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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，他的一位親戚在當?shù)蒯t(yī)院住院。他把病例資料發(fā)給我看，想聽聽我的診療計劃。從這位家屬遞交過來的資料看，這位患者肺里邊有一個占位，同時胸腔里面還有大量的積液，首先考慮像是一個晚期肺癌。家屬說這段時間自己也解了一些肺癌的治療方案，想采用靶向治療。他問我如果吃靶向藥的話，是不是還要做一些檢查來確定是肺腺癌？有些患者可以采用靶向治療，這其中要做的第一步就是確定患者的病理。肺腺癌患者能夠比對上靶向藥的概率比較高，肺鱗癌以及其他類型肺癌比對上靶向藥的概率比較低。對于肺腺癌，尤其到了中晚期基因檢測比對靶向藥的意義就比較大。針對這位患者來說，可以通過穿刺或者引流胸水送病理，先看看是不是肺腺癌，如果是肺腺癌的話再做基因檢測，比對一下靶向藥，看看能不能進行靶向治療。2024年07月02日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位肺占位患者的家屬在線上問診平臺給我留言，患者是他的姐姐，今年不到五十歲。他說姐姐現(xiàn)在病理結果剛出來，診斷為肺腺癌，是先做基因檢測好？還是先做放化療好？我看了一下他姐姐的病理資料，從胸部CT來看，分期已經(jīng)不早了，肯定直接手術不了。他姐姐全身其他的檢查結果沒有看到，我不敢確定目前是局部晚期肺癌還是發(fā)生了其他部位的晚期肺癌，有朋友會問，這二者的治療方案會有不同嗎？肯定是有不同的。每一個肺癌患者在確診的時候都要進行全身系統(tǒng)的檢查，進行精準的臨床分期判斷。只有臨床分期判斷的準確，給出的治療方案才會效果最好。但不論是什么樣的分期，對于這種比較晚的肺腺癌患者來說，如果有條件，還是建議做基因檢測的，基因檢測的結果對于這類肺癌患者來說，是非常重要的。2024年06月11日191
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：醫(yī)生對肺結節(jié)的認識也有個過程，放在10幾年前，我們自己也有許多不典型增生或原位癌也是按早期肺癌予以肺葉切除加淋巴結清掃的，但現(xiàn)在這兩者已對是剔除出肺腺癌的概念之外了，叫腺體前驅病變。目前病理認可的肺腺癌是微浸潤性腺癌起步。那么是不是考慮微浸潤性腺癌就必該盡早手術，而且必是最佳的干預時機呢？我也一度認為微浸潤性腺癌是最佳切除干預時機，但讓我對這認識產(chǎn)生懷疑的是一位省外來我門診看的結友，他先給我看的片子是2023年的，當時我覺得從影像上看考慮微浸潤性腺癌，告訴他可以考慮開刀了。但他后面拿出來2012年時的電子版影像，對比發(fā)現(xiàn)與2023年的幾乎沒有任何變化！這是一個顛覆我對肺結節(jié)認知的病例，此后我對微浸潤性腺癌是否真的有必要及時手術產(chǎn)生了懷疑。心中有了這個懷疑，再在后面網(wǎng)絡咨詢或門診的病人中，就發(fā)現(xiàn)越來越多隨訪無明顯進展但影像上要考慮微浸潤性腺癌的病例。今天這位也是其中之一。病史信息：基本信息：?男性，38歲。疾病描述：肺部磨玻璃結節(jié)，看看是否有變化，是否需要手術。已就診醫(yī)院科室：某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科希望獲得的幫助：望得到幫助。影像展示與分析：先看我截圖了2020年2月與2024年1月病灶明顯處的影像：病灶是磨玻璃密度，整體略偏高，輪廓清楚，瘤肺邊界清，鄰近有微小血管發(fā)出進入病灶。附近血管走過，病灶與血管間間隙消失。2024年1月的與4年前幾乎沒有任何變化。再看病灶連續(xù)層面影像：病灶出現(xiàn)，輪廓清，瘤肺邊界較清。血管鄰近，此層間隙存在。密度純，但略顯高，不過沒到實性密度。部分邊緣有小棘突征，有小血管征，輪廓與邊界清。有小空泡征，輪廓與邊界清。上圖層面見病灶與附近的一支血管間隙消失，略顯有血管彎征，灶內見小空泡，輪廓與邊界清。血管間隙消失，輪廓較清。磨玻璃密度。邊緣更淡了點。我的回復：左上這個病灶是磨玻璃密度，并隨訪持續(xù)存在，輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的，從密度與形態(tài)來看，以微浸潤性腺癌可能性較大。對比兩次影像，沒有非常顯著的變化，但病灶與血管之間似乎2024年的覺得更靠得到點，或對血管有推壓的感覺點。鑒于位置還行，我覺得如果考慮局部切了也可以的，當然若還不想開刀，半年復查也是可行的，待密度顯得更高或范圍有擴大時再切應該也差不多。意見供參考！感悟：為什么考慮肺癌仍不是非常積極建議他手術？我想最主要是因為臨床上遇到的多發(fā)結節(jié)太多了，一有結節(jié)考慮是惡性范疇就開刀，可能解決不了問題，后續(xù)仍會再檢出新的。而越來越多病例中，我發(fā)現(xiàn)磨玻璃密度結節(jié)即使考慮微浸潤性腺癌的，仍會長期隨訪穩(wěn)定不進展！所以在能按時復查隨訪對比的前提下，我的理念還是“能熬再熬下”，也就是我早在幾年前就提出來的“不焦慮、不放任、長關注、適干預”！2024年04月27日579
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張紅云主任醫(yī)師 臨汾市中心醫(yī)院 腫瘤科 一、肺腺癌的病理學類型演進2011年，國際肺癌研究學會（IASLC）、美國胸科學會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）聯(lián)合發(fā)布了肺腺癌MDT分類方案。將肺腺癌分為：浸潤前病變、微浸潤腺癌（MIA）及浸潤性腺癌（IA）。浸潤前病變分為不典型腺瘤樣增生（AAH）和原位腺癌（AIS）。浸潤性腺癌包括：貼壁為主型，腺泡為主型、乳頭為主型、微乳頭為主型和實體為主型等。測量并以5%的增量半定量記錄每個組織學成分（貼壁，腺泡，乳頭，微乳頭和實體）在腫瘤總區(qū)域中的比率。???2015年第四版胸部腫瘤世界衛(wèi)生組織（WHO）分類采納了該提議，并提出顯微鏡下生長方式與惡性生物學行為的關系，惡性程度由輕及重依次為：良好預后的：貼壁為主型腺癌，中等預后的?：腺泡及乳頭型為主腺癌，差預后的：??乳頭及實體型為主腺癌。新分型正式承認氣腔內播散（STAS）作為肺癌播散的新方式，建議在報告中注明；同時也強調應與人工假象進行鑒別。???2021年4月發(fā)布的第五版胸部腫瘤WHO分類中的肺腫瘤組織學分型標準進一步明確AIS和AAH從腺癌目錄中移出，另歸類到前驅腺體病變，但對其診斷標準及ICD編碼均未改變，AIS依舊定性為非浸潤性，無侵犯周圍間質、血管和胸膜。并且AIS與MIA、浸潤性腺癌在浸潤深度的判斷上需要在外科手術標本和充分取材的條件下才能診斷。直徑＞30mm的非黏液型純貼壁生長的肺腺癌應診斷為：貼壁型浸潤性?非黏液性腺癌。二、病理的價值（1）診斷；（2）分期；（3）評估預后：若診斷時結節(jié)小于1cm的早期肺癌5年的生存率可達92%，原位癌和微浸潤癌治愈率幾乎100%；（4）是否需要輔助治療；（5）決定術式：小等于2cm的肺結節(jié)如果存在磨玻璃成分，預后較好，因此可以考慮亞肺葉切除；但是手術切除的標本中，如果病理報告提示存在微乳頭或實性成分大于5%、存在血管內癌栓或者氣腔內播散（STAS），或者引流淋巴結陽性，應該考慮肺葉切除。三、如何解讀病理報告？凡具有非小細胞肺癌的病理學特點而又不能明確區(qū)分為鱗狀細胞癌或腺癌時，免疫組化染色TTF-1、NapsinA、P63（P40）、DSG3（橋粒芯糖蛋白）和CK5/6有助于腫瘤分型：?腺癌中前二者呈陽性表達，TTF-1、NapsinA+。后三者為陰性，ü鱗狀細胞癌中則通常恰恰相反：P63（P40）、DSG3（橋粒芯糖蛋白）和CK5/6：+CK20在浸潤性黏液腺癌和腸型腺癌中可以呈陽性表達。?小細胞肺癌多數(shù)病例神經(jīng)內分泌標記如CgA、Syn、CD56陽性；TTF-1多數(shù)為陽性表達，CK5/6、CK7、CK20、NapsinA常為陰性。Ki-67標記的是處于增殖周期中的細胞，與有絲分裂密切相關，其陽性率越高，腫瘤生長越快，組織分化越差，對化療也越敏感。?2024年04月20日318
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津65歲的男士在之前就發(fā)現(xiàn)肺里有一個結節(jié)，開始家里人并沒有在意。前段時間復查，發(fā)現(xiàn)這個肺結節(jié)比之前增大了一些。于是他的女兒在線上問診平臺聯(lián)系到我，把父親的資料發(fā)給我看，想聽聽我的診療意見。通過仔細閱讀家屬提交過來的片子，這個肺結節(jié)位于右肺上葉，直徑1.8厘米，是一個實性的肺結節(jié)，邊緣粗糙，還有毛刺?？瓷先ハ袷且粋€典型的肺癌，我建議住院系統(tǒng)檢查，爭取手術。他們家里經(jīng)過商議，決定在我這里住院治療。我給安排好床位后，他們直接住了進來，通過檢查其他部位沒有發(fā)現(xiàn)問題，手術也順利的完成，最終的病理顯示是一個浸潤性的肺腺癌?，F(xiàn)在一提到肺腺癌，尤其是早期，大家就會想到是不是肺磨玻璃結節(jié)。但不是所有的早期肺腺癌都能在肺磨玻璃結節(jié)的階段發(fā)現(xiàn)。就拿這位患者來說，也許在更早一些的時候，比如說幾年前拍胸部CT，就可能已經(jīng)發(fā)現(xiàn)這個部位有肺磨玻璃結節(jié)了，只不過那時候沒有到醫(yī)院拍CT而已。2024年04月07日107
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2024年03月17日74
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 門診剛一開診，有一對年輕人急匆匆的過來找我，讓我看一下手機里的電子圖像。他們說母親四個月前在天津的另一家醫(yī)院做的肺癌手術，今天上午剛做了復查，讓我看看肺里面恢復的怎么樣？今天上午剛做的CT，報告肯定出不來，但是從他們手機里的電子圖像看，肺癌術后是穩(wěn)定的，目前沒有什么問題，繼續(xù)觀察就可以了。他們又給我看了一張化驗單，也是剛出來的，里面顯示鱗狀細胞癌相關抗原數(shù)值是86.9，而正常值應該在2.5以下。要這么算起來，這個數(shù)值比正常值超過了大約35倍?；瀱沃械募毎堑鞍罪@示也比正常值高，但高的并不是很多。這兩位年輕人非常擔心母親的肺癌出現(xiàn)了進展，因為從化驗單看起來，腫瘤標志物比之前明顯升高。他們說母親今年75歲，在手術之前，這兩個數(shù)值都是正常的。手術做完了，病理顯示是一個肺腺癌，現(xiàn)在正在吃第三代的針對EGFR的靶向藥作為輔助治療。要從片子看，目前我不考慮肺癌有發(fā)展。他們說母親吃這種靶向藥副反應很大，全身都出現(xiàn)了皮疹，還有皮膚的裂痕，是不是和這兩個數(shù)值升高有關？我覺得這是有可能的。鱗狀細胞癌相關抗原明顯升高和肺癌相關，也和其他部位的腫瘤有關，同時還會有一些混雜的因素。如果下次復查數(shù)值繼續(xù)升高，在肺癌評估穩(wěn)定的前提下，建議還是進行一下其他部位的檢查，看看是不是其他部位有問題引起來的。如果其他部位確實沒有問題，那可能和皮膚的表現(xiàn)有一定的關系。2024年03月14日86
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2024年01月21日12
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2024年01月01日59
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