(gè)人史】編碼于Z86.703，這個(gè)診斷區(qū)別于腦梗死后遺癥，雖然同樣是發(fā)病時(shí)間超過(guò)六個(gè)月以上的，但是這類病人由于梗死的情況不是很重，恢復(fù)良好，未有遺留后遺癥，這個(gè)多見(jiàn)于腔隙性腦梗死后的病人，小血管梗死后，未影響到大腦的功能區(qū)，但是為了說(shuō)明既往的腦梗死病史，選擇此編碼。????????????二、注意事項(xiàng)大家記住三個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)：6小時(shí)、72小時(shí)、6個(gè)月一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于腦?；颊邅?lái)說(shuō)，3個(gè)月是黃金的康復(fù)時(shí)間，但是為了更好地預(yù)后，減輕后遺癥對(duì)我們的影響，在發(fā)病后24小時(shí)且病情穩(wěn)定后即可開(kāi)始康復(fù)鍛煉，而6個(gè)月以內(nèi)是康復(fù)鍛煉的最佳時(shí)間。?????????三、急性腦梗患者常見(jiàn)問(wèn)題答疑?問(wèn)題1：腦血栓如何形成的？血栓如何形成這個(gè)問(wèn)題回答就不多廢話了，看圖理解↓?問(wèn)題2：現(xiàn)常用溶栓藥有哪些？有什么區(qū)別？目前國(guó)內(nèi)常用的溶栓劑為尿激酶、阿替普酶和瑞替普酶。1.尿激酶為非特異性纖溶酶原激活劑，常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高。2.阿替普酶及瑞替普酶為特異性纖溶酶原激活劑，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，主要降解血栓中的纖維蛋白，對(duì)全身纖溶活性影響較小，且半衰期長(zhǎng)，安全性高。?問(wèn)題3：如何確定溶栓時(shí)間窗？1.起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒(méi)有癥狀為準(zhǔn)，所以對(duì)睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒(méi)有癥狀開(kāi)始休息時(shí)。2.如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開(kāi)始算。3.如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來(lái)時(shí)開(kāi)始算。問(wèn)題4：急性期治療選擇？1.靜脈溶栓：仍是首選（I，A），IV禁忌的選介入可能合理（IIa，C）。2.血管內(nèi)治療7條適應(yīng)證：包括，4.5小時(shí)內(nèi)接受了靜脈溶栓，責(zé)任近端MCA（M1段）閉塞，能在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。3.支架取栓優(yōu)于動(dòng)脈溶栓（I，E）。4.責(zé)任動(dòng)脈MCA的M2、M3、ACA等前循環(huán)，基底動(dòng)脈、VA，PCA等后循環(huán)閉塞的患者6小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈支架取栓可能是合理的（IIb，C）。最新靜脈溶栓的適應(yīng)證（3h內(nèi)）：①有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死；②發(fā)病3h以內(nèi)；③年齡18歲或以上；④簽署知情同意書(shū)；⑤NIHSS大于4分小于25分。?問(wèn)題5：溶栓適合年齡？無(wú)年齡高限。?問(wèn)題6：腦缺血6min組織就出現(xiàn)不可逆壞死，為什么溶栓時(shí)間窗為3-4.5小時(shí)？這個(gè)問(wèn)題涉及到半暗帶（如圖所示）紅色部分為不可逆梗死，幾乎100%缺血，但藍(lán)色部分可能只有50%的缺血程度，溶栓挽救的即藍(lán)色部分，所以時(shí)間就是大腦，務(wù)必爭(zhēng)分奪秒！問(wèn)題7：靜脈溶栓再通率多少？溶栓益處？1.基底動(dòng)脈的再通率只有30%左右。2.頸動(dòng)脈末端的病變只有6%的再通率。3.頸總動(dòng)脈只有27%左右的再通率。4.有些大血管的閉塞單用靜脈溶栓實(shí)際上是不夠的，單純的靜脈溶栓可能不足以使病人獲益溶栓益處：①血管再通；②防止進(jìn)展；③改善血液流變學(xué)。?問(wèn)題8：動(dòng)靜脈溶栓再通率為什么不是100%1.超過(guò)時(shí)間窗3-4.5小時(shí)，時(shí)間越長(zhǎng)，血栓越難溶解。2.深穿支閉塞，側(cè)支循環(huán)差，血管細(xì)，溶栓藥物很難到達(dá)血栓部位。3.多血管狹窄，無(wú)可代側(cè)支血管。4.一些腦血栓形成是在動(dòng)脈斑塊狹窄90%以上，溶栓后再通10%無(wú)法滿足神經(jīng)功能恢復(fù)。?問(wèn)題9：溶栓再通后為什么會(huì)出現(xiàn)再閉塞？1.再閉塞10-20%。2.溶栓后破碎栓子向遠(yuǎn)方移動(dòng)。3.激活了血小板，導(dǎo)致高凝狀態(tài)。（這也是溶栓后抗凝的原因）原有斑塊存在處，再次成為血栓發(fā)源地。?問(wèn)題10：溶栓后出血的危險(xiǎn)因素？出血會(huì)有什么后果溶栓引起腦血管的主要危險(xiǎn)因素：①溶栓治療距離發(fā)生時(shí)間超過(guò)6~12小時(shí)；②溶栓治療前CT已經(jīng)顯示大片腦梗塞；③未控制的高血壓（BP>180-200/100mmHg）；④溶栓藥劑量過(guò)大；⑤臨床病情太重，NIHSS卒中評(píng)分＞25分（范圍0~43分，正常0分）。?問(wèn)題11：溶栓后出血的機(jī)理？機(jī)制主要有：①繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和凝血障礙（蛇咬傷）；②缺血早期血管已受損，恢復(fù)血供后由于通透性增高而使血液滲出；③梗死后期血腦屏障通透性增高而伴有再灌注出血。問(wèn)題12：溶栓后出血的處置？1.脫水減輕腦水腫，甘露醇，白蛋白。2.輸血漿，血小板。3.開(kāi)瓣減壓。問(wèn)題13：入院后病情為什么還會(huì)進(jìn)展？進(jìn)展性腦卒中，指的是腦梗死發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)，神經(jīng)功能缺損癥狀繼續(xù)加重的一種臨床過(guò)程。進(jìn)展的時(shí)間長(zhǎng)短不一，從數(shù)小時(shí)到十余天不等。發(fā)病率在20%-40%，致殘率、死亡率均較一般腦卒中高。造成進(jìn)展原因：①血栓的擴(kuò)展；②其他血管或側(cè)支血管阻塞；③腦水腫，高血壓高危，感染，心肺功能不全。問(wèn)題14：溶栓治療延誤，會(huì)出現(xiàn)在哪些環(huán)節(jié)？溶栓延誤時(shí)間環(huán)節(jié)：①院前急救、急診科、神經(jīng)內(nèi)科無(wú)交接或交接簡(jiǎn)單；②檢驗(yàn)、CT、醫(yī)師間交接醫(yī)療告知串聯(lián)模式；③門診交費(fèi)、住院交費(fèi)、記賬與醫(yī)療過(guò)程串聯(lián)模式；④rt-PA無(wú)藥或送藥延遲；⑤CT室、檢驗(yàn)科延遲（檢查、出具報(bào)告）；⑥各環(huán)節(jié)醫(yī)師對(duì)溶栓相關(guān)知識(shí)及流程不熟悉；⑦護(hù)士操作不熟悉；導(dǎo)診人員對(duì)工作重視程度不夠。問(wèn)題15：腦白質(zhì)脫髓鞘、腔梗是否影響溶栓決策1.腦白質(zhì)脫髓鞘和腔梗都說(shuō)明小血管有問(wèn)題，意味著側(cè)支循環(huán)不佳，影響溶栓的效果不佳。2.腦白質(zhì)脫髓鞘和腔梗是小血管病變，會(huì)造成缺血，對(duì)腦血管屏障造成破壞，溶栓易出現(xiàn)出血，需要與家屬交代清楚風(fēng)險(xiǎn)。?問(wèn)題16：頸動(dòng)脈斑塊與腦梗死相關(guān)性？1.頸動(dòng)脈硬化也可能存在顱內(nèi)血管動(dòng)脈硬化，頸動(dòng)脈是窗口。2.頸動(dòng)脈狹窄可致腦灌注不夠。3.頸動(dòng)脈斑塊可破裂、出血、夾層致，動(dòng)脈--動(dòng)脈栓塞。問(wèn)題17：腦栓塞能否溶栓？心源性腦栓塞，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄表現(xiàn)，突發(fā)心源性栓子脫落堵塞血栓，灌注有好到無(wú)，波動(dòng)大，癥狀重，換言之出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高。常為陳舊性血栓，溶栓效果不佳，即使把核心栓子周圍的新鮮血栓溶解，血管再通，但因栓子前移，仍會(huì)堵塞遠(yuǎn)端血栓，出現(xiàn)癥狀緩解后復(fù)發(fā)甚至加重。?問(wèn)題18：其他條件符合，頭CT排除出血就能溶栓？CT分辨率較MRI低，CT腦干有偽影。小量出血一定要重視，多人閱片，不要輕信口頭回報(bào)少量蛛網(wǎng)膜下腔出血識(shí)別。查體與影像相結(jié)合，例如：伴有頭痛鑒別。?問(wèn)題19：急性腦梗死多長(zhǎng)時(shí)間可開(kāi)始康復(fù)？1.腦血栓形成可盡早下床活動(dòng)。2.心源性腦栓塞，動(dòng)脈-動(dòng)脈1周內(nèi)盡量休息。問(wèn)題20：不溶栓神經(jīng)功能就不會(huì)恢復(fù)？1.部分血栓會(huì)自溶，有自然再通可能。2.側(cè)支循環(huán)好，可代償。3.腦栓塞血栓可移動(dòng)，緩解血管閉塞。4.康復(fù)可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。?問(wèn)題21：昏迷如何區(qū)別半球梗死與腦干梗死1.瞳孔：針尖樣瞳孔，很可能是腦干梗死；瞳孔不等大，很可能是腦半球梗死。2.肢體癱瘓、病理征：給疼痛刺激，腦干梗死基本上是四肢體癱瘓、雙側(cè)病理征；腦半球梗死多是一側(cè)肢體癱瘓，一側(cè)病理征。?問(wèn)題22：急性腦梗死易忽略癥狀有哪些？1.突然出現(xiàn)記憶力減退，常延誤就診。2.突然出現(xiàn)視物雙影，視力下降，多首選眼科就診。3.小腦、延髓梗死首選消化科就診。4.眩暈按腦供血不足治療。?問(wèn)題23：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死三者治療有何區(qū)別？1.腦血栓形成：動(dòng)靜脈溶栓，動(dòng)脈取栓，抗血小板，調(diào)脂，腦保護(hù)。2.腦栓塞：動(dòng)脈取栓，動(dòng)靜脈溶栓，減輕腦水腫，抗血小板，調(diào)脂，預(yù)防感染，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，腦保護(hù)，急性期不抗凝。3.腔隙性腦梗死：不溶栓，不抗凝，抗血小板，調(diào)脂，控制基礎(chǔ)病變。?問(wèn)題24：雙眼凝視，就應(yīng)該考慮大面積腦梗了？能說(shuō)說(shuō)病理機(jī)制嗎？額中回后部病變：①刺激性病灶，引起雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視；②破壞性病灶：雙眼向病灶側(cè)凝視。?問(wèn)題25：什么是無(wú)效再通？時(shí)間窗大于4.5小時(shí)或6小時(shí)，溶栓后血栓沒(méi)了，血管通了，但己然造成不可逆改變，病灶和癥狀會(huì)持續(xù)存在。即使不溶栓，保守治療，在血流沖擊，自身保護(hù)性調(diào)節(jié)的作用下，血栓也有可能崩解，自溶。我們稱這個(gè)叫無(wú)效再通這也能解釋為什么我們?cè)跁r(shí)間窗內(nèi)動(dòng)脈，血管再通堪稱完美，明天一復(fù)查CT，還是大面積腦梗。對(duì)于無(wú)效再通，因?yàn)榧航?jīng)造成不可逆改變，梗死區(qū)細(xì)胞電生理，細(xì)胞形態(tài)已經(jīng)破壞，這時(shí)血管再通，會(huì)顯著增加高灌注及出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。?問(wèn)題26：房顫腦栓塞未溶栓，多長(zhǎng)時(shí)間用華法林？1.對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。3.特殊情況下溶栓還需抗凝的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者，用抗凝劑待研究（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開(kāi)始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。?問(wèn)題27：溶栓前做不做上腹、肺CT？1.可觀察肺部病變?nèi)缒[瘤，炎癥。2.可觀察主動(dòng)脈情況↓?問(wèn)題28：已口服阿司匹林、氯吡格雷是否可溶栓治療？靜脈溶栓-禁忌證（3h內(nèi)）1.近3個(gè)月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死。2.可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。3.近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。4.既往有顱內(nèi)出血史。5.有顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤。6.近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)。7.血壓過(guò)高：（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg）。8.活動(dòng)性內(nèi)出血。9.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或其他情況。10.48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍上限）。11.已口服抗凝者，INR>1.7或PT>15秒。12.目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTT，INR，血小板數(shù)，ECT，TT或恰當(dāng)?shù)腦a活性測(cè)定等）。13.血糖<2.7mmol/L14.CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）??????腦病科（神經(jīng)內(nèi)科）科室簡(jiǎn)介【學(xué)科優(yōu)勢(shì)】北京市健宮醫(yī)院腦病科是我院重點(diǎn)科室之一，團(tuán)隊(duì)優(yōu)秀，技術(shù)優(yōu)良，服務(wù)優(yōu)質(zhì)，曾多次被評(píng)為院內(nèi)的先進(jìn)科室，被評(píng)為西城區(qū)的先進(jìn)護(hù)理單元。腦病科目前是北京市衛(wèi)健委、北京市腦卒中診療質(zhì)量控制與改進(jìn)中心授予的防治卒中中心、北京宣武醫(yī)院腦病科醫(yī)聯(lián)體單位以及國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心授牌的全國(guó)老年神經(jīng)疾病照顧聯(lián)盟單位。主要側(cè)重于腦血管病的全程治療，包括規(guī)范化藥物治療、與上級(jí)醫(yī)院合作開(kāi)展的腦血管病介入治療、合并多項(xiàng)老年病的綜合治療以及卒中患者的康復(fù)治療等。中西醫(yī)結(jié)合診療腦病科常見(jiàn)疾病，療效顯著?！救瞬抨?duì)伍】腦病科現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員共30人，醫(yī)生12人，高級(jí)職稱4人，碩士以上學(xué)歷6人。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師3人。目前在崗臨床醫(yī)生曾有過(guò)天壇醫(yī)院、宣武醫(yī)院、友誼醫(yī)院的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，經(jīng)驗(yàn)豐富。全天候開(kāi)放神內(nèi)門診兩個(gè)，病房開(kāi)放床位數(shù)三十八張，設(shè)有單人間、雙人間和三人間，均配有獨(dú)立衛(wèi)生間，病房環(huán)境幽雅舒適?！驹O(shè)備設(shè)施】院內(nèi)設(shè)有數(shù)字減影機(jī)、核磁共振、CT、彩超、視頻腦電圖、經(jīng)顱多普勒等，各項(xiàng)檢查齊全便捷?？剖覂?nèi)配有腦血管治療儀、電腦中頻治療儀及空氣波治療儀等理療設(shè)備，同時(shí)輔以康復(fù)和針灸等治療，配有多導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)設(shè)備、除顫儀、多功能病床等，對(duì)于有腦血管病后肢體活動(dòng)障礙、臥床患者獲益頗多?！緦W(xué)科發(fā)展方向】已經(jīng)開(kāi)展多年急性腦血管病的超早期靜脈溶栓治療，開(kāi)通急性腦血管病救治綠色通道，使腦血管病患者得到及時(shí)有效的治療，為北京市卒中地圖上西城區(qū)唯一能開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的二級(jí)醫(yī)院，獲得北京市腦卒中質(zhì)控中心專家的好評(píng)。開(kāi)展缺血性腦血管疾病的神經(jīng)介入診療，派醫(yī)生去天壇醫(yī)院深造學(xué)習(xí)，并特聘宣武醫(yī)院專家進(jìn)行技術(shù)協(xié)作。腦病科臨床常見(jiàn)的疾病診治范圍：主要從事腦血管病（短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）、周圍神經(jīng)病變（如面神經(jīng)炎、三叉神經(jīng)痛等）、錐體外系疾病（如帕金森病、舞蹈病等）、癲癇、頭痛、癡呆、脫髓鞘疾病、脊髓疾病、神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、肌張力障礙性疾病，肌肉疾病、睡眠障礙等腦病科疾病的診斷和治療工作。中西醫(yī)結(jié)合診療腦梗后遺癥、頑固性失眠、偏頭痛、突聾、便秘、阿爾茨海默病（記憶力減退）、焦慮抑郁狀態(tài)等。我們?nèi)w工作人員本著患者為尊質(zhì)量為本的宗旨全心全意竭誠(chéng)為您服務(wù)，保障您安心舒心放心治療。2023年09月17日1142
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李軼主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 周圍的人如果出現(xiàn)頭痛伴嘔吐、不能講話、一側(cè)肢體偏癱這些癥狀，我們首先想到這個(gè)人是不是腦中風(fēng)了。我們通常說(shuō)的腦中風(fēng)分為兩種：腦出血和腦梗塞。腦出血是腦血管破裂后，血管內(nèi)的血溢出到血管外，所以也有人稱之為腦溢血，多為高血壓引起，往往造成不可逆的損傷；腦梗塞是腦血管被血栓堵塞后腦組織缺血缺氧所致，如救治及時(shí)、措施得當(dāng)，有可能預(yù)后良好。?????????如果有人出現(xiàn)上述偏癱等癥狀，如何辨別是發(fā)生了腦出血還是腦梗塞了呢？在進(jìn)行CT等檢查前，并不是容易判斷的。有高血壓病史、起病急、頭痛嘔吐明顯的，腦出血的可能性較大；血壓不高、有房顫或心臟瓣膜置換病史者，腦梗死的可能性較大。但上述判斷并不完全準(zhǔn)確，一旦出現(xiàn)癥狀，需緊急聯(lián)系120就醫(yī)。一般情況下普通CT就可以確診腦出血，確診后根據(jù)出血的部位及出血量進(jìn)行保守或手術(shù)治療；但腦梗塞最初通過(guò)普通CT往往是檢查不出來(lái)的，這時(shí)常需要結(jié)合患者癥狀、排除腦出血，進(jìn)一步的MRI、腦血管CT（CTA）、腦血管造影（DSA）來(lái)明確診斷。明確為腦梗塞后，需盡早采取靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓等治療方法，部分患者發(fā)現(xiàn)及時(shí)、來(lái)院及時(shí)、救治措施得當(dāng)，可以得到改善。2023年08月27日504
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李軼主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦梗帶來(lái)的后遺癥會(huì)影響我們生活的方方面面。首先，嚴(yán)重的腦梗有可能危及患者生命。如果發(fā)生在很重要的部位，比如腦干，可能會(huì)累及呼吸、心跳中樞，甚至出現(xiàn)呼吸心跳驟停。而如果梗塞面積過(guò)大，也會(huì)引起惡性腦水腫導(dǎo)致腦疝，甚至死亡。而位于功能區(qū)的腦梗則可能引起一側(cè)肢體癱瘓，這種情況嚴(yán)重的時(shí)候，會(huì)導(dǎo)致患者一邊肢體完全不能活動(dòng)，只能長(zhǎng)期臥床，反復(fù)肺部感染和褥瘡，需要長(zhǎng)期接受別人照顧，缺乏生活質(zhì)量。即使僅僅影響肢體感覺(jué)，也會(huì)引導(dǎo)致患者一側(cè)肢體長(zhǎng)期疼痛或者是麻木，甚至讓病人出現(xiàn)睡眠障礙，長(zhǎng)期受失眠困擾。腦梗還會(huì)影響不分患者的吞咽功能，喝水容易嗆咳，吞咽困難，更容易出現(xiàn)肺部感染。（圖1）反復(fù)腦梗甚至引起癡呆，換著執(zhí)行功能下降，記憶力下降、計(jì)算力下降，甚至大小便失禁，最終無(wú)法融入社會(huì)生活。除了認(rèn)知、肢體活動(dòng)和感覺(jué)功能，腦梗還是導(dǎo)致精神疾病的重要因素。腦梗后出現(xiàn)抑郁的患者，可能對(duì)生活喪失信心，心情低落，缺乏生存欲望，具有自殺傾向，經(jīng)常無(wú)故落淚，或者長(zhǎng)期抱有消極情緒。（圖2）所以腦梗危害非常之大，多數(shù)患者會(huì)永久遺留不同程度的后遺癥。因而重中之重是要積極預(yù)防腦梗發(fā)生，定期體檢。若出現(xiàn)腦梗征兆，要及時(shí)就醫(yī)，才能切實(shí)減少腦梗帶來(lái)的不利影響。（圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò)）2023年08月27日496
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.出血性轉(zhuǎn)化是急性缺血性腦卒中（AIS）的常見(jiàn)并發(fā)癥，這可能是高達(dá)40%~43%的缺血性腦卒中患者的自然進(jìn)化結(jié)果，因此對(duì)其危險(xiǎn)因素的研究尤為重要。2.出血轉(zhuǎn)化是指急性腦梗死后梗死部位缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注導(dǎo)致的出血，包括自然發(fā)生的出血（自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化）和采取干預(yù)措施后（包括溶栓、取栓和抗凝等）的出血（繼發(fā)性/治療性出血轉(zhuǎn)化）。出血的部位既可在梗死灶內(nèi)，也可在梗死灶遠(yuǎn)隔部位。2023年06月27日310
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王燕主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)老年病科 腦梗死的梗塞灶面積大小不一樣，并非所有的腦梗死就是完全一樣的。中醫(yī)的辨證施治，就像是量體裁衣，辨證施治就是根據(jù)個(gè)體差異不同所選用不同的治療方法，所以得了腦血管病，不單單是做到標(biāo)本兼治，最主要是從根本上把腦血管病治愈，也就是量體裁衣，中醫(yī)治療。中醫(yī)治療采用的就是辨證施治，辨證施治最主要的就是分型，根據(jù)不同個(gè)體，判斷患者是什么體質(zhì)、什么型，比如肝腎陰虛型、氣虛血瘀型、痰濕中阻型、肝陽(yáng)上亢型的等。比如氣虛血瘀型，那就要選擇相對(duì)應(yīng)的經(jīng)方，就是補(bǔ)陽(yáng)還五湯；如果是肝腎陰虛型，首先確定是否有高血壓等，就要選擇天麻鉤藤飲，如果是血瘀為主，舌質(zhì)特別黑暗，就需要用血府逐瘀湯，上述藥方比較好，恰當(dāng)?shù)氖褂靡院笮Ч@著。2023年05月10日709
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