食道癌

食管癌是我國五大惡性腫瘤之一，在全國新發(fā)惡性腫瘤中位居男性第三位，女性第五位，其致死率在所有惡性腫瘤致死率中位于第四位[1]。根治性同期放化療是局部晚期食管癌非手術(shù)治療的首選治療方法，本文就食管癌根治性同期放化療的治療規(guī)范以及近年來的進展進行簡要總結(jié)。?根治性同期放化療中的放射治療技術(shù)隨著放療技術(shù)的進步及發(fā)展，如今食管癌放療靶區(qū)的勾畫應(yīng)基于模擬定位CT，并應(yīng)用增強造影劑，從而更好地確認(rèn)靶區(qū)位置。調(diào)強放射治療（IntensityModulatedRadiationTherapy，IMRT）是目前公認(rèn)推薦應(yīng)用的放療技術(shù)，它被認(rèn)為較三維適形放療（3-DimensionalConformalRadiotherapy，3DCRT）技術(shù)有更好的靶區(qū)適形性，并可減少重要臟器如心臟、肺等組織的受量。在食管癌的治療過程中，正常組織的遠期損傷是后期影響患者生存時間及生存質(zhì)量的重要因素，因此，IMRT技術(shù)的應(yīng)用為更嚴(yán)格的限制肺、心臟等重要臟器的劑量提供了有力的技術(shù)條件?？v觀近年來食管癌的研究，多項回顧性研究認(rèn)為IMRT技術(shù)較3DCT技術(shù)可提高患者的局部控制率及生存。在IMRT技術(shù)的幫助下，局部晚期食管癌5年生存率從15%提高到44%[2]。但也有部分回顧性研究發(fā)現(xiàn)，兩種放療技術(shù)對患者生存并無顯著影響，特別是對頸段食管癌患者，采用IMRT技術(shù)患者的總生存（OS）及無進展生存（PFS）與采用3DCRT技術(shù)的患者沒有統(tǒng)計學(xué)差異[3]。因此，IMRT較3DCRT是否可提高食管癌或不同部位食管癌患者的療效，目前仍存有爭議。對于新興的質(zhì)子放療技術(shù)，目前僅有小樣本的研究數(shù)據(jù)。在橫向比較了37例接受質(zhì)子治療的食管癌患者的IMRT、3DCRT以及質(zhì)子治療的放療計劃后發(fā)現(xiàn)，質(zhì)子治療可顯著降低肺和心臟的受量，這對進一步減少食管癌遠期心臟損傷以及放射性肺炎的發(fā)生提供了有利的技術(shù)條件[4]。另一項回顧性研究比較了211例采用IMRT治療和132例采用質(zhì)子治療的食管癌根治性放療患者療效，結(jié)果顯示質(zhì)子治療較IMRT治療提高了患者5年OS率（41.6%比31.6%，P=0.011）和PFS率（34.9%比20.4%，P=0.001），但在治療相關(guān)毒副反應(yīng)上兩種技術(shù)并未見到顯著的統(tǒng)計學(xué)差異[5]。質(zhì)子放療技術(shù)在食管癌的療效和安全性方面的優(yōu)勢還有待前瞻性隨機對照研究的證據(jù)支持。因此，在目前的研究背景及技術(shù)條件下，有條件的單位應(yīng)盡可能選擇成熟的IMRT技術(shù)，這樣能在確?；颊忒熜У那疤嵯聦φ＝M織有更優(yōu)的保護。根治性同期放化療中的放射治療劑量食管癌根治性放化療患者照射方式上應(yīng)采用常規(guī)分割，分次劑量為1.8-2.0Gy/次。食管癌根治性放射治療劑量一直存在爭議，根治性放療總劑量歐美國家標(biāo)準(zhǔn)為50-50.4Gy，而我國以及日本多采用60-70Gy[6-7]。RTOG9405研究中食管癌根治性放化療高劑量組（64.8Gy）在生存或局控上并未優(yōu)于低劑量組（50.4Gy），甚至在中位生存以及2年生存率絕對數(shù)值上劣于低劑量組[8]。除此之外，高劑量組有11例治療相關(guān)死亡，而低劑量組僅有2例。因此，RTOG9405研究奠定了歐美國家將50-50.4Gy作為食管癌同期放化療標(biāo)準(zhǔn)放療劑量的基礎(chǔ)。然而，該劑量條件下的療效并不樂觀，2年生存率僅有36%-56%，3年生存26.9%-33%（表1）。鑒于IMRT、3DCRT等三維放療技術(shù)較二維放療技術(shù)，優(yōu)化了腫瘤受量的均勻性和對正常組織的保護，采用二維放療技術(shù)的RTOG9405臨床研究結(jié)果是否適用于當(dāng)今三維調(diào)強放療時代尚無定論。2019年復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院陳赟等發(fā)表的食管癌根治性同期放化療不同化療方案療效對比的研究結(jié)果顯示，患者采用61.2Gy/34Fx的放療總劑量聯(lián)合兩種不同的化療方案，3年OS均超過50%[9]。因此，在當(dāng)今三維放療技術(shù)普及的背景下，食管癌根治性放化療采用歐美的50-50.4Gy放療劑量，或是我國常規(guī)的60-70Gy放療劑量尚需前瞻性隨機對照研究證實。目前，正在開展多項前瞻性多中心隨機對照研究對比食管癌放療高低劑量的療效。Xu等對比了食管癌60Gy放療劑量與50Gy放療劑量的療效，初步結(jié)果顯示無論是局部控制、PFS還是OS，高低兩組之間均無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，與RTOG9405的研究結(jié)果相似[13]。法國正在開展的PRODIGE-26研究對比了食管癌同期加量至66Gy放療劑量與50Gy放療劑量的療效，初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用IMRT或VMAT技術(shù)增加放療劑量并不會增加急性毒性反應(yīng)或是損害患者的生存質(zhì)量[14]。筆者認(rèn)為，不同的食管癌患者，個體所需的放療劑量存在差異，腫瘤的體積、部位、以及放化療反應(yīng)等都是影響食管癌根治性同期放化療療效的重要因素，腫瘤的治療需要量體裁衣。在此背景下，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院牽頭開展了一項基于PET/CT評價療效，對比局部晚期食管癌根治性放化療高低劑量療效（61.2Gy比50.4Gy）的前瞻性多中心隨機對照研究（ESO-Shanghai12，NCT03790553），旨在探索最優(yōu)的根治性同期放化療劑量以及其相應(yīng)的最適人群，同時探索PET/CT療效評價對患者放療劑量的指導(dǎo)意義。綜上所述，目前食管癌同期放化療的標(biāo)準(zhǔn)放療劑量仍然為50-50.4Gy，我國常用劑量為60-70Gy。但這一基于二維放療時代的美國隨機對照研究結(jié)果，在當(dāng)今三維放療時代下，尤其在我國，需要進行更多劑量優(yōu)化的隨機對照研究。根治性同期放化療中放射治療的靶區(qū)食管癌根治性放化療中放療靶區(qū)范圍采用累及野照射（InvolvedFieldIrradiation，IFI）或淋巴引流區(qū)預(yù)防照射（ElectiveNodalIrradiation，ENI）一直存在爭議。2010年，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院首次前瞻性設(shè)計和報道了食管癌三維適形放療技術(shù)背景下的累及野照射技術(shù)和放療療效。研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防照射是沒有必要的，累及野放療技術(shù)取得了較好的療效，3年生存率為41%；野外區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的概率低，僅占治療失敗患者的8%[15]。此后，多項前瞻性研究和回顧性研究發(fā)現(xiàn)，IFI與ENI的療效基本相似[16]。Jiang等綜述了多篇食管癌放化療累及野照射與擴大野照射的對比研究，結(jié)果顯示累及野照射并不會犧牲患者的總生存和局部控制率，且治療副反應(yīng)較擴大野照射明顯減少[17]，累及野照射的患者野外區(qū)復(fù)發(fā)的發(fā)生率只有2%-12.5%[18-19]?。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院目前常規(guī)采用累及野照射[20]：腫瘤區(qū)（GTV）為食管原發(fā)灶＋轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；臨床靶區(qū)（CTV）在食管GTV上下各勾畫3cm正常食管，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不外放CTV，計劃靶區(qū)（PTV）為CTV向各個方向外擴1cm。美國RTOG0113研究和英國的SCOPE1研究所采用的放療靶區(qū)也為類似的累及野照射技術(shù)[10,21]。淋巴引流區(qū)預(yù)防照射的放療靶區(qū)范圍目前尚未統(tǒng)一。部分研究者主張預(yù)防整個食管癌區(qū)域淋巴結(jié)，或雙側(cè)鎖骨上等食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危區(qū)域，或原發(fā)灶附近的淋巴結(jié)引流區(qū)。例如，RTOG0436研究中頸段食管癌采用雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)預(yù)防照射，下胸段食管癌采用腹腔干淋巴結(jié)區(qū)預(yù)防照射[12]。由此可見，鑒于累及野放療與淋巴引流區(qū)預(yù)防放療有相似的療效和野外失敗率，但累及野相對較小的照射野有助于正常組織限量，降低治療副反應(yīng)，因此推薦食管癌放療采用累及野照射。根治性同期放化療中同期化療的方案RTOG8501研究奠定了同期放化療在食管癌非手術(shù)治療中的地位，該研究同期化療方案為順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶，此后，該方案一直作為食管癌根治性同期放化療臨床研究中的標(biāo)準(zhǔn)對照。然而，RTOG8501研究顯示順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶方案毒副作用較顯著，療效仍不盡如人意，3級及以上嚴(yán)重不良反應(yīng)達62.5%，5年生存率僅有20%[6]。因此，探索新的既能放射增敏又高效低毒的同期化療方案是提高局部晚期食管癌非手術(shù)治療患者療效的重要途徑之一。2014年法國開展的3期多中心隨機對照研究對比了食管癌根治性放化療中FOLFOX方案與標(biāo)準(zhǔn)的順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶方案的療效，研究結(jié)果顯示兩組患者總生存率和無進展生存率均無統(tǒng)計學(xué)差異，但FOLFOX方案用藥方式較順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶方案更加便利[11]。2019年《臨床腫瘤學(xué)雜志》（JClinOncol）刊登了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院陳赟等的一項前瞻性隨機對照3期臨床研究（ESO-Shanghai1），該研究對比了食管癌根治性放化療患者以紫杉醇為基礎(chǔ)的同期化療方案與順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶同期化療方案的療效[9]。研究結(jié)果顯示紫杉醇聯(lián)合氟尿嘧啶方案較順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶方案并沒有顯著提高患者的3年生存率（55.4%比51.8%），但兩種同期化療方案的副反應(yīng)截然不同，紫杉醇聯(lián)合氟尿嘧啶方案較順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶方案可明顯減少3級及以上惡心、嘔吐、厭食、疲乏、貧血及血小板減少等早期不良反應(yīng)的發(fā)生率，但會增加早期3級及以上白細胞下降、放射性皮膚損傷及放射性肺炎的發(fā)生率。該研究采用的順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶方案化療劑量強度較RTOG8501研究及PRODIGE5/ACCORD17研究采用的低（順鉑25mg/m2d1-3+氟尿嘧啶1800mg/m2civ72h比順鉑75mg/m2d1+氟尿嘧啶4000mg/m2civ96h），但放療劑量較這兩個研究高（61.2Gy比50-50.4Gy）[6,11]。這種“低化療強度高放療劑量”的中國模式療效相較“高化療強度低放療劑量”的歐美模式更優(yōu)（表2）。因此，順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶仍為食管癌根治性同期放化療的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，F(xiàn)OLFOX方案以及紫杉醇聯(lián)合氟尿嘧啶方案為可選擇的同期化療方案。不同化療方案間的毒副反應(yīng)差別較大，臨床實踐中可根據(jù)患者實際情況進行選擇?？偨Y(jié)根治性同期放化療是局部晚期食管癌非手術(shù)治療的首選治療方法。放療技術(shù)首選IMRT放療技術(shù)，放療靶區(qū)采用累及野照射，放療劑量在歐美國家采用50-50.4Gy，中國多采用60-70Gy，常規(guī)分割。化療方案可采用順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶，F(xiàn)OLFOX方案以及紫杉醇聯(lián)合氟尿嘧啶方案。參考文獻：[1]ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015.CACancerJClin.2016,66(2):115-32.[2]LiCC,ChenCY,ChienCR.Comparisonofintensity-modulatedradiotherapyvs3-dimensionalconformalradiotherapyforpatientswithnon-metastaticesophagealsquamouscellcarcinomareceivingdefinitiveconcurrentchemoradiotherapy:Apopulation-basedpropensity-score-matchedanalysis.Medicine(Baltimore).2018,97(22):e10928.[3]ChenNB,QiuB,ZhangJ,etal.Intensity-ModulatedRadiotherapyversusThree-DimensionalConformalRadiotherapyinDefinitiveChemoradiotherapyforCervicalEsophagealSquamousCellCarcinoma:ComparisonofSurvivalOutcomesandToxicities.CancerResTreat.2019Apr30.doi:10.4143/crt.2018.624.[4]HiranoY,OnozawaM,HojoH,etal.Dosimetriccomparisonbetweenprotonbeamtherapyandphotonradiationtherapyforlocallyadvancedesophagealsquamouscellcarcinoma.RadiatOncol.2018,13(1):23.[5]XiM,XuC,LiaoZ,etal.ComparativeOutcomesAfterDefinitiveChemoradiotherapyUsingProtonBeamTherapyVersusIntensityModulatedRadiationTherapyforEsophagealCancer:ARetrospective,Single-InstitutionalAnalysis.IntJRadiatOncolBiolPhys.2017,99(3):667-676.[6]CooperJS,GuoMD,HerskovicA,etal:Chemoradiotherapyoflocallyadvancedesophagealcancer:long-termfollow-upofaprospectiverandomizedtrial(RTOG85-01).RadiationTherapyOncologyGroup.JAMA1999,281:1623-7.[7]EsophagealCarcinomaCooperativeGroupofRadiationOncologySocietyofChineseMedicalA:TreatmentguidelineofradiotherapyforChineseesophagealcarcinoma(draft).ChinJCancer2010,29:855-9.[8]MinskyBD,PajakTF,GinsbergRJ,etal:INT0123(RadiationTherapyOncologyGroup94-05)phaseIIItrialofcombined-modalitytherapyforesophagealcancer:high-doseversusstandard-doseradiationtherapy.JClinOncol2002,20:1167-74.[9]ChenY,YeJ,ZhuZ,etal.ComparingPaclitaxelPlusFluorouracilVersusCisplatinPlusFluorouracilinChemoradiotherapyforLocallyAdvancedEsophagealSquamousCellCancer:ARandomized,Multicenter,PhaseIIIClinicalTrial.JClinOncol.?2019,37:1695-1703.[10]CrosbyT,HurtCN,FalkS,etal.Chemoradiotherapywithorwithoutcetuximabinpatientswithoesophagealcancer(SCOPE1):amulticentre,phase2/3randomisedtrial.LancetOncol.2013,14(7):627-37.[11]ConroyT,GalaisMP,RaoulJL,etal:DefinitivechemoradiotherapywithFOLFOXversusfluorouracilandcisplatininpatientswithoesophagealcancer(PRODIGE5/ACCORD17):finalresultsofarandomised,phase2/3trial.LancetOncol2014,15:305-14.[12]SuntharalingamM,WinterK,IlsonD,etal.EffectoftheAdditionofCetuximabtoPaclitaxel,Cisplatin,andRadiationTherapyforPatientsWithEsophagealCancer:TheNRGOncologyRTOG0436Phase3RandomizedClinicalTrial.JAMAoncology2017,3(11):1520-1528.[13]YanjunXu,?WeiguoZhu,?XiaoZheng,etal.Amulti-center,randomized,prospectivestudyevaluatingtheoptimalradiationdoseofdefinitiveconcurrentchemoradiationforinoperableesophagealsquamouscellcarcinoma.JClinOncol?2018?36:15_suppl,?4013-4013.?[14]GillesCrehange,?AurelieBertaut,?DidierPeiffert,etal.Exclusivechemoradiotherapywithorwithoutdoseescalationinlocallyadvancedesophagealcarcinoma:TheCONCORDEstudy(PRODIGE26).JClinOncol?2017?35:15_suppl,?4037-4037.[15]LiM,ZhangX,ZhaoF4,etal.Involved-fieldradiotherapyforesophagealsquamouscellcarcinoma:theoryandpractice.RadiatOncol.2016,11:18.[16]LiyangJiang,XinZhao,XueMengetal.Involved?eldirradiationforthetreatmentofesophagealcancer:Isitbetterthanelectivenodalirradiation?CancerLetters2015,357(1)69–74.[17]ZhaoKL,MaJB,LiuG,etal.Three-dimensionalconformalradiationtherapyforesophagealsquamouscellcarcinoma:iselectivenodalirradiationnecessary?IntJRadiatOncolBiolPhys.?2010,76(2):446-451.[18]Jin-BoMa,Yi-PengSong,Jin-MingYuetal.FeasibilityofInvolved-FieldConformalRadiotherapyforCervicalandUpper-ThoracicEsophagealCancer.Onkologie2011,34(11):599–604.[19]ZhangX,LiM,MengX,etal.Involved-fieldirradiationindefinitivechemoradiotherapyforlocallyadvancedesophagealsquamouscellcarcinoma.RadiationOncology2014,9:64.[20]ZhaoKL,MaJB,LiuG,etal.Three-dimensionalconformalradiationtherapyforesophagealsquamouscellcarcinoma:iselectivenodalirradiationnecessary?IntJRadiatOncolBiolPhys.2010;76(2):446-51.[21]AjaniJA,WinterK,KomakiR,etal.PhaseIIrandomizedtrialoftwononoperativeregimensofinductionchemotherapyfollowedbychemoradiationinpatientswithlocalizedcarcinomaoftheesophagus:RTOG0113.JClinOncol.2008;26(28):4551-6.

食管癌是惡性腫瘤當(dāng)中非常常見的一個病種，也是胸外科里一個重要疾病。食管癌的發(fā)病概況食管癌是世界性的難題。數(shù)據(jù)顯示，2010年到2014年，大多數(shù)國家食管癌五年生存率為10%-30%。食管癌分期的早晚導(dǎo)致了五年生存率的差異，局部進展期的食管癌5年生存率為46.7%，遠處轉(zhuǎn)移的食管癌五年生存率僅為4.8%。在初診患者中，有40%不能進行手術(shù)。以化療為主的系統(tǒng)治療對食管癌患者而言，效率很低，治療效果較差，ORR6%-8%，一年生存率20%-25%。全球食管癌發(fā)病率排第七位，發(fā)病人數(shù)有57.2萬人；死亡率排第六位，死亡人數(shù)50.9萬人。在中國食管癌呈高發(fā)病率、高死亡率的趨勢，食管癌發(fā)病率排第六位，發(fā)病人數(shù)26.8萬人；死亡率排第四位，死亡人數(shù)19.3萬人。中國新發(fā)食管癌患者數(shù)占全球51%，死亡食管癌患者數(shù)占全球55%。食管癌在中國的發(fā)病率很高，導(dǎo)致民間有種說法，把食管癌稱為“中國癌”。食管癌可以分為鱗癌和腺癌。腺癌主要是在歐美地區(qū)發(fā)病率較高，而我國以鱗癌為主，95%的患者都屬于鱗癌。此外，男性的發(fā)病率要高于女性。有哪些因素和食管癌相關(guān)？吸煙喝酒是高收入國家的常見致病因素，不良飲食習(xí)慣是低收入國家的常見致病因素。低收入國家的人群常吃腌菜、不衛(wèi)生的食物，導(dǎo)致食管癌發(fā)病率增高。主要發(fā)病因素：1.亞硝胺化合物：酸菜、腌菜；2.霉菌的致癌物：發(fā)霉食物、黃曲霉、白地霉等；3.微量元素缺乏：鉬、鋅、銅、鎳、vitA、B2；4.不良飲食習(xí)慣：熱、粗糙、硬、吸煙喝酒等；5.遺傳因素：有家族發(fā)病現(xiàn)象；6.癌前病變：慢性炎癥、食管反流、賁門失遲緩等。食管癌有哪些癥狀？“早期淺表的食管癌癥狀比較輕微，主要表現(xiàn)為胸骨后不適感、摩擦感、隱痛或停留感。這些癥狀往往得不到患者的重視，常被忽略。早診、早治對于食管癌的防控而言是十分重要的，因此我們要高度重視食管癌的早期癥狀。食管癌的中晚期癥狀有以下幾點：1.進行性吞咽困難：出現(xiàn)進行性吞咽困難癥狀的一般是中晚期的患者；2.嘔吐：食管管道部分阻塞或完全阻塞會引起患者嘔吐，嘔吐后還會分泌粘液，此外嘔吐食物容易導(dǎo)致患者誤吸進入呼吸道，引起肺炎，甚至有些病人腫瘤比較大，腫瘤壞死破裂后會引起嘔血；3.胸痛：一般表現(xiàn)為胸背部持續(xù)隱痛，如果突發(fā)劇痛，則可能是食管腫瘤穿孔、破裂；4.營養(yǎng)不良：體重下降，脫水，時間長了導(dǎo)致惡病質(zhì)；5.侵犯周圍器官：腫瘤侵犯器官引起咳嗽、呼吸困難，如果氣管和食管相通了，會引起比較嚴(yán)重的問題，TEF瘺、聲嘶、咯血等；6.轉(zhuǎn)移引起：腫瘤有可能會轉(zhuǎn)移至肝、肺、腦，其中鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最常見的，會出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大等相應(yīng)癥狀。食管癌要做哪些檢查？為了方便醫(yī)生對食管癌的患者做出更準(zhǔn)確的診斷，檢查是必不可少的步驟，常用的檢查有吞鋇檢查、CT、PET-CT、內(nèi)鏡等。1.吞鋇檢查：食管吞鋇檢查是最常見的檢查。如果患者到醫(yī)院檢查，通常醫(yī)生會建議患者先做吞鋇檢查，可以查看食管是否通暢，腫瘤的位置在哪，食管的形狀是否有變化等；2.內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查就是常說的胃鏡，胃鏡是早期食管癌篩查的重要手段。年齡較大、有高危因素的患者，醫(yī)生通常會建議做內(nèi)鏡篩查，查看食管是否有病變。做內(nèi)鏡除了可以看到病灶以外，還能做活檢，把組織新生物取下來，拿去做化驗，得出是否有病變或者癌癥的結(jié)論。3.CT檢查：CT可以了解腫瘤的大小、長度、跟周圍組織關(guān)系。患者做完CT檢查后，醫(yī)生可以做出大致的判斷，腫瘤能否切除、適合哪種治療方法等。4.磁共振檢查：磁共振相對于CT用的頻率要低一些，但也是很重要的一種形式，主要用于了解腫瘤或淋巴結(jié)與大血管的關(guān)系。5、PET/CT檢查：準(zhǔn)確率比普通螺旋CT高，除了可以看腫瘤的大小之外，還能查看腫瘤的代謝情況，查看腫瘤是否活躍，對于醫(yī)生診斷腫瘤的分期起到很大幫助。食管癌怎么治療？預(yù)后如何？食管癌采取以外科手術(shù)為主的綜合治療，通常需要多個相關(guān)科室集體決策，即MDT多學(xué)科討論，包括胸外科、內(nèi)科、腫瘤科、影像科、內(nèi)鏡室、營養(yǎng)科等。通常在手術(shù)前需要進行新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療，包括放療、化療、免疫治療或綜合治療，以縮小腫瘤及周圍淋巴結(jié)，增加病灶的完整切除率。對于局部不可切除的，或伴有遠處轉(zhuǎn)移的，或者不能耐受手術(shù)的，可予以放療、化療、免疫治療或多種治療方式組合的非手術(shù)綜合治療。目前食管癌的外科手術(shù)方式以胸腹腔鏡下頸胸腹切口食管切除術(shù)+胃代食管頸部吻合術(shù)為主。在老百姓的印象當(dāng)中，食管癌的療效是很差的。近5-10年，在早診早治的工作推進之后，早期食管癌的療效得到了很大改善，很多患者達到了長期存活的理想效果。相關(guān)數(shù)據(jù)為早期食管癌術(shù)后治療效果對于局部晚期的患者而言，食管鱗癌采取綜合治療手段以后，在近5-10年的療效提高很多。2000年之前，5年生存率在25%-30%左右，技術(shù)進展主要體現(xiàn)在手術(shù)安全性提高；2000年-2010年，5年生存率為30%-35%，技術(shù)進展體現(xiàn)在區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，將可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)清掃干凈，可以提高總體的效果；2010年-2015年，出現(xiàn)新輔助放化療技術(shù)，將5年生存率提高到40%-45%；近10年，優(yōu)化了術(shù)前局部晚期的放化療，生存率大于45%，總體療效得到提高。晚期食管癌預(yù)后效果相對差很多，遠處轉(zhuǎn)移食管癌治療效果不佳，5-OS小于5%，但隨著新的藥物和治療技術(shù)的出現(xiàn)，比如說免疫治療應(yīng)用臨床后，有一半以上的患者能夠存活超過15個月，甚至2-3年?？傮w而言，食管癌發(fā)現(xiàn)越早，效果越好，因此要重視早篩、早診、早治，才能提高食管癌的治療效果。

2023年秋天，我在門診看了一個食管癌病人。這個病人有兩個食管癌。無痛胃鏡可見距離門齒32厘米一個4厘米新生物，這是食管中段癌。無痛胃鏡還看見距離門齒40厘米一個梭形新生物，這是食管下段癌，在賁門口上面。見下圖當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡報告。最不好的是病人還有一個下咽癌。就是說患者有三個原發(fā)性惡性腫瘤?；颊哌\氣比較差。下圖是下咽癌的照片。我用箭頭指示。兩個食管癌的胃鏡照片我沒有放在文章里面。當(dāng)時，我去頭頸外科門診，問了頭頸外科醫(yī)生。頭頸外科說下咽癌化療效果很好，可以先化療看看。我就安排患者先化療，加上免疫治療，幾個周期?；颊叩耐萄使Ｗ柩杆倬徑?。CT核磁共振看見下咽癌迅速縮小，果然治療效果較好。然后放療科醫(yī)生進行了下咽癌的放療。最后在我院復(fù)查喉鏡，可以驚喜的發(fā)現(xiàn)，下咽癌消失不見了!下圖，可見，下咽癌不見了。原先凸起的腫瘤變?yōu)楣饣恼Ｕ衬?。這是化療、放療、免疫治療聯(lián)合作戰(zhàn)的結(jié)果。下圖，食管中段癌，在化療免疫治療后在CT上，縮小至看不清。食管下段癌，在化療免疫治療后也明顯縮小。我就不放圖了。下圖，左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，在化療加上免疫治療后，淋巴結(jié)大小不變。最后病人進行了手術(shù)。我切除了兩個食管腫瘤所在的地方，食管摸起來很薄，像正常食管一樣。左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)埋在組織中，我也用剪刀慢慢剔除了。喉返神經(jīng)沒有損傷，所以病人的嗓子沒有嘶啞。下圖，病理報告，可見兩個食管癌都不見了，只是殘留一些食管粘膜增生。但是5.5毫米的左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)里面的癌細胞還在。這個淋巴結(jié)正好被我切除了。在胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、頭頸外科及其它相關(guān)科室的通力合作下，這個病人的三個腫瘤消失了：一個下咽癌消失，兩個食管癌消失。轉(zhuǎn)移的左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)被切除了。術(shù)后再進行化療和免疫治療籍貫周期。病人的壽命大大延長。你可以點擊參考下面的文章鏈接：胸外科奇事七食管癌術(shù)后體重不下降且腫瘤化療加免疫治療后消失術(shù)前化療+免疫治療后一例巨大食管癌完全消失患者同時有可手術(shù)的食管癌和結(jié)直腸癌，怎么辦？

由我院楊坤禹教授和江科教授牽頭，楊勁松醫(yī)生作為主要完成人之一的食管癌新輔助放化療聯(lián)合免疫治療臨床研究被2024年美國放射腫瘤學(xué)會（ASTRO）年會接收，將于今年9月在美國華盛頓大會展示，這標(biāo)志著我院在食管癌臨床研究領(lǐng)域取得新的重大進展！

放療是食管癌的主要治療手段，根治性放療，或術(shù)前術(shù)后放療，但很多患者和家屬特別擔(dān)心放療的副作用而放棄放療，失去治愈的機會。放療的確會有放療反應(yīng)，但如果醫(yī)生和患者、家屬共同努力，會大大降低放療反應(yīng)，給廣大患友們科普一下放療注意事項：醫(yī)生需要做到以下幾點：1.明確放療的適應(yīng)癥，放療能給患者帶來的獲益大于損傷。2.排除放療禁忌，主要是評估穿孔出血的風(fēng)險，通常穿孔出血風(fēng)險高時不放療，但當(dāng)患者有明顯的壓迫癥狀時，或者其他治療方案效果不好時，是否放療由醫(yī)患共同決定。3.盡可能根據(jù)患者的體質(zhì)制定靶區(qū)和放療劑量，體質(zhì)好和體質(zhì)不好；大腫瘤和小腫瘤要根據(jù)患者體質(zhì)情況確定。4.同步放化療時，副作用會增大，要權(quán)衡是否同步進行；另外，如果已有食管炎的情況下，同步化療會加重食管炎。5.避免在黏膜表面和皮膚表面的熱點，熱點容易出現(xiàn)黏膜潰瘍和皮膚破潰。6.每周查一次血常規(guī)，白細胞低時皮膚黏膜加重；如果放化療同時進行，要警惕四度骨髓抑制?；颊咝枰龅揭韵聨c：放療后的黏膜和皮膚會非常嬌嫩！1.保持標(biāo)記點和標(biāo)記線清晰：定位和進行放療時均是通過標(biāo)記線保證體位準(zhǔn)確，而體位準(zhǔn)確時進行精準(zhǔn)放療的大前提，如果標(biāo)記線蹭掉，可能需要重新復(fù)位，花錢花時間，所以定位之后要找主管醫(yī)生專用劃痕液標(biāo)記，時時查看是否清晰。2.嚴(yán)格控制飲食溫度，吃飯和喝水溫度不能超過38度，如果患者怕涼的食物，可以在30度-38度之間，最好用100度的溫度計標(biāo)，因為好多患者喜歡熱食，可能很多患者50度左右的食物都不覺得熱，所以溫度計表最重要?；煦纭⑺溣袝r皮涼了，餡還是熱的，也要非常注意。3.避免進食生蔥、生蒜、辣椒、胡椒等刺激性食物，太甜太黏的食物也不可以，當(dāng)食管黏膜粗糙不平、存在小潰瘍時，太甜太黏的食物容易局部粘附，加重潰瘍。4.避免卡住食物。有進食困難者，一定注意飲食，食物有可能卡在狹窄處，上不來、下不去，最后需要胃鏡絞碎食物。5.若必要，置入營養(yǎng)管。如果進食非常困難的患者，為了保證營養(yǎng)和免疫力，要置入營養(yǎng)管，營養(yǎng)管打飯不能太粘稠，避免堵管，要及時沖管。6.部分患者有可能癥狀先加重后減輕：放療后管壁會出現(xiàn)水腫加重，管腔變窄，越放療、進食越困難，這時候不要慌，給主管醫(yī)生溝通。7.黏膜保護劑：食管受照面積大的可以一開始即用康復(fù)新和“神水（生理鹽水、利多卡因、慶大霉素、地塞米松按比例配制）”，面積小的可有放療反應(yīng)再用。注意要含在嘴里慢慢滲下去，而不是一下就咽下去。8.定期查血：每周查一次血常規(guī)，如果醫(yī)生未通知，患者和家屬可主動要求。9.糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖：血糖過高易發(fā)生黏膜或皮膚反應(yīng)，出現(xiàn)潰瘍不易愈合。既往無糖尿病史患者如果出現(xiàn)容易饑渴也要注意，有的患者在罹患腫瘤后或抗腫瘤治療后會出現(xiàn)血糖升高。10.皮膚反應(yīng)：如果雙側(cè)鎖骨上區(qū)有受量，可能會出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，可用皮膚保護劑，保持射野內(nèi)皮膚清潔干燥，避免摩擦，每周主動找主管醫(yī)生查看皮膚。11.注意營養(yǎng)均衡：雞蛋和牛奶都是優(yōu)質(zhì)蛋白，鼓勵進食。好多患者和家屬不讓患者吃咸了，其實患者可能會因為進食少而低鈉低鉀，所以放療期間，如果患者愿意吃咸的可以吃咸一些，用破壁機打食物的也不要忘記食物里加鹽，可以家屬先嘗嘗咸度。

食管是人體消化系統(tǒng)的重要組成部分之一，其主要功能是將進入口腔的食物從咽部運送到胃部，完成食物的吞咽過程。它通過運送食物，保護氣管，維持粘膜正常功能等方式，保證了食物能夠順利完成消化和吸收，維持了整個消化系統(tǒng)的正常功能。作為食管健康的最大威脅，食管癌在我國的發(fā)病率和死亡率仍在上升，根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）的最新評估數(shù)據(jù)，在2022年我國癌癥死亡病例中，食管癌排名第五。食管癌根治術(shù)是目前進展期食管癌的主要治療手段。但根治性手術(shù)切除范圍較大，術(shù)后切口感染、吻合口瘺、吞咽困難、乳糜胸等并發(fā)癥發(fā)生率高達60%，死亡率近5%，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。是否要選擇手術(shù)切除食管，成為了橫亙在食管癌病人面前的一座大山。??76歲的黃大爺就面臨著這樣的艱難抉擇。吃飯時經(jīng)常出現(xiàn)哽咽的他前往醫(yī)院就診，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管上段有一個腫物，已經(jīng)占據(jù)了3/4周的管腔，后續(xù)的活檢結(jié)果提示為低分化鱗癌。然而，腫瘤處于進展期，無法通過內(nèi)鏡手術(shù)完全切除，且由于病灶的位置較高，目前只能選擇姑息性放化療或者外科手術(shù)治療。如果選擇姑息性放化療，將有超過50%的概率復(fù)發(fā)或者遠處轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；而外科手術(shù)需要把食管上方的下咽以及喉一起切除，這也就意味著，手術(shù)之后的黃大爺，不僅無法正常進食，甚至連正常說話都會受到影響，更別說手術(shù)還會帶來許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，年逾古稀的黃大爺可能都無法順利挺過手術(shù)。考慮到這些因素，黃大爺和家屬遲遲無法接受手術(shù)治療。后經(jīng)過多方咨詢，他們了解到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的鐘蕓詩教授曾為多名食管癌病人完成了保留食管的治療，在這方面有著豐富的經(jīng)驗，于是他們立刻動身前往上海。??來到中山醫(yī)院后，黃大爺進一步完善了放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、PET-CT等檢查，幸運的是腫瘤還沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。鐘教授結(jié)合報告結(jié)果向黃大爺解釋了后續(xù)的治療思路：先接受一段時間的化療和免疫治療，等待病灶縮小，最好情況下可以只剩下一個疤痕，然后完成綜合評估，滿足治療條件的話就可以進行內(nèi)鏡下切除，將殘余的腫瘤病灶徹底消滅。術(shù)后可以接受進一步的放化療及免疫治療，定期復(fù)查，基本可以達到與根治性切除類似的治療效果。當(dāng)然此前也有部分病人在接受放化療后病灶沒有縮小，所以還是得做好接受切除手術(shù)的心理準(zhǔn)備。對于這個能夠保全食管的方案，黃大爺和家屬欣然接受，于是鐘教授邀請來MDT團隊（胸外科、腫瘤科、放療科、影像科、病理科等多學(xué)科診療團隊），專家們一起分析病情，為黃大爺制定了綜合的治療方案。??黃大爺隨即在中山醫(yī)院開始了新輔助化療聯(lián)合免疫治療。三月之后進行復(fù)查，胃鏡提示食管腫瘤退縮成了一個瘢痕，且活檢病理為鱗狀上皮增生。鐘教授及MDT團隊經(jīng)過綜合評估后，告知黃大爺食管腫瘤退縮非常顯著，可以進行內(nèi)鏡手術(shù)了。經(jīng)過相關(guān)術(shù)前檢查后，黃大爺在中山醫(yī)院的內(nèi)鏡中心手術(shù)室接受了內(nèi)鏡下食管腫瘤全層切除手術(shù)，鐘教授熟練地標(biāo)記病灶邊緣，黏膜下注射溶液，電刀切開病灶邊緣，牙線牽引病灶組織，逐步全層、完整地剝離病灶。術(shù)后的病理報告顯示病灶里已經(jīng)沒有殘余的腫瘤細胞。經(jīng)過MDT團隊進一步評估，現(xiàn)黃大爺只需要行免疫維持治療，同時規(guī)律隨訪。在20個月的隨訪期內(nèi)，通過胃鏡隨訪，未發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。在這場與食管癌的戰(zhàn)爭中，黃大爺不僅成功戰(zhàn)勝了病魔，更打贏了關(guān)鍵的食管保衛(wèi)戰(zhàn)役。??正如前文所說，手術(shù)治療仍然是局部進展期食管癌病人最重要的治療手段，但其帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥，以及切除食管甚至相鄰器官的結(jié)果，對病人的術(shù)后生活質(zhì)量造成了巨大影響，對部分病人來說，外科手術(shù)治療可能不是最佳選擇。如何在不影響整體療效的前提下，提高食管保留率，改善病人治療后的生存質(zhì)量，已經(jīng)成為進展期食管癌治療領(lǐng)域的熱點和難點。??隨著腫瘤免疫新時代的到來，免疫治療的加入為術(shù)前新輔助治療在進展期食管癌病人“器官保留”策略中的應(yīng)用提供了充分的可行性。國內(nèi)外的多項研究證實，部分（30-40%）食管鱗癌病人在行新輔助放化療聯(lián)合免疫治療后腫瘤能夠完全退縮，專業(yè)術(shù)語為“臨床完全緩解”。對于達到臨床完全緩解的食管癌病人，經(jīng)過內(nèi)鏡治療及病理評估后，若無腫瘤細胞殘留，僅需接受免疫維持治療。這樣做不僅能通過微創(chuàng)手段完全祛除病灶，降低治療后的復(fù)發(fā)率，還能夠在保存食管功能的同時保證長期生存質(zhì)量，這種治療策略即為“器官保留”策略。??當(dāng)然，并非所有的病人在接受新輔助治療后病灶都能完全退縮，但有研究表明，食管癌遵循了“肌層-黏膜下層-黏膜層”的退縮模式，即在多數(shù)病例中，殘留的腫瘤細胞位于食管黏膜層或黏膜下層，僅少部分腫瘤細胞留存于更深的肌層。此時內(nèi)鏡治療便發(fā)揮了其作用，不論是針對淺表病變的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD），還是適當(dāng)增加切除深度的內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFTR），均可以做到病灶的完整切除，同時最大程度地保留了食管的結(jié)構(gòu)和功能。因此，鐘蕓詩教授的食管腫瘤MDT團隊提出，如果在新輔助放化療聯(lián)合免疫治療后，對達到臨床完全緩解或近臨床完全緩解病人的初始腫瘤部位進行完整內(nèi)鏡下切除，將會降低局部復(fù)發(fā)率，同時病人的長期生存率以及生活質(zhì)量將進一步提高，從而達到“治愈腫瘤”與“保留器官”的兩全其美。??復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授團隊，對于新輔助放療、化療、免疫治療聯(lián)合內(nèi)鏡下切除術(shù)，綜合治療食管癌，已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗。既免除了患者的手術(shù)之苦（不開刀），又保留了食管的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的長期生存情況不受影響，生活質(zhì)量十分滿意。讓食管癌的病人保食管、保功能成為現(xiàn)實。?專家介紹??鐘蕓詩教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，教授，博導(dǎo)。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）理事，中國抗癌協(xié)會消化道息肉及癌前病變專業(yè)委員會副主任委員，中國人體健康科技促進會腸息肉防治專業(yè)委員會副主任委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學(xué)組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)學(xué)組、早診早治學(xué)組副組長，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長，中華消化內(nèi)鏡學(xué)會大腸鏡學(xué)組委員，上海市抗癌協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會秘書長，上海市消化內(nèi)鏡學(xué)會委員兼任大腸鏡學(xué)組副組長。??主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。?專家門診時間：周一下午，周四上午

患者，男，64歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)食管粘膜病變1月余”入院。既往史：高血壓病1年，服非洛地平1＃qd，纈沙坦1＃qd治療。手術(shù)設(shè)計圖/策略圖，最體現(xiàn)醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)的一點。就像行軍打仗的戰(zhàn)略，而具體操作就像局部戰(zhàn)斗的戰(zhàn)術(shù)，戰(zhàn)略高于戰(zhàn)術(shù)，好的手術(shù)設(shè)計/策略可以降低手術(shù)難度，減少并發(fā)癥，并縮短手術(shù)時間，對患者和醫(yī)生都是非常有利的。以下是手術(shù)視頻剪輯，包含了標(biāo)記、注射、切開、術(shù)中止血、粘膜下剝離、創(chuàng)面止血處理等關(guān)鍵步驟大部分人一般只關(guān)心手術(shù)順利與否，其實最為重要的是術(shù)后病理標(biāo)本的處理、解讀和點對點復(fù)原，這才是體現(xiàn)一個早癌醫(yī)生真正專業(yè)性的地方，不然只能說是一個合格的手術(shù)匠。根據(jù)中國指南（行業(yè)規(guī)范），患者這種情況需要追加外科手術(shù)，但因為還有一處早癌，所以建議先把食管上段早癌行內(nèi)鏡切除后再考慮外科手術(shù)。雖然這個病例最終結(jié)果不盡如人意，但實際上不少超適應(yīng)癥的病人做了外科手術(shù)后病理是陰性的，這讓外科醫(yī)生有時也很為難。如果病人存在基礎(chǔ)疾病多、不耐受手術(shù)等情況，也可能會選擇隨訪。國內(nèi)王貴齊教授團隊的研究也表明，相對而言，腫瘤浸潤深度深、脈管陽性、垂直切緣陽性的病例更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，所以這方面還需要大量的數(shù)據(jù)來進一步細化指南。因此如果病人選擇隨訪，就一定要告知患者和家屬相關(guān)風(fēng)險，可考慮追加放療等治療，建議PET/CT等檢查進行嚴(yán)密隨訪，因為ESD治療僅僅是腫瘤治療的第一步，后面的營養(yǎng)支持治療、心態(tài)的支持和建設(shè)、良好的生活習(xí)慣、良好的飲食習(xí)慣等等，都是非常重要的治療環(huán)節(jié)，甚至有時重要性遠遠超過手術(shù)。本患者基礎(chǔ)疾病還有老慢支、肺氣腫等，患者及家屬仔細考慮后選擇了隨訪，目前隨訪了2年，暫無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移依據(jù)。

治療前老年女性患者，吃東西胸口堵半年，消瘦，體重下降來診，只能喝稀飯，饅頭吃不了。鋇餐提示食管上段和下端狹窄，胃鏡活檢提示食管癌治療后治療后3月治療后1月，吃東西堵明顯好轉(zhuǎn)，基本可以吃米飯。3月后完全正常進食，米飯饅頭吃著都沒問題，體重增加，心情大好。