上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 前列腺炎
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前列腺真菌感染的定位篩查與相關(guān)問(wèn)題1、多標(biāo)本篩查反復(fù)篩查（EPS，按摩以后初段尿、戴無(wú)菌手套精液射精以后初段尿）。實(shí)驗(yàn)手段包括培養(yǎng)、濕片直接鏡檢、測(cè)序。必須在治療真菌，排除手衛(wèi)生污染、外生殖器真菌、腹股溝股蘚、腳上真菌感染，，甚至包括口交感染，非常不容易把握。2、尿道口真菌可能絕大多數(shù)源于污染。源于大量抗生素應(yīng)用?？梢钥诜恢芩蛊と手Z或大幅康加維生素B6、益生菌、飯后一小時(shí)服用再停藥7-14天甚至一個(gè)月戴無(wú)菌手套手淫取精液到檢康檢查.3、疑難病例嚴(yán)格持續(xù)1周去定植化（或同時(shí)短程服用斯皮仁諾或大扶康5天停藥7-14天甚至停藥一個(gè)月后再去實(shí)驗(yàn)室檢查）經(jīng)會(huì)陰穿刺取前列腺組織（或彩超引導(dǎo)局灶性炎癥，可同時(shí)測(cè)序CT,UU,MG,納米細(xì)菌、腸桿菌RNA＆DNA），術(shù)前與術(shù)后及時(shí)口服利奈唑胺與法羅培南預(yù)防急性感染性前列腺炎。4、長(zhǎng)期插管昏迷臥床、艾滋病、糖尿病、血液性疾病、免疫性疾病患者是生殖泌尿系統(tǒng)真菌感染篩查、高度懷疑的對(duì)象。5、對(duì)于確診的前列腺真菌感染者：當(dāng)年我把斯皮仁諾溶解于生理鹽水中高溫高壓消毒然后注射前列腺。不過(guò)穿刺前反復(fù)多次培養(yǎng)，多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多個(gè)標(biāo)本培養(yǎng)（前列腺液，按摩后初段尿，精液射精后初段尿），最后多次培養(yǎng)濕片篩查均未發(fā)現(xiàn)真菌。最好在監(jiān)測(cè)肝腎功能胃腸道反應(yīng)的情況下，提倡口服與定期穿刺注射藥物（7-10天一次。不能多次操作，風(fēng)險(xiǎn)極大。）
最新前列腺炎中西醫(yī)融合藥物治療方案一、概述前列腺是男性重要的生殖器官，由前列腺組織和肌組織構(gòu)成，其位于膀胱頸和尿生殖膈之間。前列腺具有多項(xiàng)生理功能，如分泌前列腺液、將睪酮轉(zhuǎn)化為作用更強(qiáng)的雙氫睪酮、參與排尿、控尿等。此外，還可以協(xié)助精液的排出。呈板粒狀，由70%腺管結(jié)構(gòu)和30%纖維肌肉間質(zhì)構(gòu)成。前列腺前上方是恥骨聯(lián)合，后方為直腸，上方為膀胱頸部，下方為盆底的尿生殖膈，并且緊密包繞前列腺尿道部。一般而言，前列腺的正常大小為左右徑4cm×上下徑3cm×前后徑2cm。但是，其實(shí)際大小會(huì)受到多種因素的影響，如遺傳因素、長(zhǎng)時(shí)間久坐、年齡增長(zhǎng)、性激素等。此外，一些疾病因素也可能導(dǎo)致前列腺的大小出現(xiàn)異常，如前列腺炎、前列腺增生等。前列腺炎尤其慢性前列腺炎是泌尿男科常見(jiàn)疾病，屬于中醫(yī)“精濁”、“白濁”等范疇，因其治療難度大、周期長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等情況，折磨病人也“折磨”醫(yī)生。從目前的研究結(jié)果來(lái)看，長(zhǎng)期慢性的某種特殊炎癥可能會(huì)和前列腺癌有關(guān)系，如人類乳頭狀病毒的感染引起的前列腺慢性炎癥。主要癥狀分為4類：包括盆腔疼痛癥狀、下尿路癥狀、精神心理癥狀和性功能障礙癥狀。盆腔疼痛癥狀包括泌尿生殖區(qū)疼痛、射精痛、排尿疼痛、腹部/盆腔肌肉壓痛等。下尿路癥狀包括儲(chǔ)尿期癥狀（尿急、尿頻、夜尿增多和急迫性尿失禁）、排尿期癥狀（排尿延遲、尿線細(xì)、排尿困難）或排尿后癥狀（尿不盡感、尿后滴瀝）。精神心理癥狀包括焦慮和抑郁、認(rèn)知/行為異常、生活質(zhì)量下降。性功能障礙主要包括勃起功能障礙（ED）、性欲低下、射精功能障礙。常規(guī)檢查陰莖、尿道外口、陰囊、睪丸、附睪、精索等部位，檢查小腹部、腰骶部、腹股溝部、會(huì)陰部等盆腔肌肉區(qū)域是否有壓痛，有助于明確局部情況及鑒別診斷。直腸指檢前列腺大小、邊界、質(zhì)地、局部溫度、有無(wú)壓痛等，后進(jìn)行前列腺液常規(guī)檢驗(yàn)。尿常規(guī)檢查排除尿路感染。前列腺彩超檢查（請(qǐng)檢查醫(yī)師標(biāo)注：左右徑×上下徑×前后徑大小，邊緣是否規(guī)整、內(nèi)部回聲是否均勻）可以了解有無(wú)前列腺合并癥。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查用于評(píng)價(jià)盆底結(jié)構(gòu)損傷情況。常用的臨床評(píng)估方法，可選用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（NIH-CPSI）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分。如果合并勃起功能障礙的CP患者，可采用國(guó)際勃起功能指數(shù)-5（IIEF-5）?？赡艽嬖诋惓Ｇ榫w的患者，可采用SDS抑郁自評(píng)量表（SDS）與PHQ-9抑郁自評(píng)量表（PHQ-9）評(píng)估抑郁情緒，SAS焦慮自評(píng)量表（SAS）與GAD-7廣泛性焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)估焦慮情緒。此病需要鑒別的疾病包括良性前列腺增生、睪丸、附睪和精索疾病、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、神經(jīng)源性膀胱、間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎、性傳播疾病、膀胱腫瘤、前列腺癌、肛門直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經(jīng)病變等。二、慢性前列腺炎中西醫(yī)融合藥物治療專家共識(shí)前列腺炎容易復(fù)發(fā)原因大致為：一、治療不徹底，大多數(shù)患者由于病程比較長(zhǎng)，治療一段時(shí)間癥狀減輕，往往就放棄治療，當(dāng)?shù)挚沽档突蛘哂姓T因的時(shí)候容易病情反復(fù)。二、誘因不去，主要見(jiàn)于長(zhǎng)期的包皮過(guò)長(zhǎng)不注意局部衛(wèi)生，過(guò)度手淫、久坐、長(zhǎng)期騎自行車等不良習(xí)慣沒(méi)有戒掉。三、飲食沒(méi)有很好的控制，大部分前腺炎的患者對(duì)辛辣、刺激性的食物，比如辣椒、酒特別敏感，進(jìn)食以后容易病情反復(fù)或者加重。（一）控制感染為減少耐藥菌的產(chǎn)生，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行針對(duì)性抗生素治療。在治療前列腺炎的臨床實(shí)踐中，最常用的一線藥物是抗生素，但目前只發(fā)現(xiàn)約5%的慢性前列腺炎患者有明確的細(xì)菌感染?！疚魉幹委煛客扑]使用左氧氟沙星（0.4~0.5g，每天一次，可以和每晚服用的藥物一起，口服）。左氧氟沙星用于由大腸埃希菌、糞腸球菌或甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌引起的慢性細(xì)菌性前列腺炎。推薦使用阿奇霉素（0.5g，每天一次，可以和每晚服用的藥物一起，口服）。阿奇霉素用于沙眼衣原體或敏感淋病奈瑟菌所致的慢性前列腺炎。推薦使用米諾環(huán)素（0.1g，每天二次，口服，首劑加倍）。因?yàn)槟壳俺Ｒ?jiàn)致病菌對(duì)四環(huán)素類耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，僅在病原菌對(duì)本品呈現(xiàn)敏感時(shí)，方有指征選用該類藥物。鹽酸多西環(huán)素（100mg，每天二次，口服）。本品為廣譜抑菌劑，高濃度時(shí)具殺菌作用，且對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用優(yōu)于革蘭陰性菌，但腸球菌屬對(duì)其耐藥?！局谐伤幹委煛吭谑褂每股氐耐瑫r(shí)，可配合以下中成藥治療，提高療效。推薦使用尿清舒顆粒（10~20g，每天三次，口服），雙石通淋膠囊（4粒，每天三次，口服），黃柏八味片（3~6片，每天三次，口服）。以上藥物特點(diǎn)及使用注意同前。（二）有尿頻尿急情況時(shí)1.伴有排尿不暢【西藥治療】推薦α1受體阻滯劑，該藥主要作用是選擇性地阻斷前列腺中的α受體，松弛前列腺平滑肌，從而改善慢性前列腺炎所致的排尿不暢等癥狀。包括α1A腎上腺素受體阻滯劑鹽酸坦索羅辛（0.2mg，每晚一次，口服）、α1受體阻滯劑鹽酸特拉唑嗪（2mg，每晚一次，口服）或甲磺酸多沙唑嗪（4mg，每晚一次，口服）等?！局谐伤幹委煛客扑]使用寧泌泰膠囊（3~4粒，每天三次，口服）。主要藥物有四季紅、白茅根、大風(fēng)藤等，具有清熱解毒，利濕通淋等功效。推薦使用舒泌通膠囊（2~4粒，每天三次，口服）。主要藥物有川木通、鉤藤等，具有清熱解毒，利尿通淋等功效。2.伴有尿道灼熱【中成藥治療】推薦使用癃清片（6~8片，每天二次，口服）。主要藥物有澤瀉、車前子、敗醬草等，具有清熱解毒，涼血通淋等功效。推薦使用龍金通淋膠囊（2~3粒，每天三次，口服）。主要藥物有龍膽草、魚腥草、白花蛇舌草等，具有清熱利濕，化瘀通淋等功效。推薦使用雙石通淋膠囊（4粒，每天三次，口服）。主要藥物有關(guān)黃柏、粉萆薢、敗醬草等，具有清熱利濕，化濁通淋等功效。推薦使用克淋通膠囊（4~6粒，每天三次，口服）。主要藥物有四季紅、黃柏等，具有清熱瀉火，利尿通淋等功效。推薦使用尿清舒顆粒（10~20g，每天三次，口服）。主要藥物有山木通、野菊花、重樓等，具有清熱利濕，利水通淋等功效。推薦使用黃柏八味片（3~6片，每天三次，口服）。主要藥物有黃柏、香墨、梔子等，具有清熱、涼血、利尿等功效。3.無(wú)伴隨癥狀【西藥治療】推薦使用米拉貝?。?0mg，每天一次，可以和每晚服用的藥物一起，口服）。該藥通過(guò)刺激β3腎上腺素能受體降低逼尿肌張力。推薦使用琥珀酸索利那新片（5mg，每天一次，可以和每晚服用的藥物一起，口服）。該藥通過(guò)阻滯膀胱平滑肌的毒蕈堿M3受體來(lái)抑制逼尿肌的過(guò)度活動(dòng)，從而緩解尿失禁、尿急和尿頻癥狀。推薦使用托特羅定（2mg，每天二次，口服）。該藥屬于M受體拮抗劑，通過(guò)緩解逼尿肌過(guò)度收縮，來(lái)改善患者由膀胱刺激而引起的尿頻和尿急等癥狀。使用上述三種藥物時(shí)，若有尿潴留及膀胱出口梗阻的患者慎用。推薦使用舍尼通（1片，每天三次，口服）。該藥屬于花粉提取物，具有阻礙體內(nèi)睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮及抑制白三烯、前列腺素合成的作用。推薦使用沙芭特（1粒，每天二次，口服）。該藥屬于鋸葉棕果實(shí)提取物，通過(guò)抑制5α-還原酶的活性，減少睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)化，競(jìng)爭(zhēng)性抑制雙氫睪酮與前列腺雄激素受體的結(jié)合。（三）疼痛時(shí)1.無(wú)伴隨癥狀【西藥治療】推薦使用非甾體抗炎藥塞來(lái)昔布膠囊（200mg，每天二次，口服）。主要目的是緩解疼痛和不適，往往只針對(duì)短期疼痛治療或早期的患者。推薦使用鹽酸曲馬多緩釋片（50mg，每天二次，口服）。該藥用于中度至重度疼痛，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛相關(guān)的特異性受體。普瑞巴林（50mg，每天一次，可以和每晚服用的藥物一起，口服）。該藥屬于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸的結(jié)構(gòu)衍生物，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中α2δ位點(diǎn)具有高度親和力?！局谐伤幹委煛客扑]使用前列安栓（1粒，每晚睡前大便后，納肛）。主要藥物有黃柏、虎杖、梔子等，具有清熱利濕通淋，化瘀散結(jié)止痛等功效。栓劑塞入肛門后，如有便意感，腹痛、腹瀉等不適癥狀，可改進(jìn)使用方法，如將栓劑外涂植物油或?qū)⑺▌┲萌敫钚?，待直腸適應(yīng)，自覺(jué)癥狀減輕或消失后即可。推薦使用解毒活血栓（1粒，每晚睡前大便后，納肛）。主要藥物有黃連、赤芍、丹參等，具有清熱祛濕，解毒活血等功效。使用方法同前列安栓。推薦使用前列欣膠囊（4~6粒，每天三次，口服）。主要藥物有桃仁、沒(méi)藥、丹參等，具有活血化瘀，清熱利濕等功效。推薦使用前列舒通膠囊（3粒，每天三次，口服）。主要藥物有黃柏、赤芍、當(dāng)歸等，具有清熱利濕，化瘀散結(jié)等功效。2.伴排尿不暢【西藥治療】推薦使用鹽酸坦索羅辛（0.2mg，每天一次，可以和每晚服用的藥物一起，口服），鹽酸特拉唑嗪（2mg/次，每天一次，可以和每晚服用的藥物一起，口服），甲磺酸多沙唑嗪（4mg，每晚一次，口服）。以上藥物特點(diǎn)及使用注意同前。【中成藥治療】推薦使用寧泌泰膠囊（3~4粒，每天三次，口服），雙石通淋膠囊（4粒，每天三次，口服）。以上藥物特點(diǎn)及使用注意同前。（四）有抑郁焦慮等情緒障礙時(shí)1.抑郁焦慮狀態(tài)【西藥治療】推薦使用舍曲林（25~200mg，每天一次，可以和每晚服用的藥物一起，口服）。該藥為一種選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑。推薦使用鹽酸帕羅西?。?0mg，每天一次，可以和每晚服用的藥物一起，口服）。該藥為強(qiáng)效、高選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑。推薦使用鹽酸度洛西汀（20mg，每天二次，口服）。該藥是一種選擇性的5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI）。入睡困難時(shí)推薦使用勞拉西泮（2~3mg，每天二次，口服），奧沙西泮（15~30mg，每天三次，口服）。入睡改善后當(dāng)停止服用?！局谐伤幹委煛靠梢允褂谜裨茨z囊（2粒，每天二次，口服），益氣通脈，寧心安神，生津止渴。對(duì)胸痹、心悸、不寐，消渴氣虛證，癥見(jiàn)胸痛胸悶、心悸不安，失眠健忘，口渴多飲，氣短乏力；冠心病，心絞痛，心律失常，神經(jīng)衰弱等有很好效果。可以使用減壓凝神中藥。3.伴失眠【中成藥治療】推薦使用烏靈膠囊（3粒，每天三次，口服）。主要藥物有烏靈菌粉，具有補(bǔ)腎健腦，養(yǎng)心安神等功效。推薦使用甜夢(mèng)口服液（10~20ml，每天二次，口服）。主要藥物有刺五加、黃精、蠶蛾等，具有益氣補(bǔ)腎，養(yǎng)心安神等功效。（五）陰囊潮濕時(shí)【中成藥治療】推薦使用四妙丸（6g，每天二次，口服）。主要藥物有蒼術(shù)、牛膝、黃柏、薏苡仁，具有清熱利濕等功效。推薦使用龍膽瀉肝丸（3~6g，每天二次，口服）。主要藥物有龍膽草、草柴胡、黃芩、梔子等，具有清肝膽，利濕熱等功效。推薦使用黃柏八味片（3~6片，每天二次，口服）。藥物特點(diǎn)及使用注意同前。推薦使用邁之靈（1~2片，每天二次，口服）。該藥物為馬栗樹籽提取物，可降低血管通透性、增加靜脈回流、減輕靜脈淤血癥狀，用于精索靜脈曲張導(dǎo)致的陰囊潮濕。（六）性功能障礙時(shí)1.性欲低下（1）伴睪酮水平低下【西藥治療】推薦口服藥物，改善睪酮缺乏等癥狀。部分患者可以使用十一酸睪酮膠丸。（2）伴腰膝酸冷明顯【中成藥治療】推薦使用右歸膠囊（4粒，每天三次，口服）。主要藥物有熟地黃、附子、肉桂等，具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精止遺等功效。推薦使用復(fù)方玄駒膠囊（3粒，每天三次，口服）。主要藥物有黑螞蟻、淫羊藿、枸杞子等，具有溫腎、壯陽(yáng)、益精等功效。2.勃起功能障礙【西藥治療】推薦使用PDE5抑制劑，包括他達(dá)拉非、枸櫞酸西地那非、鹽酸伐地那非，根據(jù)情況調(diào)整使用劑量和方法。【中成藥治療】推薦使用復(fù)方玄駒膠囊（3粒，每天三次，口服）。藥物特點(diǎn)及使用注意同前。推薦使用疏肝益陽(yáng)膠囊（4粒，每天三次，口服）。主要藥物有蒺藜、柴胡、蜂房等，具有疏肝解郁，活血補(bǔ)腎等功效。3.早泄【西藥治療】推薦使用鹽酸達(dá)泊西?。?0mg，性生活前半小時(shí)口服，多喝水）。達(dá)帕西汀是一種快速、有效的SSRIs藥物。推薦使用鹽酸舍曲林（25~200mg，每天一次，可以和每晚服用的藥物一起，口服），推薦使用鹽酸帕羅西?。?0mg，每天一次，可以和每晚服用的藥物一起，口服）。以上藥物特點(diǎn)及使用注意同前?！局谐伤幹委煛客扑]使用伊木薩克（2~3片，每天一次，可以和每晚服用的藥物一起，口服）。主要藥物有白及、麝香、龍涎香、西紅花、馬錢子等，具有補(bǔ)腎壯陽(yáng)，益精固澀等功效。