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2022年11月19日
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尹飛副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以解決哪些問題？鼻內(nèi)鏡啊，它是一個細(xì)長的圓柱體的一個硬性的內(nèi)窺鏡，它配合有這個光源以及高清的這個攝像系統(tǒng)之后呢，它讓我們醫(yī)生可以很容易的窺及鼻腔身在的一些結(jié)構(gòu)以及一些病變，那具體來說，鼻竇性手術(shù)能解決哪些問題呢？我覺得可以說有以下幾大類，第一個就是一些鼻腔常見的炎癥性的疾病，比如說鼻息肉的切除，各種鼻竇炎的手術(shù)啊。第二個呢，就是一些結(jié)構(gòu)異常的矯正，比如說我們做的鼻中隔矯正手術(shù)，鼻甲的成型手術(shù)，以及兒童的扁桃體腺樣體肥大的切除手術(shù)。第三個呢，就是一些急診外傷的處置，比如說我們很常見的冬季的鼻出血，在鼻內(nèi)鏡下做啊，鼻出血的止血治療，還有一些鼻骨骨折，鼻內(nèi)鏡下的復(fù)位手術(shù)啊。第四個呢，就是一些鼻炎相關(guān)的手術(shù)，比如說我們慢性的內(nèi)囊炎，可以通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)，做這個鼻腔內(nèi)囊造口，還有一些一些視神經(jīng)損傷呢，我們做鼻內(nèi)鏡下的。 這是經(jīng)減壓的手術(shù)，當(dāng)然在我們鼻內(nèi)鏡手術(shù)當(dāng)中，最高精尖的是屬于鼻顱底相關(guān)手術(shù)，這就包括鼻內(nèi)鏡下一些垂體瘤的切除，鼻內(nèi)鏡下腦膜瘤的切除，以及一些復(fù)發(fā)鼻咽癌的鼻內(nèi)鏡手術(shù)，還有腦脊液鼻漏修補(bǔ)等等。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以解決哪些問？2022年11月14日338
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王曉巍副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科 自上世紀(jì)80年代鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)被引入我國以來鼻內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療慢性鼻竇炎，最主要的手術(shù)方式，并且這種技術(shù)目前已經(jīng)相當(dāng)成熟。 鼻內(nèi)鏡手術(shù)是將內(nèi)窺鏡和手術(shù)器械，通過前鼻孔進(jìn)入鼻腔到達(dá)鼻腔鼻竇的手術(shù)部位來達(dá)到去除病變，同時(shí)改善鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)來盡量避免術(shù)后復(fù)發(fā)這樣一個作用。 在手術(shù)當(dāng)中，我們還強(qiáng)調(diào)，對正常粘膜或者是可能恢復(fù)正常的黏膜的充分的一個保留，從而盡量在術(shù)后能夠保護(hù)鼻腔鼻竇的正常的生理功能。 鼻內(nèi)鏡手術(shù)通常不會在面部留下切口疤痕，我們可以通俗的把它理解為一種微創(chuàng)的手術(shù)。2020年06月09日1925
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魏崴副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 因?yàn)槟壳氨乔皇中g(shù)多數(shù)情況下采用全麻方式，術(shù)中完全沒有痛楚，所以不少患者最“痛苦”的感受就是術(shù)后鼻腔填塞帶來的不適了。雙側(cè)鼻腔填滿了止血材料，鼻子沒法呼吸，只能靠嘴呼吸，口感舌燥；吃東西，甚至喝水、咽口水都會覺得口腔和咽部的氣體直往耳朵里面竄；鼻淚管受到填塞影響不通暢，眼淚汪汪；鼻腔的填塞物直接導(dǎo)致鼻腔脹，頭痛……手術(shù)當(dāng)天一夜難眠，眼看快要睡著了，卻讓窒息的感覺折騰醒來……鼻腔、鼻竇富有血管，所以術(shù)后出血確實(shí)是一件常見且麻煩的事情，所以術(shù)后多數(shù)會采用填塞止血材料的方法止血，目前而言，盡管止血材料有了很大進(jìn)步，但是仍然難以完全避免填塞后的不適。但是，至少可以通過縮短填塞時(shí)間的方法使得填塞帶來的痛苦最小化！鼻腔鼻竇手術(shù)與自發(fā)性鼻出血并不完全一樣，前者本身沒有血管等方面的異常，出血基本上是手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的，機(jī)體止血、凝血的機(jī)制基本上是正常的，而后者常常伴有高血壓、血管、血小板或者凝血機(jī)制等的異常。因此鼻腔鼻竇手術(shù)后一般不需要像鼻出血填塞后那樣，謹(jǐn)慎抽取鼻腔填塞物，而且鼻腔、鼻竇創(chuàng)面上一般還貼敷有可吸收止血材料。所以絕大部分情況下，手術(shù)第二天一早便可以抽出填塞物，如果抽取時(shí)有少量出血，可以部分抽取，一小時(shí)后，等壓力減低后黏膜自發(fā)腫脹、凝血生效后，繼續(xù)抽取。此時(shí)基本上都能將不可吸收材料抽完，病人一般會如釋重負(fù)，好好睡上香甜的一覺，補(bǔ)償昨晚的“睡債”。2020年05月06日3196
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劉琳副主任醫(yī)師 大連市友誼醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 難治性鼻出血是耳鼻咽喉科急、重癥。使用高清STORZ鼻內(nèi)鏡電凝止血，為鼻腔隱蔽出血點(diǎn)出血的止血治療提供了非常好的手段，避免了反復(fù)填塞的痛苦。 鼻腔電凝止血，也就是通過雙極電凝進(jìn)行止血。對于部分鼻腔前部很容易發(fā)現(xiàn)的血管，患者配合良好的可以局部麻醉下止血。但對于大部分鼻腔深部血管出血或者是頑固性的鼻出血，通常在下鼻道穹窿部或者是鼻中隔嗅裂區(qū)等，需要在全身麻醉下經(jīng)鼻內(nèi)鏡反復(fù)檢查，才能夠發(fā)現(xiàn)并明確責(zé)任血管，然后再予以電凝止血。 手術(shù)之前，一定注意以下幾點(diǎn)：1.患者是否有鼻腔鼻竇惡性腫瘤，術(shù)前根據(jù)病史評估，必要時(shí)行影像學(xué)檢查明確。2.術(shù)前行凝血功能檢查，如果有凝血障礙性疾病，嚴(yán)重的出血傾向，手術(shù)治療結(jié)果會很狼狽，很失敗。3.是否有頸內(nèi)動脈瘤或頸內(nèi)動靜脈瘺。4.嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者慎行手術(shù)。鼻內(nèi)鏡電凝止血后 鼻中隔出血點(diǎn)2020年02月18日3290
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王慧博主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者鄭xx，女，53歲。因“發(fā)現(xiàn)面容改變2月余”入院，偶感頭痛，無視物模糊。查體：患者肢端肥大面容，雙手足粗大。實(shí)驗(yàn)室檢查：生長激素升高近3倍。術(shù)前核磁提示：鞍區(qū)占位，腫瘤侵入右側(cè)海綿竇，包繞頸內(nèi)動脈，大小約2.0*1.3*1.2cm，垂體柄左偏，視交叉未見異常。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查如上術(shù)前垂體MR增強(qiáng)序列患者鞍區(qū)占位診斷明確，腫瘤向右側(cè)海綿竇侵襲，包繞頸內(nèi)動脈。術(shù)前診斷：侵襲性生長激素型垂體腺瘤。手術(shù)計(jì)劃：內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇-翼突-蝶竇-海綿竇入路切除腫瘤。手術(shù)目標(biāo)：1. 全切腫瘤。2. 生長激素降至正常水平，達(dá)到內(nèi)分泌學(xué)治愈。手術(shù)過程如下1、 左側(cè)鼻腔制作帶蒂鼻中隔粘膜瓣。NS：骨性鼻中隔。NF:鼻中隔粘膜瓣。IT：下鼻甲。2、 將鼻中隔粘膜瓣放置于后鼻孔備用。NS：骨性鼻中隔。NF:鼻中隔粘膜瓣。IT：下鼻甲。OS:蝶竇開口。3、 切除右側(cè)中鼻甲，暴露鉤突、篩泡。MT:中鼻甲。IT：下鼻甲。UP：鉤突。EB：篩泡。NS：鼻中隔。4、 去除部分骨性鼻中隔，暴露蝶竇前壁及犁骨。OS：蝶竇開口。ST：上鼻甲。SR：蝶嘴。SPF：蝶腭孔。V：犁骨。NF：鼻中隔粘膜瓣。5、 打開后組篩竇，暴露視神經(jīng)隆起，頸內(nèi)動脈隆起，視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩，眶紙板。OCP:視神經(jīng)隆起。ICAP：頸內(nèi)動脈隆起。LOCR：視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩。LP：眶紙板。6、 磨除腭骨蝶突及翼突根部，充分暴露鞍旁區(qū)域及蝶竇外側(cè)隱窩。SPPB：腭骨蝶突。OCP:視神經(jīng)隆起。ICAP：頸內(nèi)動脈隆起。LOCR：視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩。LP：眶紙板。SF:鞍底。7、 暴露鞍底及鞍旁海綿竇前方骨質(zhì)。OCP：視神經(jīng)隆起。ICAP：頸內(nèi)動脈隆起。LOCR：視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩。SF：鞍底。LP：眶紙板。C：斜坡。8、 暴露鞍底、右側(cè)鞍旁和斜坡旁海綿竇前壁硬膜。AWCS：海綿竇前壁。SF：鞍底硬膜。OCP：視神經(jīng)隆起。LOCR：視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩。PR：近環(huán)。DR：遠(yuǎn)環(huán)。LP：眶紙板。C：斜坡。黃色虛線：頸內(nèi)動脈海綿竇段及斜坡旁段投影。9、 分塊切除鞍內(nèi)部分腫瘤，正常垂體位于左側(cè)。T：腫瘤組織。PG：正常垂體。10、 雙吸引器技術(shù)切除鞍內(nèi)各個角落腫瘤，確保無殘留，腫瘤切除后可見右側(cè)海綿竇內(nèi)側(cè)壁以及鞍背前方硬膜。AWCS：海綿竇前壁。MWCS：海綿竇內(nèi)側(cè)壁。DS：鞍背。11、 鞍內(nèi)腫瘤切除滿意后，打開海綿竇前壁，切除位于頸內(nèi)動脈前下間隙竇內(nèi)腫瘤。AWCS：海綿竇前壁。T：腫瘤組織。PG：正常垂體。12、 繼續(xù)向外側(cè)打開海綿竇前壁至外側(cè)壁，切除頸內(nèi)動脈外側(cè)間隙竇內(nèi)腫瘤。全切腫瘤后，可見頸內(nèi)動脈海綿竇段(短垂直段，后曲，水平段，前曲）位于術(shù)野中央，竇內(nèi)分支（垂體下動脈、下外側(cè)干）以及竇外側(cè)壁顱神經(jīng)保護(hù)良好。ICA：頸內(nèi)動脈。PG：正常垂體。LWCS：海綿竇外側(cè)壁。ST：交感干。III：動眼神經(jīng)。*腫瘤切除后的空蝶鞍。13、 人工硬膜-止血紗-帶蒂鼻中隔粘膜瓣多層修補(bǔ)鞍底及鞍旁區(qū)域。NF：鼻中隔粘膜瓣?；颊咝g(shù)后神清，精神可，鼻腔滲出不多，體溫、尿量均在正常范圍。術(shù)后第一天復(fù)查垂體激素，生長激素恢復(fù)正常水平。術(shù)后游離T3稍低，口服優(yōu)甲樂對癥。術(shù)后第三天復(fù)查垂體MR提示腫瘤全切，垂體柄及正常垂體保留完好。(a: 垂體柄； b: 正常垂體）術(shù)后病理：垂體腺瘤（生長激素型）。患者術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)發(fā)熱、尿崩、腦脊液漏等并發(fā)癥，術(shù)后第五天痊愈出院。2020年02月15日2591
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蘇永進(jìn)副主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 耳鼻喉科 上頜竇是最重要的鼻竇，其有著特殊的解剖學(xué)特征，其自然口位于竇腔內(nèi)側(cè)壁的最高處，緊貼眶下壁之下。向下可遠(yuǎn)低于牙槽骨。因其發(fā)育特點(diǎn)，早期的經(jīng)鼻側(cè)切開、柯陸進(jìn)路、面中揭翻等開放手術(shù)破壞較大，手術(shù)副損傷較多，目前已經(jīng)很少采用。 之后的鼻內(nèi)鏡經(jīng)中鼻道上頜竇開放手術(shù),微創(chuàng)很多，是目前最廣泛的術(shù)式，但是由于內(nèi)鏡的光照是直線形，即使使用了廣角鏡，最大投射范圍也只達(dá)到上頜竇的后外側(cè)部分、部分眼眶底壁。Hosemann 等在上頜竇腔內(nèi)用多個角度的內(nèi)鏡和 14種多角度組織鉗在中鼻道開窗后，觀察內(nèi)鏡下的視野和器械可達(dá)到部位，發(fā)現(xiàn)經(jīng)中鼻道很難觀察并處理的范圍是上頜竇內(nèi)壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩。但是無法顯露下方病變。（下圖綠色代表內(nèi)鏡，黃箭頭代表視野。） 選擇何種徑路既能充分暴露病變又能盡量減少手術(shù)損傷是該區(qū)域手術(shù)的關(guān)鍵。 周兵教授首先提出了淚前隱窩的解剖概念，并提出淚前隱窩徑路手術(shù)。 解剖概念： 1、淚前隱窩 上頜竇氣化發(fā)育充分時(shí)，上頜竇腔向內(nèi)前方氣化，在上頜竇內(nèi)壁骨性鼻淚管前與上頜竇前壁內(nèi)側(cè)形成一隱窩，稱之為淚前隱窩，可在鼻竇水平位 CT 上清晰顯示（圖 １) 2、齒槽隱窩 上頜竇的下壁前下與上牙槽骨相毗鄰，上頜竇氣化發(fā)育過度時(shí)可向上牙槽骨內(nèi)氣化，形成突向上牙槽內(nèi)的隱窩，前下內(nèi)側(cè)的稱之為齒槽隱窩（圖 ２)，前下外側(cè)的稱之為外側(cè)齒槽隱窩。 更有甚者兩側(cè)齒槽隱窩向中線氣化發(fā)育經(jīng)鼻腔底部相通。 3、鼻淚管是位于上連淚囊，下端開口于下鼻道。據(jù)測算下鼻甲附著緣前端至鼻淚管開口前緣距離為11mm。成人鼻淚管的開口位于下鼻道的頂壁和側(cè)壁，而且大部分位于下鼻甲附著處前1/3段,男性鼻淚管多開口于下鼻道側(cè)壁，而女性鼻淚管多開口于下鼻道頂壁。（下圖鼻淚管） 手術(shù)徑路：淚前隱窩徑路手術(shù)，就是在下鼻甲骨附著前緣作為前界、鼻底作為下界、鼻淚管作為后界，所形成的三角形區(qū)域，去除下鼻甲和下鼻道外側(cè)壁前端骨質(zhì)后進(jìn)入上頜竇腔。改良徑路就是保留下鼻甲，而僅去除下鼻道外側(cè)壁前端。（下圖為改良術(shù)式） 不同手術(shù)徑路的比較和優(yōu)勢：常規(guī)經(jīng)鼻內(nèi)鏡中鼻道開窗往往不能完全暴露腫瘤，導(dǎo)致難以徹底切除腫瘤而容易復(fù)發(fā)。鼻側(cè)切開術(shù)雖能切除腫瘤，但易遺留面部瘢痕，對鼻腔內(nèi)正常結(jié)構(gòu)及功能破壞嚴(yán)重，而經(jīng)典 Caldwell-Luc術(shù)式不能很好地處理鼻腔內(nèi)病變導(dǎo)致腫瘤殘留，術(shù)后常會出現(xiàn)面部腫脹、眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木及感覺異常，術(shù)后恢復(fù)緩慢等缺點(diǎn)。而經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路無需增加手術(shù)進(jìn)路，減輕患者對手術(shù)的恐懼和手術(shù)帶來的損傷，由于保留了下鼻甲和鼻淚管等正常解剖結(jié)構(gòu)，該術(shù)式術(shù)后鼻腔功能恢復(fù)時(shí)間短，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的弊端;同時(shí)，該術(shù)式可以充分顯露上頜竇腔各個壁，包括淚前隱窩和齒槽隱窩，從而為徹底微創(chuàng)切除病變提供了條件。（下圖為淚前隱窩徑路視野）以上內(nèi)容和圖片參見：淚前隱窩入路的解剖與手術(shù)學(xué)意義，廖建春，中華解剖與臨床雜志，2019鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開上頜竇手術(shù)，周兵，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007改良淚前隱窩入路處理上頜竇良性病變的臨床研究，周兵，臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，20182019年12月08日8899
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 阿鼻內(nèi)鏡手術(shù)呢，它的發(fā)展過程中呢，除叻氣節(jié)呢。 恩，企業(yè)的發(fā)展呢，對這個手術(shù)呢。 具有一些很多的變化，但它其中一個革命性的變化，使他的。 嗯，書中用的那個就是說有呃那個。 呃。 切歌器，這個切割器呢，呃，是最早的時(shí)候，嗯是個公司都有最后呢，留下來最多的是米多立公司的，這個比例菌手術(shù)中的切割器呢，是有效的。 嗯，避免了呃撕扯這個黏膜撕扯正常組織使得正常的黏膜能夠最大程度地保留下來，所以這個截歌器呢，是我們經(jīng)常要用到的，但有些醫(yī)院呢，現(xiàn)在切割機(jī)要自費(fèi)的，但是不管是自費(fèi)呢，為了自己的身體的緣故呢，還是他。 呃，利用者。2019年10月11日1121
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韓虹主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 1.手術(shù)目的：開放鼻竇通道，鼻竇內(nèi)息肉切除，清除鼻竇內(nèi)病變，以利術(shù)后藥物直達(dá)鼻竇內(nèi)炎癥粘膜。治療的目標(biāo)是減輕癥狀，提高生活質(zhì)量！2.鼻竇炎粘膜為慢性炎癥，術(shù)后仍需抗炎治療。視炎癥時(shí)間長短，術(shù)后可能仍有一些不可逆的炎性粘膜難以恢復(fù)至正常，所以術(shù)后有可能長期少許白色分泌物存在。3.術(shù)后常規(guī)填塞鼻腔48小時(shí)，而后撥出鼻腔填塞物，在此期間出現(xiàn)鼻腔脹痛,眼不適，鼻腔滲血是正常現(xiàn)象。術(shù)后1個月內(nèi)都可能有少許涕血，是正常現(xiàn)象。4.術(shù)后鼻腔上皮化一般3-6個月，長者一年，故需定期返院進(jìn)行鼻腔清理，及時(shí)處理肉芽，囊泡，以利創(chuàng)面恢復(fù)。術(shù)后首月每1—2周一次，之后視病情恢復(fù)情況，從而延長復(fù)診時(shí)間。5術(shù)后3—12個月內(nèi)每天用鹽水自行清洗鼻腔，以利鼻腔內(nèi)分泌物，凝血塊等排出。6合并過敏性鼻炎或哮喘的過敏體質(zhì)患者，鼻息肉發(fā)的幾率較正常人高出數(shù)倍，故術(shù)后的定期隨訪尤其重要?？梢栽谙⑷廨^小時(shí)處理，避免再次手術(shù)。2019年09月02日1372
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