斜視

斜視是指兩眼不能同時注視一個目標(biāo)，只能一眼注視，而另一眼偏向目標(biāo)另一側(cè)。

正常情況下，附著在兩只眼睛上的肌肉會同時驅(qū)動眼睛往同一個方向看。但當(dāng)因各種神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致雙眼運動不協(xié)調(diào)時，就會發(fā)生斜視。

斜視根據(jù)有無眼球運動障礙，可分為：

• 共同性斜視：支配眼球的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)無器質(zhì)性疾病，眼球向各個方向運動無障礙，但眼位偏斜，雙眼不能同時注視同一物體，往上下左右各個方位注視時，患眼斜視角度不變。
• 非共同性斜視：眼球運動存在不同程度受限，眼位偏斜角度隨注視方向的改變而變化，也因注視眼的改變而變化。

斜視的具體病因尚不明確，成人的斜視可能與后天發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的疾病、顱腦外傷、眼外傷、顱內(nèi)或眶內(nèi)的炎癥、腫瘤、病毒感染等因素有關(guān)。

小兒斜視可能與下列因素有關(guān)：

• 先天性神經(jīng)肌肉發(fā)育不良，有的人甚至眼外肌天生缺少或畸形。
• 染色體變異、基因疾病，如唐氏綜合征。
• 家族或父母中有人患斜視。
• 嬰幼兒生產(chǎn)過程異常，如難產(chǎn)、宮內(nèi)窒息、產(chǎn)鉗助產(chǎn)或剖腹產(chǎn)等因素可對眼部產(chǎn)生損害，使得支配眼球的神經(jīng)、肌肉發(fā)生異常。
• 兒童具有明顯的屈光異常，如遠(yuǎn)視眼、近視眼、散光等。
• 其他后天疾病，如麻疹病毒感染累及眼肌。
• 由于試圖克服近視、遠(yuǎn)視、散光等視力問題引起。

斜視的典型癥狀為雙眼不能往同一方向看同一物體。

• 一只眼注視目標(biāo)時，另一只眼出現(xiàn)偏斜，但部分患者偏斜并不明顯，或呈間歇性，很難發(fā)現(xiàn)。
• 眼球轉(zhuǎn)動時可出現(xiàn)不同程度受限或正常。
• 在強(qiáng)烈的陽光下會瞇著或閉著一只眼睛。
• 看物體時歪頭或轉(zhuǎn)頭。
• 經(jīng)常碰到周圍物體（這是由于斜視對視深的感知較差）。
• 代償性頭位，有些斜視患者常采用偏頭、側(cè)臉等一些特殊的頭位來克服視物時的不適。
• 容易出現(xiàn)視疲勞，視物不能持久，害怕注視尖銳物體或相同物體密集擺放排列。
• 部分患者會合并屈光不正、弱視時，視物模糊、視力低下。

• 預(yù)防斜視要從嬰幼兒時期抓起，家長要注意仔細(xì)觀察孩子的眼睛發(fā)育和變化。注意頭的位置，不要使其長期偏向一側(cè)。
• 要經(jīng)常注意孩子的眼部衛(wèi)生或用眼衛(wèi)生情況。如燈光照明要適當(dāng)，不能太強(qiáng)或太弱，要看印刷圖片字跡清晰的書籍，不要躺著看書，不長時間看電視、打游戲機(jī)與玩電腦等。
• 對有斜視家族史的孩子，盡管外觀上沒有斜視，也要在 2 周歲時讓眼科醫(yī)生檢查，看看有無遠(yuǎn)視或散光。
• 部分疾病如麻疹可能會引起斜視，要積極治療。
• 如發(fā)生眼外傷，及時就醫(yī)，積極治療。

本病主要通過眼外觀檢查、眼球運動檢查、視力檢查及屈光檢查、遮蓋試驗、斜視角檢查等進(jìn)行診斷和評估。

• 眼外觀檢查：通過眼外觀檢查，可發(fā)現(xiàn)眼位偏斜、瞼裂不等大、顏面不對稱、及出現(xiàn)代償性頭位等，可幫助醫(yī)生對斜視做出診斷。
• 遮蓋試驗：與醫(yī)生相對而坐，距離為 0.5 m，取一寬 5 cm、長 15 cm 的硬紙板作為遮蓋板，分別檢查注視 33 cm 和 5 m 以外的目標(biāo)時的眼位情況。遮蓋試驗可以簡單而又確切地對斜視進(jìn)行定性，判斷隱斜視或顯斜視。
• 眼球運動檢查：通過觀察眼球的主要運動方向，可以幫助醫(yī)生確定每條眼肌的功能有無異常。
• 視力檢查及屈光檢查：斜視一般會伴有屈光異常，導(dǎo)致視力下降，因此需要進(jìn)行視力和屈光檢查。對于高度近視和散光者、青少年患者，必須用 1% 阿托品散瞳，在調(diào)節(jié)肌麻痹后進(jìn)行屈光檢查。
• 斜視角檢查：通過各個位置斜視角的定量測量，可判斷出麻痹性斜視具體受損的肌肉，有助于診斷和未來治療方案的制定。

兒童斜視一經(jīng)確診即應(yīng)開始治療。有的兒童斜視合并明顯屈光不正，如遠(yuǎn)視眼，首先應(yīng)配鏡矯正遠(yuǎn)視眼等屈光不正。若斜視未及時發(fā)現(xiàn)和治療，已經(jīng)形成弱視，應(yīng)首先矯正弱視，待兩眼視力平衡后，再運用非手術(shù)或手術(shù)的方法矯正斜視。

成人斜視有些是先天形成的，幼時未選擇治療，成人后可通過手術(shù)矯正眼位。若是后天疾病導(dǎo)致的斜視，先保守治療，并積極檢查相關(guān)病因。病因清楚，病情穩(wěn)定 3-6 個月后可行手術(shù)治療。

非手術(shù)治療

• 自我訓(xùn)練：部分隱斜患者，斜視并不明顯，或者間歇性斜視患者，有時候表現(xiàn)為斜視，有時候正常，這部分患者，可在醫(yī)生的建議下在家進(jìn)行一些自我矯正訓(xùn)練。
• 弱視治療：當(dāng)合并弱視時，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院配戴矯正眼鏡。單眼弱視者，醫(yī)生會建議用臨時眼罩遮蓋健康的眼睛，強(qiáng)迫弱視眼視物。
• 框架眼鏡：輕微的屈光不正不需要矯正，如果內(nèi)斜視患者有明顯的遠(yuǎn)視，且該患者的內(nèi)斜視的部分或全部原因與遠(yuǎn)視有關(guān)，應(yīng)及時配鏡矯正。
• 三棱鏡：有復(fù)視的斜視患者，配戴三棱鏡使兩眼視軸平行，可以在主要視野消除復(fù)視。
• 視軸矯正訓(xùn)練：在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行雙眼視覺功能訓(xùn)練，可以補充和鞏固手術(shù)效果。
• 藥物治療：
  散瞳劑和縮瞳劑：用阿托品散瞳可以矯正或部分矯正因屈光調(diào)節(jié)異常導(dǎo)致的內(nèi)斜視。滴用縮瞳劑可以形成藥物性近視，減弱中樞性調(diào)節(jié)，對矯正高 AC/A 型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視有效。
  A 型肉毒素：可用于治療由某條眼肌麻痹，對側(cè)拮抗肌正常造成的斜視，通過麻痹拮抗肌，來治療斜視。

手術(shù)治療

通過對眼部肌肉進(jìn)行手術(shù)，可以糾正斜視的程度。該過程可能需要不止一次的手術(shù)，還可能仍要佩戴眼鏡。

對于兒童的共同性內(nèi)斜視，建議早期治療，若不能及時治療，待 12 歲以后可能會喪失雙眼視覺功能。此時即使手術(shù)解決了斜視，也只是起到了美容的效果而已。

對于非共同性斜視的手術(shù)時機(jī)，一般在出現(xiàn)斜視半年以后，斜視度數(shù)穩(wěn)定之后再行手術(shù)治療。

常見疑問

問：為什么有時候斜視要分多次手術(shù)？

答：一般對于斜視角度特別大的患者，以及同時有水平斜視和垂直斜視的患者，常常要行多條眼外肌手術(shù)。原則上不允許在一只眼睛上行三條及以上直肌的手術(shù)，否則會引起眼球前端缺血。

因此如果需要行三條及以上直肌的手術(shù)，必須在一次手術(shù)完成后 2 ～ 3 個月，眼球血供恢復(fù)了以后再行直肌的手術(shù)。

另外患兒術(shù)前檢查中配合程度也很重要，如果患兒由于年紀(jì)過小或者過度緊張等情況導(dǎo)致術(shù)前斜視度檢查結(jié)果欠準(zhǔn)確，將直接影響醫(yī)生手術(shù)方案的設(shè)計，從而影響手術(shù)結(jié)果。 但是即便術(shù)后還存在斜視，還是可以再次手術(shù)進(jìn)行調(diào)整。

問：斜視手術(shù)術(shù)后容易復(fù)發(fā)嗎？

答：斜視手術(shù)復(fù)發(fā)的概率比較小，但是幾種情況值得引起注意：

• 兒童間歇性外斜視，兒童的雙眼視功能尚未發(fā)育成熟，大腦融合物象的能力也還未健全，同時檢查的配合程度不高，并且斜視是在全麻下完成的，術(shù)中不能根據(jù)檢查進(jìn)行手術(shù)方案的調(diào)整，所以復(fù)發(fā)率相對較高，約 10%。
• 廢用性外斜視，由于沒有雙眼視功能，容易再次外斜，復(fù)發(fā)率約 50%。
• 一些進(jìn)展性的斜視，比如內(nèi)分泌異常引起的斜視。在做完斜視手術(shù)后如果原發(fā)病復(fù)發(fā)，也可能再次導(dǎo)致斜視出現(xiàn)。

• 注意用眼衛(wèi)生，勤洗手，不用臟手揉眼。
• 避免不間斷長時間用眼，每隔 1 小時建議適當(dāng)休息，可以進(jìn)行遠(yuǎn)眺。
• 斜視患兒可能因為疾病，引起心理問題，家長應(yīng)給予更多的關(guān)心，了解孩子的心理過程。
• 斜視的患者大部分不能形成有效的立體視，對于空間的深度、物體的遠(yuǎn)近判斷有一定困難。在生活中應(yīng)避免劇烈運動，注意所處環(huán)境的周圍情況，不要跌倒或被撞傷。
• 斜視術(shù)后早期會出現(xiàn)水腫，可能影響工作和生活，建議術(shù)后早期適當(dāng)控制用眼。
• 術(shù)后需要按照醫(yī)囑使用激素和抗生素眼藥水消炎和預(yù)防感染。
• 術(shù)后兩周內(nèi)，注意不要讓眼睛里進(jìn)入臟東西。在洗頭、洗臉和洗澡的時候一定要小心，避免水進(jìn)入眼睛中。

斜視一般不能自愈，但通過積極治療，大多數(shù)患者可以獲得良好的預(yù)后。

出生后早期發(fā)生的內(nèi)斜視，1.5-2 歲以內(nèi)矯正斜視預(yù)后較好，年齡越大，雙眼視覺功能異常恢復(fù)越困難。外斜視多為間歇性，即使在年齡較大時手術(shù)，也有恢復(fù)雙眼視覺功能的機(jī)會。