腹腔鏡手術(shù)

下腔靜脈濾器置入是用來預(yù)防下肢深靜脈血栓患者發(fā)生肺栓塞的救命手段，但是部分患者的濾器可能發(fā)生移位，還有一些因為取出時操作不當(dāng)導(dǎo)致的位置變化，造成濾器無法通過腔內(nèi)介入取出，成為埋藏在身體內(nèi)的隱患。既往很多移位的濾器需要開腹手術(shù)取出，患者的創(chuàng)傷很大。我們近年來開展了腹腔鏡下取濾器手術(shù)，以最小的創(chuàng)傷為患者安全取出濾器。下圖就是一個典型的案例。

單孔腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，進(jìn)食過程及手術(shù)切口應(yīng)注意以下幾點：早期：1、術(shù)后2—4小時根據(jù)情況可以適量喝水；2、術(shù)后6小時后吃稀飯、藕粉之類的清淡飲食。中期：1、術(shù)后24小時仍以清淡、流質(zhì)飲食為主，24小時后逐步過渡為普通飲食，及進(jìn)食高蛋白、高熱量、高纖維飲食、少食多餐，盡量避免牛奶、豆?jié){、土豆、紅薯，以及進(jìn)食含糖類等產(chǎn)氣食物，引起腹脹不適，可以喝酸奶；2、戒煙酒、戒辛辣刺激性食物，因這些食物含脂肪較多，膽固醇含量較高，易引起腹瀉；3、術(shù)后應(yīng)該適當(dāng)活動，改善不良生活習(xí)慣，有利于恢復(fù)。晚期：術(shù)后1周后逐漸過度到正常飲食，正常生活。另外手術(shù)后（手術(shù)當(dāng)天不算）第二天換藥一次，第四天左右再換藥一次，基本就可以了，最好單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)10天后淋浴，以防切口感染！

單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)術(shù)前檢查項目包括：血常規(guī)+血型，凝血功能，肝腎功電解質(zhì)，血糖，心電圖，大小便常規(guī)，胸部CT，肝膽胰脾雙腎B超。如果沒有基礎(chǔ)疾病，術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥的話，和主刀醫(yī)生預(yù)約好后當(dāng)天早晨住院，第二天單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，根據(jù)情況第三天出院。住院2—3日，創(chuàng)口疼痛輕微，病人痛苦小，恢復(fù)快。膽囊切除術(shù)后，不會對生活有大太影響。

單孔腹腔鏡對于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)，是有優(yōu)點的：1、微創(chuàng)性：采用一孔腹腔鏡系統(tǒng)設(shè)備，通過肚臍口單穿刺孔進(jìn)入，采用普通手術(shù)器械，暴露術(shù)野，完成手術(shù)的過程；2、美觀性：因為臍部自然凹陷，皺褶可以掩蓋切口，切口藏匿于氣孔窩內(nèi)，完整的恢復(fù)臍部外觀，從而使微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)入無痕時代；3、經(jīng)濟(jì)性：單孔腹腔鏡術(shù)不多增加手術(shù)費(fèi)用、住院時間及總的住院費(fèi)用；4、單孔腹腔鏡手術(shù)更微創(chuàng)及美觀，愛美人的追求；但是，單孔腹腔鏡是作為傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)的一個補(bǔ)充，而不是多孔腹腔鏡的替代。

以腹腔鏡為平臺的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)過30多年的發(fā)展取得了長足進(jìn)步，特別是在結(jié)直腸外科領(lǐng)域，手術(shù)適應(yīng)癥和腹腔鏡手術(shù)率不斷提高。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院肛腸外科DepartmentofcolorectalSurgery引領(lǐng)微創(chuàng)新技術(shù)???在傅傳剛教授的帶領(lǐng)下，使用目前國際最先進(jìn)的3D腹腔鏡設(shè)備平臺與高清內(nèi)鏡治療平臺，在手術(shù)技術(shù)與理念方面不斷創(chuàng)新，提出“白色無血、極致微創(chuàng)、精細(xì)精準(zhǔn)，超低位保肛、腹部無切口”的微創(chuàng)技術(shù)概念，使患者以盡可能小的創(chuàng)傷，獲得最大的康復(fù)效益，術(shù)后快速康復(fù)，住院天數(shù)減少，同時低位直腸癌患者保肛率在國內(nèi)居于領(lǐng)先水平，避免永久性肛門。03:2

這位患者腫瘤雖小，但位置特殊。位于腹主動脈、腸系膜上動脈，腹腔動脈干夾角。胰腺、門靜脈、脾靜脈后方，左腎靜脈前方。處處是高壓線。尤其與動脈關(guān)系密切，分離很費(fèi)勁。傳統(tǒng)手術(shù)必然需要開很大切口，也很難顯露。而采用腔鏡手術(shù)，只需打幾個小洞便切除腫瘤。我們近期致力微創(chuàng)手術(shù)，已順利完成了腔鏡胰十二指腸，腔鏡右半肝切除，腔鏡右后葉切除，腔鏡脾部分切除，腔鏡保脾胰體尾等手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)。

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心胃腸外科是國內(nèi)規(guī)模最大的兒童胃腸外科，連續(xù)兩年被評為“廣東最強(qiáng)科室”，擁有床位50張。胃腸外科團(tuán)隊始終堅持“微創(chuàng)與精準(zhǔn)”手術(shù)理念，不斷勇攀微創(chuàng)手術(shù)高峰。2022年10月曾紀(jì)曉主任作為首席專家以“兒童普通外科基于常規(guī)器械的單孔腹腔鏡手術(shù)”獲得“廣州市臨床特色技術(shù)”項目，標(biāo)志著胃腸外科在“追求極致微創(chuàng)”方面取得了很大的進(jìn)展和認(rèn)可。在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心引進(jìn)目前世界上最先進(jìn)第四代達(dá)芬奇機(jī)器人操作系統(tǒng)后，曾紀(jì)曉主任開展了兒童先天性巨結(jié)腸根治術(shù)、肛門直腸畸形術(shù)后直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)、巨結(jié)腸術(shù)后再次手術(shù)和膽總管囊腫根治術(shù)等多種機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)，此次成功完成5月齡的先天性巨結(jié)腸機(jī)器人輔助根治手術(shù)，是目前國內(nèi)接受同類手術(shù)年齡最小的患兒之一。機(jī)器人手術(shù)的成功開展，標(biāo)志著兒童胃腸外科可借力機(jī)器人系統(tǒng)，更加高效、精準(zhǔn)的完成各類兒童普通外科復(fù)雜疑難手術(shù)，將推動?？莆?chuàng)手術(shù)水平更上一層樓。

小君今年30歲了，結(jié)婚快兩年都懷不上孕，在不孕門診就診過，做了卵巢性激素、卵巢儲備功能、婦科B超、子宮輸卵管造影（HSG）、排卵檢測、免疫因素、丈夫精液常規(guī)等檢查，今天她把結(jié)果拿來。我仔細(xì)看了結(jié)果，說：“你的卵巢儲備功能不錯，其他檢查沒有明顯的問題，建議你做一個宮腹腔鏡檢查（詳見腹腔鏡是怎么回事？一文）！”小君詫異，說“我這些檢查都沒有問題，還要做手術(shù)嗎？”我說：“你現(xiàn)在這些檢查主要是針對卵巢功能、丈夫精液方面的，它們沒有問題，才需要進(jìn)一步去尋找其他引起不孕的問題，比如：輸卵管通不通？盆腔有沒有粘連？有沒有子宮內(nèi)膜異位癥？這些都是引起不懷孕很重要的原因，而且只能通過宮腹腔鏡檢查才能看到?！毙【f：“好的，我聽您的專業(yè)建議！”哪些情況不孕時該做腹腔鏡檢查？不孕癥是腹腔鏡檢查的適應(yīng)證之一，尤其是懷疑可能有子宮內(nèi)膜異位癥或輸卵管病變的時候。腹腔鏡在不孕癥的診治方面有起著非常重要的作用。具體說，主要是以下幾個方面：（1）HSG正常者。如小君這樣不明原因的不孕，看似基本檢查都沒有問題的情況。腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)HSG未能發(fā)現(xiàn)的某些盆腔粘連或盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶以及某些卵巢疾病等。（2）HSG不正常者。比如子宮輸卵管造影提示一側(cè)或雙側(cè)輸卵管阻塞、積水；或輸卵管彌散欠佳。腹腔鏡可了解輸卵管病變的部位、性質(zhì)及程度，指導(dǎo)下一步治療方案。（3）臨床癥狀和超聲等輔助檢查提示有宮腔占位病變、宮腔粘連、卵巢囊腫、子宮肌瘤等，建議行宮腔鏡聯(lián)合診斷和治療。腹腔鏡檢查能看到什么？在腹腔鏡下可以看到子宮、輸卵管、卵巢等盆腔的情況（詳見你看不到的內(nèi)生殖器官到底是怎樣的呢？一文）。1子宮觀察子宮大小、形態(tài)，有無影響生育的病變，比如子宮腺肌癥、子宮肌瘤，并判斷有無子宮畸形。2輸卵管輸卵管形態(tài)是否正常，周圍有無粘連，有無子宮內(nèi)膜異位病灶，傘端有無粘連或閉鎖、輸卵管扭曲、峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎、輸卵管阻塞部位。3卵巢卵巢的形態(tài)，如多囊卵巢、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥病灶、卵巢囊腫等。仔細(xì)檢查盆腹膜，特別是子宮直腸陷凹、兩側(cè)的骶韌帶上有沒有子宮內(nèi)膜異位病灶及粘連，它們可是引起不孕癥的常見因素呢（詳見子宮內(nèi)膜異位癥為什么引起不孕？一文）！腹腔鏡檢查能解決些什么問題？在腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)盆腹腔的問題以后，就可以根據(jù)不同的部位、不同的問題，進(jìn)行不孕癥的微創(chuàng)矯正手術(shù)，主要是為了恢復(fù)輸卵管、卵巢的功能，避免術(shù)后再粘連。對于女性不孕癥來說，常見的就是輸卵管病變，而腹腔鏡檢查優(yōu)勢多多，還可以進(jìn)行美藍(lán)通液，親眼判斷美藍(lán)能否從輸卵管傘端開口流出來。發(fā)現(xiàn)盆腔粘連，可以把輸卵管、卵巢和它們周圍的一些粘連分離開，讓輸卵管和卵巢解放出來，恢復(fù)它們的解剖結(jié)構(gòu)。對輸卵管傘端整形、造口，讓輸卵管再次恢復(fù)正常形態(tài)、打通輸卵管，如果有輸卵管系膜囊腫，可能會引起輸卵管蠕動受限，當(dāng)即就可以去除它。對于小小的子宮內(nèi)膜異位癥病灶，可以在腹腔鏡放大的作用下發(fā)現(xiàn)，用電灼、切除病灶等方式去除它。同時，還可以做一個宮腔鏡檢查，了解一下宮腔有沒有這些相關(guān)的原因，有問題及時手術(shù)治療。當(dāng)然，還可以同時做到其他許多對生育功能有用的手術(shù)，比如：卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝出術(shù)，解除卵巢的負(fù)擔(dān)。子宮肌瘤剔除術(shù)、息肉及粘膜下肌瘤切除術(shù)、宮腔粘連分解術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)等。腹腔鏡檢查的適宜時間一般在卵泡期進(jìn)行，也就是月經(jīng)干凈3-7天內(nèi)。若需了解排卵功能的應(yīng)安排在早黃體期檢查。經(jīng)前檢查有利于盆腹腔子宮內(nèi)膜異位病灶的肉眼辨認(rèn)。但黃體期輸卵管通液術(shù)可能由于漂浮的內(nèi)膜將宮腔內(nèi)輸卵管開口覆蓋造成輸卵管高位阻塞的假陽性結(jié)果，甚至可能將內(nèi)膜阻塞輸卵管，因此這一時期避免進(jìn)行輸卵管通液術(shù)。腹腔鏡檢查術(shù)后管理腹腔鏡檢查術(shù)后，醫(yī)生會根據(jù)手術(shù)中所見到的情況、解決了哪些問題等，來給予下一步懷孕的方式和時間上的指導(dǎo)。一般情況下，可以在腹腔鏡檢查術(shù)后來一次月經(jīng)后，或自己身體修復(fù)好了以后，可進(jìn)行懷孕。如果輸卵管造口、分離盆腔粘連、剝離卵巢囊腫、去除輸卵管系膜囊腫、去除子宮內(nèi)膜異位病灶術(shù)后，輸卵管通暢情況下，建議盡快試孕，半年內(nèi)是最黃金的時間，隨著時間的延長，粘連、內(nèi)異癥等復(fù)發(fā)機(jī)會增加。如果輸卵管間質(zhì)部阻塞，盆腔粘連嚴(yán)重等，需要直接選擇試管嬰兒。?不孕原因雖然多，盆腔因素最常見，內(nèi)異癥小影響大，輸卵管炎形態(tài)變。盆腔粘連難看見，腹腔鏡檢全發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡檢一起做，診斷治療一次全。

隨著技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為多數(shù)泌尿外科手術(shù)的首選。其中，腹腔鏡技術(shù)是手術(shù)治療腎臟腫瘤、腎上腺腫瘤等疾病的常用方法。手術(shù)后通常會在腰部或腹部發(fā)現(xiàn)三個小刀疤，這是為什么呢？傳統(tǒng)腹部開刀手術(shù)，醫(yī)生雙手需要進(jìn)入肚子內(nèi)操作。腹腔鏡手術(shù)借助器械來延伸醫(yī)生的眼睛和手，這樣醫(yī)生不用將手進(jìn)入肚子內(nèi)，可以顯著縮小切口，減少創(chuàng)傷，快速康復(fù)。手術(shù)有點和我們?nèi)粘３床祟愃?，一只手端鍋，一只手拿炒勺，眼睛和兩手之間呈三角形，這樣分布最科學(xué)。腹腔鏡手術(shù)時，一般最少做三個小切口，呈三角形分布，復(fù)雜手術(shù)可能需要增加器械而多做切口。目前也有單切口腹腔鏡技術(shù)，切口比普通腹腔鏡要大，通常需要借助特殊的器械來幫助完成手術(shù)。