胸腔積液

我看了幾個外院病例，搭橋手術(shù)后胸腔積液。有的量少，有的量多。還有一個特殊的病例。積液量比較多，一天200多，有些血性積液。這個時候就是要小心一點，害怕吻合口出血。出現(xiàn)問題就是要及時處理。把問題解決。盡最大的努力去挽救生命。有些時候奇跡就發(fā)生在不可能的時候。

一般治療方式：①引流胸液：根據(jù)積液量的多少，精準(zhǔn)定位，選擇穿刺或置管排液引流；保證胸腔壓力降低，以解除積液壓迫，使肺復(fù)張。②藥物治療：根據(jù)不同病因，應(yīng)用抗腫瘤藥物、利尿劑等?？刂聘腥?，抑制胸膜惡性腫瘤生長。③胸膜固定術(shù)：通過胸腔鏡或開胸手術(shù)，將胸膜進(jìn)行粘連、固定，防止積液再發(fā)。但這種方法存在一定長期并發(fā)癥新型治療方式：④胸腔熱灌注：對腫瘤引起的積液,可給予胸腔熱灌注或灌注化療藥物。?

胸腔積液的常見病因有：1.感染性胸腔積液：如結(jié)核性胸膜炎、細(xì)菌性胸膜炎、膿胸、真菌性胸膜炎、寄生蟲感染等。2.腫瘤性胸腔積液：如肺癌、胸膜腫瘤（惡性胸膜間皮瘤）、轉(zhuǎn)移性腫瘤等。3.漏出性胸腔積液：如肝硬化、心力衰竭、腎病綜合征、低蛋白血癥等。4.風(fēng)濕性疾病與變態(tài)反應(yīng)疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性心臟病等。以上是胸腔積液的一些常見病因，具體病因需要醫(yī)生根據(jù)患者的病史、癥狀、體征和有關(guān)化驗室檢查進(jìn)行綜合判斷。如有疑慮或不適，建議及時就醫(yī)。

原創(chuàng)龍偉光乳糜胸治療專家2018-05-1600:24由于中鏈甘油三酯具有分子較小、碳鏈較短、水溶性較大等特點，故可無需形成乳糜微粒經(jīng)過淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運，就可直接進(jìn)入門靜脈，降低胸導(dǎo)管乳糜流量，促進(jìn)破口的愈合。很多人也因此美好的認(rèn)為，中鏈甘油三酯飲食應(yīng)該廣泛長期應(yīng)用于先天性乳糜胸治療和康復(fù)全過程。然而，筆者并不認(rèn)同，主要理由分析如下：先天性乳糜胸只是乳糜胸根據(jù)發(fā)病年齡分類中的一種類型，同樣是原因復(fù)雜多變，大部分病因不明，胸導(dǎo)管破裂僅僅是許多可能原因的其中一個。況且乳糜胸也僅是乳糜回流障礙疾病的一個分支而已，在腹腔、泌尿系、四肢皮膚、陰道、陰囊、甚至足趾同樣可因乳糜回流障礙出現(xiàn)乳糜/淋巴漏（瘺）。因此，并不能單純地認(rèn)為中鏈甘油三酯飲食降低了胸導(dǎo)管乳糜流量促進(jìn)破口愈合，就可以在先天性乳糜胸治療中廣泛長期應(yīng)用。筆者經(jīng)驗：先天性乳糜胸患兒，淋巴管再生、代償能力較強(qiáng)，在乳糜胸得到有效控制（側(cè)枝循環(huán)初步建立）的情況下應(yīng)及早恢復(fù)正常喂養(yǎng)，以增加胸導(dǎo)管及相關(guān)淋巴導(dǎo)管乳糜流量進(jìn)一步促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立，增強(qiáng)其代償能力，最終可使患兒回歸正常人的生活。如錯過最佳治療時機(jī)，治愈難度會相應(yīng)增加，甚至有可能錯失治愈的機(jī)會。

乳糜漏是由胸導(dǎo)管、淋巴管及其分支的損傷、破裂或阻塞致使淋巴液外溢形成。乳糜漏產(chǎn)生的病因復(fù)雜多樣，根據(jù)發(fā)生的病理生理機(jī)制可分為創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性。創(chuàng)傷性乳糜漏主要見于外傷、手術(shù)等；非創(chuàng)傷性乳糜漏主要由惡性腫瘤侵犯淋巴管所致，也可見于上腔靜脈及無名靜脈梗阻、先天性淋巴管疾病等。臨床表現(xiàn)形式多樣，如：乳糜胸、乳糜腹、乳糜心包、乳糜尿、淋巴水腫及混合型等。外科食管切除術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率為1.0%-3.4%，大量乳糜液迅速地進(jìn)入胸腔，會導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏、呼吸紊亂、脫水及免疫抑制等，如未經(jīng)治療，死亡率高達(dá)30%。婦科腫瘤淋巴清掃后乳糜腹的發(fā)生率為0.17%，盡管發(fā)生率低，但因此導(dǎo)致的死亡率高達(dá)11.5%。乳糜漏的治療方法主要有保守治療、外科手術(shù)以及介入治療。通常先進(jìn)行保守治療，失敗后再選擇外科手術(shù)或者介入治療。保守治療適用于中等引流量以下的患者（＜800ml/d），主要措施包括限制飲食（主要限制中、長鏈甘油三酯的攝入）、完全腸外營養(yǎng)、生長抑素及其類似物治療、置管引流等。如乳糜漏口位置表淺可局部加壓減少外滲促進(jìn)愈合。保守治療所需時間長、療效慢、費用高，且易復(fù)發(fā)。對于保守治療效果不佳，或高引流量患者（≥800ml/d），以及對營養(yǎng)丟失耐受差的患者，應(yīng)盡早采取手術(shù)干預(yù)。外科手術(shù)方式包括開胸或胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎、胸膜固定術(shù)等?？傮w上外科胸導(dǎo)管結(jié)扎治療術(shù)后乳糜漏的成功率在77%以上，但是也有其局限性，臨床應(yīng)用受限。主要原因為：（1）外科手術(shù)是侵入性治療，患者多難以接受再次手術(shù)，尤其是醫(yī)源性損傷患者；（2）外科術(shù)中漏口定位困難，加之胸導(dǎo)管的變異，胸導(dǎo)管結(jié)扎具有一定的盲目性，約10%的患者需要多次手術(shù)；（3）乳糜漏的患者體質(zhì)較差，術(shù)后病死率較高。與外科手術(shù)相比，介入治療創(chuàng)傷小，成功率高，有逐漸替代外科手術(shù)的趨勢。典型病例患者女，75歲，食管外科術(shù)后乳糜胸1個月，完全禁食狀態(tài)下引流量500ml/d，進(jìn)食狀態(tài)下＞1000ml/d。行結(jié)內(nèi)淋巴造影并胸導(dǎo)管栓塞術(shù)治療，術(shù)后第一天引流量200ml，第二天為35ml，第三天為2ml，拔管出院。