膽道梗阻

第一：適應(yīng)癥選擇1腫瘤引起的膽道梗阻。2膽道出血、感染的患者要先做PTCD引流，炎癥、出血控制后，二期支架植入。3血小板減少，長(zhǎng)期口服抗凝藥及出血傾向的患者，需要先做PTCD置管引流，后期根據(jù)情況在判斷能否支架植入。4壺腹部及十二指腸梗阻，優(yōu)先選擇ERCP下支架植入。肝內(nèi)膽管、中上段及中下段膽管梗阻，建議經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺PTCD通路支架植入。第二：膽道支架型號(hào)的選擇根據(jù)膽管梗阻部位及累計(jì)長(zhǎng)度，初步判斷支架的長(zhǎng)度及型號(hào)，長(zhǎng)度判斷：一般為腫瘤累計(jì)范圍上下要多出1至1.5cm，為支架的長(zhǎng)度。比如膽管累計(jì)長(zhǎng)度約為3cm，那么支架型號(hào)選擇為6cm。支架的寬度均為8mm。第三：膽道支架植入過(guò)程1穿刺膽管，建議超聲聯(lián)合DSA下穿刺肝內(nèi)膽管，穿刺角度與膽管角度要大于90度為好，這樣支架容易釋放。2調(diào)整導(dǎo)絲，建議用超長(zhǎng)超硬的導(dǎo)絲，外用5F導(dǎo)管配合，成功率會(huì)提高，5F導(dǎo)管造影，標(biāo)記梗阻部位的上下端，并做好體表標(biāo)記。3插入導(dǎo)管鞘，一般選用8F導(dǎo)管鞘，假如梗阻部位狹窄嚴(yán)重，建議用擴(kuò)張球囊，不狹窄可以直接植入膽道支架。4膽道支架植入，支架釋放器進(jìn)入后，支架完全吻合體表標(biāo)記后，緩慢釋放，釋放后，通過(guò)5F導(dǎo)管造影，看造影劑能否順利通過(guò)支架，導(dǎo)絲先不要扯出來(lái)，需要放置PTCD外引流管，觀察是否出血。5PTCD外引流管留置時(shí)間，觀察1周，患者無(wú)明顯不適，再次造影明確無(wú)異常后，可以拔出PTCD外引流管。第四：支架植入后復(fù)查建議1個(gè)月后，復(fù)查CT或膽道造影，明確支架位置及腫瘤情況，建議內(nèi)科或放療控制腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。

經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage,PTCD）是指在影像設(shè)備（通常為DSA下X線透視或B超）引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術(shù)（圖1）。主要用于膽道梗阻和急性膽道炎癥的治療。包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流，是所有膽道梗阻介入治療的基本技術(shù)。患者身體內(nèi)留置了PTCD管和膽道支架（圖2），很多家屬都不知道如何進(jìn)行護(hù)理，讓我們來(lái)一起學(xué)習(xí)一下PTCD術(shù)后護(hù)理那些事。PTCD的適應(yīng)癥有哪些？(1)惡性梗阻性黃疸需姑息性膽道減壓治療;(2)良性膽道狹窄或急性膽管炎需膽道引流減壓;(3)膽道手術(shù)需術(shù)前減黃準(zhǔn)備;(4)需經(jīng)皮膽道入口行支架植入、狹窄膽道擴(kuò)張、結(jié)石或異物取出、近距離放射治療;(5)需經(jīng)皮膽道入口行膽道造影或病理活檢為膽道疾病做診斷參考。（1）惡性膽系腫瘤的姑息治療。胰頭癌、膽系惡性腫瘤等可造成梗阻性黃疸，發(fā)現(xiàn)時(shí)病情多為晚期，不能耐受手術(shù)或已無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)。膽道梗阻會(huì)造成皮膚鞏膜黃染;還會(huì)造成肝細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致肝細(xì)胞功能受損甚至多器官功能障礙。此時(shí)可通過(guò)膽汁引流降低膽道壓力，改善肝功能，緩解患者痛苦，提高患者的生存質(zhì)量。PTCD可通過(guò)內(nèi)引流和外引流的方式引流膽汁。對(duì)于惡性梗阻性黃疸患者，單純的外引流方式較為常見(jiàn)。多側(cè)孔導(dǎo)管遠(yuǎn)端通過(guò)狹窄可實(shí)現(xiàn)內(nèi)引流，這種方式近似生理性膽汁引流，相比于外引流膽汁流失更少，對(duì)腸道功能影響較小，更加被推崇。經(jīng)PTCD管置入支架經(jīng)過(guò)狹窄段同樣可以實(shí)現(xiàn)內(nèi)引流，現(xiàn)已成為治療膽系惡性腫瘤的一種重要的姑息治療方法。（2）急性化膿性膽管炎(AOSC)。AOSC嚴(yán)重威脅著患者生命，其最常見(jiàn)病因?yàn)槟懝芙Y(jié)石，其次為腫瘤。一旦確診，原則上應(yīng)緊急解除膽道梗阻并降低膽管內(nèi)壓力。PTCD可使不少高危、高齡、無(wú)法耐受手術(shù)的患者渡過(guò)危險(xiǎn)期，為擇期手術(shù)創(chuàng)造了條件，PTCD對(duì)AOSC的治療值得推廣。（3）膽道結(jié)石或腫瘤患者因膽汁淤積，可出現(xiàn)肝功能不良、黃疸、血漿蛋白低、凝血和免疫功能欠佳甚至膽管炎、胰腺炎等表現(xiàn)。PTCD等術(shù)前膽汁引流方法可以解除膽汁淤積、改善肝功能、調(diào)節(jié)凝血和免疫功能，減少術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。利用PTCD管形成的纖維竇道可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡探查術(shù)(PTCS)為無(wú)法手術(shù)的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者取石治療，穿刺置管后一般需要4~6周時(shí)間形成成熟的纖維竇道。（4）良性疾病的膽道狹窄，經(jīng)過(guò)多次膽道重建或者膽道修補(bǔ)等。PTCD的禁忌癥有哪些？（1）對(duì)碘劑過(guò)敏、嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重凝血功能障礙或大量腹水的患者。（2）腫瘤分隔膽道成多腔，不能充分引流整個(gè)膽道系統(tǒng)的患者。（3）超聲檢查證實(shí)肝內(nèi)有巨大液平面，可疑肝包蟲(chóng)病患者。PTCD術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥及處理措施（1）堵塞和脫位:當(dāng)引流管引流液突然減少或未見(jiàn)引流液，黃疸復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮引流管局部打折、堵塞或脫位。血塊、感染灶、腫瘤生長(zhǎng)是常見(jiàn)堵塞原因。首先應(yīng)仔細(xì)檢查引流管體外部分有無(wú)打折及扭曲的地方，如果有以上情況，一般妥當(dāng)復(fù)位后可以解除引流管不流膽汁問(wèn)題。當(dāng)引流管被血凝塊及膽泥堵塞時(shí)，常規(guī)采用慶大霉素加生理鹽水向?qū)Ч軇蛩倬徛⑷牒笠话憧梢越鉀Q。如果沖管時(shí)有很大的阻力，建議不要繼續(xù)沖管，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院處理。對(duì)于脫位，預(yù)防重于處理。應(yīng)仔細(xì)牢固將引流管固定在腹壁，防止引流管受壓，最好不要將引流管固定于床邊，向患者及陪護(hù)家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)引流管脫位的危險(xiǎn)性，家庭護(hù)理至關(guān)重要。（2）出血:梗阻性黃疸的患者一般凝血功能差，且穿刺本就易損傷血管造成出血，由于肝臟是實(shí)質(zhì)性器官，一般肝內(nèi)小血管損傷引起的少量出血可不需處理;但經(jīng)擴(kuò)張器擴(kuò)張竇道、反復(fù)多次穿刺操作或伴有腹水的患者應(yīng)注意術(shù)后出血。伴腹水者肝臟與腹膜之間因腹水而游離，出血可進(jìn)入腹腔，不易被發(fā)現(xiàn)。術(shù)中術(shù)后都要密切監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)使用止血藥及輸血治療。（3）感染和發(fā)熱:膽汁引流不充分造成膽汁淤積、引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、腸內(nèi)容物反流入膽道等因素易造成膽道滋生細(xì)菌引發(fā)感染。保持膽道引流通常，并根據(jù)膽汁培養(yǎng)及血培養(yǎng)的結(jié)果合理使用抗生素是早治療感染的最有效的方法。（4）其他并發(fā)癥:胃腸道功能紊亂也是常見(jiàn)的并發(fā)癥。膽汁內(nèi)大量的膽鹽、膽汁酸等對(duì)維持腸道的酸堿平衡和胃腸功能有重要作用。持續(xù)大量膽汁丟失后常導(dǎo)致代謝紊亂，脂溶性維生素缺乏，腸蠕動(dòng)減緩延滯等。沒(méi)有明顯雜質(zhì)的黃色膽汁經(jīng)過(guò)過(guò)濾后，可以被換患者喝進(jìn)身體內(nèi)，可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。此外少數(shù)PTCD還有膽汁性腹膜炎、氣胸、膽瘺、膿毒癥、膽心反射、心肌梗死、肺炎、腎衰竭等許多嚴(yán)重的的并發(fā)癥，萬(wàn)一出現(xiàn)以上情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。PTCD管護(hù)理及注意事項(xiàng)（1）使用蝴蝶貼（圖3、圖4）等固定裝置妥善固定引流管，保持引流通暢，勿使引流管折疊、受壓、扭曲，避免用力牽引引流管，防止脫出或移位。（2）引流袋位置應(yīng)低于穿刺部位平面，避免膽汁回流。（3）定時(shí)更換引流袋。更換引流袋前先洗手及消毒。（4）保持引流管穿刺部位敷料干燥、清潔。（5）若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹情況時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。（6）PTCD術(shù)后注意觀察有無(wú)血性膽汁流出，術(shù)后1～2天膽汁呈混濁墨綠色，以后逐漸呈清黃色或黃綠色。若膽汁引流量突然減少或引流管內(nèi)有鮮血，應(yīng)檢查引流管是否脫出，立即通知醫(yī)生或或者去醫(yī)院急診科處理。PTCD置管患者如何飲食？PTCD置管患者出院后應(yīng)選擇高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)、新鮮蔬菜水果等，少量多餐，每餐不要吃太飽，要忌煙酒。PTCD置管患者如何運(yùn)動(dòng)？以休息為主，病情允許可外出散步，從事非體力工作和家務(wù)，應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。

2018年醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新獎(jiǎng)一等獎(jiǎng) 技術(shù)名稱：肝內(nèi)膽管高位懸掛式超長(zhǎng)塑料支架膽道引流術(shù) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：黃永輝（第一排右三） 團(tuán)隊(duì)成員：常虹、姚煒、李柯、閆秀娥、張耀朋從1名患者的治療經(jīng)歷談起 徐先生，59歲，1個(gè)月前出現(xiàn)皮膚瘙癢和黃染，食欲減退并明顯消瘦，來(lái)到北醫(yī)三院就診。 經(jīng)過(guò)影像及化驗(yàn)檢查，結(jié)果顯示為胰頭癌，伴有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管受侵，胰頭癌浸潤(rùn)膽總管造成梗阻性黃疸，肝功受損...... 失去手術(shù)機(jī)會(huì)的徐先生最需要解決的問(wèn)題就是黃疸。以往的減黃治療通常是經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP），在膽管內(nèi)放置塑料支架或者金屬支架。 塑料支架通暢時(shí)間短，3個(gè)月左右就會(huì)堵塞，需要再次行ERCP手術(shù)更換。而金屬支架價(jià)格昂貴，單純一根支架就要上萬(wàn)元，通暢時(shí)間雖然較塑料支架長(zhǎng)，但也多數(shù)會(huì)在1年內(nèi)出現(xiàn)堵塞，有的甚至數(shù)月就會(huì)出現(xiàn)膽道反流所致的膽管炎。徐先生家境不寬裕，不論是反復(fù)的ERCP手術(shù)，還是昂貴的金屬支架都難以承受。 北醫(yī)三院消化科副主任、消化內(nèi)鏡中心主任黃永輝教授的一項(xiàng)創(chuàng)新技術(shù)為徐先生解決了這個(gè)難題，即一種新型的膽道支架——肝內(nèi)膽管高位懸掛式超長(zhǎng)塑料支架，這種新型膽道支架的通暢程度不僅可以達(dá)到甚至超過(guò)金屬支架，而且其花費(fèi)比塑料支架還要少，一根支架在一千元左右。徐先生的治療采用了此種創(chuàng)新性支架，術(shù)后隨訪了14個(gè)月，生存狀態(tài)良好，肝功膽紅素一直正常。 黃永輝教授帶領(lǐng)消化科的膽胰團(tuán)隊(duì)完成了此項(xiàng)技術(shù)的專利轉(zhuǎn)化并在國(guó)內(nèi)外各種大型學(xué)術(shù)會(huì)議上進(jìn)行推廣。技術(shù)內(nèi)容 肝內(nèi)膽管高位懸掛式超長(zhǎng)塑料支架膽道引流術(shù)，首先是支架長(zhǎng)，長(zhǎng)度為25cm~30cm，頭端懸掛于左肝內(nèi)膽管，尾端置于十二指腸升部或空腸近端；其次是側(cè)孔很多，多達(dá)10余個(gè)。與傳統(tǒng)治療方法的區(qū)別？ 傳統(tǒng)支架：支架開(kāi)口于十二指腸乳頭處，易導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物膽管反流，堵塞膽管。 新型支架：尾端甩到十二指腸升部以遠(yuǎn)，避免了反流的發(fā)生。新型支架創(chuàng)新點(diǎn) 1.尾端遠(yuǎn)離十二指腸乳頭，明顯減少了食物反流引起的支架堵塞，延長(zhǎng)支架通暢期，明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)支架； 2.頭端位于肝內(nèi)膽管高位懸掛，支架穩(wěn)定性高，可以避免傳統(tǒng)支架常見(jiàn)易出現(xiàn)的移位或脫落； 3.多側(cè)孔，可以提高膽汁的引流效果。此項(xiàng)技術(shù)適合哪些患者？ 此項(xiàng)技術(shù)適應(yīng)于所有膽道梗阻患者，包括各種良惡性病變引起的肝內(nèi)外膽管梗阻，如肝門部膽管癌、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤壓迫、肝外膽管腫瘤、肝外膽管良性狹窄、壺腹部惡性腫瘤、胰腺癌、膽管多發(fā)巨大結(jié)石的臨時(shí)支架引流等。 通過(guò)置入高位懸掛膽道塑料支架，患者最大的受益之處就是可以獲得一個(gè)更長(zhǎng)的支架通暢期，從而減少因支架堵塞而頻繁更換支架帶來(lái)的痛苦，明顯提高患者的生活質(zhì)量；其次花費(fèi)塑料支架的錢達(dá)到甚至超過(guò)金屬支架的效果，明顯減少患者和社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用支出。

膽道梗阻患者，大部分都需要通過(guò)手術(shù)方式解除病痛。針對(duì)急性膽道梗阻的病人，如果出現(xiàn)AOSC癥狀，可能需要準(zhǔn)備急診手術(shù)，解除膽道梗阻，通暢膽道的引流，避免膽道梗阻后造成感染，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，目前推薦手術(shù)方式，有開(kāi)放的剖腹探查手術(shù)以及經(jīng)腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，可以嘗試進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，解除膽道梗阻，如果是膽總管下段結(jié)石的病人，可以考慮行ERCP經(jīng)十二指腸乳頭解除膽道結(jié)石引起的梗阻，最小的創(chuàng)傷帶來(lái)最大的收益；對(duì)于膽道腫瘤的病人可能需要全面的評(píng)估以及多學(xué)科的綜合會(huì)診，決定具體的手術(shù)方式。重慶市東南醫(yī)院肝膽外科密雷

膽道梗阻的臨床表現(xiàn)如下：1、腹痛，以右上腹疼痛為主，腹痛非常劇烈，難以忍受；2、發(fā)熱，是膽道感染的表現(xiàn)，大部分病人發(fā)熱甚至可以達(dá)到39℃；3、黃疸，一般進(jìn)行性加重，首先表現(xiàn)為輕度的黃疸，隨著病情的進(jìn)展黃疸會(huì)逐漸加深，此時(shí)肝功能也會(huì)出現(xiàn)改變；4、如果膽道梗阻不及時(shí)解除，將會(huì)帶來(lái)全身性的炎癥反應(yīng)，比如血壓下降、精神障礙，甚至是休克。所以膽道梗阻通常需要急診手術(shù)解除，要在最短的時(shí)間內(nèi)解除膽道梗阻，通暢膽道的引流，以免帶來(lái)非常嚴(yán)重的后果。

膽道梗阻的致病原因如下：1、膽道結(jié)石，患者主要表現(xiàn)為黃疸、腹痛、發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)；2、膽道腫瘤，膽道腫瘤的病人一般是進(jìn)行性黃疸加重，膽道腫瘤的發(fā)生，對(duì)于膽道梗阻來(lái)講是災(zāi)難性的疾病，大部分癌性膽道梗阻都會(huì)有不良的后果。大部分膽道梗阻病人需要接受手術(shù)治療，比如低位膽道梗阻、十二指腸乳頭附近的梗阻，可以通過(guò)ERCP解決，膽道梗阻如果出現(xiàn)急性的并發(fā)癥，比如急性梗阻性化膿性膽管炎，則需要到急診手術(shù)，否則可能會(huì)出現(xiàn)感染性休克，危及患者生命，所以膽道梗阻一定要引起臨床高度重視。

膽囊外形就像一個(gè)口袋，正常的長(zhǎng)徑為7厘米左右。每天空腹時(shí)肝臟分泌的膽汁進(jìn)入膽囊，進(jìn)食后膽囊收縮，膽囊內(nèi)的膽汁排出進(jìn)入膽管，繼而進(jìn)入腸道幫助消化。 膽汁進(jìn)出膽囊的通道是膽囊管（畫紅圈處）。 如果膽囊管有梗阻，膽囊內(nèi)的膽汁排不出去，再加上膽囊本身還會(huì)分泌少量粘液，日積月累，膽囊因積聚液體越來(lái)越多，膽囊體積也會(huì)漸漸增大，最嚴(yán)重時(shí)甚至可以達(dá)正常2倍大小，也就是十余厘米。 我們檢查超聲或者CT，會(huì)發(fā)現(xiàn)膽囊體積很大，張力較高。 造成這種情況，最常見(jiàn)的原因是膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓（畫紅圈處），而且，隨著炎癥水腫加重，自行緩解的可能性很小。 膽囊擴(kuò)張一段時(shí)間后，膽囊壁內(nèi)的肌肉會(huì)失去活力，膽囊也失去收縮功能，這種改變是不可逆的。 這樣的膽囊，留在身體里，已經(jīng)是非但全無(wú)好處，卻還有壞處，可能會(huì)疼痛，也會(huì)繼發(fā)感染，我們有時(shí)更是在術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)已全是積膿，對(duì)健康有很大害處。 因此這樣的膽囊應(yīng)該手術(shù)切除。 可能有的患者會(huì)覺(jué)得自己毫無(wú)不適癥狀，不想手術(shù)。還是這句話，有沒(méi)有癥狀與疾病嚴(yán)重不嚴(yán)重不成正比的。膽囊體積增大是個(gè)緩慢的過(guò)程，身體會(huì)慢慢適應(yīng)，所以有時(shí)癥狀并不明顯，但是病情卻較重。 因此建議膽囊腫大的患者要去正規(guī)醫(yī)院找膽囊專業(yè)醫(yī)生，來(lái)決定是否要手術(shù)切除。