咳嗽

【案例】男性，36歲，干咳2年余，秋季加重。新冠肺炎后出現(xiàn)干咳無痰，經(jīng)常感覺口鼻發(fā)干、咽喉干癢，吃點辣的、咸的食物以及煎魚、咖啡等會加重，酸甜口味的會好點，平時食欲一般，愛心煩、大便干燥，睡眠不好、夢多。【問題】1.中醫(yī)診斷及證型：咳嗽——肺陰虧虛證2.膳食調(diào)理基本原則及禁忌：潤肺止咳、清心安神，宜食甘涼滋潤食物，禁食溫燥辛辣香濃食物。3.藥膳處方：二百糯米粥。百部10g、百合20g、糯米60g、冰糖10g。

過去幾個月里，全國“感冒”的人非常多，不過，但我們提到感冒時，其實包括了許多病毒引起的呼吸道感染，除了普通感冒之外，有新冠、流感（甲流、乙型流感）、其它各種各樣的病毒如呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、副流感病毒等。很多人有個感覺，“感冒”后，咳嗽會持續(xù)很久，1-2周甚至1個月多。為什么會這樣呢？咳嗽久了后會不會咳出肺部其它疾?。亢芏嗳藭栠@兩個問題。首先，回答一下“咳嗽久了后會不會咳出肺部其它疾??？”答案是不會，咳嗽是呼吸道感染或者肺部其它疾病的表現(xiàn)，是疾病的結(jié)果，不是疾病的原因，不能反過說，咳嗽會咳出什么疾病來。那么，有些人為什么會咳嗽很久呢？主要有下面幾個原因：1.有些人本身存在鼻炎、鼻竇炎或者過敏性鼻炎，呼吸道感染后，鼻炎加重，同時有流鼻涕，鼻涕倒流到咽喉部，就會引起咳嗽，這個時候，鼻炎要控制住，才不會咳嗽。2.有些病毒引起的咳嗽，就會比較頑固，比如新冠病毒引起的咳嗽。3.病毒感染后，有些人有后續(xù)持續(xù)細(xì)菌性呼吸道感染，所以咳嗽不止，這是通常會有黃色或者綠色膿痰，這時需要服用消炎藥、化痰藥，控制住感染以及化痰后，咳嗽才會好轉(zhuǎn)。4.另外，有一部分人，會合并肺炎，甚至體溫不高的時候，就是一直咳嗽，一查CT有肺炎，也是經(jīng)常有的，特別是過去幾個月中，全國支原體肺炎很多，有時是沒有發(fā)熱的，僅僅是表現(xiàn)為咳嗽，這時，肺炎要得到有效治療，咳嗽才會好轉(zhuǎn)。5.還有呢，有些人存在氣道高反應(yīng)，氣道容易過敏引起咳嗽，平時遇到外界刺激性因素（如刺激性氣味、冷空氣刺激等）會誘發(fā)咳嗽，呼吸道感染后，咳嗽會比一般人持續(xù)更久?？偟膩碚f，如果咳嗽持續(xù)較久，不需要太緊張，只要CT查了肺部沒有問題，大的疾病是不會的，要針對具體的情況，給予相應(yīng)治療，咳嗽會好轉(zhuǎn)。

有一位前段時間在我這里住院做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者家屬給我留言，他父親做完手術(shù)回家休息已經(jīng)三周了。他說現(xiàn)在嗓子有刺激性咳嗽，是否在家里邊做一下霧化？肺結(jié)節(jié)手術(shù)以后，有些患者會在短期內(nèi)出現(xiàn)刺激性咳嗽的癥狀，這是比較普遍了，但一般不是特別嚴(yán)重。如果咳嗽不頻繁，不需要吃任何藥，可以先觀察一下。如果感覺咳嗽頻繁了一些，可以口服一些藥店里賣的止咳糖漿。如果平時血糖高，吃不了甜的，也可以口服一些其他的止咳藥。如果不僅咳嗽頻繁且劇烈，還伴有憋氣以及發(fā)燒的癥狀，那一定要聯(lián)系自己的手術(shù)治療團(tuán)隊，到醫(yī)院復(fù)查一下，看看胸腔恢復(fù)的情況。一般來說，是不需要在家里做霧化的。如果家里有霧化的條件，做一做也沒有壞處，至少可以起到心理安慰的作用。

方藥：炙麻黃、蘇子葉、蟬蛻、枇杷葉、紫苑、地龍、五味子、炙甘草等。臨床應(yīng)用：風(fēng)咳癥狀：咳嗽，干咳無痰或少痰咽癢，癢即咳嗽，或嗆咳陣作氣急，遇外界因素突發(fā)或集中多見夜夜臥晨起咳劇，呈反復(fù)性發(fā)作舌苔薄白，脈弦

咱們經(jīng)常有人長期咳嗽，久治不愈，這到底是什么原因引起的，該怎樣治療效果更好？第一、呼吸道感染。這是引起咳嗽最常見的原因。今天一位患者長期咳嗽一年多，做胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)有肺部炎癥，說明這種咳嗽和慢性炎癥感染有關(guān)。慢性鼻炎、鼻竇炎也會引起咳嗽，患者可能有濃痰較多。第二、變應(yīng)性哮喘?；颊呖赡苡兄夤芟?、過敏性鼻炎以及對食物藥物過敏病史，經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)喘息、氣短、胸悶以及咳嗽，癥狀時輕時重，遇到過敏原咳嗽更加嚴(yán)重?；颊呖人蕴刀酁榘咨程禐橹?。第三、慢性阻塞性肺疾病和其它肺部疾病。如果有慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核等，會引起長期慢性咳嗽，肺癌也會引起刺激性咳嗽，多以干咳為主，很少有白色粘痰。第四、心臟功能衰竭。嚴(yán)重心衰會造成肺部淤血水腫，引起咳嗽，這種咳嗽經(jīng)常是泡沫痰為主。第五、藥物的副作用。長期吃普利類降壓藥有少數(shù)人會出現(xiàn)刺激性干咳，咽喉部發(fā)癢感，這是普利類降壓藥引起的常見副作用。極少數(shù)患者服沙坦類、地平類降壓藥也會有咳嗽的副作用。第六、吸煙和空氣污染。長期大量吸煙、空氣污染也會引起咳嗽的發(fā)生。第七、胃食管反流病。有的人經(jīng)?？人?，是因為胃的賁門括約肌松弛，食物會反流到咽部，引起嗆咳。這種咳嗽多數(shù)在吃飽后平躺的時候發(fā)生較多。坐起時咳嗽可以減少。第八、慢性咽炎。慢性咽炎會引起咽喉部分泌物增多，會引起咳嗽的癥狀。第九、習(xí)慣性咳嗽。有的人總覺得咽喉有異物，總喜歡咳嗽清理嗓子，逐漸形成一種習(xí)慣。知道了自己咳嗽的原因，那就進(jìn)行針對性治療，千萬不能亂用抗生素，造成細(xì)菌的抗藥性增加。對于確實有炎癥引起的咳嗽，在對癥治療的基礎(chǔ)上，可以使用抗生素，但最好要進(jìn)行藥物敏感試驗，針對性選擇藥物。對于過敏因素引起的咳嗽，可以使用西替利嗪、酮替芬等抗過敏藥物，能收到很好的效果。對于心臟功能減退引起的咳嗽，要積極治療原發(fā)病，改善心臟功能。對于胃食管反流引起的咳嗽，要注意不能吃的太飽，晚餐要早，睡覺可以抬高上半身減少睡覺時反流，必要時加胃藥治療。#咳嗽#

面對咳嗽頻繁，比較劇烈，但無咳痰，或痰量很少，無鼻塞、流鼻涕、咽癢、反酸、噯氣等癥狀的患者怎么用止咳藥？面對這樣的患者，建議使用單一成份的鎮(zhèn)咳藥物即可。鎮(zhèn)咳藥又分為中樞性鎮(zhèn)咳藥和外周性鎮(zhèn)咳藥，常用的有右美沙芬、苯丙哌林、噴托維林等?？偟膩碚f，輕度咳嗽一般不需藥物干預(yù)，如果咳嗽劇烈影響生活和睡眠，可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)咳藥物，鎮(zhèn)咳藥物的分類如下：一、＞＞中樞性鎮(zhèn)咳藥物中樞性鎮(zhèn)咳藥直接抑制延髓咳嗽中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用，根據(jù)是否具有成癮性和麻醉作用又分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物(如可待因、福爾可定)，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，且有呼吸抑制作用，僅在其他治療無效時短暫使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥（如右美沙芬、噴托維林等），臨床應(yīng)用十分廣泛。1、依賴性鎮(zhèn)咳藥1）?可待因（甲基嗎啡）可待因是一種在肝臟中代謝為嗎啡的前體藥物?？捎糜诟鞣N原因所致的劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳；能抑制支氣管腺體的分泌和纖毛運動，可使痰液黏稠，故對有少量痰液的劇烈咳嗽，應(yīng)與祛痰藥合用。但可待因比其他阿片類藥物有更多的不良反應(yīng)，且其的療效和安全性依賴于CYP2D6的活性和遺傳多態(tài)性，所以療效因人而異。用法用量:成人口服，15～30mg/次、3次/d;極量為90mg/次、240mg/d。注意事項：長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性、成癮性，18歲以下兒童禁用含可待因的藥物；多痰患者禁用；可透過胎盤使胎兒成癮，妊娠期禁用；哺乳期藥物分級L4級，有母乳喂養(yǎng)后新生兒不良反應(yīng)的報道，不建議哺乳期使用。2）??福爾可定本品適用于劇烈干咳伴有中度疼痛患者，呼吸抑制作用弱，不易引起便秘和消化系統(tǒng)紊亂，因療效和安全性的優(yōu)勢，或可作為肺癌鎮(zhèn)咳的首選藥物。臨床常用的多為福爾可定的復(fù)方制劑，如復(fù)方福爾可定口服溶液/糖漿劑。不僅適用于成人，也適用于新生兒和兒童。用法用量：成人劇烈干咳5～15mg/次、3～4次/d，極量為60mg/d。兒童劇烈干咳可選用復(fù)方福爾可定口服溶液，2歲以下兒童，2.5mL/次、3～4次/d；2～6歲兒童，5.0mL/次、3～4次/d；6歲以上兒童及青少年，10.0mL/次、3～4次/d。注意事項：偶見惡心、嗜睡，可產(chǎn)生依賴性。多痰患者禁用。妊娠哺乳期慎用。本品有引濕性，遇光易變質(zhì)，應(yīng)密封，在干燥處避光保存。2、非依賴性鎮(zhèn)咳藥1）?右美沙芬右美沙芬是最常用于治療咳嗽的非阿片類藥物。適用于各種原因引起的干咳。已成為許多非處方藥（OTC）復(fù)方鎮(zhèn)咳制劑的主要活性成分，并廣泛應(yīng)用于一些兒童止咳制劑。近年來，濫用右美沙芬導(dǎo)致的藥物依賴性逐漸引發(fā)關(guān)注，提示在咳嗽治療中也應(yīng)考慮右美沙芬的藥物依賴風(fēng)險。用法用量：成人口服，單方制劑，每次10～20mg，每4～8小時1次；復(fù)方右美沙芬，1～2片/次，每日3次，極量120mg/d。兒童，2～6歲，一次2.5～5mg，一日3～4次；6~12歲，一次5～10mg，一日3～4次。注意事項：右美沙芬可引起頭暈、嗜睡，更適用于夜間咳嗽的患者，但對兒童急性夜間咳嗽療效差。服藥期間應(yīng)避免駕駛、操作機(jī)械等危險操作，有精神病史者或使用單胺氧化酶抑制劑停藥未滿2周的患者禁用?！对衅谂c哺乳期用藥》將右美沙芬列為了妊娠期止咳的首選藥，但妊娠期孕早期（孕前3個月）禁用。使用常規(guī)劑量的右美沙芬可能不會對嬰兒造成影響，故可以正常哺乳。但有些制劑（例如右美沙芬糖漿劑）中含有乙醇，哺乳媽媽應(yīng)避免使用。2）?噴托維林適用于上呼吸道感染引起的無痰干咳和百日咳等，對小兒療效優(yōu)于成人。用法用量：口服，片劑，成人每次25mg，一日3～4次。兒童：5歲以上每次0.5～1mg/kg，一日2～3次。注意事項：本品無祛痰作用，痰多者宜與袪痰藥合用。服藥期間不得駕駛機(jī)、車、船、從事高空作業(yè)、機(jī)械作業(yè)及操作精密儀器。青光眼、心功能不全患者慎用。妊娠哺乳期慎用。二、＞＞外周性鎮(zhèn)咳藥物外周鎮(zhèn)咳藥物通過抑制咳嗽反射弧中的某一環(huán)節(jié)而起到鎮(zhèn)咳作用。由于作用緩和，一般用于較為輕度的咳嗽，也可作為中樞鎮(zhèn)咳藥物無效或患者不耐受時的一種選擇。常用藥物包括那可丁、苯佐那酯、苯丙哌林、左羥丙哌嗪、二氧丙嗪等，在部分國家上市的其他外周性鎮(zhèn)咳藥包括莫吉司坦等。1）?那可丁為阿片所含的異哇琳類生物堿，其鎮(zhèn)咳機(jī)制與抑制ACEI有關(guān)（ACEI抑制緩激肽降解，而緩激肽積累是干咳的病因之一），也可以抑制肺牽張反射引起的咳嗽，尚具有呼吸中樞興奮作用，適用于不同原因引起的咳嗽。用法用量：成人：片劑10～20mg/次、3次/d。糖漿4～10mL/次、3～4次/d。注意事項：有時可見輕微頭痛、嗜睡、惡心，兒童、孕婦及哺乳期婦女不推薦使用。大劑量可引起支氣管痙攣，不宜用于多痰者。不宜與其他中樞興奮藥同用。2）苯佐那酯為丁卡因衍生物，對于輕度慢性咳嗽患者，可嘗試苯佐那酯治療（通常聯(lián)合右美沙芬或在右美沙芬嘗試性治療失敗后使用）。用法用量：成人口服每次50～100mg，3次/d。最大用藥劑量600mg/d。注意事項：本品可引起惡心、頭暈、頭痛，鎮(zhèn)靜或嗜睡。膠囊應(yīng)完全吞服，如果將膠囊咀嚼或溶解在口腔中，可能會發(fā)生口咽麻醉。妊娠期慎用，常規(guī)劑量也具有重大毒性風(fēng)險，哺乳期禁用。3）?苯丙哌林為非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，可抑制外周傳入神經(jīng)，亦可抑制咳嗽中樞。用于治療急、慢性支氣管炎及各種刺激引起的咳嗽，適用于白天咳嗽為主的患者，也是劇烈咳嗽時的首選藥物。用法用量：成人口服每次20～40mg，3次/d。注意事項：對口腔黏膜有麻醉作用，產(chǎn)生麻木感覺，需整片吞服、不可嚼碎。有乏力、頭暈、上腹不適、食欲缺乏、皮疹等不良反應(yīng)。痰多的咳嗽不宜使用。妊娠哺乳期慎用。4）左羥丙哌嗪外周性鎮(zhèn)咳藥，其鎮(zhèn)咳機(jī)制可能是抑制C纖維的活化，兼有抗過敏和抑制支氣管收縮作用。適用于急性上呼吸道感染和急性支氣管炎引起的干咳和持續(xù)性咳嗽。用法用量：口服，成人口服每次60mg，3次/d。注意事項：痰多者、粘膜纖毛清除功能減退者、孕婦及哺乳婦女禁用。5）?二氧丙嗪外周性鎮(zhèn)咳藥，具有鎮(zhèn)咳、抗組胺、解除平滑肌痙攣等多重作用。主要用于鎮(zhèn)咳，還可用于過敏性哮喘，蕁麻疹和皮膚瘙癢癥。用法用量：口服，成人口服每次5mg，3次/d。極量一次10mg，30mg/d。使用注意：存在困倦、乏力等不良反應(yīng)，高空作業(yè)及駕駛車輛、操縱機(jī)器者禁用；治療量與中毒量接近,不得超過極量；癲癇、肝功能不全者慎用。孕婦及哺乳期婦女慎用。三、＞＞外周性鎮(zhèn)咳藥止咳治療中需要注意以下問題1、流感后咳嗽在臨床上十分常見，由于有自限性的傾向，一般而言輕度咳嗽不需要藥物干預(yù)（可嘗試非藥物治療，方法包括使用家庭療法（如潤喉片、熱茶和蜂蜜等)、呼吸鍛煉、鎮(zhèn)咳技巧和患者咨詢），但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性咳嗽。2、對于部分劇烈咳嗽的患者，《咳嗽的診斷與治療指南（2021）》建議可以短期使用外周性或中樞性鎮(zhèn)咳藥物，聯(lián)合抗組胺藥（如氯苯那敏等）加減充血劑（如麻黃堿、偽麻黃堿）等對癥治療。此外，國外有建議異丙托溴銨吸入治療，個別文獻(xiàn)報道其有一定的療效，可能與調(diào)節(jié)堿膽能神經(jīng)張力或抑制氣道的黏液分泌有關(guān)。3、中樞性鎮(zhèn)咳藥直接抑制咳嗽中樞，作用強(qiáng)、效果明顯，適用于各種原因引起的頻繁、劇烈干咳。但應(yīng)注意黏痰溶解劑、痰液稀釋劑不宜與中樞性鎮(zhèn)咳藥聯(lián)用，否則會導(dǎo)致痰液無法排出。痰多的患者禁用。對于有痰且不易咳出者應(yīng)使用祛痰藥。4、具有依賴性的鎮(zhèn)咳藥（如可待因、福爾可定）不宜長期使用，應(yīng)注意用量及次數(shù)的控制，以避免成癮。5、外周性鎮(zhèn)咳藥由于作用緩和，一般用于較為輕度的咳嗽，也可作為中樞鎮(zhèn)咳藥物無效或患者不耐受時的一種選擇。6、復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物除鎮(zhèn)咳藥物之外，第一代抗組胺藥物（如氯苯那敏等）聯(lián)用減充血劑（如偽麻黃堿、羥甲唑啉等）的復(fù)方制劑可改善噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞等癥狀。具有緩解感染后咳嗽嚴(yán)重程度和降低咳嗽評分的作用。7、相比第二代抗組胺藥(如，西替利嗪、氯雷他定和非索非那定)，第一代抗組胺藥(如，苯海拉明、氯苯那敏等)的鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)，但抗膽堿能作用也更強(qiáng)，因此用于治療繼發(fā)于普通感冒的咳嗽可能更好。多個咳嗽診治指南均建議將第一代抗組胺藥/減充血劑（A/D制劑）用于治療普通感冒引起的急性/亞急性咳嗽。8、《咳嗽的診斷與治療指南（2021）》強(qiáng)調(diào)非細(xì)菌感染導(dǎo)致的咳嗽一般不需要抗菌藥物治療，并指出復(fù)方甲氧那明（包含鹽酸甲氧那明、氨茶堿、那可丁和馬來酸氯苯那敏4種成分，具有止咳、平喘、祛痰、抗炎、抗過敏等作用）治療感染后咳嗽具有一定效果，因孟魯司特對感染后咳嗽（PIC）無效，不建議使用；吸入激素（ICS）治療PIC效果不確切，也不建議使用。9、若咳嗽持續(xù)時間遷延大于8周時，應(yīng)注意有無其他病因存在的可能，建議進(jìn)一步檢查明確診斷。?溫馨提示：最常用的三種鎮(zhèn)咳藥：鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)度：苯丙哌林＞右美沙芬~福爾可定≈可待因＞噴托維林右美沙芬是目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。用法：成人每次15-30mg，3次/天。苯丙哌林是非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，可抑制外周傳入神經(jīng)，亦可部分抑制咳嗽中樞。用法：成人口服每次20-40mg，3次/天。噴托維林具有抗驚厥和解痙的作用。青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用。用法：成人口服每次25mg，3次/天。對于劇烈咳嗽，建議首選苯丙哌林，次選右美沙芬；對于刺激性干咳，建議選用苯丙哌林、噴托維林等；對于主要是白天咳嗽的患者，宜用苯丙哌林，主要是夜間咳嗽者，則選用右美沙芬。

??冬季感冒后咳嗽高發(fā)，病程長。如果首次出現(xiàn)感冒后咳嗽，尤其是新冠感染后，其次是支原體感染，然后是甲乙流感，自行用藥療效差。醫(yī)生用對藥物，可以快速藥到病除，藥物干預(yù)后療程短；如果本身就是鼻炎或者哮喘的底子，每次感冒都會發(fā)作，那就比較難熬，同時用藥療程就會長一些。??但是總體來講還是建議患者及早就醫(yī)的，因為有很多患者咳嗽比較嚴(yán)重，咳嗽劇烈到肋骨骨折（本人就是咳到肋骨骨折過）或者咳嗽到小便失禁，還有很多劇烈咳嗽到頭暈暈厥，然后摔得鼻青臉腫的。

百合10，川貝母2，枇杷葉10，桑葉10，梨皮10，沙參15，銀耳10，陳皮10，冰糖適量，一起煮水喝。這個中藥方劑的成分包括百合、川貝母、枇杷葉、桑葉、梨皮、沙參、銀耳、陳皮和冰糖。這些成分都有不同的功效，結(jié)合起來可以起到以下作用：1.清熱潤肺：百合、川貝母、枇杷葉、桑葉等具有清熱潤肺的作用，可以緩解咳嗽、喉嚨痛等癥狀。2.止咳化痰：川貝母、枇杷葉等具有止咳化痰的作用，可以緩解咳嗽、痰多等癥狀。3.滋陰潤燥：沙參、銀耳等具有滋陰潤燥的作用，可以緩解口干舌燥、咽喉干痛等癥狀。4.調(diào)節(jié)腸胃：陳皮具有行氣化濕的作用，可以緩解胃腸不適、胃脹等癥狀。5.增強(qiáng)免疫力：銀耳富含多種營養(yǎng)物質(zhì)，可以增強(qiáng)人體免疫力，預(yù)防感冒等疾病?？傊?，這個中藥方劑具有清熱潤肺、止咳化痰、滋陰潤燥、調(diào)節(jié)腸胃、增強(qiáng)免疫力等多種功效，適用于多種呼吸道疾病和消化系統(tǒng)疾病的輔助治療。但是，具體使用時應(yīng)根據(jù)個人體質(zhì)和病情來確定劑量和使用方法，最好在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。