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唐巍峰主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-食管外科 不插管是可以做胸腔鏡手術的，但還是需要全身麻醉的，只是采用了特殊的麻醉形式。我們稱這樣的手術為非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術。這樣的手術有什么優(yōu)點，可以總結如下做完患者即時蘇醒、甚至可以下床活動，自己走回病房，這樣的術后恢復是普通全身麻醉不可能達到的。 下面我們來簡單說一下非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術，術中采用椎旁或者硬膜下麻醉，再給予患者全身麻醉，但不行氣管插管，只是給予喉罩，不使用肌松藥。在需要監(jiān)測患者生命體征的同時，還需要監(jiān)測患者的血二氧化碳濃度（二氧化碳分壓）。手術切口做局部麻醉，迷走神經(jīng)和胸膜需要阻滯麻醉和表明麻醉。在手術過程中維持患者自主通氣，給予適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免了全身麻醉下氣管插管單肺機械通氣，維持了肌肉、神經(jīng)和心肺的生理狀態(tài)，從而減少手術和麻醉給患者帶來的損傷，達到快速康復的目的，可減少醫(yī)療費用，預后良好。非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術可以做以下手術：1、氣胸2、縱隔腫瘤3、肺癌，肺葉或肺段切除都可以。4、胸膜活檢5、肺組織活檢6、氣管腫瘤手術2021年07月25日
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唐巍峰主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-食管外科 經(jīng)常有人問單孔胸腔鏡和多孔胸腔鏡肺葉切除或者肺段切除術，到底哪個好？其實這個很難有統(tǒng)一的答案。 大約近20年來，隨著胸科微創(chuàng)技術的發(fā)展和逐步普及，胸腔鏡在我國各個層次的醫(yī)院都逐步開展起來了。肺癌行肺葉和肺段切除，通常在3-4個孔下用胸腔鏡video-assisted thoracic surgery （VATS）就能夠完成了。 2010年，西班牙DiagoGangzalesRivas醫(yī)生率先開展了單孔胸腔鏡肺葉切除術，這一術式被稱為極致微創(chuàng)的肺葉切除術式。此后，全球和國內各大醫(yī)療中心都開始開展這樣的單孔胸腔鏡肺葉切除術，此后，適應癥又擴大到了肺段切除術。 單孔胸腔鏡似乎更受肺部疾病患者的選擇。下面我就科普一下單孔胸腔鏡和多孔胸腔鏡肺葉切除或者肺段切除術的各自的優(yōu)缺點。單孔胸腔鏡優(yōu)點：1、只有一個孔，極致微創(chuàng)；2、術后患者切口疼痛及麻木輕微，只影響一根肋間神經(jīng)；3、恢復更快；缺點： 1、所有的暴露和操作都需要經(jīng)過一個3-4厘米長的切口完成，顯露要求較高，目前國內只有少數(shù)大型醫(yī)療機構能夠成熟開展； 2、沒有其他操作孔的協(xié)助顯露和分離，置入直線切割閉合器和縫合等操作也是在唯一的一個操作孔中進行。對手術者的技巧、手感及精細程度都提出了更高的要求； 3、助手和術者需要較長時間的學習，方能熟練掌握單孔胸腔鏡的操作和配合。多孔胸腔鏡優(yōu)點： 1、有多個操作孔的協(xié)助顯露和分離，置入直線切割閉合器和縫合等操作也是在不同的操作孔中進行。對手術者的技巧、手感及精細程度要求不高，易于基層醫(yī)院開展； 2、手術視野較好； 3、術者左右手在不同的操作孔，不易打架；缺點 1、由于使用多個操作孔，肋間神經(jīng)受到卡壓損傷，疼痛較明顯，通常2-3根肋間神經(jīng)受到影響， 2、多個操作孔，切口外觀較差； 3、三孔胸腔鏡，后邊的切口由于肌肉較厚，還有肋間血管的變異，術中易出血，止血相對困難，影響手術速度。 所以說，各有利弊，具體情況，具體分析。希望對患者選擇胸腔鏡肺手術有幫助。2021年07月25日6284
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唐巍峰主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-食管外科 近年來，隨著胸外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，通常在3-4個小孔下用胸腔鏡video-assisted thoracic surgery （VATS）就能夠完成絕大多數(shù)的胸外科手術了。胸腔鏡可以完成大部分肺、縱隔和食管（胸部）手術，如肺葉、肺段切除，淋巴結清掃術、胸段食管的切除和胸腺擴大切除術等，胸腔鏡手術的安全性及不劣于開放手術的預后已被證實。但由于3-4個操作孔的器械卡壓，術中可能對多根多處肋間神經(jīng)造成損傷，術后患者常伴有明顯的疼痛及麻木，甚至可能伴有長期慢性疼痛。那有沒有辦法減少這樣的術后長期的疼痛及麻木呢？答案是有的，那就是單孔胸腔鏡。 從2002年開始，單孔胸腔鏡技術被用作一些簡單的肺手術，如肺楔形切除活檢等。2010年6月，西班牙DiagoGangzalesRivas醫(yī)生率先完成了單孔胸腔鏡肺葉切除術，這是一種極致微創(chuàng)的肺葉切除術式。此后，全球多個醫(yī)療中心的胸外科開始開展這樣的術式。通過多年的研究證明了單孔胸腔鏡肺切除手術的安全性及淋巴結清掃的徹底性。但是，單孔胸腔鏡只有一個孔，所有的暴露和操作都需要經(jīng)過一個3-4厘米長的切口完成。手術操作及顯露要求較高，對醫(yī)生提出了很高的挑戰(zhàn)，目前國內只有少數(shù)大型醫(yī)療機構能夠成熟開展。 單孔胸腔鏡肺葉或者肺段切除手術僅通過一個3～4cm切口即可完成，通常依賴1080P，2K甚至4K電視胸腔鏡系統(tǒng)完成。無論是開放還是胸腔鏡手術，亦或是單孔胸腔鏡手術都必須遵從肺癌的腫瘤原則，即游離切段肺靜脈，肺動脈及葉支氣管或段支氣管，縱隔淋巴結清掃。單孔胸腔鏡視角更類似于開胸手術視角，但沒有了其他操作孔的協(xié)助顯露和分離。置入直線切割閉合器和縫合等操作也是在唯一的一個操作孔中進行。對手術者的技巧、手感及精細程度都提出了更高的要求！但同時，單孔胸腔鏡做到了極致的微創(chuàng)，可以達到最小手術損傷和最快的術后恢復。術中必須保證良好的術野，使用特殊加長的彎曲雙關節(jié)器械，由切口進入的光源和2～3個器械交叉操作，而不“打架”。下圖是單孔胸腔鏡肺隔離癥手術中經(jīng)處理后的異常血管外觀 目前單孔胸腔鏡已能安全完成胸外科肺小結節(jié)，肺癌，縱隔腫瘤，胸腺擴大切除和手汗癥等主要術式，均可獲得滿意的圍手術期效果。該技術的成熟和完善，為患者減小手術創(chuàng)傷、降低術后疼痛、快速康復和提高生活質量作出了貢獻。2021年07月25日994
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董偉主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 胸外科 近年來，隨著微創(chuàng)手術技術的進步，胸腔鏡肺部手術愈發(fā)成熟，肺葉切除、肺段切除乃至涉及支氣管、肺動脈的袖式切除，都可以在胸腔鏡下完成。對于患者及家屬來講，最直觀的印象是手術切口的變化。從動輒二三十厘米的切口，逐漸演變?yōu)閮H有幾厘米的小刀口。但是，有一個情況可能會導致患者及家屬朋友們感到疑惑，同樣是肺部微創(chuàng)手術，為什么有的切口是單孔，有的是兩孔還有三孔？其實，單孔、兩孔還是三孔在本質上沒有很大不同，它們同屬于微創(chuàng)手術的常用切口選擇，造成這種差異的主要原因，主要在于主刀醫(yī)生的操作習慣存在差異，可能對于同樣切除范圍的手術，不同的醫(yī)生在不同孔的操作下都可以順利完成。在肺部微創(chuàng)手術剛剛開展之時，大多數(shù)手術是三孔甚至四孔，孔多了對主刀醫(yī)生的便利是比較大的，在游離或者切除操作時可以獲得更好的角度。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展和技術的進步，大部分醫(yī)生都可以通過更少的孔來完成同樣的操作了，目前主流的手術方式為單孔或者兩孔（單操作孔）。但是對于一些特殊部位的手術，比如基底段的肺段切除，有些時候單孔和兩孔不能獲得很好的操作角度，有時需要多一個孔來進行輔助操作。從患者角度來講，可能孔越少越能夠接受，孔越少代表胸壁的創(chuàng)傷越少，術后相應的疼痛和不適感會少一些。但是不用太過于糾結，畢竟胸腔里面的手術做得標準和徹底，比外面刀口的漂亮更加重要和有意義。（以筆者自身和所在病區(qū)為例，幾年前肺部手術多為兩孔或者三孔，目前基本上單孔手術占絕大多數(shù)，除非少數(shù)特殊手術需要多一個輔助孔，大部分手術單孔即可順利完成）2021年04月30日10527
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張培龍副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 胸外科 曾幾何時，許多人認為胸腔鏡在手術的根治方面遜色于傳統(tǒng)開胸手術（大約十五年前），現(xiàn)在，百分之九十的胸部手術可以用胸腔鏡來完成，胸腔鏡手術創(chuàng)傷輕微，視野清晰，清掃徹底，術后切口疼痛輕微，現(xiàn)在也再沒有人質疑了。 圖中所示病歷，右肺鱗癌，七十二歲高齡，腫瘤跨葉侵犯，淋巴結腫大融合，清掃難度大，但是仍然在胸腔鏡下成功徹底的完成清掃及肺葉聯(lián)合切除，患者術后四天拔管，第五天出院，老人狀態(tài)良好。雖然手術困難，但是本著盡可能為患者利益考慮的角度，我們沒有為了更快完成而中轉開胸手術，堅持微創(chuàng)，堅持規(guī)范的腫瘤根治切除，堅持了自己的職業(yè)操守。2021年04月25日1040
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吳亮副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 單孔胸腔鏡通常是在第4或者第5肋間做一個2-3cm左右的切口，雖然是微創(chuàng)，但不可避免地會對肋間神經(jīng)造成壓迫和損傷。導致術后切口部位的麻木和疼痛。人體有12對肋間神經(jīng)，支配對應皮膚的感覺和運動。劍突位于胸骨的最下端，為一軟骨組織，切口位于此處可以巧妙地避開肋間神經(jīng)的壓迫和損傷。近年來，國內外不斷地有專家嘗試從劍突下行單孔胸腔鏡手術，手術器械比傳統(tǒng)的長，手術技巧要求高。手術中所有的器械和胸腔鏡都在這一個孔中活動。手術以后，留置一根引流管。哪些患者適合劍突下單孔胸腔鏡？1，雙側肺部磨玻璃結節(jié)，雙側肺大皰，可以通過一個切口處理雙側肺的病變；2，單側或雙側肺部小結節(jié)合并縱隔結節(jié)，可以通過一個切口處理多個病變；3，單側肺部病變需要做肺楔形切除/肺段切除/肺葉切除的。有些患者是不適和劍突下手術的，比如肺部腫塊，病灶位于靠近背側的肺，具體是否適合需要詢問能開展此類手術的胸外科醫(yī)生。上海市第一人民醫(yī)院胸外科吳亮副主任醫(yī)師擅長肺部磨玻璃結節(jié)，肺小結節(jié)、肺癌、氣胸、肺大皰、氣管腫瘤、胸壁腫瘤和縱隔腫瘤（胸腺瘤）等普胸外科疾病的臨床診治。精通單孔（肋間和劍突下）胸腔鏡手術，熟練掌握復雜疑難胸部手術，個人年手術量1000余例，2019年全國胸外科青年醫(yī)師競技大賽中獲得二等獎，多次代表科室向國內外胸外科醫(yī)生直播單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術。虹口院區(qū)的專家門診可在市一官網(wǎng)預約掛號。2021年04月21日9788
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吳亮副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 傳統(tǒng)胸外科手術都是胸部開一個20cm左右的切口完成近20年來，胸腔鏡逐步并且廣泛地得到了應用，切口從以往的4孔，進展為3孔；切口進一步減少到2孔，也叫單操作孔（一個放胸腔鏡，一個手術操作），近幾年，胸腔鏡和器械的發(fā)展，胸外科手術已經(jīng)進入單孔的新時代，僅需開一個2-3cm的切口，所有器械包括胸腔鏡都是放置在這一個孔中，并且完成手術的所有操作。單孔胸腔鏡能做哪些手術，包括肺葉切除，肺段切除，肺楔形切除，全肺切除，復雜肺葉切除（支氣管和肺動脈袖式切除），縱隔腫瘤切除等等。單孔切口愈合后。上海市第一人民醫(yī)院胸外科吳亮副主任醫(yī)師擅長肺部磨玻璃結節(jié)，肺小結節(jié)、肺癌、氣胸、肺大皰、氣管腫瘤、胸壁腫瘤和縱隔腫瘤（胸腺瘤）等普胸外科疾病的臨床診治。精通單孔胸腔鏡手術，熟練掌握復雜疑難胸部手術，個人年手術量1000余例，2019年全國胸外科青年醫(yī)師競技大賽中獲得二等獎，多次代表科室向國內外胸外科醫(yī)生直播單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術。虹口院區(qū)的專家門診可在市一官網(wǎng)預約掛號。2021年04月20日6806
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 胸腔鏡肺段切除術患者早期帶管出院的安全性研究，在肺切除術后放置胸管，以排出胸腔中多余的液體或空氣，一旦液體排出速度減慢，且沒有漏氣表現(xiàn)，就可以拔除胸管。在行肺切除術的患者中，尤其是復雜的肺段切除術，術后長時間的漏氣、大量的胸腔引流和發(fā)展為膿胸的風險傾向于延遲拔除胸管。通過電視胸腔鏡手術(VATS)和手術后增強恢復(ERAS)方案，許多接受肺段切除的患者可以在胸管拔除之前出院，但這些患者通常只是為了胸管管理而留在醫(yī)院，這延長了住院時間，增加了患者的術后護理成本。 一些研究報告了門診胸管管理的經(jīng)驗，但還沒有評估肺段切除術后早期帶胸管出院的安全性。一篇發(fā)表在European Journal of Cardio-ThoracicSurgery 雜志2020年4月刊上的文獻，作者是上海市胸科醫(yī)院李文濤教授團隊。 在這項研究中，我們的目標是評估胸腔鏡肺段切除術患者早期帶胸管出院的安全性。 結論：胸腔鏡肺段切除術后成功的門診胸管管理可以在不顯著增加發(fā)病率和死亡率的情況下完成。 圖為：患者并發(fā)癥數(shù)據(jù)2021年04月20日1098
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李剛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 小兒心臟中心外科 隨著心臟手術安全性的提高，微創(chuàng)成了廣大患者新的要求，胸腔鏡心臟手術是近年發(fā)展起來的心血管微創(chuàng)手術。該術式在胸腔上打3個1-2cm的胸壁小切口，攝像頭和手術器械通過這些小切口進入胸腔，通過攝像頭將胸腔內的情況顯示在電視屏幕上，相當于將醫(yī)生的眼睛伸到了病人的胸腔內進行手術操作，其安全性可媲美傳統(tǒng)開胸術，且具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、美容效果好等優(yōu)點(手術后切口如下圖所示)。 胸腔鏡心臟手術的發(fā)展要晚于其他腔鏡手術，現(xiàn)在能逐步完成很多心血管疾病，如房間隔缺損，部分型房室間隔缺損，主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣成形、置換，粘液瘤、房顫等，其中先心病主要是房間隔為主的畸形。 除了病種的要求，年齡和體重上還有什么要求呢？理論上，體重超過15kg就能通過全胸腔鏡手術，但我中心右側小切口手術非常成熟，對于體重小于40Kg的患兒經(jīng)右側小切口效果更優(yōu)。因此，我們常建議體重超過40Kg時選擇胸腔鏡手術。年齡上沒有具體要求，只要體重超過40kg都可通過胸腔鏡手術。李剛醫(yī)生專長：胸腔鏡心臟手術、右腋下小切口手術 門診：周二、周三下午，北京安貞醫(yī)院門診樓7樓2021年04月13日3935
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