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沈迪建副主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 肺外科 大家好，我是來自胸外科的沈吉健醫(yī)生，沈醫(yī)生你好，我術(shù)前檢查做出來啊，肺功能非常不好，那我應(yīng)該怎么辦呢？呃，首先我們對術(shù)前肺功能的評價不能光看一個肺功能的指標，我們要綜合評價血氣分析、BC實驗等結(jié)果，對患者的真實肺功能進行一個綜合的評價，同時在術(shù)前我們可以對患者進行一個指導(dǎo)肺功能鍛煉，來改善患者的肺功能，以達到可以手術(shù)的一個肺功能指標。鄭醫(yī)生，明天我要手術(shù)了，那我是做胸腔鏡呢？還是做開胸手術(shù)呢？首先胸腔鏡對比開放手術(shù)有一個非常大的優(yōu)勢，首先具有創(chuàng)傷小，其次有一個更好的視野，讓我們外科醫(yī)生可以進行一個更好的手術(shù)，所以我們醫(yī)院現(xiàn)在常規(guī)鼓勵患者進行一個宮腔鏡的手術(shù)，我們肺癌患者的胸腔鏡手術(shù)比例達到90%以上。沈醫(yī)生，護士說手術(shù)前兩個小時我可以喝點水，護士有沒有搞錯啦？ 小朋友，你是否有很多問號，我們的觀念目前在慢慢的改變，我們需要提高患者的維手術(shù)期的一個舒適感，所以我們現(xiàn)在可以讓患者在術(shù)前的兩小時進行一個輕流質(zhì)的飲食，這并不影響我們胸部手術(shù)。嗯，沈醫(yī)生，昨天我做完手術(shù)了，護士呢一定要叫我下床，但是我真的好痛啊，我能不能不下床，這個觀念你是錯誤的，我們現(xiàn)在鼓勵患者進行一個早期的下床活動，這是2020年11月22日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 發(fā)熱是術(shù)后最常見的癥狀，術(shù)后患者會出現(xiàn)發(fā)熱，分為感染性和非感染性發(fā)熱。 感染性發(fā)熱：只有一小部分是由于感染引起的發(fā)熱，多于術(shù)后三天出現(xiàn)，體溫多大于38.5°，血常規(guī)提示白細胞升高。感染性發(fā)熱原因有肺部感染，尿路感染，腹腔感染，手術(shù)部位感染等。 非感染性發(fā)熱：主要是對外科手術(shù)的炎性反應(yīng)，一般在術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)，為手術(shù)創(chuàng)傷引起的吸收熱，如體溫不超過38℃，可不予處理，高于38.5℃，病人感到不適時，可予以物理降溫，對癥處理，嚴密觀察，多喝開水，在不肯喝水的情況下可以改喝果汁之類的；吃些易消化的食物，住院期間是以稀飯、湯水、面條為主。2020年10月23日3090
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古衛(wèi)權(quán)主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 胸外科 『名醫(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國內(nèi)醫(yī)學(xué)界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見疾病與健康問題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風采，盡在仁心精術(shù)。在本期『名醫(yī)訪談』中，邀請到佛山市第一人民醫(yī)院胸外科的古衛(wèi)權(quán)主任，來和大家一起聊一聊胸腔鏡手術(shù)常見問題這一話題。1、什么是胸腔鏡手術(shù)？胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的區(qū)別？胸腔鏡手術(shù)，全稱電視輔助胸腔鏡手術(shù)，是使用現(xiàn)代攝影技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備，在胸壁套管或微小切口下完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)的微創(chuàng)胸外科新技術(shù)。醫(yī)生在患者胸壁上開1～3個1.5cm的小孔，將胸腔鏡和手術(shù)器械通過小孔伸入到患者胸腔中，用胸腔鏡代替醫(yī)生的眼睛，胸腔鏡上帶有的微小醫(yī)用攝像頭能夠?qū)⑿厍粌?nèi)的情況投射到大的顯示屏幕，醫(yī)生再通過伸入胸腔的手術(shù)器械進行相應(yīng)地手術(shù)操作，從而完成整個手術(shù)過程，即被成為胸腔鏡手術(shù)。對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)來說，醫(yī)生需要在患者的胸壁上做一個15～20cm，甚至大于20cm的切口，有時候甚至還需要撐開肋骨，醫(yī)生通過這個大的切口在肉眼直視下進行手術(shù)，手術(shù)的操作則是用雙手拿著器械伸入進去進行手術(shù)。從這里就可以看出，胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的區(qū)別還是很大的，主要包括：①創(chuàng)傷更小。傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷比較大，患者的胸壁損傷嚴重，胸壁肌肉被切斷，肋間肌被迫撐開10～20cm，術(shù)后疼痛不易緩解。而胸腔鏡手術(shù)通常在胸壁上開3個1.5cm的小切口來完成手術(shù)，無需打開肋間，大大減輕手術(shù)創(chuàng)傷，患者可在胸腔鏡手術(shù)后第二天起床。②術(shù)后疼痛更輕。傳統(tǒng)開胸手術(shù)對胸壁造成的創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，胸部疼痛可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。大多數(shù)患者在手術(shù)后活動受到限制。而胸腔鏡手術(shù)不需要打開肋間，所以患者的疼痛明顯減輕。手術(shù)當天可出院，術(shù)后2周恢復(fù)正常生活。③對肺功能影響更小。與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)在很大程度上保留了胸部和呼吸功能的完整性，因為它不需要切開胸壁肌肉，因此患者術(shù)后肺功能和活動性都比較好。2、什么是肺微創(chuàng)手術(shù)？胸腔鏡肺手術(shù)包括哪些不同的術(shù)式？微創(chuàng)，即更小的創(chuàng)傷，因此肺微創(chuàng)手術(shù)其實就是用更小的創(chuàng)傷來進行肺的手術(shù)。創(chuàng)傷更小，自然而然患者的住院時間能夠縮短，康復(fù)速度將會加快，因此，從廣義的角度來說，所有減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短住院時間、促進快速康復(fù)、利于機體功能恢復(fù)或鍛煉等方面的肺部手術(shù)都能夠被稱為肺微創(chuàng)手術(shù)。但其實在臨床上，甚至是日常生活中，我們提到的肺微創(chuàng)手術(shù)更多地指的是狹義上的微創(chuàng)，即特指胸腔鏡肺手術(shù)——就是胸腔鏡手術(shù)在治療肺部疾病中的運用。胸腔鏡肺微創(chuàng)手術(shù)根據(jù)肺癌病灶的大小、部位、形態(tài)以及進展快慢等的不同而有不同的手術(shù)方式，但所有的手術(shù)方式的目的都是盡可能切除腫瘤病灶，防止腫瘤復(fù)發(fā)，延長患者的生存期，改善預(yù)后。最常見的術(shù)式包括肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)以及肺葉切除術(shù)，選擇哪種術(shù)式主要還是取決于病變累及的部位，如果肺癌只局限在肺的一個“角落”，那么就可以采用肺楔形切除術(shù)，將那一小塊“角落”切除；如果肺癌累及段支氣管，則需要進行肺段切除術(shù)，切除整個肺段；如果肺癌累及主支氣管，則可能需全肺切除。同時需要注意的是，在進行肺部切除的時候，在需要的情況下還需要清掃縱隔及肺門淋巴結(jié)，防止肺癌局部發(fā)生淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。另外，一般而言，傳統(tǒng)的胸腔鏡肺手術(shù)是需要三個手術(shù)切口的，在三個切口中，一個為觀察孔，即伸入胸腔鏡的切口；另外兩個為操作孔，即伸入手術(shù)器械進行手術(shù)操作的孔。但隨著技術(shù)的不斷更新，目前也除了傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡肺手術(shù)外，也有單操作孔手術(shù)和單孔胸腔鏡手術(shù)。但隨著手術(shù)孔的減少，微創(chuàng)的程度越來越高，對醫(yī)生的要求也越來越高，因此具體手術(shù)的術(shù)式選擇需要考慮多方面因素，制定個體化的手術(shù)治療方式。3、胸腔鏡手術(shù)中是否會遇到中轉(zhuǎn)開胸的情況？事實上，胸腔鏡手術(shù)中是可以中轉(zhuǎn)開胸的，在臨床上發(fā)生率其實也不低，大概在1%-9.2%左右。在胸腔鏡操作過程中，如果遇到了一些特殊的情況，包括出血、肺門結(jié)構(gòu)分離不清、冰凍肺門、特殊嚴重的黏連腫大的淋巴結(jié)、腫瘤侵到了相應(yīng)比較明顯的血管上，這些特殊的情況下就有可能術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸。胸腔鏡手術(shù)相比于開胸手術(shù)來說，對醫(yī)生的手術(shù)技能要求更高，因為胸腔鏡手術(shù)中醫(yī)生看到的畫面是通過胸腔鏡傳輸回來的，因此手術(shù)視野相對較小，畫面也沒有肉眼直視下的3D感。如果在胸腔鏡手術(shù)的過程中，出現(xiàn)了令手術(shù)視野變得更加小的情況（如上述出血、結(jié)構(gòu)分離不清等），這時候繼續(xù)胸腔鏡手術(shù)的難度往往較大，也無法保證手術(shù)的效果，這時候就需要中轉(zhuǎn)為開胸繼續(xù)手術(shù)。一般而言，在臨床上最常見的導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開胸的原因有兩種：一種就是出血，胸腔鏡操作的時候，比如把血管碰破了，或者腫瘤侵犯了造成出血，這時候往往在胸腔鏡下只能看到一片“紅”，鏡下止血以及繼續(xù)手術(shù)就不現(xiàn)實了；另一種情況則是醫(yī)生操作困難的時候，覺得要花很多時間，很多精力，比如去分離粘連或者解剖肺門結(jié)構(gòu)，病變比較重可能會中轉(zhuǎn)開胸，覺得開胸可能更安全，這時候也需要中轉(zhuǎn)開胸進行手術(shù)。4、小切口開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)有區(qū)別嗎？小切口開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)在雖然都是微創(chuàng)手術(shù)，但相較而言，小切口開胸手術(shù)還是屬于開胸手術(shù)的范疇，而胸腔鏡手術(shù)則不需要開胸。在以前，由于手術(shù)技術(shù)的落后，開胸手術(shù)需要做15cm以上的大切口才能保證手術(shù)的療效，但隨著手術(shù)操作的進步，胸腔鏡的出現(xiàn)，小切口開胸手術(shù)也應(yīng)運而生。小切口手術(shù)其實全稱叫胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)，即在胸腔鏡的幫助下，將開胸手術(shù)的切口減小至6-8cm，但由于其仍然是開胸手術(shù)，因此在手術(shù)過程中還是需要從肋間進胸，一定程度上撐開肋骨。因此，盡管小切口開胸手術(shù)相比于傳統(tǒng)開胸手術(shù)外部切口有所縮小，但由于沒有真正避免開胸，其微創(chuàng)的程度有限，手術(shù)對患者的創(chuàng)傷仍然很大，對術(shù)后疼痛、肺功能的影響、術(shù)后恢復(fù)的作用沒有本質(zhì)性的提高。5、什么是胸腔鏡肺葉切除手術(shù)？適合什么樣的情況？胸腔鏡肺葉切除術(shù)屬于肺微創(chuàng)手術(shù)的一種，即在患者側(cè)胸壁上的不同部位做三個1-2cm小切口，通過切口放入胸腔鏡和特殊的手術(shù)器械，在胸腔鏡的幫助下完成肺葉的切除。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷進步，目前來說，大部分需要進行肺葉切除的病變都可以進行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)，總體來說，有以下這些適應(yīng)癥：①早期原發(fā)性肺癌：對于IIa期及IIa分期以下的早期原發(fā)性肺癌都可以進行胸腔鏡肺葉切除根治手術(shù)。最佳的患者是那些表現(xiàn)為肺部孤立陰影/結(jié)節(jié)的所謂周圍型病變的病人，而一些肺門結(jié)構(gòu)受累或者需要支氣管/血管成型的病人更適于開胸手術(shù)。當然，手術(shù)的具體情況要由手術(shù)醫(yī)生來決定。②需進行肺葉切除的良性病變：如支氣管擴張癥、肺動靜脈瘺、肺梗死、肺隔離癥和部分肺結(jié)核球等。③炎癥、結(jié)核等疾病導(dǎo)致的局限性肺葉毀損需手術(shù)切除者，但通常手術(shù)難度更高，應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。④先天性肺葉發(fā)育不全等疾病出現(xiàn)癥狀需手術(shù)者。6、胸腔鏡肺葉切除對肺癌的手術(shù)效果怎樣？肺癌能切干凈嗎？在治療效果方面，這是很多患者都存在的一個誤區(qū)，覺得胸腔鏡肺葉切除術(shù)雖然微創(chuàng)，但是手術(shù)難以切干凈，治療效果會大打折扣。其實這種想法是完全不對的，在手術(shù)治療的發(fā)展過程上來看，微創(chuàng)屬于錦上添花的作用，醫(yī)生在選擇手術(shù)方式的時候，首先考慮的就是手術(shù)療效，之后才會考慮是否能夠進行微創(chuàng)；另一方面，微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)過了這么多年的發(fā)展，胸腔鏡肺葉切除手術(shù)完全能夠做到完全切除肺癌所在病變肺葉及縱膈淋巴結(jié)的清掃，即所謂的根治性肺癌切除。研究數(shù)據(jù)表明，胸腔鏡肺葉切除手術(shù)可以完全像傳統(tǒng)開胸手術(shù)一樣，完整清掃胸腔各組淋巴結(jié)，而且顯示其五年生存率明顯好于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。早在2006年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）肺癌治療的指引中明確指出"胸腔鏡肺葉切除對于可切除的肺癌是一種可行的選擇"，這意味著全胸腔鏡肺葉切除的適應(yīng)證已經(jīng)得到了國際公認，在治療效果上肯定是有保障的。7、單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)適應(yīng)癥？單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)屬于單孔胸腔鏡手術(shù)，被成為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”。在上面就提到過，一般的胸腔鏡需要三個孔來進行手術(shù)，但隨著人們對微創(chuàng)要求的不斷提高，逐漸產(chǎn)生了單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)。單孔手術(shù)有別于傳統(tǒng)三孔胸腔鏡，該手術(shù)僅在胸部切開一個約3cm的小孔完成肺癌根治術(shù)（解剖肺葉切除+淋巴結(jié)清掃），這個孔既是腔鏡孔也是操作孔。相比于三孔胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)對患者創(chuàng)傷更小、患者恢復(fù)更快，但同時對醫(yī)生的要求也就越高。但需要注意的是，并不是所有的患者都適合進行單孔胸腔鏡手術(shù)。首先，腫瘤沒有遠處轉(zhuǎn)移，最好臨床分期是Ⅰ到Ⅱ期的患者；其次，既往沒有得過嚴重的肺結(jié)核、肺部感染等，因為肺部感染往往導(dǎo)致肺組織與胸壁的廣泛粘連，不利于單孔手術(shù)操作。同時，目前單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)并沒有廣泛普及，因此如果想進行該手術(shù)，要選擇具有相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗和技術(shù)的醫(yī)院及醫(yī)生進行手術(shù)。8、胸腔鏡術(shù)后要注意什么？盡管胸腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)本身就是對機體的外源性創(chuàng)傷，是微創(chuàng)不是無創(chuàng)，因此手術(shù)后患者仍然有許多需要注意的事項：①術(shù)后應(yīng)在舒適安靜的環(huán)境下臥床休息。②避免用力和屏氣動作，保持大便通暢，2天以上未解大便應(yīng)采取有效措施。③患者應(yīng)戒煙酒，長期吸煙會導(dǎo)致患者痰液分泌增多且排痰功能減弱，易引起肺部感染。④出院后3到6個月不要做牽拉動作，廓胸運動，以防誘發(fā)氣胸。⑤預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。⑥手術(shù)往往會使手術(shù)側(cè)的肺萎縮，因此要進行肺復(fù)張訓(xùn)練，包括患者主動的深呼吸以及及時咳嗽咳痰等，促進術(shù)后恢復(fù)。⑦日常生活中要注意營養(yǎng)合理，食物盡量做到多樣化，多吃 高蛋白、多維生素、低動物脂肪、易消化的食物及新鮮水果、蔬菜，不吃陳舊變質(zhì)或刺激性的東西，少吃熏、烤、腌泡、油炸、過咸的食品，主食粗細糧搭配，以保證營養(yǎng)平衡。2020年09月10日2955
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葉亮副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 胸外科 傳統(tǒng)的胸外科手術(shù)，屬于“巨創(chuàng)”型手術(shù)，切口通常30cm，切斷前鋸肌、背闊肌、胸大肌、肋間肌等，使用胸腔撐開器撐開肋間隙，大部分會導(dǎo)致肋骨斷裂，肋間肌撕裂。創(chuàng)傷巨大，疼痛自然巨大，所以要求術(shù)后患者聯(lián)系用患側(cè)上肢爬墻上舉，梳頭等，盡早進行功能鍛煉。上海市第七人民醫(yī)院胸外科葉亮圖1：傳統(tǒng)開胸手術(shù)，切口長度一般超過30cm，切斷肌肉，撐開肋間隙胸腔鏡手術(shù)無疑是患者福音，切口目前已經(jīng)縮減到3-4cm，切開很少量的肌肉，不用撐開肋間隙，沒有肋間肌的撕裂，疼痛減小。圖2：現(xiàn)代胸腔鏡技術(shù)，切口小，不用撐開肋間隙，疼痛減小。但是肋間神經(jīng)沿著肋骨下緣行走，胸腔鏡手術(shù)如果過于粗暴，還是會損傷肋間神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后胸痛。術(shù)后的疼痛危害巨大，可以造成：患者不敢咳嗽，不敢深呼吸，無法有效增加肺活量，無法有效排痰，容易出現(xiàn)肺不張，甚至肺部感染；患者延遲下床活動，不能很好進食，無法有效增加營養(yǎng)；長時間臥床增加了深靜脈血栓、肺栓塞的風險，同時也會導(dǎo)致肺不張；劇烈疼痛導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，組織愈合差，營養(yǎng)無法吸收，胃腸道潰瘍風險增加。精準胸外科，在微創(chuàng)技術(shù)上更進一步。術(shù)前通過高清晰的成像，設(shè)計最佳手術(shù)方案，對靶目標實施類似高科技戰(zhàn)爭的定點清除，手術(shù)的切口、進入的路徑、切除的結(jié)構(gòu)，靶目標周邊的重要結(jié)構(gòu)，都清晰明了，最大程度的減少了并發(fā)癥，手術(shù)中無需探查，副損傷進一步減小，創(chuàng)傷更小，自然疼痛也更小。同時，我們充分照顧到患者的感受，術(shù)中全部常規(guī)實施肋間神經(jīng)阻滯，有極強的緩解疼痛作用。在以上措施基礎(chǔ)上，我們在保證安全的前提下，將引流管的直徑減到最小，僅僅放置12F豬尾巴導(dǎo)管（圓珠筆芯粗細）。手術(shù)后患者只略感疼痛，對術(shù)后的深呼吸、咳嗽、早期下床活動完全沒有影響，也不會有肺不張和肺部感染，患者自然有快速的康復(fù)。圖3：無出血、無漏氣、無疼痛的手術(shù)，片子非常優(yōu)美，自然有最快的康復(fù)，最好的效果。2020年09月06日2356
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勵峰主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心血管外科 提到心臟手術(shù)，大家常常想起的是“開膛”的恐怖。然而，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)也越來越多的應(yīng)用到心臟外科手術(shù)中來。對于“微創(chuàng)”，大部分人可能僅僅局限在手術(shù)切口小的認識上。但在醫(yī)生看來，微創(chuàng)意味著創(chuàng)傷小，節(jié)制使用體外循環(huán)，改良的灌注方式，術(shù)后恢復(fù)快，縮短住院時間，改善有限醫(yī)療資源的利用，最后關(guān)注的才是切口的大小。心臟手術(shù)是“浴血奮戰(zhàn)”的手術(shù)，選擇小的切口，甚至腔鏡輔助手術(shù)，意味著操作視野和難度的加大，學(xué)習曲線的漫長，有時候會造成更大的心臟損傷，發(fā)生災(zāi)難性的后果，反而違背了“微創(chuàng)”的本意。因此，在相當長的時間內(nèi)，心臟外科醫(yī)生絕大部分仍然選擇傳統(tǒng)的手術(shù)切口入路，以保證患者安全，盡可能的減少心臟手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。但是，我們并沒有放棄對“微創(chuàng)”手術(shù)的追求。吳先生，活動后胸悶兩年，加重2周來我院就診，心臟超聲提示二尖瓣瓣葉脫垂，中重度返流。家屬術(shù)前對開胸手術(shù)有較大的顧慮，想做微創(chuàng)手術(shù)。我們?nèi)嬖敿毜脑u估了吳先生的全身情況，認為可以做微創(chuàng)手術(shù)，我們在胸腔鏡輔助下給吳先生解決了二尖瓣的問題。術(shù)后第四天順利出院。目前，我們已開展了微創(chuàng)下主動脈支架植入術(shù)，微創(chuàng)房顫消融術(shù)，微創(chuàng)二尖瓣成形或置換術(shù)，微創(chuàng)三尖瓣成形或置換術(shù)，微創(chuàng)不停跳冠脈搭橋術(shù)，微創(chuàng)房、室間隔缺損、PDA等封堵術(shù)等，將來還會實施微創(chuàng)主動脈瓣植入術(shù)(TAVI)等越來越多的微創(chuàng)手術(shù)。在保證患者手術(shù)安全的前提下，選擇合適的手術(shù)入路，為心臟病患者帶來福音。2020年08月07日4262
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 機器人手術(shù)是一種全新的手術(shù)方式,其基礎(chǔ)源自傳統(tǒng)的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù),因此其麻醉管理策略及術(shù)前評估與以往的腔鏡手術(shù)相似,但也有其獨特的地方。機器人手術(shù)的術(shù)前評估需要更嚴格，對于胸外科手術(shù)而言,下列患者使用機器人手術(shù)需要慎重。 1、術(shù)前合并心、肺疾病或功能障礙的患者 由于機器人胸外科手術(shù)期間患者需要維持特殊體位(如側(cè)臥位,或者是頭低腳高的過度屈氏體位)長達數(shù)小時,加之單肺通氣,以及長時間的氣胸會嚴重影響患者的生理機能,對于術(shù)前存在心血管系統(tǒng)疾患的患者(如存在肺內(nèi)分流,或者是心臟泵血功能受限者)可能無法耐受。因此對于存在這類疾患的患者需要慎重選擇,對于術(shù)前就有嚴重的功能損傷甚至失代償者,建議選擇傳統(tǒng)的手術(shù)方式。對于術(shù)前合并慢性阻塞性肺通氣功能障礙的患者,或者是嚴重的哮喘患者,肺功能中到重度異常的患者,同樣需要慎重,應(yīng)盡可能選擇傳統(tǒng)手術(shù)方式。 2、過度肥胖的患者 過度肥胖(BMI>30kg/m2)一方面會影響機器人手術(shù)期間手術(shù)區(qū)域的暴露和手術(shù)操作;另一方面,此類患者的生理功能,尤其是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)在術(shù)中也容易出現(xiàn)失代償狀況,圍術(shù)期容易發(fā)生嚴重的低氧血癥,以及與機器人手術(shù)相關(guān)的外周神經(jīng)損傷。因此,在手術(shù)選擇時需要慎重。此外,對于肥胖患者還需要警惕睡眠呼吸暫停綜合征的合并疾病,此類患者容易發(fā)生嚴重的缺氧和氣道困難,在麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中維持,以及術(shù)后拔管監(jiān)護等方面需要密切觀察,積極制定預(yù)案,避免發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)。 3、病變范圍大,侵犯其他臨近組織的患者 機器人手術(shù)起初適用于良性病變的切除。由于其操作精細、解剖結(jié)構(gòu)分辨清晰,因此也開始逐漸擴展到腫瘤患者的手術(shù)治療。但是,由于目前的機器人缺乏外科醫(yī)生的觸摸感,對于侵犯相鄰組織的腫瘤,因為邊界不清,可能會導(dǎo)致周圍正常組織的損傷,或是切緣病變殘留。這給機器人的手術(shù)操作帶來不便。因此,病變范圍過大,或者是腫瘤侵犯周圍組織者可以考慮傳統(tǒng)手術(shù)或者是非手術(shù)的治療方式。 4、青光眼和顱腦病變的患者 CO2氣胸或氣腹,和（或）頭低體位會加劇眼內(nèi)壓及顱內(nèi)壓的增加,惡化青光眼及顱內(nèi)病變,甚至造成圍術(shù)期的腦卒中。此類患者不適合機器人手術(shù)。此外由于機器人胸外科手術(shù)需要長時間單肺通氣、人造氣胸、以及側(cè)臥位等情況,可能會導(dǎo)致視神經(jīng)壓迫、缺血,頭面部充血,眼周組織腫脹,嚴重者會發(fā)生術(shù)后失明,因此對于術(shù)前存在眼科疾病的患者選擇機器人手術(shù)也需慎重,加強評估。 5、合并血栓性疾病的患者 術(shù)前存在的血栓可能會因為手術(shù)操作或者是氣胸氣腹、體位的影響而脫落,嚴重者會發(fā)生肺栓塞,危急生命。對于術(shù)前服用抗血小板藥物的心臟介人治療術(shù)后患者,需要邀請心臟科醫(yī)師評估術(shù)前停用抗血小板藥物的風險,并嚴格做到在術(shù)前一周停用阿司匹林等抗凝藥物。 6、解剖異常的患者 病變組織的先天解剖變異不利于術(shù)者操作,影響手術(shù)效果。對于過去接受過胸腔手術(shù)的患者,可能存在組織的粘連,這也影響手術(shù)操作,因此需要通過影像學(xué)檢查評價手術(shù)的難易程度。 7、胸腺和縱隔疾病的患者 對于胸腺和或縱隔手術(shù)的患者,其原發(fā)疾病中有嚴重的重癥肌無力患者,對于重癥肌無力患者一定要進行嚴格的術(shù)前評估,確定其內(nèi)科用藥情況,制定術(shù)前和術(shù)中術(shù)后等圍術(shù)期的藥物調(diào)整策略和給藥方式,對于無法通過口服給藥的患者,可以選擇經(jīng)胃管內(nèi)給藥的方式。對于縱隔手術(shù),需要確定患者腫塊與氣管的位置,確定氣管是否受到壓迫或者病變牽連,從而調(diào)整氣道管理方案。 8、手術(shù)患者的呼吸道評估 對于胸外科手術(shù)的“達芬奇”機器人手術(shù)而言,單肺通氣是必要的麻醉管理方式,在支氣管插管之前,必須了解患者的呼吸道和氣管、支氣管的解剖情況,查閱患者術(shù)前頸胸部CT和肺的X線平片,了解氣管直徑和支氣管的解剖變異,從而選擇尺寸合適的支氣管導(dǎo)管,對于氣道狹窄的患者,可以考慮使用支氣管封堵管。2020年08月01日1909
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葉波副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 胸外科手術(shù)后胸痛葉主任，我開好刀后胸口痛怎么辦？不要緊，大部分術(shù)后胸痛三個月左右都能逐漸緩解，具體請往下看。許多患者做完胸外科手術(shù)（包括肺腫瘤、食管癌、縱隔腫瘤等）之后，會在術(shù)后出現(xiàn)一定程度的胸痛。那引起術(shù)后胸痛的原因有哪些呢？該如何處理？上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科葉波1、手術(shù)損傷雖然目前胸外科手術(shù)多采取胸腔鏡的方式，已經(jīng)大大減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，但我們?nèi)孕枰虚_制造適當?shù)目椎酪员阌^察和操作。這個過程中會不可避免地對局部皮膚、肌肉、胸膜甚至是肋間神經(jīng)造成一定的損傷。肌肉軟組織損傷，一般表現(xiàn)為手術(shù)區(qū)域的鈍痛。較易恢復(fù)。胸膜切開可能導(dǎo)致胸膜炎癥和疤痕，在呼吸和運動過程中兩層胸膜摩擦，會導(dǎo)致劇烈的疼痛、不易緩解。肋間神經(jīng)損傷引起的疼痛一般位于相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域，也有可能會出現(xiàn)麻木感，由于神經(jīng)損傷恢復(fù)時間較長，所以這類患者有可能在1-2年內(nèi)都仍有癥狀。以上性質(zhì)的術(shù)后疼痛，并不影響器官功能，可自行恢復(fù)。注意局部保暖，可適當使用止痛藥。2、 術(shù)后感染手術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、感染性胸膜炎、肺炎等并發(fā)癥可能會導(dǎo)致胸痛，一般這類患者同時會有發(fā)熱、咳嗽咳膿痰、傷口膿性分泌物、胸腔積液增多、血炎癥指標顯著升高等情況，需要抗感染治療，部分患者需要引流。但目前經(jīng)圍手術(shù)期管理和術(shù)中嚴格無菌操作，此類情況發(fā)生率較低。3 、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移部分局部晚期惡性腫瘤患者，術(shù)后有可能出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)導(dǎo)致疼痛，特別是轉(zhuǎn)移到肋骨、胸膜，可能會導(dǎo)致劇烈的疼痛。但在我近20年的胸外科執(zhí)業(yè)生涯中，我嚴格掌握手術(shù)指征、選擇最適合的手術(shù)方式，不以單純追求單孔為目的，而以將手術(shù)做干凈保證患者的長期生存為標準，這類術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者基本很少有。4、肺栓塞胸外科術(shù)后患者，如長期臥床不動，有出現(xiàn)下肢血栓的風險，如下肢血栓脫落，可導(dǎo)致急性肺栓塞。這類患者常表現(xiàn)為突發(fā)咯血、胸痛、低熱、呼吸困難，查血DD二聚體升高，下肢血管超聲可看到血栓形成，肺動脈造影看到充盈缺損可確診。需要介入、抗凝等治療。所以，對于術(shù)后的患者，我們建議盡早下床活動，除了有助于功能恢復(fù)，同樣可以預(yù)防血栓和栓塞的發(fā)生。溫馨提醒術(shù)后疼痛是胸外科手術(shù)的恢復(fù)期常見癥狀，一般會持續(xù)三個月左右，大多數(shù)都會逐漸好轉(zhuǎn)，無需太擔心。注意保暖、加強營養(yǎng)支持、適當運動、保持積極樂觀的心理有助于術(shù)后的恢復(fù)。規(guī)范的術(shù)后隨訪，有助于了解手術(shù)的恢復(fù)情況。2020年07月29日6034
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韓丁培副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胸外科 肺癌目前是中國發(fā)病率第一的惡性腫瘤上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院胸外科韓丁培早發(fā)現(xiàn)，早治療是提高所有惡性腫瘤患者預(yù)后的重要手段，美國國立癌癥研究所（NCI）在2002年已經(jīng)啟動國家肺癌篩查試驗（NLST），經(jīng)過幾年的研究發(fā)先胸部CT可以顯著降低高危人群肺癌的死亡率。因此，胸部CT應(yīng)用于肺癌篩查的價值得到了廣泛的肯定。詳見韓丁培醫(yī)生科普《什么是低劑量螺旋CT（LDCT）肺癌篩查》。隨著體檢胸部CT的普及率增高，越來越多肺部小結(jié)節(jié)被檢出，其中部分小結(jié)節(jié)最終被確診為早期肺癌，磨玻璃結(jié)節(jié)也越拉越被老百姓所知，談“磨”色變，磨玻璃結(jié)節(jié)讓很多人睡不著覺，那么肺小結(jié)節(jié)，磨玻璃結(jié)節(jié)到底是不是肺癌，請看韓丁培醫(yī)生科普《肺小結(jié)節(jié)，肺磨玻璃結(jié)節(jié)是不是肺癌？》。隨著微創(chuàng)外科理念（MIS），以及快速康復(fù)（ERAS）理念在外科手術(shù)中的盛行深入，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)（VATS）在近十余年在國內(nèi)取得飛速發(fā)展，微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，而且手術(shù)療效在各個外科中都被大量臨床研究證實?？梢哉f胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是胸外科手術(shù)史上里程碑式的突破。隨著手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù)的不斷提升，胸腔鏡外科手術(shù)也在不斷進化，從早期4孔，逐漸演變成目前“終極形態(tài)”-----單孔胸腔鏡手術(shù)（Uniportal VATS）。傳統(tǒng)4孔3孔2孔單孔胸腔鏡手術(shù)切口單孔胸腔鏡手術(shù)有著自己獨特的優(yōu)勢，視覺上更接近于傳統(tǒng)開胸手術(shù)直視下的視野，搭配專門設(shè)計的手術(shù)器械，可以完成許多高難度的肺癌手術(shù)；而且手術(shù)切口只有一個，大約4cm左右，術(shù)后疼痛大大減輕，恢復(fù)也快，通常術(shù)后2-3天即可出院（以上圖片可以看到，手術(shù)創(chuàng)傷方面，單孔胸腔鏡手術(shù)有著得天獨厚的優(yōu)勢）。傳統(tǒng)肺癌根治術(shù)需要切除一片肺葉（人體有5個肺葉，右肺有上中下三葉，左肺有上下兩葉），目前早期肺癌絕大多數(shù)為小于2cm的磨玻璃結(jié)節(jié)，研究顯示，對于此類小結(jié)節(jié)可以行肺段切除術(shù)。肺段切除術(shù)避免的切除整個肺葉，有效保證了患者不會損失過多的肺功能。目前單孔胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)能夠非常成熟地完成各個肺段切除術(shù)。不過對于肺段切除術(shù)治療肺癌，也有嚴格的指針：1、小于2cm；2、以磨玻璃成分為主；3、結(jié)節(jié)增長較慢。什么是肺段切除術(shù)？一個肺葉根據(jù)支氣管分布可以分為若干個肺段，就像樹干及樹杈之間的關(guān)系，如下圖肺段手術(shù)精準切除病灶所在肺段，避免了無謂的肺功能犧牲。微創(chuàng)手術(shù)不僅是切口減小的“外部微創(chuàng)”，更是減少組織損傷的“內(nèi)部微創(chuàng)”。單孔胸腔鏡+肺段切除術(shù)，正是做到了內(nèi)外都微創(chuàng)的效果。----------------------------------------------------------------------------------------------查看更多韓醫(yī)生治療肺結(jié)節(jié)案例點擊：案例鏈接----------------------------------------------------------------------------------------------觀看更多韓醫(yī)生醫(yī)學(xué)科普及醫(yī)學(xué)科普視頻歡迎掃描二維碼，咨詢肺結(jié)節(jié)良惡性！韓醫(yī)生簡介：醫(yī)學(xué)博士，擅長肺小結(jié)節(jié)及縱隔結(jié)節(jié)良惡性判斷，單孔胸腔鏡微創(chuàng)治療肺小結(jié)節(jié)（肺葉，肺段，聯(lián)合肺段切除，磁導(dǎo)航支氣管鏡），瑞金醫(yī)院肺結(jié)節(jié)MDT多學(xué)科門診成員，胸腔鏡微創(chuàng)肺段手術(shù)上海青年醫(yī)生菁英賽季軍，副主編《單孔胸腔鏡解剖性肺段切除手術(shù)學(xué)》，第一作者發(fā)表論文《單孔胸腔鏡用于肺癌微創(chuàng)治療中國專家共識》中英文版；另發(fā)表國內(nèi)外SCI論文十余篇，曾獲上海市科技進步二等獎，中華醫(yī)學(xué)科技二等獎。韓醫(yī)生“肺小結(jié)節(jié)”系列科普：1、肺小結(jié)節(jié)，磨玻璃結(jié)節(jié)是不是肺癌？2、磨玻璃結(jié)節(jié)如何變成肺癌，基因在其中的作用？3、肺結(jié)節(jié)，磨玻璃結(jié)節(jié)吃什么好？生活上注意點？4、什么是磁導(dǎo)航支氣管鏡，在肺結(jié)節(jié)治療中的作用？5、肺癌、肺結(jié)節(jié)能否接種新冠疫苗？6、磨玻璃結(jié)節(jié)是什么原因造成的？有哪些類型？7、早期肺癌的亞型？乳頭，微乳頭，貼壁樣？術(shù)后會不會復(fù)發(fā)？8、什么是肺段切除術(shù)，聯(lián)合肺亞段切除術(shù)？9、肺小結(jié)節(jié)良惡性鑒別？10、什么是囊泡型肺結(jié)節(jié)，是不是肺癌？11、什么是胸膜下結(jié)節(jié)，良性還是惡性？12、單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌（肺結(jié)節(jié)/磨玻璃結(jié)節(jié)）介紹2020年07月05日6558
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