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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在肺癌的治療方案中，靶向治療是重要的一環(huán)，倒退20年前，大家都難以想象，晚期肺癌患者通過每天在家吃藥片就可以控制住病情，并且延長生命，甚至好幾年都沒事兒。當(dāng)時聽起來像是天方夜譚，但現(xiàn)在卻變成了現(xiàn)實，不得不說，這是科技的力量，人類對于包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的未知領(lǐng)域，還有很大的探索空間。 大家有對肺癌靶向治療了解一些的朋友，會知道對于診斷為肺腺癌的中年女性，能夠采用靶向治療的有效率會高。而對于男性肺腺癌，有效率就沒有那么高。這是因為從基因檢測的結(jié)果來看，女性能夠比對上靶向藥的概率在百分之五、六十。而男性患者能夠比得上靶向藥的概率也就在三成左右，明顯要比女性低。 男性肺癌患者，尤其是肺腺癌患者，也不要輕易失去靶向治療的信心。對于有敏感敏感基因突變的患者，男性肺癌同樣是可以靶向治療的。我下面發(fā)的這份基因檢測結(jié)果就，是一位60多歲男性肺腺癌患者的。他因為肺結(jié)節(jié)在我這里住院，但術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)了其他部位的轉(zhuǎn)移，屬于晚期，手術(shù)就做不了了，通過取病理是肺腺癌，進(jìn)一步做基因檢測，看到有EGFR敏感突變，就可以先不用化療，直接吃靶向藥就可以了，祝愿這位患者有滿意的療效。2021年12月07日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌輔助化療方案，這兩年有了多種的選擇，在前兩天的一篇患教短文中我為大家講過，有些分期的肺癌手術(shù)后，如果基因檢測有EGFR突變，可以采用口服靶向藥的方法進(jìn)行輔助治療，但如果不做基因檢測，盲吃靶向藥肯定是不行的。 有一位粉絲朋友給我留言，問肺浸潤性腺癌，IA,IB期，基因檢測有突變，需要吃藥嗎？還是做其他的治療？這位朋友提出來的問題，我覺得要從兩個方面來分析。 第一，分期到底是IA期還是IB期？如果是IA期，任何輔助治療都不需要用。如果是IB期，同時存在高危因素，需要采取輔助治療，所以分期是非常重要的。 第二，基因檢測有突變，指的是哪個基因突變？因為基因突變分很多種類型，有的突變是不推薦用于術(shù)后輔助治療的。只有EGFR突變，才可以考慮用靶向治療作為輔助治療。 假如這位朋友提到的是肺癌，IB期，具有高危因素，同時有EGFR突變，是可以用靶向藥來作為輔助治療的。2021年11月30日890
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌的靶向治療已經(jīng)應(yīng)用有10多年，馬上就快20年了，是一項比較成熟的治療方案。并且隨著科技的進(jìn)步，越來越多的靶向藥投入到臨床，同時針對經(jīng)典基因突變的靶向藥也在不斷的更新?lián)Q代。 有人說肺癌靶向治療是上帝給我們中國人的禮物，雖然我們中國人不信上帝，但確實靶向藥對我們中國人來說非常的友好。原因就是我們中國人能夠比對上靶向藥的概率要比歐美人群要高，能對上靶向藥，也就是存在敏感基因突變，一般認(rèn)為中年女性，肺腺癌的患者對上靶向藥的概率比較高。那有朋友要問，男性的肺腺癌對上靶向藥的概率高嗎？對于男性肺腺癌患者，需要做基因檢測嗎？ 男性肺腺癌患者比對上靶向藥的概率要比女性肺腺癌患者要低，但有一部分男性患者是可以比對上的，我下面發(fā)的這份基因檢測報告，就是在我這里治療的一位男性肺腺癌患者的，存在EGFR19號外顯子的一個突變，有這個突變，在需要時就可以吃靶向藥。因此對于男性肺腺癌患者，如果經(jīng)濟(jì)狀態(tài)允許，也是建議做基因檢測的，雖然概率比女性低，但仍然有一部分是有突變的。2021年11月02日863
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李康安主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 有位病友發(fā)現(xiàn)了一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)，觀察了一段時間，下決心要讓我們幫他消融掉，但還是有點擔(dān)心，問我：“李醫(yī)生，如果我是個早期的癌，消融后癌細(xì)胞會全部被殺死嗎？”為了消除的大家的疑惑，我用前些日子做的一位病例幫大家解讀一下：病人，男，60歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑約8mm。常規(guī)抗炎1月復(fù)查，病灶未見明顯變化。高分辨率CT觀察，磨玻璃病灶內(nèi)見實性成分及腫瘤血管影，考慮原位癌微浸潤可能。該病人兒子很孝順，果斷拍板幫他老爸做微創(chuàng)消融手術(shù)。手術(shù)順利，共用時約20分鐘，病人未感覺任何不適?；顧z病理證實：肺腺癌囑兩周2周后病人回來CT復(fù)查，手術(shù)效果良好，可見磨玻璃結(jié)節(jié)完全被消融區(qū)覆蓋。囑病人回家修養(yǎng)，3個月回來復(fù)查。1個月后病人聽朋友講肺癌要切掉，遂去上海某醫(yī)院手術(shù)，手術(shù)切掉右下肺葉，未找到癌細(xì)胞。3個月后，病人找我復(fù)查，可高興了，對我講：“李醫(yī)生，你做的可干凈了，一個癌細(xì)胞都沒有了！”相信通過這個病例我們可以明白，磨玻璃結(jié)節(jié)消融是可以完全殺死癌細(xì)胞的，不需要再做肺切除，消融后定期觀察就可以啦。腫瘤消融術(shù)此前已經(jīng)在肝癌、腎癌等應(yīng)用多年，如今已入選早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，如美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南和國內(nèi)的多項治療指南都支持微波消融術(shù)可作為IA期肺癌的治療選擇，開始在全國推廣應(yīng)用于高危肺結(jié)節(jié)治療，其精準(zhǔn)、微創(chuàng)的優(yōu)勢有望為更多患者減小創(chuàng)傷、降低手術(shù)風(fēng)險。專家簡介：李康安 主任醫(yī)師、教授、博導(dǎo)畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，美國西北大學(xué)紀(jì)念醫(yī)院（2012.7-2013.7)，美國斯隆-凱特琳癌癥紀(jì)念醫(yī)院(2014.9-2014.9)、澳大利亞皇家墨爾本醫(yī)院（2015.10-2015.12)及德國夏洛蒂醫(yī)院（2017.6-2017.6）高級訪問學(xué)者。擅長高危肺磨玻璃結(jié)節(jié)、超早期肺癌、乳腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷定性及影像導(dǎo)引下的定位、活檢及消融治療。作為主要研究人員參與了7項國際及國家級多中心臨床研究，曾受邀國際知名專業(yè)大會發(fā)言20余次。門診時間：特需門診：周一上午專家門診：周四上午門診地點：上海市松江區(qū)新松江路650號，上海市第一人民醫(yī)院（南部）門診放射科，醫(yī)生辦公室（四2021年07月13日2011
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 目前MPA 的診斷方法無明顯進(jìn)展，MPA 早期無特異癥狀和體征，容易誤診，患者確診時大多已屬中晚期，其中一部分患者已錯過手術(shù)治療最佳時機(jī)。胸部CT 是目前應(yīng)用最多且最有價值的影像學(xué)檢查，具有結(jié)構(gòu)顯示清晰、病變診斷敏感性和特異性高等優(yōu)點。 PET/CT 可準(zhǔn)確顯示病灶、孤立性肺結(jié)節(jié)及可疑的病變區(qū)域，在確定臨床分期有較高的價值；但PET/CT 在診斷MPA 有較大的局限性。因此，診斷MPA 時，胸部CT 明顯優(yōu)于PET/CT ，對于懷疑MPA 的患者不宜行PET/CT 。 MPA 的確診主要依靠病理學(xué)檢查。SRCC 是胞質(zhì)內(nèi)含豐富的黏液，黏液將細(xì)胞核擠到一側(cè)胞膜下，形成“半月狀”，核的偏位使細(xì)胞呈現(xiàn)出印戒樣外觀；SA 由片狀的多角形細(xì)胞組成實性癌巢，缺乏腺泡、腺管和乳頭狀結(jié)構(gòu)，但常有黏液出現(xiàn)，至少每2 個高倍視野下有5 個或更多的組織化學(xué)黏液染色陽性細(xì)胞（＞5 個細(xì)胞/10HPF ）；M-BAC 由胞漿淡染的、胞質(zhì)含有豐富黏液、細(xì)胞核位于基底部的高柱狀細(xì)胞構(gòu)成，沿肺泡壁生長，且沒有間質(zhì)侵襲；MCA 癌組織呈界限不清的褐色或灰褐色、柔軟、半透明似膠凍的瘤體組織，癌細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞外黏液在細(xì)胞外形成大小不等的黏液池（黏液湖），黏液湖周圍襯覆高柱狀細(xì)胞。根據(jù)以上獨特的組織學(xué)特征，確診MPA 并不困難。 鑒別診斷 MPA 是原發(fā)或轉(zhuǎn)移與臨床治療選擇及預(yù)后關(guān)系密切，因此，鑒別MPA 的原發(fā)部位十分重要。MPA 的組織學(xué)特征與轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌極為相似，憑肉眼在形態(tài)學(xué)上鑒別較為困難，需要結(jié)合免疫組化檢測免疫表型以鑒別。 黏蛋白（mucin ，MUC ）是一組由不同黏蛋白基因編碼產(chǎn)生的高分子量、高度O- 糖基化的糖蛋白，它廣泛存在于各類上皮細(xì)胞表面。MPA 常見MUC 表達(dá)，各亞型間MUC 表達(dá)有明顯差異，因此，黏蛋白的表達(dá)差異有助于不同MPA 亞型之間的鑒別。 大量研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1 （thyroid transcription factor-1 ，TTF-1 ）、細(xì)胞角蛋白-7 （cytokeratin-7 ，CK7 ）、細(xì)胞角蛋白-20 （CK20 ）有助于MPA 與轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別。TTF-1 屬于核轉(zhuǎn)錄因子NK-2 家族成員，在甲狀腺、肺和前腦的發(fā)育過程中發(fā)揮重要作用，被認(rèn)為是甲狀腺和肺的特異性標(biāo)志物，目前被廣泛應(yīng)用于原發(fā)性肺腺癌（TTF-1 ，+ ）與轉(zhuǎn)移性腺癌（TTF-1 ，- ）的鑒別。 研究發(fā)現(xiàn) MPA 部分表達(dá)TTF-1 ，各亞型間陽性率差異明顯，TTF-1 在SRCC 和SA 中高表達(dá)，而在M-BAC 和MCA 中呈低表達(dá)甚至出現(xiàn)陰性表達(dá)，而轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌往往陰性表達(dá)。 CK7 是角蛋白家族（cytokeratin ）的一個亞型，分子量為54 KDa ，主要標(biāo)記腺上皮和移行上皮，在肺呈陽性表達(dá)，而在胃腸道常呈陰性表達(dá)，因此也常用于肺癌（CK7+ ）與胃腸道腫瘤（CK7 - ）的鑒別。研究表明，原發(fā)性肺腺癌和MPA 各亞型均高表達(dá)CK7 （80% ～100% ），轉(zhuǎn)移性腺癌陰性表達(dá)CK7 。 CK20 也是角蛋白家族（Cytokeratin ）- 個亞型，分布于上皮細(xì)胞的中間纖維絲，主要標(biāo)記胃腸道腺上皮，也常用于鑒別腫瘤是否來源于胃腸道。CK20 在轉(zhuǎn)移性腺癌成陽性表達(dá)，原發(fā)性肺腺癌呈陰性表達(dá)，但MPA 有部分陽性表達(dá)。因此，CK20 陽性表達(dá)并不能排除MPA 。 此外，CK5/6 和p63 被認(rèn)為是鱗癌標(biāo)志物，研究發(fā)現(xiàn)肺腺癌部分表達(dá)CK5/6 和p63 ，而MPA 陰性表達(dá)p63 ，部分表達(dá)CK5/6 ；鱗癌低表達(dá)CK7 ，高表達(dá)p63 。因此，結(jié)合CK5/6 和p63 的表達(dá)亦有助于與低分化鱗癌的鑒別。 綜上發(fā)現(xiàn)，MPA 具有獨特的免疫表型：MPA 高表達(dá)CK7 ，部分表達(dá)TTF-1 、CK20 ，而轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌高表達(dá)CK20 ，而陰性表達(dá)CK7 和TTF-1 。結(jié)合上述結(jié)果，基本可以鑒別出腫瘤的原發(fā)部位，尤其是對于TTF-1 陰性表達(dá)的MPA 病例，CK7 的陽性表達(dá)有助于鑒別診斷，而CK20 有一定局限性。 治療與預(yù)后 現(xiàn)有的MPA 治療手段與肺腺癌相同，主要包括手術(shù)切除、化療、放療等。早期手術(shù)切除被認(rèn)為是治愈MPA 的惟一方式，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是肺葉切除術(shù)+ 系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。 楔形切除治療MCA ，同樣可獲得良好效果，這可能是由于MCA 與其他MPA 亞型的生物學(xué)特性不一致，但該報道病例數(shù)較少，尚待大樣本的臨床研究證實。隨著胸腔鏡技術(shù)（VATS ）的成熟，VATS 下肺葉切除術(shù)也可作為早期MPA 的選擇之一。 化療是MPA 另一重要的治療手段，目前尚沒有專門針對MPA 的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，一般認(rèn)為與肺腺癌相同，常用以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，如TP 、GP 等。近年來K-ras 、表皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子作為非小細(xì)胞肺癌的治療靶點受到關(guān)注，部分靶向藥物在延長患者生命、降低患者病痛等方面有較好的效果，但目前尚沒有專門針對MPA 的相關(guān)研究。 放療在MPA 患者的治療效果尚不清楚。MPA 不同亞型治療方式略有不同。SRCC 和SA 由于惡性度高，易轉(zhuǎn)移，爭取手術(shù)完全切除是關(guān)鍵，術(shù)后一般輔以化療。M-BAC 則視其病變情況而定，單肺多結(jié)節(jié)者，臨床治療以手術(shù)為主，輔以化療或放療；雙肺彌漫或多結(jié)節(jié)，手術(shù)后預(yù)后差，以化療和放療綜合治療為主。MCA 惡性度相對較低，一般以手術(shù)治療為主，術(shù)后可加或不加化療。 MPA 的整體預(yù)后較其他亞型肺腺癌差，可能的原因是MPA 有更高的轉(zhuǎn)移率，包括肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移等。MPA 預(yù)后因不同亞型而有差異。SRCC 惡性度高，血管、淋巴管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，容易轉(zhuǎn)移至支氣管周圍淋巴結(jié)，亦可遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，累及腦、骨及肝，預(yù)后差，手術(shù)完全性切除后易復(fù)發(fā)。 SA 惡性度高，進(jìn)展快，早期易發(fā)生血管、淋巴管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。這些生物學(xué)特性與SRCC 極為相似，這可能是因為兩者具有相同的免疫表型，SA 成分也是影響預(yù)后的獨立危險因素，手術(shù)治療SA 的3 年生存率也僅為32.3% 。 M-BAC 具有潛在多灶性生物學(xué)特性，即使是孤立結(jié)節(jié)，也容易通過氣道擴(kuò)散出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，術(shù)后易復(fù)發(fā)。與普通型肺腺癌相比，M-BAC 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率少，但肺內(nèi)轉(zhuǎn)移率更高，預(yù)后也更差，但相對好于SRCC 和SA 。MCA 不同于其他3 種亞型，其惡性度較低，肺內(nèi)、血行、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，不易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后也更好。 此外，部分影像學(xué)征象也與MPA 的預(yù)后有關(guān)，MPA 患者的胸部CT 上若出現(xiàn)中央小葉結(jié)節(jié)（centrilobular nodules ），則提示有更高的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可能，與無此表現(xiàn)的MPA 患者相比，預(yù)后更差。 由于黏液性肺腺癌臨床少見，目前缺乏大樣本量的臨床資料分析，仍有許多問題尚待解決，比如MPA 的發(fā)病機(jī)制、獨特的生物學(xué)特性及免疫表型原因、治療方法的改進(jìn)如靶向化療藥等。 通過對文獻(xiàn)的分析，我們發(fā)現(xiàn)雖然MPA 是肺腺癌的一種亞型，其臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)與普通型肺腺癌相似，但MPA 具有獨特的免疫學(xué)表型及生物學(xué)特性，整體預(yù)后也較普通型肺腺癌差，目前治療手段效果仍不理想，需進(jìn)一步探索以手術(shù)為主的綜合治療方法。MPA 各亞型之間預(yù)后也不盡相同，與普通型腺癌相比，預(yù)后較差的是SRCC 和SA ，其次是M-BAC ，MCA 預(yù)后則相對較好。2021年06月01日5911
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有位來自上海的肺癌患者的家屬，咨詢關(guān)于靶向治療后骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展的問題，患者是他的父親，診斷為肺腺癌伴骨轉(zhuǎn)移，基因檢測發(fā)現(xiàn)EGFR敏感突變，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生安排了他口服第1代靶向藥物，同時應(yīng)用治療骨轉(zhuǎn)移的針劑。在治療一個月之后進(jìn)行了復(fù)查，發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤較前小了一半，身體狀態(tài)也比之前有緩解。等骨掃描復(fù)查來看，報告中提到了這樣一句話：骨轉(zhuǎn)移較前有所進(jìn)展。這句話讓家屬很是擔(dān)心，想了解這樣的骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展，要不要進(jìn)一步治療。 我仔細(xì)了解了他的病情，看到了骨掃描的片子和報告。以我的經(jīng)驗，通過骨掃描的這句話，并不能判定為骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展。大家知道骨轉(zhuǎn)移并不是一個可測量病灶，不像肺部腫瘤那樣，可以明確的看到腫瘤變大或者變小。如果說骨掃描發(fā)現(xiàn)了比之前多出來的轉(zhuǎn)移病灶，毫無疑問考慮骨骼進(jìn)展，但如果是跟之前相同的病灶，只不過是比之前感覺影子重一些，我覺得還不能下骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展的結(jié)論，臨床醫(yī)生和影像科醫(yī)生不一樣，對于患者的狀態(tài)把握得更加精準(zhǔn)，如果看著報告，就來決定病人的病情是否進(jìn)展，沒有臨床醫(yī)生的思維在里邊，我覺得這樣的醫(yī)生倒是好當(dāng)。就這位患者提供的資料來看，我建議繼續(xù)目前治療方案，當(dāng)然，現(xiàn)在要為了爭取更好的療效，可以請主管醫(yī)生再仔細(xì)讀一下基因檢測報告，看一看有沒有靶向聯(lián)合治療的方案來爭取達(dá)到更好的治療效果。2020年05月03日4918
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