動(dòng)脈瘤

有個(gè)病人手術(shù)后來(lái)看門診，他看起來(lái)很焦慮，進(jìn)門就問自己還能活幾年。因?yàn)樗爠e人說(shuō)自己得了瘤子，即便做手術(shù)了，手術(shù)后也活不了幾年。其實(shí)他是搞錯(cuò)了，動(dòng)脈瘤和我們常說(shuō)的腫瘤根本不是一回事。他只是因?yàn)閯?dòng)脈瘤也是長(zhǎng)的圓圓的，看起來(lái)和腫瘤很像，所以得了一個(gè)動(dòng)脈瘤的名字。我們說(shuō)的腫瘤是細(xì)胞異常增生，把腫瘤切了，它可能還會(huì)復(fù)發(fā)，全身各處轉(zhuǎn)移，所以惡性腫瘤的預(yù)期生存就很差。但動(dòng)脈瘤不是，只是某一處的動(dòng)脈發(fā)生了擴(kuò)張，擴(kuò)張使得血管壁變薄。像吹氣球一樣，吹的越大，皮就越薄，到一定程度就可能破裂，引發(fā)生命危險(xiǎn)。但動(dòng)脈瘤處理之后，絕大部分病人是可以獲得一個(gè)類似正常人的預(yù)期壽命的。

腦動(dòng)脈瘤種類很多，有先天性、感染性、動(dòng)脈硬化性、外傷性。其中，最常見的是動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤。隨著我們年齡的增長(zhǎng)，血管壁出現(xiàn)動(dòng)脈硬化薄弱，這個(gè)薄弱點(diǎn)特別是在動(dòng)脈分叉的地方有血流沖擊的作用，這是一個(gè)物理的效應(yīng)，血流反復(fù)的沖擊。我們都知道水滴石穿，那么對(duì)動(dòng)脈管壁的持續(xù)的沖擊就會(huì)導(dǎo)致這個(gè)薄弱點(diǎn)慢慢的擴(kuò)張，最常見的出現(xiàn)這種囊性動(dòng)脈瘤，到一定時(shí)機(jī)，在一定誘因情況下，比如病人突然的出現(xiàn)血壓高、生氣、緊張等等，可能這個(gè)就破掉了，為什么老年人容易得動(dòng)脈瘤，是因?yàn)槔夏耆藙?dòng)脈硬化的比例高了，得動(dòng)脈瘤的比例高了。

今日話題：在同一根血管上長(zhǎng)了狹窄，又長(zhǎng)了動(dòng)脈瘤，能一起治療嗎？62歲山東男性，近期查出癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈潰瘍性狹窄（左側(cè)），遠(yuǎn)端血管又長(zhǎng)了一個(gè)動(dòng)脈瘤，讓人寢室難安………問題：1、先完善腦灌注和頭顱MRI，指導(dǎo)治療策略和手術(shù)時(shí)機(jī)以及程度2、如果先治療頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，血流變大了，萬(wàn)一誘發(fā)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤破裂了，咋辦？3、如果先治療遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，可是近段狹窄又占據(jù)咽喉要道，面臨“一夫當(dāng)關(guān)，萬(wàn)夫莫開”的窘境4、全面權(quán)衡后，相對(duì)恰當(dāng)適宜的策略可能是先解決近段的狹窄，然后同期處理遠(yuǎn)端的微小動(dòng)脈瘤5、可是，遠(yuǎn)端的微小動(dòng)脈瘤長(zhǎng)在A2起始部，位置類似于A1段朝下朝后的方向，又多了一個(gè)A1彎曲，比A1動(dòng)脈瘤還難搞………，是個(gè)硬骨頭。6、此外，由于患者合并中重度血管狹窄，全麻之后極其容易繼發(fā)低血壓性灌注不足導(dǎo)致的腦梗塞，一起全麻下處理兩個(gè)病變，對(duì)血壓要求極高，特別是老年患者，稍有不慎，手術(shù)很美，預(yù)后不好，麻醉期間，需要慎之又慎。經(jīng)推薦，患者最終輾轉(zhuǎn)千里，遠(yuǎn)道而來(lái)。治療策略：我們?nèi)孀屑?xì)評(píng)估后，決定一期同時(shí)解決兩個(gè)病變，避免來(lái)回往返折騰。治療過程：全麻之后，先順利解決近段的咽喉之地。然后，雙管齊下，解決遠(yuǎn)端的A2動(dòng)脈瘤。A2微小動(dòng)脈瘤的超選由于角度刁鉆、血管纖細(xì)、載瘤動(dòng)脈內(nèi)支架導(dǎo)管的干擾和羈絆，超選過程極具挑戰(zhàn)性，最終還是克服困難，順利完美到位，完成手術(shù)。術(shù)后觀察兩天，患者一家開心回家了。一次性順利解決兩個(gè)病變，雖然路途遙遠(yuǎn)，但還是值得的。

股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（An）是血管介入治療常見并發(fā)癥之一，為包裹性血腫，與動(dòng)脈穿刺部位相通，常伴發(fā)出血、感染、疼痛、血管雜音等；其發(fā)生率在0.03%～0.3%。隨著介入技術(shù)開展，特別是急性腦梗塞溶栓橋接取栓手術(shù)量大幅上升，由于溶栓及抗血小板治療藥物使用，股動(dòng)脈假性An病例會(huì)越來(lái)越多。股動(dòng)脈假性An是經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺后血液通過動(dòng)脈壁裂口進(jìn)入血管周圍組織并形成一個(gè)或多個(gè)腔隙（瘤腔），收縮期動(dòng)脈血液經(jīng)過載瘤動(dòng)脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動(dòng)脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象。病因：1.術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)不佳；2.高血壓；2.腹壓增加；3.年齡：高齡患者可能高于青壯年；4.壓迫止血不佳；5.藥物：溶栓、抗凝、抗血小板聚集藥。預(yù)防：1.規(guī)范穿刺技術(shù)：穿刺點(diǎn)過高易引起腹膜后血腫，臨床風(fēng)險(xiǎn)更大。2.正確壓迫：拔鞘后在皮膚穿刺點(diǎn)的正上方1－2cm處（動(dòng)脈穿刺點(diǎn)）壓迫20～30分，無(wú)出血，放紗布加壓包扎，用砂袋壓迫4～6h；3.指導(dǎo)患者平臥位6～24h，保持大腿伸直，每隔1～2h觀察術(shù)區(qū)有無(wú)出血、血腫、皮膚顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及繃帶有無(wú)移位；4.避免腹壓增加：咳嗽時(shí)應(yīng)用手按住沙袋或加壓包扎部位，保持大便通暢治療：1.發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈假性An后，可采用超聲引導(dǎo)下壓迫修復(fù)。在超聲探頭指引下壓迫假腔與股動(dòng)脈相通處瘤口，使血流及頻譜信號(hào)消失，一般壓迫10min后輕輕松開并觀察，若動(dòng)脈瘤破口處血流或頻譜信號(hào)仍然存在，再次壓迫至破口閉合，然后用彈力繃帶持續(xù)加壓并臥床休息24h以上。2～3d后超聲復(fù)查，血管腔及血流頻譜信號(hào)消失為有效；2.失敗的患者選擇超聲指導(dǎo)下局部注射凝血酶，通常瘤體直徑<3.5cm或瘤體體積<6cm的股動(dòng)脈假性An可形成血栓治愈；3.仍然無(wú)效需行外科手術(shù)修補(bǔ)。最后，請(qǐng)大家看個(gè)病例：患者女、60y，急性腦梗塞－右大腦中動(dòng)脈閉塞，靜脈r－tPA70mg溶栓橋接支架取栓術(shù)后，術(shù)后8h拔鞘，溶栓24h后口服阿司匹林100mg波立維75mg，qd。第二天，穿刺點(diǎn)有滲血，局部壓痛，彩超發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈假性An，瘤腔15X18mm局部壓迫后加壓包扎24小時(shí)，復(fù)查彩超，見假性An瘤口直徑2mm，瘤體變大，瘤腔33X45mm彩超引導(dǎo)下行凝血酶血腫腔注射治療瘤腔注射凝血酶針2000U后瘤腔變小，為5X10mm，瘤口1.2mm繼續(xù)瘤腔注射凝血酶1000U后，瘤口、瘤腔內(nèi)均未見血流。達(dá)到操作目的。第2天復(fù)查穿刺未見假性An，僅見穿刺部位血腫。避免了外科手術(shù)動(dòng)脈修補(bǔ)，家屬感激不盡。