食道癌

肺癌、食管癌患者必看！放射性食管炎的預(yù)防與治療放射性食管炎是胸部腫瘤接受放射治療時，由于食管暴露于照射野下，隨著治療劑量的增加而發(fā)生的一種不同程度損傷的非特異性炎癥。在肺癌、乳腺癌和食管癌的治療過程中，患者常常并發(fā)急性放射性食管炎。嚴(yán)重的放射性食管炎需要住院治療和腸外營養(yǎng)，而不得不中斷腫瘤的放射治療。如果治療不及時，其可能遺留食管狹窄和潰瘍等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥嚴(yán)重的影響了患者的生存質(zhì)量和長期生存率放射性食管炎的臨床表現(xiàn)最初的臨床表現(xiàn)為吞咽困難，隨后出現(xiàn)進(jìn)食或咽唾液時吞咽疼痛，再慢慢演變?yōu)榕c吞咽無關(guān)的持續(xù)性胸骨后疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸部劇痛、嗆咳、呼吸困難和惡心嘔吐等癥狀，此時應(yīng)警惕食管穿孔、食管氣管瘺及食管主動脈瘺的發(fā)生。瘺早期表現(xiàn)為劇烈胸背疼痛、發(fā)熱和白細(xì)胞計數(shù)升高，上消化道鋇餐造影可見明顯的穿孔征象。放射性食管炎的鑒別診斷化膿性食管炎??以異物所致機(jī)械損傷最為常見。細(xì)菌在食管壁繁殖，引起局部炎性滲出、不同程度的組織壞死及膿液形成，也可呈較為廣泛的蜂窩織炎。食管結(jié)核??患者一般多有其他器官結(jié)核的先驅(qū)癥狀，特別是肺結(jié)核。食管本身癥狀往往被其他器官癥狀混淆或掩蓋，以至不能及時發(fā)現(xiàn)。按照結(jié)核的病理過程，早期浸潤進(jìn)展階段可有乏力、低熱、血沉增快等中毒癥狀，但也有癥狀不明顯者。繼之出現(xiàn)吞咽不適和進(jìn)行性吞咽困難，常伴有持續(xù)性咽喉部及胸骨后疼痛，吞咽時加重。潰瘍型病變多以下咽疼痛為其特征。吞咽困難提示病變瘢痕纖維化引起食管狹窄。真菌性食管炎??臨床癥狀多不典型，部分患者可以無任何臨床癥狀。常見癥狀是吞咽疼痛、吞咽困難、上腹不適、胸骨后疼痛和燒灼感。未經(jīng)治療的患者可有食管上皮脫落、穿孔甚至出現(xiàn)播散性念珠菌病。對持續(xù)高熱的粒細(xì)胞減少患者，應(yīng)檢查有無皮膚、肝、脾、肺等播散性急性念珠菌病。病毒性食管炎??食管的單純皰疹病毒感染常同時有鼻唇部皰疹，主要癥狀為吞咽疼痛，常于咽下食物時加劇，食物在食管內(nèi)下行緩慢。少數(shù)患者以吞咽困難為主要癥狀，輕微感染者可無癥狀。放射性食管炎的治療一般將開始放療后90d內(nèi)發(fā)生的食管炎性反應(yīng)定義為急性放射性食管炎(acuteradiation-inducedesoph-agitis,ARE)，90d后出現(xiàn)的放射反應(yīng)稱為晚期放射性食管炎(lateradiation-inducedesophagitis,LRE)。放射性食管炎的治療建議由有相關(guān)專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，團(tuán)隊(duì)成員推薦由主診醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師等組成。良好的患者溝通和教育有利于治療順利進(jìn)行。在治療過程中應(yīng)定期對患者行評估和監(jiān)測。急性放射性食管炎的治療一般處理??煙、酒、咖啡、辛辣刺激性食物、過冷或過熱食物均可能引起食管黏膜炎癥，清淡軟食或半流食可減少對食管黏膜的刺激。放射性食管炎患者應(yīng)避免進(jìn)食辛辣、粗糙、過冷、過熱或過硬的食物，宜進(jìn)食高熱量、高優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素及低脂肪等清淡軟食或半流食，有條件的患者可推薦口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oralnutri-tionalsupplement，ONS)。進(jìn)食后保持坐位或半臥位1～2h,盡量減少因體位原因的反流性食管炎。營養(yǎng)支持治療?放射性食管炎患者嚴(yán)重時可出現(xiàn)吞咽疼痛、進(jìn)食困難等癥狀，只能進(jìn)半流或流食，甚至滴水難進(jìn)。在給予飲食指導(dǎo)同時可給予營養(yǎng)支持治療，具體方法可參考《食管癌放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識》。藥物治療??放射性食管炎的藥物治療主要以止痛、抗炎、保護(hù)食管黏膜、促進(jìn)黏膜愈合等對癥處理為主，可明顯改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量，其治療藥物包括止痛藥、表面麻醉劑、黏膜表面保護(hù)劑、抗生素、維生素類、激素類和抑酸類藥物。(1)止痛吞咽疼痛可給予表面麻醉劑利多卡因及碳酸氫鈉，或慶大霉素，或維生素B??為主配方的自制口服溶液，配合口服鎮(zhèn)痛藥物。利多卡因具有一定的抗炎殺菌作用，能減輕局部疼痛；慶大霉素、氨基糖苷類抗生素可抑制炎癥，減輕水腫；維生素B??可促進(jìn)消化道黏膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長和修復(fù)，加速創(chuàng)面愈合。(2)抗炎地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，早期可減少炎癥部位充血，抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，促進(jìn)受損組織修復(fù)。(3)保護(hù)食管黏膜①黏膜表面保護(hù)劑能以膠體的形式形成一層薄膜覆蓋在潰瘍面或炎癥處，抵御胃酸的侵襲，此外還能促進(jìn)潰瘍愈合、吸附唾液中的表皮生長因子、刺激前列腺素E的合成、刺激表面上皮分泌碳酸鹽來發(fā)揮保護(hù)作用，如蒙脫石散、重組人表皮生長因子、硫糖鋁混懸液等。②質(zhì)子泵抑制劑或H?受體拮抗劑類抑酸藥物能抑制胃酸分泌，防止胃酸反流入食管，從而減輕胃酸對食管黏膜的損傷。藥物治療可降低放射性食管炎的嚴(yán)重程度及晚期放射性食管炎的發(fā)生率，臨床應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。此外，由于遠(yuǎn)期效果欠佳，故臨床很少用于預(yù)防放射性食管炎。(4)促進(jìn)黏膜愈合一些細(xì)胞因子，如粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte-macrophagecolony-stimulatingfactor,GM-CSF)對于放射性食管炎患者具有潛在的促進(jìn)黏膜愈合作用。晚期放射性食管炎的治療當(dāng)患者發(fā)生晚期放射性食管炎時，食管黏膜已出現(xiàn)不可逆的變化，需要進(jìn)行食管擴(kuò)張術(shù)或食管支架植入術(shù)等緩解患者的不適癥狀。如發(fā)生食管狹窄的患者需行食管擴(kuò)張術(shù)，食管穿孔及氣管食管瘺的患者需行食管支架植入術(shù)。目前，多采用鎳鈦合金網(wǎng)孔支架和硅膠膜被支架來解決患者的吞咽困難等癥狀。放射性食管炎的護(hù)理食管腫瘤或緊鄰食管的腫瘤放療時可能會出現(xiàn)食管黏膜的炎性反應(yīng)，此時的飲食等護(hù)理尤為重要。(1)飲食選擇以高熱量、高蛋白、高維生素和易消化飲食為宜，忌食干硬的刺激性食物。(2)保持口腔清潔，多飲水以清潔食管。(3)口咽疼痛的患者，可用生理鹽水加利多卡因慢慢咽下，能達(dá)到消腫、止痛、消炎的目的，同時，應(yīng)控制食物溫度、進(jìn)食速度、進(jìn)食量等。(4)放射性食管炎癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸部疼痛、發(fā)熱、嗆咳等，要及時和醫(yī)生聯(lián)系，請醫(yī)生處理。放射性食管炎的預(yù)防理想的干預(yù)措施不僅包括減少放射性食管炎的發(fā)生率和提高生活質(zhì)量，而且要防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生。由于嚴(yán)重的放射性食管炎可使治療中斷，因此也會影響腫瘤局部控制率和生存率。積極預(yù)防放射性食管炎的發(fā)生不僅可以減輕患者癥狀和提高治療安全，而且還有助于腫瘤的控制。放療劑量及方式根據(jù)病情，選擇合適的放療分割模式及最佳的放療劑量，使用更精準(zhǔn)的放射治療技術(shù)有利于減少RE發(fā)生。放療中與放療后應(yīng)避免機(jī)械性和化學(xué)性刺激。藥物預(yù)防1、氨磷汀??氨磷汀是一種有機(jī)硫代磷酸酯化合物，其活性代謝產(chǎn)物wr-1065可清除游離氧自由基，在不影響腫瘤控制的情況下減少放射性食管炎的發(fā)生，但要注意惡心嘔吐等不良反應(yīng)。2、GM-CSF??GM-CSF是一種多譜系促進(jìn)免疫細(xì)胞功能的細(xì)胞因子，對放化療引起的食管炎具有縮短黏膜愈合時間和減輕患者疼痛的效果。3、谷氨酰胺??谷氨酰胺是人體內(nèi)最普遍存在，亦是最重要的氨基酸之一。谷氨酰胺能夠抑制疾病相關(guān)性毒性因子，可預(yù)防或推遲放射性食管炎的發(fā)生，減輕放射性食管炎的等級，改善營養(yǎng)不良。4、其他有報道IL-1、TNF-α和IFN-γ等細(xì)胞因子的作用與食管黏膜基底細(xì)胞凋亡、DNA損傷、微潰瘍及食管炎有關(guān)，相應(yīng)藥物待開發(fā)。超氧化物歧化酶據(jù)報道可抑制食管炎和細(xì)胞凋亡，在放射治療中抑制食管活性氧可能是預(yù)防放射性食管炎的手段原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/H83V32fywzixErrfQ8zn9A

Barrett定義：日本指南：從胃連續(xù)延伸至食管的柱狀上皮化生，無論是否存在腸上皮化生。判定柱狀上皮為食管來源至少應(yīng)具備如下3條件之一：1、柱狀上皮區(qū)域粘膜層存在食管腺導(dǎo)管或黏膜下存在食管固有腺；2、柱狀上皮中存在鱗狀上皮島；3、雙側(cè)黏膜肌存在。我國指南：食管遠(yuǎn)端黏膜的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代（≥1cm）即為Barrett食管。亞太指南：正常遠(yuǎn)端鱗狀上皮襯里被柱狀上皮替代，這必須在內(nèi)窺鏡下清晰可見（胃食管交界處上方≥1cm），并通過組織學(xué)證實(shí)。歐洲指南ESGE：如果在組織病理學(xué)檢查中，遠(yuǎn)端食管襯有最小長度為1cm的柱狀上皮（舌狀或圓形），要求包含腸化生，則診斷為BE。美國ACG：同ESGE。診斷BE時的三個可疑條件：EGJ的內(nèi)鏡位置診斷：這個問題比較難懂Barrett黏膜長度差異、腸化是否為必要條件內(nèi)鏡分型（事關(guān)BE的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡描述及內(nèi)鏡診斷）：按長度分型：作為食管腺癌癌前疾病，BE的致癌風(fēng)險與其長度密切相關(guān)。?長段BE（LSBE）：BE的環(huán)周長度≥3cm。LSBE的癌癥發(fā)病率為每年約1.2%，是內(nèi)鏡重點(diǎn)監(jiān)測對象。?短段BE（SSBE）：BE的環(huán)周長度<3cm，或非環(huán)周時。LSBE發(fā)生率顯著低于SSBE，其癌癥發(fā)病率尚未明。?超短段BE（USSBE）：Barrett黏膜長度<1cm定義為超短段BE，目前大部分指南已刪除該定義，其觀察者間一致性較差。按形態(tài)分型布拉格PragueC&M分型：以C(circumferentialmetaplasia)代表全周型化生黏膜的長度；M(maximalproximalextentofthemetaplasticsegment)代表化生黏膜的最大長度。如C3－M5表示食管圓周段柱狀上皮為3cm，非圓周段或舌狀延伸段在結(jié)合部上方5cm；C0－M3表示無全周段化生，舌狀伸展為胃食管交界上方3cm。此分級對>1cm化生黏膜有較高的敏感性，而對<1cm者則敏感性較差。BE病理：目前我國、日本、亞太指南對于BE的組織學(xué)定義不把腸化作為必備條件，因此化生的單層柱狀上皮可為胃型上皮也可為伴有杯狀細(xì)胞的腸型上皮，其中伴有腸上皮化生者進(jìn)展為腺癌的風(fēng)險明顯提高。BE的化生上皮有如下三種組織學(xué)類型：?胃底型：與胃底上皮相似，可見主細(xì)胞和壁細(xì)胞；?賁門型：與賁門腺相似，有胃小凹和黏液腺，無主細(xì)胞和壁細(xì)胞；腸化型：為化生腸型黏膜，表面有微絨毛和隱窩，杯狀細(xì)胞是特征性細(xì)胞。BE伴異型增生可分為腺瘤樣異型增生（MUC2、CDX-2和Villin呈陽性表達(dá)）和小凹型異型增生（細(xì)胞呈立方或柱狀，細(xì)胞質(zhì)透明或嗜酸性，細(xì)胞核圓形或卵圓形，部分細(xì)胞可見核仁；腺體趨向于比腺瘤樣異型增生更小，關(guān)系更緊密，腺腔緣不太清楚，無杯狀細(xì)胞和潘氏細(xì)胞。MUC5AC多為陽性表達(dá)）兩種主要類型?？梢揽可?、電子內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡+活檢病理做出診斷。????早期Barrett腺癌是指來源于Barrett食管黏膜并局限于食管黏膜層的腺癌，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。SM1期癌為腫瘤浸潤黏膜下層的深度<500μm，其內(nèi)鏡下巴黎分型IIa/IIc的高度判定同胃早癌，為2.5mm/1.2mm。在BE患者中，存在男性、當(dāng)前吸煙、內(nèi)臟肥胖、白種人起源、遺傳因素、較長的節(jié)段BE、IM的存在和異型增生這些因素的患者食管腺癌發(fā)生率升高。????內(nèi)鏡下監(jiān)測和治療：ER適應(yīng)癥：有異型增生（上皮內(nèi)瘤變）的巴雷特食管及早期巴雷特食管腺癌。對于低級別異型增生，可考慮內(nèi)鏡切除或消融治療（部分指南建議內(nèi)鏡切除所有的異形增生，以獲得最佳的組織學(xué)評價），或服用抗反流藥物6月后內(nèi)鏡+活檢隨訪；對于早期癌和高級別異型增生。???內(nèi)鏡監(jiān)測：對于LSBE建議每2-3年進(jìn)行BE內(nèi)鏡監(jiān)測；對于SSBE建議每5年進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測。

2022年，中國食管癌新增22.4萬例（男16.75萬例、女5.65萬例）發(fā)病率15.87/10萬（男23.23/10萬、女8.19/10萬）引自2024年2月國家癌癥中心發(fā)布的2022年中國惡性腫瘤疾病負(fù)擔(dān)情況CancerincidenceandmortalityinChina,2022https://doi.org/10.1016/j.jncc.2024.01.006

一、什么是食管癌？答：食管癌是一種起源于食管內(nèi)細(xì)胞的惡性腫瘤。它通常在食管的上皮細(xì)胞中形成，然后逐漸擴(kuò)散到周圍組織和淋巴結(jié)。食管癌是全球第六大癌癥，每年導(dǎo)致約30萬人死亡。二、食管癌的癥狀是什么？答：食管癌的早期癥狀不明顯，但隨著腫瘤的增長，患者可能會經(jīng)歷吞咽困難、胸痛、體重減輕、咳嗽、嗓子痛等癥狀。在晚期，患者可能會出現(xiàn)嘔吐、喉嚨疼痛和呼吸困難等嚴(yán)重癥狀。三、食管癌的病因是什么？答：食管癌的主要病因包括長期吸煙、飲酒、食用過多的熱食和腌制食品、慢性食管炎等。此外，胃食管反流?。℅ERD）也可能增加患食管癌的風(fēng)險。四、如何預(yù)防食管癌？答：預(yù)防食管癌的方法包括戒煙限酒、保持健康的飲食習(xí)慣、避免過度食用刺激性食物、定期進(jìn)行體檢等。此外，對于有胃食管反流病的患者，應(yīng)及時治療以減少食管受損的風(fēng)險。五、食管癌可以治愈嗎？答：早期發(fā)現(xiàn)并接受適當(dāng)?shù)闹委?，有一定的治愈率。但晚期食管癌的治療難度較大，治愈率較低。治療方法包括手術(shù)切除、放療、化療等。具體治療方案需要根據(jù)患者的病情而定。六、怎樣治療食管癌？答：治療方法包括手術(shù)切除、放療、化療等。手術(shù)是治療早期食管癌的主要方法，但對于晚期患者，放療和化療可能是更好的選擇。此外，還有一些新的治療方法，如光動力療法和免疫療法等，但這些方法仍處于研究階段。

勻漿膳是一種特殊膳食（流質(zhì)飲食），通常由多種食物經(jīng)過加工、搗碎、煮熟后混合制成。它是一種熱能充足、比例恰當(dāng)、營養(yǎng)成分齊全的平衡飲食，可口服也可采用鼻胃管或鼻空腸管輸注，是近幾年發(fā)展較快的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。1、經(jīng)口進(jìn)食困難。因口腔、咽峽炎癥或食管腫瘤術(shù)后、燒傷、化學(xué)性損傷等造成咀嚼困難或吞咽困難患者。2、經(jīng)口攝食不足。因疾病導(dǎo)致營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒血癥、甲亢、AIDS及腫瘤化療、放療患者。3、無法經(jīng)口攝食。由于腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽，腦部外傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、知覺喪失而不能咀嚼或吞咽困難者。4、其他如老年人、各種術(shù)后康復(fù)者、消化系統(tǒng)疾病患者等。勻漿膳一般包括商品勻漿膳和家庭自制勻漿膳兩類，家庭自制的勻漿膳不僅可以根據(jù)個人口味和營養(yǎng)需求進(jìn)行調(diào)整，還能確保食材的新鮮和衛(wèi)生。1、食材準(zhǔn)備，選擇新鮮、無農(nóng)藥殘留、易于消化的食材，如瘦肉、熟蛋、豆腐、蔬菜、水果、米飯或面條等。避免使用高脂肪、高鹽、高糖或難以消化的食物。2.食材處理，肉類：去骨、去皮、去筋，切成小塊，煮熟或蒸熟。蔬菜：清洗干凈，去除不可食用部分，切成小塊或搗碎。水果：去皮去核，切成小塊。谷物：如使用米飯或面條，應(yīng)煮至軟爛。3.加工混合，將處理好的食材放入攪拌機(jī)或食品加工機(jī)中，加入適量的水或湯，攪拌成細(xì)膩的勻漿狀態(tài)。確保無大顆粒存在，以免堵塞喂食管或引起吞咽困難。4.調(diào)味與保存，根據(jù)口味加入適量的鹽、糖等調(diào)味品。將制作好的勻漿膳分裝到干凈的容器中，密封后放入冰箱保存。建議在24-48小時內(nèi)食用完畢，以確保營養(yǎng)和食品安全。1、服用方式，對于能夠自行進(jìn)食但吞咽困難的人，可以使用勺子或吸管慢慢吸食。對于需要鼻飼或胃造瘺的患者，應(yīng)按照醫(yī)生或營養(yǎng)師的建議進(jìn)行操作，確保喂養(yǎng)管路的清潔和暢通。2、服用量，一般來說，勻漿膳的攝入量應(yīng)由少至多，開始時150ml-200ml，患者適應(yīng)后逐漸增加，最多每餐不超過500ml，每日3-6餐。成人每日需要2000-2500千卡的能量，但具體數(shù)值應(yīng)根據(jù)年齡、性別、疾病情況、體重、活動水平等因素進(jìn)行調(diào)整。3、注意事項(xiàng)，服用前確保勻漿膳的溫度適中（35-40℃），避免過冷或過熱刺激消化道引起胃腸道不良反應(yīng)。鼻飼前首先用溫開水30ml沖洗鼻胃管，然后采用注射器分次緩慢灌注，觀察鼻飼過程中患者是否存在嗆咳。鼻飼時坐位或床頭抬高30~45°，減少食物反流，加快胃的排空。鼻飼結(jié)束后保持坐位或床頭抬高30-45°，時間30-60min，再恢復(fù)其他體位（鼻飼后避免平躺、翻身或者扣背），利于食物消化，防止體位過低導(dǎo)致食物反流入氣道，發(fā)生嗆咳、誤吸，甚至窒息。如有任何不適，如惡心、嘔吐、腹瀉等，應(yīng)立即停止服用，并及時咨詢醫(yī)生或營養(yǎng)師。家庭自制勻漿膳是一種經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠且個性化的營養(yǎng)支持方式。通過合理的食材選擇和加工方法，可以制作出既美味又營養(yǎng)的勻漿膳。正確的服用方法和注意事項(xiàng)則能夠確保勻漿膳的有效吸收和利用，為需要特殊飲食照顧的人群提供必要的營養(yǎng)支持。如您需要自制勻漿膳的食譜或有其他問題需要尋求幫助，可以在好大夫平臺聯(lián)系我。